REFERAT LBP ec SPONDILITIS TB

1

REFERAT

LOW BACK PAIN

PEMBIMBING:

dr. Siswarni Sp. KFR

Oleh:

Aswin Fauziah (J500090071)

Bagus Burhan (J500090067)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2014

2

REFERAT

LOW BACK PAIN

Yang Diajukan Oleh:

Aswin Fauziah (J500090071)

Bagus Burhan (J500090067)

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Fakultas

Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pada hari 2014

Pembimbing:

dr. Siswarni Sp. KFR (…………………………….)

Dipresentasikan dihadapan:

dr. Siswarni Sp. KFR (…………………………….)

Disahkan Ka Prodi Profesi :

dr. Dona Dewi Nirlawati (…………………………….)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2014

3

BAB I

LOW BACK PAIN

A. Definisi

Low back pain atau nyeri punggung bawah adalah suatu gejala dan bukan

merupakan penyakit, yang disebabkan oleh banyak kemungkinan. Gejala ini

umumnya digambarkan sebagai nyeri yang dimulai dari batas kosta hingga

lipatan gluteal. 1

Penelitian telah menunjukkan bahwa prevalensi seseorang menderita

nyeri punggung bawah seumur hidup sebesar 84%.240 Onset biasanya dimulai

sejak usia remaja hingga awal usia 40-an. Kebanyakan pasien mengalami

serangan nyeri singkat yang ringan atau sedang dan tidak membatasi

aktivitasnya, akan tetapi gejala ini cenderung berulang selama bertahun-

tahun. Kebanyakan episode akan mereda dengan ataupun tanpa pengobatan.

Sebagian kecil nyeri punggung bawah akan berlanjut menjadi kronis, pada

akhirnya gejala ini akan menyebabkan keterbatasan yang signifikan.2

B. Etiologi

Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat

dikelompokkan sebagai berikut (Macnab,1977):3

1. Nyeri spondilogenik

a) Proses Degeneratif

1) Degenerasi diskus

Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio

lumbal. Penyakit degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan

entrapment pada akhiran syaraf pada keadaan – keadaan tertentu

seperti herniasi diskus, kompresi pada tulang vertebra dan

sebagainya.

2) Osteoarthrosis dan spondylosis

Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran klinis

yang hampir sama, meskipun spondilosis mengarah pada proses

4

degenerasi dari diskus intervertebralis sedangkan osteoarthrosis

pada penyakit di apophyseal joint.

3) Ankylosing hyperostosis

Penyebab pastinya belum diketahui. Merupakan bentuk

spondylosis yang berlebihan, terjadi pada usia tua dan lebih

sering pada penderita Diabetes Melitus.

4) Ankylosing spondylitis

Ankylosing spondylitis sering muncul pada awal tahapan proses

pertumbuhan (pada laki – laki).

5) Infeksi

Proses infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis

tuberkulosa pada vertebra, typhoid, brucelosis, dan infeksi

parasit. Sulitnya mengetahui onset dan kurangnya informasi dari

foto X-ray dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis 8 – 10

minggu. Dengan progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang

belakang dapat dirasa semakin meningkat intensitasnya,

menetap dan terasa saat tidur.

6) Osteokhondritis

Osteokhondritis pada vertebra (Scheuermann`s disease) sama

seperti osteokhondritis pada bagian selain vertebra. Ia

mempengaruhi epiphyse pada bagian bawah dan bagian atas

dari vertebra lumbal. Gambaran radiologi menunjukan

permukaan vertebra yang ireguler, jarak antar diskus yang

menyempit dan bentuk baji pada vertebra.

7) Proses metabolik

Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala

nyeri pinggang belakang adalah osteoporosis. Nyeri bersifat

kronik.

8) Neoplasma

Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku

untuk tumor ekstradural di bagian lumbal. 70 % merupakan

5

metastase dan 30 % adalah primer atau penjalaran

perkontinuitatum neoplasma non osteogenik. Jenis tumor ganas

yang cenderung untuk bermetastase ke tulang sesuai dengan

urutan frekuensinya adalah adenocarsinoma mammae, prostat,

paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mula-mula adalah pegal di

pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi

nyeri pinggang yang tidak tertahankan oleh penderita.

b) Kelainan Struktur

1) Spondilolistesis

Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu

ruas vertebra. Biasanya sering mengenai L5. Keadaan ini

banyak terjadi pada masa intra uterin. Keluhan baru timbul pada

usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh kelainan sekunder

yang terjadi pada masa itu, bersifat pegal difus. Tapi

spondilolistesis juga dapat terjadi oleh karena trauma.

2) Spondilolisis

Ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang

belakang terputus sehingga terdapat diskontinuitas antara

prosesus artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi

oleh karena arcus neuralis putus tidak lama setelah neonatus

dilahirkan. Sering juga terapat bersama dengan spondilolistesis.

Sama halnya dengan spondilolistesis, keluhan juga baru timbul

pada umur 35 tahun karena alasan yang sama.

3) Spina bifida

Adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat

gangguan proses pembentukan sehingga tidak terdapat ligamen

interspinosus yang menguatkan daerah tersebut. Hal ini

menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain yang

bermanifestasis sebagai sakit pinggang.

4) Trauma

Ruptur ligamen interspinosum, fraktur corpus vertebra lumbal.

6

2. Nyeri viserogenik

Nyeri ini dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari

pelvis dan tumor – tumor peritoneum

3. Nyeri vaskulogenik

Aneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan

gejala nyeri. Nyeri pada aneurisma abdominal tidak ada hubungannya

dengan aktivitas dan nyerinya dijalarkan ke kaki. Sedang pada penyakit

pembuluh darah perifer, penderita sering mengeluh nyeri dan lemah pada

kaki yang juga diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat.

4. Nyeri neurogenik

Misal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor – tumor

pada spinal duramater dapat menyebabkan nyeri belakang.

5. Nyeri psikogenik

Pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi, nyeri ini dapat muncul.

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap

darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi

ginjal.

2. Pemeriksaan Radiologis :

a) Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau

kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral,

spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal.

Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat

bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu

skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

b) CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan

level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

c) MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan

menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan

7

ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan

diskus mana yang paling terkena.

MRI sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan

lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik

yang sangat berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli

bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif

dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan

mengeksklusi adanya suatu tumor.

8

BAB III

TERAPI KONSERVATIF UNTUK LOW BACK PAIN

A. Pendahuluan

Terapi digolongkan sebagai “konservatif” apabila bersifat non invasive.

Tindakan pembedahan baru dipertimbangkan apabila ditemukan kelainan

anatomis atau terapi konservatif gagal, sehingga nyeri punggung bawah (low

back pain) atau nyeri tungkai menetap untuk waktu yang lama. 5

Sebagian besar serangan nyeri punggung bawah dapat diterapi secara

konservatif. Terapi konservatif bukan merupakan pilihan pertama apabila

pasien kehilangan bowel control atau bladder control, atau mengalami

kelemahan yang progresif pada tungkai, gejala-gejala ini merupakan

kegawatdaruratan medis dan memerlukan tindakan pembedahan yang segera.5

Pada sebagian besar pasien, nyeri punggung bawah memiliki

kecenderungan untuk mengalami perbaikan dalam jangka waktu dua minggu

sampai tiga bulan. Selama periode waktu ini, saat keluhan nyeri punggung

bawah berada dalam proses resolusi, atau apabila nyeri punggung bawah

bersifat kronis, maka perlu dipertimbangkan penatalaksanaan konservatif

yang tepat dalam rangka untuk: 5

1. Mengurangi rasa nyeri dan spasme

2. Memberikan pengkondisian untuk tulang belakang

3. Membantu mengatasi masalah-masalah yang sering menyertai nyeri

punggung bawah, seperti kurang tidur atau depresi

Pada saat awitan nyeri punggung bawah, disarankan untuk mencoba tirah

baring selama satu atau dua hari untuk mengurangi spasme otot dan

memberikan kesempatan tulang belakang untuk beristirahat. Tirah baring

yang lebih lama cenderung memperberat keadaan karena menimbulkan

pelemahan otot-otot yang berperan menyangga tulang belakang. 5

9

B. Medikamentosa

Terdapat dua jenis obat-obatan bebas yang disarankan untuk mengurangi

nyeri punggung bawah, yaitu asetaminofen dan obat-obatan anti inflamasi

non steroid (OAINS). Asetaminofen dan OAINS bekerja dengan mekanisme

yang berbeda, sehingga keduanya dapat digunakan secara bersamaan. Untuk

jangka waktu yang pendek, obat-obatan terbatas (seperti obat-obatan anti

nyeri narkotik dan relaksan otot) dapat bermanfaat dalam mengurangi nyeri

atau komplikasi lain yang terkait. Golongan obat yang lain (seperti obat-

obatan antidepresan atau obat-obatan anti kejang) juga dapat berguna

mengurangi sensasi nyeri dan dapat digunakan dalam jangka waktu yang

panjang. 5

1. Asetaminofen

Tidak seperti aspirin atau OAINS, asetaminofen tidak memiliki efek

anti inflamasi. Obat ini mengurangi nyeri dengan bekerja secara sentral

di otak untuk mematikan persepsi rasa nyeri. Tylenol merupakan salah

satu contoh obat dengan kandungan aktif asetaminofen yang banyak

dikenal. Dosis sebesar 1000 mg asetaminofen dapat dikonsumsi setiap

empat jam sekali, dengan dosis maksimal 4000 mg per 24 jam. 5

Selain efektivitasnya, asetaminofen sering dianjurkan karena efek

sampingnya yang minimal. Terutama:5

a) Sama sekali tidak menimbulkan kecanduan

b) Pasien tidak mengalami efek toleransi terhadap obat

c) Pada penggunaan jangka panjang tidak menimbulkan gangguan

gastrointestinal (lambung)

e) Hanya sedikit pasien yang alergi terhadap obat ini

Suatu hal yang pelu diperhatikan, asetaminofen dimetabolisme oleh

hepar, sehingga pasien dengan gangguan hepar harus memeriksakan diri

terlebih dahulu pada dokternya. Pasien tidak boleh mengkonsumsi lebih

dari 1000 mg setiap empat jam (dosis maksimal yang dianjurkan), karena

10

dosis lebih tinggi tidak memberikan efek anti nyeri tambahan dan

memperberat risiko kerusakan hepar. 5

2. Obat-obatan Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)

Karena sebagian besar serangan nyeri punggung bawah melibatkan

suatu komponen inflamasi, obat-obatan anti inflamasi sering menjadi

pilihan terapi yang efektif. OAINS bekerja seperti aspirin dengan

menghambat terjadinya proses inflamasi, namun memiliki efek samping

gastrointestinal yang lebih sedikit dibandingkan dengan aspirin. 5

Penggunaan OAINS lebih baik secara terus menerus agar terbentuk

suatu konsentrasi obat anti inflamasi di dalam darah, dan efektivitas

OAINS berkurang apabila hanya digunakan setiap merasa nyeri. Karena

OAINS dan asetaminofen bekerja dengan mekanisme yang berbeda,

maka kedua obat ini dapat digunakan secara bersamaan. 5

OAINS dimetabolisme dari aliran darah oleh ginjal, dengan

demikian bagi pasien diatas usia 65 tahun yang mengidap kelainan ginjal

sangat penting untuk berkonsultasi dengan dokter sebelum memulai

penggunaan obat-obatan ini. Apabila seorang pasien mengkonsumsi

OAINS dalam jangka waktu yang lama (6 bulan atau lebih), maka perlu

dilakukan pemeriksaan darah secara rutin untuk mendeteksi tanda-tanda

awal kerusakan ginjal. OAINS juga dapat menimbulkan gangguan

lambung, sehingga pasien dengan riwayat ulkus lambung perlu

berkonsultasi terlebih dahulu dengan dokter. 5

Kelas baru OAINS, yaitu penyekat COX-2, sudah tersedia.

Perbedaan utama antara kelompok obat ini dengan obat-obatan OAINS

sebelumnya adalah penyekat COX-2 menghambat secara selektif reaksi

kimiawi yang berujung pada inflamasi, tetapi di lain pihak tidak

menghambat produksi kimiawi lapisan pelindung lambung. Karena efek

samping utama dari OAINS adalah pembentukan ulkus lambung, maka

obat-obatan ini memiliki angka komplikasi yang lebih rendah dan

cenderung untuk tidak menghasilkan ulkus. Celebrex merupakan

11

penyekat COX-2 yang pertama dipasarkan, dan Vioxx merupakam obat

yang baru saja dipasarkan. 5

3. Obat Anti Nyeri Narkotika

Untuk serangan nyeri punggung bawah yang berat, obat anti nyeri

narkotika dapat diresepkan. Jelas, golongan narkotik lebih kuat dan

memiliki potensi adiksi yang tinggi, sehingga hanya boleh diberikan oleh

dokter. 5

Semua obat narkotika memiliki efek disosiatif yang membantu

pasien mengatasi nyerinya. Jadi obat-obat ini tidak mengurangi sensasi

nyeri secara langsung, melainkan mengalihkan perhatian pasien dari rasa

nyeri. Narkotika yang umum digunakan adalah sebagai berikut: 5

a) Kodein (misalnya Tylenol)

b) Propoksifen (misalnya Darvocet) hidrokodon (misalnya. Vicodin)

c) Oksikodon (misalnya Percocet, Oxycontin)

Obat-obatan narkotika sangat efektif dalam mengatasi nyeri

punggung bawah untuk periode watu yang singkat (kurang dari dua

minggu). Setelah dua minggu pertama, tubuh secara cepat membangun

toleransi alami terhadapi obat-obatan narkotika tersebut, sehingga

efektivitas obat-obatan tersebut berkurang. 5

Obat-obatan narkotika memiliki efek samping utama dan risiko yang

berat seperti: 5

a) Gangguan fungsi mental dan rasa kantuk

b) Konstipasi yang signifikan

c) Adiksi

d) Interaksi obat dengan asetaminofen

4. Relaksan otot

Obat-obatan ini tidak bekerja secara langsung pada otot, melainkan

bekerja secara sentral (di otak) dan merupakan relaksan tubuh dan

memiliki efek sedatif. 5

12

Biasanya, relaksan otot diresepkan lebih dini dalam perjalanan

penyakit nyeri punggung bawah, dan biasanya dalam jangka waktu yang

singkat, dengan tujuan mengurangi nyeri punggung bawah yang

diakibatkan spasme otot. Tersedia beberapa obat-obatan yang sering

digunakan untuk mengobati nyeri punggung bawah: Carisoprodol

(Soma), Cyclobenzaprine (Flexeril) dan Diazepam (Valium). 5

C. Terapi fisik

Setelah serangan nyeri punggung bawah berlangsung antara dua sampai

enam minggu, atau terjadi rekurensi-rekurensi berikutnya, maka dapat

dipertimbangkan penggunaan terapi fisik. Beberapa spesialis tulang belakang

bahkan mempertimbangkan terapi fisik lebih dini, terutama apabila nyerinya

berat untuk mengurangi nyeri punggung bawah, memperbaiki fungsi, dan

memberikan edukasi berupa program pemeliharaan untuk mencegah

kekambuhan. 5

Terdapat berbagai macam bentuk terapi fisik. Pada fase akut, terapis

mungkin akan fokus pada upaya mengurangi nyeri menggunakan terapi fisik

pasif (modalitas). Terapi jenis ini disebut terapi pasif karena dikerjakan pada

pasiennya. 5

Selain terapi pasif, terapi fisik aktif (olahraga) juga diperlukan untuk

merehabilitasi tulang belakang. Secara umum, program latihan pasien perlu

melingkupi hal-hal berikut ini: 5

1. Peregangan. Hampir semua orang yang telah mengalami nyeri

punggung bawah peru meregangkan otot-otot hamstring mereka

sebanyak satu sampai dua kali sehari. 5

2. Penguatan. Untuk menguatkan otot belakang, stabilisasi lumbar selama

15 sampai 20 menit setiap hari atau jenis latihan lain yang diresepkan

sebaiknya dilakukan tiap hari. 5

3. Latihan aerobic low-impact. Latihan aerobic low impact (seperti jalan

kaki, bersepeda atau berenang) sebaiknya dilakukan 30 sampai 40 menit

tiga kali dalam seminggu, berselingan dengan latihan penguatan otot. 5

13

1. Terapi Fisik Pasif (Modalitas)

Berbagai modalitas sering digunakan untuk mengurangi nyeri punggung

bawah. Modalitas-modalitas ini sangat bermanfaat untuk mengurangi nyeri

punggung bawah akut (misalnya serangan nyeri yang hebat dan

melumpuhkan). 5

a) Kompres hangat/dingin

Kompres hangat/dingin merupakan modalitas yang paling sering

digunakan. Masing-masing berguna untuk mengurangi spasme otot dan

inflamasi. 5

Beberapa pasien merasakan nyeri hilang pada pengkompresan

hangat, sedangkan yang lain pada pengkompresan dingin. Keduanya

dapat digunakan secara bergantian. Umumnya kompres digunakan

selama 10-20 menit setiap dua jam dan lebih bermanfaat pada beberapa

hari pertama serangan nyeri. 5

b) Iontophoresis

Iontophoresis merupakan metode pemberian steroid melalui kulit.

Steroid diletakkan pada permukaan kulit dan kemudian dialirkan aliran

listrik yang akan menyebabkan steroid tersebut untuk bermigrasi ke

bawah kulit. Steroid tersebut kemudian menimbulkan efek anti inflamasi

pada daerah yang menyebabkan nyeri. Modalitas ini terutama efektif

dalam mengurangi serangan nyeri akut. 5

c) Unit TENS

Sebuah unit transcutaneous electrical nerve stimulator (TENS)

menggunakan stimulasi listrik untuk mengurangi sensasi nyeri punggung

bawah dengan mengganggu impuls nyeri yang dikirimkan ke otak.

Biasanya dilakukan percobaan terlebih dahulu, dan apabila nyeri

berkurang secara signifikan maka unit TENS dapat digunakan untuk

mengurangi nyeri punggung bawah dalam jangka waktu yang lama. 5

14

d) Ultrasound

Ultrasound merupakan suatu bentuk penghangatan di lapisan dalam

dengan menggunakan gelombang suara pada kulit yang menembus sampai

jaringan lunak dibawahnya. Ultrasound terutama berguna dalam

menghilangkan serangan nyeri akut dan dapat mendorong terjadinya

penyembuhan jaringan. 5

2. Terapi Fisik Aktif (Latihan)

Terapi aktif (latihan) biasanya diperlukan untuk merehabilitasi tulang

belakang dan membantu mengurang nyeri. Lebih penting lagi, suatu rutinitas

latihan yang memberikan pasien cara untuk menghindari kekambuhan nyeri

punggung bawah dan mengurangi intensitas serta durasi serangan nyeri di

kemudian hari. 5

Program latihan pasien perlu meliputi peregangan (seperti peregangan

hamstring), penguatan otot (seperti latihan stabilisasi dinamik lumbal), dan

latihan aerobic low impact (seperti berjalan, bersepeda atau berenang). 5

a) Peregangan

Tulang belakang dan otot, ligament, serta tendon yang melekat

padanya dirancang untuk bergerak, sehingga pembatasan pada gerakan

ini dapat memperberat rasa nyeri. Pasien dengan nyeri kronis mungkin

akan memerlukan peregangan selama berminggu-minggu atau berbulan-

bulan untuk memobilisasi tulang belakang dan jaringan lunaknya, namun

pada akhirnya dapat merasakan manfaat berupa hilangnya rasa nyeri dan

peningkatan daya gerak. 5

Otot hamstring tampaknya memiliki peran yang penting dalam nyeri

punggung bawah, karena pasien yang mengalami nyeri punggung bawah

cenderung memiliki otot hamstring yang tegang, demikian juga

sebaliknya. Tidak diketahui secara pasti mana yang timbul terlebih

dahulu, namun jelas bahwa ketegangan pada hamstring akan

menghambat gerak pada pelvis dan dapat menimbulkan posisi yang

15

memperberat tekanan pada tulang belakang bagian bawah. Dengan

demikian, dapat disimpulkan bahwa peregangan otot hamstring dapat

membantu mengurangi intensitas nyeri punggung bawah pasien dan

frekuensi rekurensi. 5

Latihan peregangan rutin untuk meregangkan otot hamstring selama

30 sampai 45 detik, satu sampai dua kali sehari. Tekanan pada otot perlu

dilakukan secara merata dan tidak boleh disertai dengan pemijatan karena

pemijatan dapat memicu respon spasme pada otot yang sedang diregang.

Otot hamstring dapat diregang dengan berbagai cara. 5

1) Teknik paling umum adalah dengan membungkuk, dengan tungkai

yang relative lurus dan tangan berupaya untuk menggapai jari kaki,

kemudian bertahan pada posisi ini. 5

2) Apabila pendekatan ini tidak dapat ditolerir, tarikan pada punggung

dapat dikurangi dengan duduk di kursi meyangga kaki pada kursi

lain dihadapannya sehingga tungkai dalam posisi lurus. Kemudian

dilakukan upaya menyentuh jari kaki. Peregangan dapat dilakukan

bergantian pada sisi kiri dan kanan. 5

3) Teknik yang paling ringan adalah untuk berbaring pada lantai dan

menarik tungkai kearah dada dan kemudian meluruskannya dengan

bantuan handuk kecil yang dikaitkan pada tumit. Metode ini

dilakukan bergantian pada sisi kanan dan kiri. 5

4) Pilihan lain yang ringan adalah dengan berbaring di lantai, dengan

bokong ditempelkan pada dinding. Kaki dinaikkan pada dinding dan

kemudian berusaha meluruskan sendi lutut. Dilakukan peregangan

bergantian pada kedua sisi. 5

Seiring dengan waktu, otot hamstring akan memanjang, sehingga

mengurangi beban pada daerah pinggang. Peregangan sebaiknya tidak

dilakukan bersamaan dengan latihan lain, karena latihan-latihan tersebut

tidak dapat dilakukan setiap hari. Agar peregangan menjadi bagian dari

regimen harian, maka sebaiknya melakukan peregangan setiap pagi saat

bangun dari tempat tidur dan sesaat sebelum tidur. 5

16

b) Penguatan

Terdapat dua bentuk utama latihan untuk memperkuat dan/atau

mengurangi nyeri yang cenderung digunakan pada kondis-kondisi

spesifik tertentu: latihan McKenzie dan latihan stabilisasi lumbal

dinamis. Apabila mungkin, kedua bentuk terapi fisik ini dapat

dikombinasikan. 5

1) Latihan McKenzie

Latihan ini dinamai sesuai dengan ahli terapi fisik dari New

Zealand yang menemukan bahwa ekstensi tulang belakang dapat

mengurangi nyeri yang ditimbulkan dari daerah discus

intervertebralis. Secara teori, ekstensi juga dapat mengurangi discus

yang terherniasi dan mengurangi penekanan pada cabang saraf. 5

Pada pasien-pasien yang menderita nyeri tungkai akibat herniasi

discus (suatu radikulopati), ekstensi tulang belakang dapat

mengurangi nyeri tungkai dengan “memusatkan” nyeri

(memindahkan nyeri dari tungkai ke arah pinggang). Apabila pasien

dapat memusatkan nyeri maka mereka dapat meneruskan dengan

terapi konservatif serta tidak memerlukan pembedahan. 5

Apabila nyeri bersifat akut, latihan perlu dilakukan lebih sering

(setiap satu sampai dua jam). Pasien juga sebaiknya menghindari

fleksi tulang belakang (membungkuk ke depan). 5

Latihan McKenzie juga dapat membantu pasien yang

mengalami nyeri punggung bawah akibat penyakit discus

degeneratif. Saat berada dalam posisi duduk atau membungkuk ke

depan, nyeri punggung bawah dapat menjadi lebih berat pada pasien

dengan penyakit discus degeneratif, sedangkan ekstensi tulang

belakang dapat mengurangi penekanan pada discus. Perlu dicatat

bahwa pada pasien usia lanjut dengan osteoarthritis facet joint

dan/atau stenosis lumbal, hal yang sebaliknya yang terjadi (Ekstensi

akan menekan facet joint dan meningkatkan tekanan pada sendi

17

tersebut sehingga pasien-pasien ini akan merasa lebih nyaman saat

duduk). 5

2) Latihan Stabilisasi Lumbal Dinamis

Pada teknik ini, terapis akan berupaya menemukan posisi netral

tulang belakang pasien, yaitu posisi tulang belakang yang paling

nyaman bagi pasien. Otot-otot punggung kemudian dilatih untuk

melatih tulang belakang agar bertahan pada posisi tersebut. Teknik

ini mengandalkan propriosepsi, yaitu kesadaran akan posisi sendi

diri sendiri. Apabila dilakukan secara rutin, latihan ini dapat

memelihara agar punggung tetap kuat dan berada dalam posisi yang

baik. 5

Latihan stabilisasi ini juga dapat dilakukan besamaan dengan

latihan McKenzie. Latihan McKenzie berperan mengurangi nyeri

punggung bawah, sedangkan latihan stabilisasi membantu

memperkuat tulang belakang. Latihan stabilisasi biasanya berat dan

intensif, sehingga tidak semua pasien dapat mentolerirnya dengan

baik. Disarankan pada pasien usia lanjut atau pasien dengan nyeri

yang signifikan untuk menggunakan metode terapi fisik lainnya yang

lebih ringan. 5

c) Latihan aerobic Low-impact

Pasien yang terlatih secara aerobic memiliki insidensi nyeri

punggung bawah yang lebih rendah, dan saat serangan terjadi nyerinya

lebih ringan. 5

Latihan aerobic sebaiknya dilakukan secara kontinyu untuk

meningkatkan detak jantung dan mempertahankannya pada detak yang

tinggi. Selain itu, diperkirakan bahwa latihan aerobic 30 – 40 menit

memiliki keuntungan pelepasan endorphin yang merupakan molekul

yang melawan nyeri. 5

Terdapat beberapa jenis latihan aerobik yang aman bagi tulang

belakang: 5

18

1) Berjalan Kaki

Secara umum, berjalan kaki sangat aman bagi pinggang, dan

berjalan sejauh dua sampai tiga mil per minggu sangat membantu

pasien.

2) Bersepeda Statis

Apabila berjalan kaki terasa nyeri, bersepeda statis juga efektif

serta mungkin lebih aman bagi tulang belakang.

3) Terapi Air

Latihan di dalam air memungkinakn pengkondisian yang efektif

sambil neminimalisir stress pada pinggang. Memulai latihan aerobic

juga memiliki efek tambahan berupa menghilangkan beban dari

tulang belakang, sehingga memungkinkan mobilisasi yang lebih baik

dengan nyeri yang lebih sedikit. Terkadang, seiring dengan

berjalannya terapi, latihan dapat diganti secara bertahap dengan

latihan di darat.

Terapi air sangat bermanfaat bagi pasien yang berada dalam

nyeri yang terlalu hebat sehingga tidak dapat mentolerir latihan di

darat.

3. Back Braces

Mengurangi pergerakan tulang belakang biasanyamakan mengurangi

insidensi nyeri atau rasa tidak nyaman pada pinggang. Terdapat dua jenis

back brace yang sering digunakan untuk mengurangi pergerakan tulang

belakang: 5

1. Rigid Braces

Rigid braces, seperti Boston Overlap braces atau Thoracolumbar

Sacral Orthosis (TLSO), merupakan brace plastic yang mengikuti lekuk

tubuh. Apabila ukuran rigid brace tepat, penggunaannya dapat

menghambat kurang lebih 50% pergerakan tulang belakang. Fraktur

sering dapat ditangani dengan penggunaan rigid brace yang juga dapat

digunakan pasca operasi fusi. Rigid braces cukup berat, panas, dan

cenderung tidak nyaman bagi pasien. Sebaiknya dipakai saat pasien

19

sedang dalam posisi tegak namun tidak dipakai saat pasien sedang

berbaring.

2. Corset Braces (Braces Elastis)

Sebuah corset brace sering dianjurkan untuk membatasi pergerakan

tulang belakang pasca fusi lumbalis. Brace ini membantu mengurangi

pergerakan tulang belakang sementara fusi sedang menyembuh dengan

cara menghambat pergerakan membungkuk ke depan. Tulang tumbuh

dengan lebih baik apabila pergerakan lebih sedikit, dan terutama pada

kasus-ksus tanpa penggunaan instrumentasi (alat-alat yang membantu

stabilisasi), penggunaan brace dapat membantu terbentuknya fusi yang

solid.

Brace ini bekerja dengan menghambat pergerakan dan sekaligus

mengingatkan pemakainya untuk mempertahankan postur tubuh yang

baik saat mengangkat. Dengan memakai corset brace, seseorang yang

mengangkat beban akan melakukannya dengan posisi punggung yang

lurus (tidak membungkuk), dan mengandalkan otot tungkai yang besar

untuk mengangkat.

20

BAB III

SPONDILITIS TUBERKULOSA

A. Definisi

Spondilitis tuberkulosis (TB) atau dikenal dengan Pott’s disease adalah

penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis

yang mengenai tulang belakang. Mekanisme infeksi terutama oleh

penyebaran melalui hematogen. Komplikasi spondilitis TB dapat

mengakibatkan paralisis yang dapat timbul secara cepat disebabkan oleh

abses, sedangkan secara lambat oleh karena perkembangan dari kiposis, kolap

vertebra dengan retropulsi dari tulang dan debris.4

B. Patogenesis

Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk

penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic spread), kuman TB

menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak

menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai

organ di seluruh tubuh. Organ yang dituju adalah organ yang mempunyai

vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri, terutama

apeks paru atau lobus atas paru. Penyakit dimulai dan menyebar dari

ligamentum anterior longitudinal. Radiologi menunjukkan adanya skaloping

vertebra anterior, sentral terjadi sekitar 11,6% kasus spondilitis TB. Penyakit

terbatas pada bagian tengah dari badan vertebra tunggal, sehingga dapat

menyebabkan kolap vertebra yang menghasilkan deformitas kiposis. Di

berbagai lokasi tersebut, kuman TB akan bereplikasi dan membentuk koloni

kuman sebelum terbentuk imunitas selular yang akan membatasi

pertumbuhan. 4

Infeksi tuberkulosa pada awalnya mengenai tulang cancellous dari

vertebra. Area infeksi secara bertahap bertambah besar dan meluas,

berpenetrasi ke dalam korteks tipis korpus vertebra sepanjang ligamen

longitudinal anterior, melibatkan dua atau lebih vertebrae yang berdekatan

21

melalui perluasan di bawah ligamentum longitudinal anterior atau secara

langsung melewati diskus intervertebralis. Terkadang dapat ditemukan fokus

yang multipel yang dipisahkan oleh vertebra yang normal, atau infeksi dapat

juga berdiseminasi ke vertebra yang jauh melalui abses paravertebral. 6

Terjadinya nekrosis perkijuan yang meluas mencegah pembentukan

tulang baru dan pada saat yang bersamaan menyebabkan tulang menjadi

avascular sehingga menimbulkan tuberculous sequestra, terutama di regio

torakal. Discus intervertebralis, yang avaskular, relatif lebih resisten terhadap

infeksi tuberkulosa. 6

Penyempitan rongga diskus terjadi karena perluasan infeksi paradiskal ke

dalam ruang diskus, hilangnya tulang subchondral disertai dengan kolapsnya

corpus vertebra karena nekrosis dan lisis ataupun karena dehidrasi diskus,

sekunder karena perubahan kapasitas fungsional dari end plate. Suplai darah

juga akan semakin terganggu dengan timbulnya endarteritis yang

menyebabkan tulang menjadi nekrosis. 6

Destruksi progresif tulang di bagian anterior dan kolapsnya bagian

tersebut akan menyebabkan hilangnya kekuatan mekanis tulang untuk

menahan berat badan sehingga kemudian akan terjadi kolaps vertebra dengan

sendi intervertebral dan lengkung syaraf posterior tetap intak, jadi akan

timbul deformitas berbentuk kifosis yang progresifitasnya (angulasi posterior)

tergantung dari derajat kerusakan, level lesi dan jumlah vertebra yang terlibat.

Bila sudah timbul deformitas ini, maka hal tersebut merupakan tanda bahwa

penyakit in sudah meluas. 6

Di regio torakal kifosis tampak nyata karena adanya kurvatura dorsal

yang normal; di area lumbar hanya tampak sedikit karena adanya normal

lumbar lordosis dimana sebagian besar dari berat badan ditransmisikan ke

posterior sehingga akan terjadi parsial kolaps; sedangkan di bagian servikal,

kolaps hanya bersifat minimal, kalaupun tampak hal itu disebabkan karena

sebagian besar berat badan disalurkan melalui prosesus artikular. 6

Dengan adanya peningkatan sudut kifosis di regio torakal, tulang-tulang

iga akan menumpuk menimbulkan bentuk deformitas rongga dada berupa

22

barrel chest. Proses penyembuhan kemudian terjadi secara bertahap dengan

timbulnya fibrosis dan kalsifikasi jaringan granulomatosa tuberkulosa.

Terkadang jaringan fibrosa itu mengalami osifikasi, sehingga mengakibatkan

ankilosis tulang vertebra yang kolaps. 6

Pembentukan abses paravertebral terjadi hampir pada setiap

kasus.Dengan kolapsnya korpus vertebra maka jaringan granulasi

tuberkulosa, bahan perkijuan, dan tulang nekrotik serta sumsum tulang akan

menonjol keluar melalui korteks dan berakumulasi di bawah ligamentum

longitudinal anterior. Cold abcesss ini kemudian berjalan sesuai dengan

pengaruh gaya gravitasi sepanjang bidang fasial dan akan tampak secara

eksternal pada jarak tertentu dari tempat lesi aslinya. 6

Di regio lumbal abses berjalan sepanjang otot psoas dan biasanya

berjalan menuju lipat paha dibawah ligamen inguinal. Di regio torakal,

ligamentum longitudinal menghambat jalannya abses, tampak pada radiogram

sebagai gambaran bayangan berbentuk fusiform radioopak pada atau sedikit

dibawah level vertebra yang terkena, jika terdapat tegangan yang besar dapat

terjadi ruptur ke dalam mediastinum, membentuk gambaran abses

paravertebral yang menyerupai ‘sarang burung’. Terkadang, abses torakal

dapat mencapai dinding dada anterior di area parasternal, memasuki area

retrofaringeal atau berjalan sesuai gravitasi ke lateral menuju bagian tepi

leher. 6

Sejumlah mekanisme yang menimbulkan defisit neurologis dapat timbul

pada pasien dengan spondilitis tuberkulosa. Kompresi syaraf sendiri dapat

terjadi karena kelainan pada tulang (kifosis) atau dalam canalis spinalis

(karena perluasan langsung dari infeksi granulomatosa) tanpa keterlibatan

dari tulang (seperti epidural granuloma, intradural granuloma, tuberculous

arachnoiditis). 6

Salah satu defisit neurologis yang paling sering terjadi adalah paraplegia

yang dikenal dengan nama Pott’s paraplegia. Paraplegia ini dapat timbul

secara akut ataupun kronis (setelah hilangnya penyakit) tergantung dari

kecepatan peningkatan tekanan mekanik kompresi medula spinalis. Pada

23

penelitian yang dilakukan Hodgson di Cleveland, paraplegia ini biasanya

terjadi pada pasien berusia kurang dari 10 tahun (kurang lebih 2/3 kasus) dan

tidak ada predileksi berdasarkan jenis kelamin untuk kejadian ini. 6

C. Klasifikasi

Sorrel-Dejerine mengklasifikasikan Pott’s paraplegia menjadi:

1. Early onset paresis6

Terjadi kurang dari dua tahun sejak onset penyakit

2. Late onset paresis6

Terjadi setelah lebih dari dua tahun sejak onset penyakit

Sementara itu Seddon dan Butler memodifikasi klasifikasi Sorrel menjadi

tiga tipe:

1. Type I (paraplegia of active disease) / berjalan akut6

Onset dini, terjadi dalam dua tahun pertama sejak onset penyakit,

dan dihubungkan dengan penyakit yang aktif. Dapat membaik (tidak

permanen).

2. Type II6

Onsetnya juga dini, dihubungkan dengan penyakit yang aktif,

bersifat permanen bahkan walaupun infeksi tuberkulosa menjadi

tenang.

3. Type III / yang berjalan kronis6

Onset paraplegi terjadi pada fase lanjut. Tidak dapat ditentukan

apakah dapat membaik. Bisa terjadi karena tekanan corda spinalis

oleh granuloma epidural, fibrosis meningen dan adanya jaringan

granulasi serta adanya tekanan pada corda spinalis, peningkatan

deformitas kifotik ke anterior, reaktivasi penyakit atau insufisiensi

vaskuler (trombosis pembuluh darah yang mensuplai corda spinalis).

D. Manifestasi Klinik

Gejala pertama biasanya dikeluhkan adanya benjolan pada tulang

belakang yang disertai oleh nyeri. Untuk mengurangi rasa nyeri, pasien akan

24

enggan menggerakkan punggungnya, sehingga seakan-akan kaku. Pasien

akan menolak jika diperintahkan untuk membungkuk atau mengangkat

barang dari lantai. Nyeri tersebut akan berkurang jika pasien beristirahat.

Keluhan deformitas pada tulang belakang (kyphosis) terjadi pada 80% kasus

disertai oleh timbulnya gibbus yaitu punggung yang membungkuk dan

membentuk sudut, merupakan lesi yang tidak stabil serta dapat berkembang

secara progresif. Terdapat 2 tipe klinis kiposis yaitu mobile dan rigid.

Kelainan yang sudah berlangsung lama dapat disertai oleh paraplegia ataupun

tanpa paraplegia. Abses dapat terjadi pada tulang belakang yang dapat

menjalar ke rongga dada bagian bawah atau ke bawah ligamen inguinal. 4

E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan rutin yang biasa dilakukan untuk menentukan adanya

infeksi Mycobacterium tuberculosis adalah dengan menggunakan uji

tuberkulin (Mantoux tes). Pemeriksaan laju endap darah (LED) dilakukan dan

LED yang meningkat dengan hasil >100 mm/jam. Pemeriksaan radiologi

pada tulang belakang sangat mutlak dilaksanakan untuk melihat kolumna

vertebralis yang terinfeksi pada 25%-60% kasus. Vertebra lumbal I paling

sering terinfeksi. Pemeriksaan radiologi dapat ditemukan fokus infeksi pada

bagian anterior korpus vertebre dan menyebar ke lapisan subkondral tulang. 4

Pada beberapa kasus infeksi terjadi di bagian anterior dari badan

vertebrae sampai ke diskus intervertebrae yang ditandai oleh destruksi dari

end plate. Elemen posterior biasanya juga terkena. Penyebaran ke diskus

intervertebrae terjadi secara langsung sehingga menampakkan erosi pada

badan vertebra anterior yang disebabkan oleh abses jaringan lunak.

Ketersediaan computerized tomography scan (CT scan) yang tersebar luas

dan magnetic resonance scan (MR scan) telah meningkat penggunaannya

pada manajemen TB tulang belakang. CT scan dikerjakan untuk dapat

menjelaskan sklerosis tulang belakang dan destruksi pada badan vertebrae

sehingga dapat menentukan kerusakan dan perluasan ekstensi posterior

jaringan yang mengalami radang, material tulang, dan untuk mendiagnosis

25

keterlibatan spinal posterior serta keterlibatan sacroiliac join dan sacrum.

Hal tersebut dapat membantu memandu biopsi dan intervensi perencanaan

pembedahan. Pemeriksaan CT scan diindikasikan bila pemeriksaan radiologi

hasilnya meragukan. Gambaran CT scan pada spondilitis TB tampak

kalsifikasi pada psoas disertai dengan adanya kalsifikasi periperal. Magnetic

resonance imaging (MRI) dilaksanakan untuk mendeteksi massa jaringan,

appendicular TB, luas penyakit, dan penyebaran subligamentous dari debris

tuberculous. 4

Biopsi tulang juga dapat bermanfaat pada kasus yang sulit, namun

memerlukan tingkat pengerjaan dan pengalaman yang tinggi serta

pemeriksaan histologi yang baik. Pada pemeriksaan histologi akan ditemukan

nekrosis kaseosa dan formasi sel raksasa, sedangkan bakteri tahan asam tidak

ditemukan dan biakan sering memberikan hasil yang negatif. 4

E. Diagnosis

Diagnosis spondilitis TB dapat ditegakkan dengan jalan pemeriksaan

klinis secara lengkap termasuk riwayat kontak dekat dengan pasien TB,

epidemiologi, gejala klinis dan pemeriksaan neurologi. Metode pencitraan

modern seperti X ray, CT scan, MRI dan ultrasound akan sangat membantu

menegakkan diagnosis spondilitis TB, pemeriksaan laboratorium dengan

ditemukan basil Mycobacterium tuberculosis akan memberikan diagnosis

pasti. 4

F. Tata Laksana

Saat ini pengobatan spondilitis TB berdasarkan terapi diutamakan dengan

pemberian obat anti TB dikombinasikan dengan imobilisasi menggunakan

korset. Pengobatan non-operatif dengan menggunakan kombinasi paling tidak

4 jenis obat anti tuberkulosis. 4

Regimen 4 macam obat biasanya termasuk INH, rifampisin, dan

pirazinamid dan etambutol. Lama pengobatan masih kontroversial.

Pengobatan rutin yang dilakukan adalah selama 9 bulan sampai 1 tahun.

26

Lama pengobatan biasanya berdasarkan dari perbaikan gejala klinis atau

stabilitas klinik pasien. Obat yang biasa dipakai untuk pengobatannya seperti

pada Tabel 1. 4

Sebagai tambahan terapi, anti inflamasi non steroid kemungkinan

digunakan lebih awal pada penyakit dengan inflamasi superfisial membran

yang non spesifik untuk menghambat atau efek minimalisasi destruksi tulang

dari prostaglandin. 4

Selain memberikan medikamentosa, imobilisasi regio spinalis harus

dilakukan. Sedikitnya ada 3 pemikiran tentang pengobatan Potts paraplegi.

Menurut Boswots Compos (dikutip dari 10) pengobatan yang paling penting

adalah imobilisasi dan artrodesis posterior awal. Dikatakan bahwa 80%

pasien yang terdeteksi lebih awal akan terdeteksi lebih awal; akan pulih

setelah arthrodesis. Menurut pendapatnya, dekompresi anterior diindikasikan

hanya pada beberapa pasien yang tidak pulih setelah menjalani artrodesis.

Bila pengobatan ini tidak memberikan perbaikan dan pemulihan, akan terjadi

dekompresi batang otak. Pada umumnya artrodesis dilakukan pada spinal

hanya setelah terjadi pemulihan lengkap. 4

27

Pengobatan non operatif dari paraplegia stadium awal akan menunjukkan

hasil yang meningkat pada setengah jumlah pasien dan pada stadium akhir

terjadi pada seperempat jumlah pasien pasien. Jika terjadi Pott’s paraplegia

maka pembedahan harus dilakukan. Indikasi pembedahan antara lain, 4

A. Indikasi absolut

Paraplegi dengan onset yang terjadi selama pengobatan konservatif,

paraplegia memburuk atau menetap setelah dilakukan pengobatan

konservatif, kehilangan kekuatan motorik yang bersifat komplit selama 1

bulan setelah dilakukan pengobatan konservatif, paraplegia yang disertai

spastisitas yang tidak terkontrol oleh karena suatu keganasan dan

imobilisasi tidak mungkin dilakukan atau adanya risiko terjadi nekrosis

akibat tekanan pada kulit, paraplegia yang berat dengan onset yang cepat,

dapat menunjukkan tekanan berat oleh karena kecelakaan mekanis atau

abses dapat juga merupakan hasil dari trombosis vaskular tetapi hal ini

tidak dapat didiagnosis, paraplegia berat lainnya, paraplegia flaksid,

paraplegia dalam keadaan fleksi, kehilangan sensoris yang komplit atau

gangguan kekuatan motoris selama lebih dari 6 bulan. 4

B. Indikasi relatif

Paraplegia berulang yang sering disertai paralisis sehingga serangan

awal sering tidak disadari, paraplegia pada usia tua, paraplegia yang

disertai nyeri yang diakibatkan oleh adanya spasme atau kompresi akar

saraf serta adanya komplikasi seperti batu atau terjadi infeksi saluran

kencing. 4

Prosedur pembedahan yang dilakukan untuk spondilitis TB yang

mengalami paraplegi adalah costrotransversectomi, dekompresi

anterolateral dan laminektomi. 4

G. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi adalah kiposis berat. Hal ini terjadi oleh

karena kerusakan tulang yang terjadi sangat hebat sehingga tulang yang

mengalami destruksi sangat besar. Hal ini juga akan mempermudah

28

terjadinya paraplegia pada ekstremitas inferior yang dikenal dengan istilah

Pott’s paraplegia. 4

H. Prognosis

Prognosis spondilitis TB bervariasi tergantung dari manifestasi klinik

yang terjadi. Prognosis yang buruk berhubungan dengan TB milier, dan

meningitis TB, dapat terjadi sekuele antara lain tuli, buta, paraplegi, retardasi

mental, gangguan bergerak dan lain-lain. Prognosis bertambah baik bila

pengobatan lebih cepat dilakukan. Mortalitas yang tinggi terjadi pada anak

dengan usia kurang dari 5 tahun sampai 30%.4

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Von Korff M, Dworkin SF, Le Resche L, et al: An epidemiologic comparison

of pain complaints, Pain 32(2):173-183, 1988.

2. Nachemson AL, Waddell G, Norlund AI: Epidemiology of neck and low back

pain. In Nachemson AL, Johnsson B, editors: Neck and back pain: the

scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment, Philadelphia, 2000,

Lippincott Williams & Wilkins.

3. Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala

L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter

Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.

4. Paramarta E G I, Purniti S P, Subanada B I, Astawa P., 2008. Spondilitis

Tuberkulosis. Bagian Ilmu Kesehatan Anak & Ilmu Bedah Ortopedi Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana Rumah Sakit Sanglah Denpasar. 10. pp 177-

81

5. Rahim H A, Priharto K., Terapi Konservatif untuk Low Back Pain. Divisi

Spine, Bagian Orthopaedi & Traumatologi Rumah Sakit Hasan Sadikin. pp 1-

12

6. Vitriana., 2002. Spndilitis Tuberkulosa. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik Dan

Rehabilitasi Fk-Unpad / Rsup.Dr.Hasan Sadikin Fk-Ui / Rsupn Dr.

Ciptomangunkusumo. pp. 2-7