BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Blast injury atau trauma ledakan yang menimpa tubuh manusia bukan merupakan hal yang baru, namun jarang ditemukan pada rumah sakit sipil. 1 Dalam beberapa dekade terakhir, kasus ledakan bom di masyarakat sipil terus meningkat. Hal ini terutama disebabkan oleh aksi teroris. 1,2,3 Dari 1969 sampai 1983, di seluruh dunia terdapat 220 pemboman oleh aksi teroris yang menewaskan 463 orang dan melukai 2894 orang. Dalam dekade berikutnya, di Amerika Serikat (AS) saja terdapat 11 .178 pemboman yang mengakibatkan 256 orang meninggal, 3.215 cedera, dan kerugian jutaan dolar. Peningkatan ini sekitar 400% jika dibandingkan antara 1984 dengan 1994 2 . Diperkirakan, terdapat 3000 kasus bom di AS setiap tahunnya. 4 Pemboman terbesar di AS adalah pemboman Gedung Federal di Oklahoma City, pada 19 April 1995. Bom yang diletakkan di dalam mobil menyebabkan runtuhnya sebagian gedung berlantai sembilan tersebut. Terdapat 759 orang korban, 167 orang (22%) meninggal, 509 orang (67%) menderita cedera ringan, dan 83 korban (11%) dirawat di rumah sakit. Pada korban yang selamat, cedera jaringan lunak berupa laserasi, abrasi, kontusio, dan puncture wound merupakan jenis cedera Kepaniteraan Klinik Bagian Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo – Rumah Sakit Bhayangkara, Kendari
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Blast injury atau trauma ledakan yang menimpa tubuh manusia bukan
merupakan hal yang baru, namun jarang ditemukan pada rumah sakit sipil.1
Dalam beberapa dekade terakhir, kasus ledakan bom di masyarakat sipil terus
meningkat. Hal ini terutama disebabkan oleh aksi teroris.1,2,3 Dari 1969 sampai
1983, di seluruh dunia terdapat 220 pemboman oleh aksi teroris yang
menewaskan 463 orang dan melukai 2894 orang. Dalam dekade berikutnya, di
Amerika Serikat (AS) saja terdapat 11.178 pemboman yang mengakibatkan 256
orang meninggal, 3.215 cedera, dan kerugian jutaan dolar. Peningkatan ini sekitar
400% jika dibandingkan antara 1984 dengan 19942. Diperkirakan, terdapat 3000
kasus bom di AS setiap tahunnya.4 Pemboman terbesar di AS adalah pemboman
Gedung Federal di Oklahoma City, pada 19 April 1995. Bom yang diletakkan di
dalam mobil menyebabkan runtuhnya sebagian gedung berlantai sembilan
tersebut. Terdapat 759 orang korban, 167 orang (22%) meninggal, 509 orang
(67%) menderita cedera ringan, dan 83 korban (11%) dirawat di rumah sakit. Pada
korban yang selamat, cedera jaringan lunak berupa laserasi, abrasi, kontusio, dan
puncture wound merupakan jenis cedera terbanyak, diikuti cedera muskuloskeletal
dan cedera kepala. Cedera jaringan lunak paling banyak diderita pada ekstremitas,
kepala dan leher, wajah, serta dada.2
Indonesia mencatat berbagai ledakan bom di luar perang di Timor Timur,
Aceh, maupun kerusuhan yang bersifat suku, agama, ras, dan antar golongan
(SARA) di berbagai daerah. Pada Maret 1990, terjadi ledakan granat di Cakung,
Jakarta Utara, karena pertikaian dua kelompok pekerja. Ledakan yang terjadi di
tempat terbuka tersebut mengakibatkan 9 orang korban: 6 orang meninggal di
tempat, 1 orang meninggal di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM)
setelah 14 jam perawatan, dan 2 orang dirawat. Hasil otopsi terhadap semua
korban yang meninggal ditemukan cedera pada toraks, abdomen, otak, dan
vertebra. Kerusakan organ toraks berupa sobekan paru dan jantung ditemukan
Kepaniteraan Klinik Bagian Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo – Rumah Sakit Bhayangkara, Kendari
pada 4 korban. Perdarahan parenkim paru yang disertai sobekan paru ditemukan
pada 2 korban. Cedera pada abdomen yang ditemukan adalah perforasi usus
multipel, hematoma usus, ruptur hepar, dan limpa. Sedangkan cedera pada otak
berupa sobekan otak, fraktur tulang temporal kominutif, dan kontusio jaringan
otak. Fraktur kominutif korpus vertebra servikal ditemukan pada satu orang. Satu
pasien meninggal setelah perawatan selama 14 jam akibat kontusio otak dan pada
otopsi ditemukan fraktur tulang temporal serta laserasi otak. Pada dua korban
yang dirawat, ditemukan adanya perdarahan intraperitoneal, hematoma
mesenterium dan usus, serta sobekan seromuskular ileum dan nekrosis colon
ascendens. Pada semua hasil otopsi didapatkan pecahan granat baik di otak,
rongga toraks maupun rongga abdomen. Korban kedua yang dirawat baru
menunjukkan tanda-tanda peritonitis setelah 22 jam perawatan. Pada laparotomi,
didapatkan perforasi jejunum, laserasi serosa jejunum, hematoma omentum dan
kurvatura major gaster, serta perforasi gaster dan pecahan granat serta kayu.5
Terdapat tendensi peningkatan ancaman bom dan kejadian ledakan bom di
Indonesia. Pada 1998 terdapat ancaman bom sebanyak 73 kasus, ditemukan 6
bom, dan hanya satu kasus yang benar-benar meledak. Pada 1999 jumlah ancaman
88 kasus dan ledakan terjadi pada 4 kasus. Sedangkan pada 2000, sampai
September tercatat 49 kasus ancaman bom, 8 di antaranya meledak. Dalam bulan
Agustus 2000, terjadi 5 ledakan. Ledakan yang menimbulkan korban adalah
ledakan yang terjadi di depan rumah duta besar Filipina pada 1 Agustus 2000.6
Pemboman rumah duta besar Filipina yang terjadi pada 1 Agustus 2000
menelan korban 22 orang, 1 orang di antaranya meninggal di tempat. Mayoritas
korban (20 orang) menderita cedera jaringan lunak dan muskuloskeletal dengan
RTS (revised trauma score). Satu korban dengan RTS 4,007 (kontusio paru, syok
hemoragik derajat III, cedera kepala berat/CKB, dan luka bakar 33%) meninggal
dunia setelah resusitasi hampir 2 jam. Kecacatan akibat amputasi traumatik jari-
jari tangan kiri didapatkan pada 1 korban.7
Kasus pemboman terakhir yang menelan korban jiwa terjadi di pelataran
parkir bawah tanah gedung Bursa Efek Jakarta pada 13 September 2000. Ledakan
berkekuatan 5 kg trinitrotoluen (TNT) tersebut mengakibatkan 10 orang
Kepaniteraan Klinik Bagian Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo – Rumah Sakit Bhayangkara, Kendari
meninggal dan 26 lainnya luka-luka. Pada kasus ini, tidak ada satupun korban
yang diotopsi karena keluarga menolak tindakan tersebut.8
Peningkatan kejadian ledakan bom di Indonesia ini memerlukan perhatian
khusus, terutama dari sisi medis dalam menangani korban ledakan yang umumnya
bersifat masal dan dengan cedera multipel. Cedera yang diakibatkan trauma
ledakan bersifat kompleks dan mempunyai patofisiologi tersendiri. Pemahaman
mengenai mekanisme cedera akibat trauma ledakan diperlukan dalam penanganan
pasien-pasien tersebut.1,3
Berdasarkan peningkatan kasus Blast Injury dewasa ini dan pentingnya
penanganan yang tepat pada korban blast injury maka tim penulis akan membahas
mengenai definisi, klasifikasi, patofisologi, gejala klinis, pemeriksaan penunjang
dan penatalaksanaan kasus trauma ledakan dalam referat yang diberi judul “ Blast
Injury.”
B. Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah dari referat yaitu sebagai berkut :
1. Apa yang dimaksud dengan luka ledakan ?
2. Bagaimana mekanisme trauma ledakan?
3. Sebutkan jenis-jenis luka ledakan ?
4. Bagaimana gejala klinis dari luka ledakan?
5. Sebutkan pemeriksaan yang dilakukan terhadap luka ledakan?
6. Bagaimana penatalaksanaan luka ledakan?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi, klasifikasi, patofisiologi, gejala klinis,
pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan kasus Blast Injury sesuai
dengan derajat dan organ yang terkena kasus ledakan
2. Penulisan referat ini bertujuan untuk memenuhi Tugas Ujian Kepanitraan
Klinik Bagian Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran
Universitas Haluoleo–Rumah Sakit Bhayangkara.
Kepaniteraan Klinik Bagian Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo – Rumah Sakit Bhayangkara, Kendari
D. Manfaat
Penulisan referat ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan dan
pemahaman kepada mahasiswa/mahasiswi yang sedang menjalani
kepaniteraan klinik di bagian Forensik dan Medikolegal khusunya yang
berhubungan dengan luka akibat ledakan.
Kepaniteraan Klinik Bagian Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo – Rumah Sakit Bhayangkara, Kendari
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Ledakan memiliki kemampuan yang menyebabkan multisistem, cedera
yang mengancam hidup dalam satu atau beberapa korban secara bersamaan. Jenis
kegiatan triase kompleks ini, diagnostik, dan tantangan manajemen untuk
penyedia layanan kesehatan. Ledakan dapat menghasilkan pola cedera klasik dari
tumpul dan penetrasi mekanisme untuk beberapa sistem organ, namun mereka
juga dapat mengakibatkan cedera pola yang unik untuk organ tertentu termasuk
paru-paru dan sistem saraf pusat. Memahami perbedaan-perbedaan penting adalah
penting untuk mengelola situasi ini.
Gambar 1. Ledakan Bom
Tingkat dan pola cedera yang dihasilkan oleh ledakan adalah akibat
langsung dari beberapa faktor, termasuk jumlah dan komposisi bahan peledak
(misalnya, keberadaan pecahan peluru atau material lepas yang dapat mendorong,
radiologi atau kontaminasi biologi), lingkungan sekitarnya (misalnya, adanya
campur tangan pelindung), jarak antara korban dan ledakan, metode pengiriman
jika bom yang terlibat, dan setiap bahaya lingkungan lainnya. Tidak ada dua
peristiwa yang identik, dan spektrum dan tingkat cedera yang dihasilkan sangat
bervariasi.
Kepaniteraan Klinik Bagian Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo – Rumah Sakit Bhayangkara, Kendari
Blast (shock) gelombang merupakan tekanan yang ditransmisikan radial
dari sumber ke medium sekitarnya. Terdiri dari 3 komponen: fase positif, fase
negatif dan blast wind atau mengikuti pergerakan angin. Karakteristik bahan
peledak konvensional adalah variasi dalam tekanan ambien dari waktu ke waktu.
Selama fase positif, gelombang menyebabkan peningkatan pesat dalam tekanan
udara ambien (overpressure). Efek biologi ledakan konvensional tergantung
terutama pada: peak overpressure dan durasi fase positif.
Sedangkan blast berupa gelombang menyebabkan cedera akibat
pembebanan eksternal yang sangat pesat dalam tubuh dan organ yang dapat
menyebabkan cedera internal di udara yang mengandung organ eksternal tanpa
tanda-tanda trauma seperti pada telinga bagian dalam, paru – paru dan sistem
gastrointestinal.
B. Mekanisme Blast Injury(trauma ledakan)
Bahan peledak dikategorikan sebagai bahan peledak high-order (HE) atau
bahan peledak low-order (LE). HE menghasilkan gelombang kejut supersonik
menentukan over-tekanan. Contoh HE meliputi TNT, C-4, Semtex, nitrogliserin,
dinamit, dan ammonium nitrat bahan bakar minyak (ANFO). LE membuat
ledakan subsonik dan kurangnya HE's gelombang selama-tekanan. Contoh LE
termasuk bom pipa, mesiu, dan bom minyak bumi berbasis paling murni seperti
bom molotov atau pesawat improvisasi sebagai peluru kendali. LE dan HE
menyebabkan cedera pola yang berbeda. Peledak dan pembakar (api) bom lebih
lanjut ditandai berdasarkan sumber mereka. "Diproduksi" berarti standar militer
dikeluarkan, massa yang dihasilkan, dan kualitas senjata-diuji. "Diimprovisasi"
menggambarkan senjata yang diproduksi dalam jumlah kecil, atau penggunaan
perangkat di luar tujuan yang dimaksudkan, seperti pesawat komersial
mengkonversi ke dalam peluru kendali. Diproduksi (militer) senjata ledakan HE
berbasis secara eksklusif. Teroris akan menggunakan apa saja yang tersedia - yang
diperoleh secara ilegal senjata diproduksi atau alat peledak improvisasi (juga
dikenal sebagai "IEDs") yang mungkin terdiri dari HE, LE, atau keduanya.
Diproduksi dan improvisasi bom menyebabkan cedera yang sangat berbeda.
Kepaniteraan Klinik Bagian Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo – Rumah Sakit Bhayangkara, Kendari
Kecelakaan dari blast injury (luka ledakan) melibatkan korban yang menderita
cedera jaringan lunak. Prinsip mekanisme kecelakaan melibatkan energi kinetik
yang besar dalam waktu singkat berupa :
a. High Order Explosives
Merupakan ledakan yang besar akibat reaksi bahan kimia. Bahan kimia
yang dimaksud adalah nitroglyserin, dinamit, C-4, campuran Amonium Nitrat
& bahan bakar minyak. Untuk detonasi, digunakan bahan kimia yang dirubah
menjadi bentuk gas dengan tekanan & temperature yang tinggi. Contohnya
ledakan yang dihasilkan oleh C-4 yang dapat menghasilkan gelombang yang
luas. Naiknya tekanan atau gelombang ledakan disebut “Overpressure”.
Gelombang tekanan meningkat dengan segera & cepat. Jumlah kerusakan dari
gelombang tekanan ini tergantung :19
Tekanan puncak yang dihasilkan (Overpressure 60-80 Potensial Lethal)
Durasi
Medium tempat terjadinya ledakan (udara, air)
Jarak dari tempat ledakan
b. Low Order Explosives
Merupakan ledakan yang dihasilkan oleh tekanan dan energi yang
rendah yang menyebabkan luka bakar. Ledakan ini disebut “Propellants”
sebab digerakkan oleh objek yang menyerupai peluru yang meluncur dengan
cepat. Ledakan yang rendah dihasilkan dari bubuk mesiu dan molotov. 19
C. Klasifikasi
Empat mekanisme dasar cedera ledakan ini disebut sebagai primer,
sekunder, tersier, dan kuaterner. "Blast Wave" (primer) mengacu pada impuls-
tekanan intens dibuat oleh diledakkan HE. Blast injury yang ditandai dengan
perubahan anatomis dan fisiologis dari angkatan atas-tekanan secara langsung
atau reflektif mempengaruhi permukaan tubuh. " Ledakan gelombang HE "
Kepaniteraan Klinik Bagian Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo – Rumah Sakit Bhayangkara, Kendari
(komponen overpressure) harus dibedakan dari "angin ledakan" (aliran udara
paksa super-dipanaskan).
1. Trauma Ledakan Primer
Cedera ledakan secara langsung disebabkan oleh barotrauma yang
biasanya terjadi karena udara memasuki organ-organ, sehingga mengalami
kerusakan oleh tekanan dinamik di jaringan, tetapi tergantung dari lokasi
ledakan. Ruptur dari membran timpani, kerusakan paru dan emboli udara, dan
ruptur organ dalam adalah penyebab primer dari blast injury (luka ledakan).
Membran timpani adalah struktur yang memiliki tehanan yang paling rendah
terhadap tekanan dari ledakan. Gendang telinga dapat menahan efek dari
ledakan. Peningkatan tekanan 5 Psi di atas tekanan atmosfer dapat
menyebabkan rupturnya gendang telinga, yang bermanifestasi pada ketulian,
tinnitus dan vertigo. Apabila tekanan dinamik tinggi, maka ossikula dari
telinga tengah dapat terlepas. Gangguan karena trauma dapat menyebabkan
tuli permanen. Ruptur membran timpani adalah komplikasi dari blast injury
(luka ledakan). Beberapa pasien mengalami kerusakan paru tetapi membran
timpaninya tidak ruptur. Pada Primary Injury terjadi perforasi gendang telinga.
Organ lain yang mengalami kelainan setelah kecelakaan ledakan adalah mata
& luka bakar pada tubuh.19
Paru adalah organ kedua yang mudah mengalami cedera akibat Primer
Blast Injury, akibat perbedaan tekanan antara alveolar-capillary disebabkan
oleh Hemothorax, Pneumothorax, Pneumomediastinum, & Subcutaneus
emphysema. Perhatian ini timbul dari tekanan yang bersumber dari gelombang
ledakan. Oleh karena itu tidak mengherankan bila ditemukan pembesaran
jantung atau emboli udara pada pasien yang menderita Primary Blast Injury
yang sering menyebabkan kematian. Cedera pada paru setelah ledakan
digambarkan sebagai kombinasi gejala paru yang disebabkan oleh paparan
gelombang yang dihasilkan oleh ledakan. Biasanya cedera ledakan pada paru
terjadi kira-kira 1-10%. Cedera pada paru setelah terjadi ledakan dapat
digambarkan sebagai ”Acute Respiratory Distress” dengan gejala sesak,
Kepaniteraan Klinik Bagian Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo – Rumah Sakit Bhayangkara, Kendari
bradikardi, hipotensi. Pasien kemungkinan menderita hipoxemia, hemoptysis,
& dapat diintubasi endotracheal. Cedera pada paru setelah ledakan dapat di
identifikasi dengan foto thorax di rumah sakit terdekat.
Colon adalah organ viscera yang sering terkena akibat Primary Blast
Injury berupa ruptur colon yang disebabkan oleh Ischemik Mesenterik. Selain
itu Primary Blast Injury juga dapat menyebabkan perdarahan dari hati, lien,
ginjal, selain itu dapat menyebabkan ruptur bola mata, & serous retinitis. 19
a. Trauma Ledakan Sekunder
Banyaknya ledakan yang berisi metalik atau fragmen lainnya yang
dapat menyebabkan luka penetrasi yang berakibat timbulnya kematian.19,20.
Suatu ledakan dapat menghamburkan bermacam-macam benda di sekitarnya
(paku, logam, kaca, kayu, dll) disebabkan oleh tekanan yang dihasilkan oleh
angin & mengenai korban. Rata-rata debu & kotoran yang berasal dari tanah
atau lumpur dapat meninggalkan karakteristik yang sama berupa warna
kehitam-hitaman pada kulit.
b. Trauma Ledakan Tersier
Trauma ledakan tersier merupakan hasil dari displasement pada pasien
oleh angin ledakan. Kadang pasien sampai terlempar hingga ke tanah,
sehingga dapat terjadi Abrasi, Kontusi & cedera tumpul. Biasanya pasien
terlempar ke udara. Trauma ledakan tersier terjadi pada tahun 1995 di kota
Oklahoma yang mendapat serangan Bom, dimana 135 orang dilaporkan
terlempar akibat tekanan yang berasal dari ledakan & mengenai objek di
sekitarnya.Ledakan yang menimbulkan kolaps dari dinding pembuluh darah
yang bisa menyebabkan kematian akibat trauma yang luas. Crush syndrome
dapat menyebabkan colaps karena kerusakan jaringan otot & pelepasan
myoglobin, potassium, & phosphate. Selain itu Crush Syndrom dapat
menyebabkan gagal ginjal karena retensi potassium yang berlebih dapat
menyebabkan kerusakan otot. Oleh karena itu di butuhkan pengobatan yang
tepat dengan melakukan hidrolisis & Alkalization. 19,20
Sindrom kompartemen dapat terjadi karena penyakit dekompresi
disertai dengan gejala pembengkakan otot, Ischemia, penurunan perfusi
Kepaniteraan Klinik Bagian Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo – Rumah Sakit Bhayangkara, Kendari
jaringan. Kompartemen syndrome dapat menyebabkan kematian jaringan.
Kompartemen syndrome biasanya terjadi pada extremitas. Tertiary blast
Injury juga terjadi pada orang yang mengalami luka karena ledakan yang
mengakibatkan fraktur, cedera otot terbuka atau tertutup19,20.
c. Trauma Ledakan kuarterner
Trauma ledakan kuartener disebut juga Miscellaneous Injuries yang
disebabkan oleh kecelakaan akibat ledakan atau karena penyakit. Quarternar
Blast Injuries meliputi komplikasi dari kondisi yang ditemukan. Contohnya
dapat terjadi pada wanita hamil atau pada pasien yang mengkomsumsi
anticoagulant. Quarternary Injuries meliputi luka bakar (kimia), keracunan,
radiasi, Asfiksia ( berupa CO atau Cyanida, Asbes ). Quarternar Blast Injuries
bisa juga disebabkan oleh bom. Trauma ledakan Quarterner disebabkan dari
bermacam-macam dampak dari ledakan, termasuk luka bakar kimia, debu
yang mengandung racun & terhirup, paparan radiasi, terkena reruntuhan
gedung. Fase ini dapat terjadi dalam periode yang panjang, contohnya Post
Traumatic Stress Disorder (PTSD). Luka bakar kimia atau terhirupnya debu
yang mengandung racun dapat berasal dari racun yang dikandung oleh bahan-
bahan ledakan atau dari material-material setelah terjadi ledakan19,20.
Tabel 1. Mekanisme Cedera ledakan
Kategori Karakteristik Bagian Tubuh
Terkena Jenis Cedera
Primary Unik untuk HE, hasil dari dampak gelombang selama tekanan dengan permukaan tubuh.
Struktur diisi gas terutama paru-paru, saluran pencernaan, dan telinga bagian tengah.
Blast lung (pulmonary barotrauma)
Membran timpani pecah dan merusak telinga bagian tengah
Abdomen perdarahan dan perforasi - Globe (mata) pecah-Konkusi (TBI tanpa tanda-tanda fisik dari cedera kepala)
Secondary Hasil dari terbang Setiap bagian Menembus balistik
Kepaniteraan Klinik Bagian Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo – Rumah Sakit Bhayangkara, Kendari
puing-puing dan pecahan bom.
tubuh yang mungkin akan terpengaruh.
(fragmentasi) atau cedera tumpul
penetrasi mata (bisa terjadi)
Tertiary Hasil dari individu yang dilemparkan oleh angin ledakan.
Setiap bagian tubuh yang mungkin akan terpengaruh.
Fraktur dan trauma amputasi
Cedera otak tertutup dan terbuka
Quaternary
Semua ledakan yang berhubungan dengan cedera, penyakit, atau penyakit bukan karena primer, sekunder, atau tersier mekanisme. Termasuk eksaserbasi atau komplikasi dari kondisi yang ada.
Setiap bagian tubuh yang mungkin akan terpengaruh.
Burns (flash, parsial, dan ketebalan penuh)
Crush cedera otak tertutup dan
terbuka Asma, PPOK, atau
masalah pernapasan lainnya dari debu, asap, atau asap beracun