Daftar Isi
1Daftar Isi
Bab 1 Pendahuluan21.1Pendahuluan21.2Definisi2BAB 2
ISI52.1Anatomi dan Fisiologi Batang Otak52.2 Etiologi MBO92.3
Patofisiologi MBO92.4 Sejarah Kriteria MBO11BAB 3 DIAGNOSIS133.1
Diagnosis133.2 Differential Diagnosis20BAB 4 PENUTUP27Daftar
Pustaka28
Bab 1 Pendahuluan
1.1 Pendahuluan
Kematian batang otak sampai saat ini masih sering menjadi
kontroversi di dalam ilmu kedokteran karena penentuan kematian itu
sendiri merupakan sesuatu yang sangat penting dan tentunya memiliki
tanggung jawab yang besar bagi seorang dokter. Penentuan kriteria
mati batang otak yang digunakan secara universal juga sangat
minimal dan biasanya tergantung dari kebijakan daerah
masing-masing. Kematian batang otak sangat berbeda dengan kematian
klinis. penentuan kematian batang otak sangat penting dilakukan
karena organ-organ pada seseorang dengan kematian batang otak dapat
menjadi donor dan dapat menyelamatkan orang-orang lain yang
membutuhkan donor organ, tentunya dengan persetujuan dari pasien
ataupun kerabat sebelumnya. Dalam tulisan ini akan dibahas definisi
dari mati batang otak, anatomi dan fisiologi batang otak, kriteria
dan cara mendiagnosis seseorang dengan kematian batang otak serta
penanganan penderita yang mengalami mati batang otak dan juga
sedikit tentang donor organ.1.2 DefinisiDefinisi Mati Mati klinis
adalah henti napas (tidak ada gerakan napas spontan) ditambah henti
sirkulasi (jantung) total dengan semua aktivitas otak terhenti,
tetapi tidak ireversibel. Pada masa sekarang kematian inilah,
permulaan resusitasi dapat diikuti dengan pemulihan semua fungsi
organ vital termasuk fungsi otak nomal, asal diberikan terapi yang
optimal.1,2Mati biologis (kematian semua organ) selalu mengikuti
mati klinis bila tidak dilakukan resusitasi jantung paru (RJP) atau
bila upaya resusitasi dihentikan. Mati biologis merupakan proses
nekrotisasi semua jaringan, dimulai dengan neuron otak yang menjadi
nekrotik setelah kira-kira 1 jam tanpa sikulasi, diikuti oleh
jantung, ginjal, paru, dan hati yang menjadi nekrotik selama
beberapa jam atau hari.3
Mati serebral (kematian korteks) adalah kerusakan ireversibel
serebrum, terutama neokorteks. Mati otak (MO, kematian otak total)
adalah mati serebral ditambah dengan nekrosis sisa otak lainnya,
termasuk serebelum, otak tengah, dan batang otak.2,3
Mati sosial (status vegetatif yang menetatap, sidroma apalika)
merupakan kerusakan berat ireversibel pada pasien yang tetap tidak
sadar dan tidak responsif, tetapi mempunyai elektroensefalogram
(EEG) aktif dan beberapa reflek yang utuh. Ini harus dibedakan dari
mati serebral yang hasil EEG nya tenang dan dari mati otak, dengan
tambahan ketiadaan semua reflek saraf otak dan upaya napas spontan.
Pada keadaan vegetatif mungkin terdapat siklus sadar tidur.3
Definisi Mati Batang OtakWalaupun mudah dimengerti sebagai suatu
konsep, namun mendefinisikan kematian otak dalam kata-kata adalah
sulit. Pada panduan Australian and New Zealand Intensive Care
Society (ANZICS) yang dipublikasikan pada tahun 1993, kematian otak
didefinisikan sebagai berikut: Istilah kematian otak harus
digunakan untuk merujuk pada berhentinya semua fungsi otak secara
ireversibel. Kematian otak terjadi saat terjadi hilangnya kesadaran
yang ireversibel, dan hilangnya respon refleks batang otak dan
fungsi pernapasan pusat secara ireversibel, atau berhentinya aliran
darah intrakranial secara ireversibel.7
Menurut kriteria komite ad hoc Harvard tahun 1968, kematian otak
didefinisikan oleh beberapa hal. Yang pertama, adanya otak yang
tidak berfungsi lagi secara permanen, yang ditentukan dengan tidak
adanya resepsi dan respon terhadap rangsang, tidak adanya
pergerakan napas, dan tidak adanya refleks-refleks, yakni respon
pupil terhadap cahaya terang, pergerakan okuler pada uji
penggelengan kepala dan uji kalori, refleks berkedip, aktivitas
postural (misalnya deserebrasi), refleks menelan, menguap, dan
bersuara, refleks kornea, refleks faring, refleks tendon dalam, dan
respon terhadap rangsang plantar. Yang kedua adalah data konfirmasi
yakni EEG yang isoelektris. Kedua tes tersebut diulang 24 jam
setelah tes pertama, tanpa adanya hipotermia (suhu < 32,2o C)
atau pemberian depresan sistem saraf pusat seperti barbiturat.
Penentuan tersebut harus dilakukan oleh seorang dokter. 2,7
Menurut Uniform Determination of Death Act, yang dikembangkan
oleh National Conference of Commissioners on Uniform State Laws,
Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine
and Biomedical and Behavioral Research, seseorang dinyatakan mati
otak apabila mengalami (1) terhentinya fungsi sirkulasi dan
respirasi secara ireversibel, dan (2) terhentinya semua fungsi otak
secara keseluruhan, termasuk batang otak secara ireversibel .
Terhentinya fungsi sirkulasi dan respirasi dinilai dari tidak
adanya denyut jantung dan usaha napas, serta pemeriksaan EKG dan
uji apnea. Terhentinya fungsi otak dinilai dari adanya keadaan koma
serta hilangnya fungsi batang otak berupa absennya refleks -
refleks.8
Menurut panduan yang digunakan di Amerika Serikat, kematian otak
didefinisikan sebagai hilangnya semua fungsi otak secara
ireversibel, termasuk batang otak. Tiga temuan penting dalam
kematian otak adalah koma, hilangnya refleks batang otak, dan
apnea.7,8
Diagnosis kematian batang otak merupakan diagnosis klinis. Tidak
diperlukan pemeriksaan lain apabila pemeriksaan klinis (termasuk
pemeriksaan refleks batang otak dan tes apnea) dapat dilaksanakan
secara adekuat. Apabila temuan klinis yang sesuai dengan kriteria
kematian batang otak atau pemeriksaan konfirmatif yang mendukung
diagnosis kematian batang otak tidak dapat diperoleh, diagnosis
kematian batang otak tidak dapat ditegakkan.9
BAB 2 ISI2.1 Anatomi dan Fisiologi Batang Otak
Secara Umum Otak manusia Terbagi atas : Cerebrum, Cerebellum,
Brainstem (Medula Oblongata dan Pons). Struktur internal terpenting
di dalam Brainstem adalahReticular Formation.10
Reticular Formation merupakan suatu sistem intrinsic di dalam
Brainstem yang berisikan serabut saraf yang memiliki fungsi utama
damalm memodifikasi sistem sensorik dan motorik yang berkaitan
dengan Keadaan kesadaran. Di dalam sistem reticular, terdapat juga
sebuah kelompok cluster Neuron yang berperan sebagai Generator
dalam sistem gerak yang kompleks seperti : posisi berjalan,
menelan, batuk, muntah, dan bernapas. Selain motorik, ada juga
generator Sensorik yang memiliki fungsi dalam mengirimkan feedback
pada cortex untuk mengatur kekuatan dari motorik otot yang
diperlukan saat melakukan suatu gerakan. Formasi reticularis juga
memiliki kelompok nucleus yang mengsekresikan neurotransmitter yang
kemudian diproyeksikan ke seluruh area CNS. Sistem Neurotransmitter
ini berfungsi utama dalam memperngaruhi kesadaran, kondisi
kewaspadaan, siklus tidur, motivasi, emosi, sistem reward, proses
nyeri, dan addiksi.10 Formatio Reticularis
Formatio Reticularis terbagi atas 3 daerah fungsional yakni
:
1.Zona lateral
Zona lateral memproses sistem afferent, dan informasi sensorik
dari perifer. Informasi sensorik berasal dari spinal cord melalui
traktus Spinoreticular. Neuron dari zona lateral akan tersambung
dengan Zona medial dan berfungsi dalam memodulasi fungsi Motorik
dan mempengaruhi level dari kesadaran. Beberapa proyeksi ascending
dari zona lateral juga mengarah pada Sistem Thalamus dan
mempengaruhi saraf Otonom.112.Zona Medial
Zona medial dari Formatio Reticularis memiliki proyeksi eferen
yang memodulasi sistem motorik. Zona medial berhubungan langsung
dengan Thalamus, Basal ganglia, Cerebellum dan Spinal Cord. Zona
Medial berkoneksi dengan Lower Motor Neuron melalui Jaras
Reticulospinal. Fungsi utama adalah mengatur Tonus otot saat
melakukan pergerakan, dengan tujuan menjaga keseimbangan antara
otot-otot yang berkontraksi dan berelaksasi.113.Sistem Neuro
Transmitter
A. Sistem Dopaminergic
Neuron dari sistem Dopaminergic secara mayor terletak pada
Substansia Nigra dan Area Ventral Tegmenal. Substantia nigra
terletak di Rostral Midbrain, dari sini dia akan ter projeksikan
menuju nucleus caudatus di Putamen. Sedangankan sistem dopaminergic
yang berasal dari VTA akan terproyksikan ke seluruh bagian di
banyak area CNS. Fungsi utamanya adalah mengontrol motivasi dan
emosi.11 Reward System
Sistem pembelajaran dan Memory
B. Sistem Noradrenergic
Neuron dari Sistem ini terletak antara pons dan ventricle 4,
yakni Locus Coeruelus. Sistem ini terproyeksikan ke seluruh area
CNS dan memiliki fungsi utama dalam pengaturan sleep wake cycle,
mood , dan rangsangan rasa nyeri. 11 Sistem Kesadaran
Sistem pemusatan perhatian
C. Sistem Serotonergic
Nucleus nya terlokasi di Raphe Nucleus, yaitu terletak antara
Brainstem dan Spinal Cord. Sistem ini terproyeksikan ke otak bagian
depan dan sistem limbic, begitu juga pada thalamus, basal ganglia
dan nucleus pada sistem saraf kranialis. Fungsi utama dari sistem
ini adalah mengatur Mood, dan memodulasi rasa nyeri, Status dari
Kesadaran, dan agresi.11 Sistem Pernapasan ( Breathing center)
Kelompok Neuron yang berfungsi dalam mengatur sistem pernapasan
terletak antara Medula dan pons. Sistem ini berfungsi untuk
mengatur secara otonom dari ritme bernapas dalam menghadapi stimuli
dari perubahan yang terjadi di lingkungan. Sistem ini bekerja
terhadao otot-otot yang mengatur inspirasi dan ekspirasi 12 CPG (
Central Pattern Generator)
Merupakan kelompok Neuron yang mengatur ritme pernapasan.
Terbagi atas 2 kelompok besar yaitu Kelompok pernapasan Posterior
dan Anterior. Kelompok pernapasan Posterior berperan dalam menerima
inout sensorik dari Chemoreseptor dan stretch receptor yang ada di
paru. Kemudian impuls akan diteruskan ke dalam Medula Oblongata dan
diproyeksikan ke Kelompok pernapasan Anteror yang akan memodulasi
otot-otot pernapasan untuk menyesuaikan ritme pernapasan terhadap
lingkungan. 122.2 Etiologi MBO
Penyebab kematian otak pada dasarnya adalah kerusakan permanen
pada sistem pengaktif retikuler dengan cara berhentinya aliran
darah / oksigen ke otak. Hal ini kebanyakan disebabkan oleh
perdarahan hebat, hipoksia, atau disregulasi metabolik seperti:
stroke, trauma hebat, tumor/neoplasma otak, atau infeksi seperti
meningitis. 132.3. Patofisiologi MBO
Patofisiologi penting terjadinya kematian otak adalah
peningkatan hebat tekanan intrakranial (TIK) yang disebabkan
perdarahan atau edema otak. Jika TIK meningkat mendekati tekanan
darah arterial, kemudian tekanan perfusi serebral (TPS) mendekati
nol, maka perfusi serebral akan terhenti dan kematian otak
terjadi.14Aliran darah normal yang melalui jaringan otak pada orang
dewasa rata-rata sekitar 50 sampai 60 mililiter per 100 gram otak
per menit. Untuk seluruh otak, yang kira-kira beratnya 1200 1400
gram terdapat 700 sampai 840 ml/menit. Penghentian aliran darah ke
otak secara total akan menyebabkan hilangnya kesadaran dalam waktu
5 sampai 10 detik. Hal ini dapat terjadi karena tidak ada
pengiriman oksigen ke sel-sel otak yang kemudian langsung
menghentikan sebagian metabolismenya. Aliran darah ke otak yang
terhenti untuk tiga menit dapat menimbulkan perubahan-perubahan
yang bersifat irreversibel. Sedikitnya terdapat tiga faktor
metabolik yang memberi pengaruh kuat terhadap pengaturan aliran
darah serebral. Ketiga faktor tersebut adalah konsentrasi karbon
dioksida, konsentrasi ion hidrogen dan konsentrasi oksigen.
Peningkatan konsentrasi karbon dioksida maupun ion hidrogen akan
meningkatkan aliran darah serebral, sedangkan penurunan konsentrasi
oksigen akan meningkatkan aliran.15,16 Faktor-faktor iskemia dan
nekrotik pada otak oleh karena kurangnya aliran oksigen ke otak
menyebabkan terganggunya fungsi dan struktur otak, baik itu secara
reversible dan ireversibel. Percobaan pada binatang menunjukkan
aliran darah otak dikatakan kritis apabila aliran darah otak
23/ml/100mg/menit (Normal 55 ml/100mg/menit). Jika dalam waktu
singkat aliran darah otak ditambahkan di atas 23 ml, maka kerusakan
fungsi otak dapat diperbaiki. Pengurangan aliran darah otak di
bawah 8-9 ml/100 mg/menit akan menyebabkan infark, tergantung
lamanya. Dikatakan hipoperfusi jika aliran darah otak di antara 8
dan 23 ml/100 mg/menit.17Jika jumlah darah yang mengalir ke dalam
otak regional tersumbat secara parsial, maka daerah yang
bersangkutan langsung menderita karena kekurangan oksigen. Daerah
tersebut dinamakan daerah iskemik. Di wilayah itu didapati: 1)
tekanan perfusi yang rendah, 2) PO2 turun, 3) CO2 dan asam laktat
tertimbun. Autoregulasi dan kelola vasomotor dalam daerah tersebut
bekerja sama untuk menanggulangi keadaan iskemik itu dengan
mengadakan vasodilatasi maksimal. Pada umumnya, hanya pada
perbatasan daerah iskemik saja bisa dihasilkan vasodilatasi
kolateral, sehingga daerah perbatasan tersebut dapat diselamatkan
dari kematian. Tetapi pusat dari daerah iskemik tersebut tidak
dapat teratasi oleh mekanisme autoregulasi dan kelola vasomotor. Di
situ akan berkembang proses degenerasi yang ireversibel. Semua
pembuluh darah dibagian pusat daerah iskemik itu kehilangan tonus,
sehinga berada dalam keadaan vasoparalisis. Keadaan ini masih bisa
diperbaiki, oleh karena sel-sel otot polos pembuluh darah bisa
bertahan dalam keadaan anoksik yang cukup lama. Tetapi sel-sel
saraf daerah iskemik itu tidak bisa tahan lama. Pembengkakan sel
dengan pembengkakan serabut saraf dan selubung mielinnya (udem
serebri) merupakan reaksi degeneratif dini. Kemudian disusul dengan
diapedesis eritosit dan leukosit. Akhirnya sel-sel saraf akan
musnah. Yang pertama adalah gambaran yang sesuai dengan keadaan
iskemik dan yang terakhir adalah gambaran infark.18Adapun pada
hipoglikemia, mekanisme yang terjadi sifatnya umum. Hipoglikemia
jangka panjang menyebabkan kegagalan fungsi otak. Berbagai
mekanisme dikatakan terlibat dalam patogenesisnya, termasuk
pelepasan glutamat dan aktivasi reseptor glutamat neuron, produksi
spesies oksigen reaktif, pelepasan Zinc neuron, aktivasi poli
(ADP-ribose) polymerase dan transisi permeabilitas
mitokondria.192.4 Sejarah Kriteria MBO
Sampai saat ini tidak ada konsensus universal mengenai kriteria
mati batang otak yang terstandarisasi. Menurut penelitian yang
dilakukan oleh Widjicks (2002), ia menemukan bahwa kriteria
diagnosis standar untuk mendiagnosis mati batang otak berbeda di
tiap-tiap negara.
Kriteria yang paling terkenal mengenai mati batang otak ialah
kriteria Harvard sejak tahun 1968. Tidak adanya kriteria yang
terstandarisasi di dunia membuat dokter-dokter yang mendiagnosis
mati batang otak menjadi mengacu pada peraturan lokal untuk
kasus-kasus tertentu. Kriteria lainnya yang juga terkenal untuk
menentukan mati matang otak ialah menurut Ad Hoc Committee on Death
of the Minnesota Medical Association (1976) dan United States
Collaborative Study of Cerebral Death (1977). Perbedaan antara
kriteria-kriteria tersebut ialah: 1) area dari otak yang kehilangan
seluruh fungsinya; 2) tingkat dan karakteristik dari arefleksia; 3)
durasi observasi klinis; 4) peran dan kategori dari tes konfirmasi.
20Di Amerika Serikat penentuan mati btang otak biasanya mengikuti
The Uniform Determination of Death Act yaitu berhentinya fungsi
sirkulasi dan system pernapasan secara permanen dan tidak dapat
diberbaiki dan juga hilangnya fungsi otak secara keseluruhan
termasuk batang otak dan juga neokorteks secara permanen. Selain
itu dalam mendiagnosis mati batang otak biasanya diperlukan dua
orang dokter spesialis dan salah satunya merupakan dokter spesialis
neurologi, bedah saraf, internis, anak atau anastesi. 20Kriteria
Harvard
Pada tahun 1968 komite ad hoc universitas kedokteran Hrvard
meninjau kembali definisi mati batang otak yang kemudia diartikan
sebagai koma ireversibel atau tidak adanya respon terhadap
stimulus, tidak ada pergerakan napas, tidak adanya reflex batang
otak dan koma yang penyebabnya sudah diketahui. Kondisi tersebut
hasrus menetap sekurang-kurangnya 6-24 jam.
Kunci diagnosis menurut kriteria Harvard ialah:
1. unresponsive coma ( tidak adanya reaksi terhadap stimulus
noksius yang intensif)
2. hilangnya kemampuan untuk bernapas spontan
3. hilangnya reflex batang otak dan spinal
4. hilangnya aktivitas postural seperti deserebrasi
5. EEG datar.
Hipotermia dan pemakaian barbiturate harus disingkirkan dan
kemudian temuan klinis dan penunjang harus dievaluasi kembali
mnimal 24 jam setelah temuan pertama kali. 21Kriteria Minnesota
Pada kriteria Minnesota, EEG dan reflex spinalis tidak dimasukan
dalam kriteria. Elemen penting dari kriteria Minnesota adalah:
1. hilangnya respirasi spontan setelah masa 4 menit
pemeriksaan
2. hilangnya reflex otak yang ditandai dengan pupil yang
dilatasi, reflex batuk menghilang, reflex kornea dan siliospinalis
menghilang, dolls eye movement menghilang, hilangnya respon kalori
dan hilangnya reflex tonus leher.
3. Keadaan penderita menetap setidaknya selama 12 jam
4. Proses patologis yang berperan dianggap tidak dapat
diperbaiki dan irreversible. 22Pertimbangan utama dalaM
mendiagnosis mati batang otak ialah 1) hilangnya fungsi serebri; 2)
hilangnya fungsi batang otak termasuk respirasi spontan dan 3)
keadaan tersebut bersifat ireversibel. Berdasarkan kriteria yang
terakhir, sangat dibutuhkan diagnosis kerja yang pasti yang
menyebabkan kerusakan otak yang ireversibel.
Hilangnya fungsi serebri ditentukan dari keadaan koma dalam dan
juga hilangnya pergerakan spontan dan respon motor serta vokal
terhadap semua stimulasi visual, auditori dan stimulasi kutaneus.
Dalam beberapa kasus, reflex spinal dan fleksi ibu jari kaki masih
tersisa pada saat diberikan stimulasi di daerah plantar kaki.
Hilangnya fungsi batang otak dapat dinilai dari hilangnya
pergerakan bola mata spontan, posisi mata di tengahdan hilangnya
reflex occulochepalic atau caloric. Midriasis pupil, paralisis otot
dengan jaras bulbar, hilangnya respons terhadap stimulus nyeri dan
hilangnya pergerakan respirasi juga dapat menjadi tanda hilangnya
fungsi batang otak. 23BAB 3 DIAGNOSIS3.1 Diagnosis
Penetapan diagnosis mati batang otak 20,25,27Tidak mudah bagi
seorang dokter untuk menetapkan diagnosis mati batang otak. Ada
beberapa tahapan dan juga ketentuan-ketentuan dalam pemeriksaan
fisik untuk menetpakan diagnosis mati batang otak. Identifikasi
riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang menyatakan etiologi
dari disfungsi otak merupakan hal yang terpenting untuk menetapkan
diagnosis mati batang otak. Pernyataan mati otak memerlukan
idenifikasi penyebab yang paling mungkin dari koma ireversibel.
Sebagai contoh penyebab dari koma yang ireversibel adalah cedera
kepala berat, stroke hemoragik, stroke non-hemoragik, gagal hati.
Evaluasi dari koma ireversibel dapat dilakukan dengan
neuro-imaging. Eksklusi komplikasi medis seperti gangguan
elektrolit berat, asam-basa, atau gangguan endokrin. Tidak ada
keracunan atau ketergantungan obat-obatan, suhu badan 32oC
Beberapa keadaan yang dapat mempersulit pemeriksaan fungsi
batang otak sehingga mati batang otak tidak dapat ditegakkan, yaitu
:
a. Syok/hipotensi (systole < 90mmHg)
b. Hipotermi (36,5oC
Euvolemia : keseimbangan cairan dalam waktu 6 jam sebelumnya
Normal PCO2 40 mmHg
Normal PO2 200 mmHg
g. Tes Apnea :
Alirkan oksigen 6L per menit ke dalam trakea dengan kanul.
Caranya : tempatkan kanul setinggi karina.
Melihat gerakan pernapasan dada atau perut yang menghasilkan
valume tidal yang cukup.
Mengukur gas darah arteri PO2, PCO2, dan ph setelah 8 menit dan
sambungkan kanul ke ventilator kembali.
Jika gerakan pernapasan tidak muncul dan PCO2 60 mmHg atau
kenaikan 20mmHg dari batas normal PCO2, tes apnea dikatakan
positif.
Jika muncul gerakan pernapasan, tes apnea negatif.
Jika dalam pemeriksaan ditemukan :
Tekanna sistolik menjadi