Top Banner
BAB I PENDAHULUAN Tuberkulosis (TB) paru adalah infeksi paru yang menyerang jaringan parenkim paru, disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis 1, 2, 3 . Indonesia menempati peringkat ketiga setelah India dan China sebagai Negara dengan populasi penderita TB terbanyak 1, 2, 4 . Setidaknya hingga 20 persen penderita TB paru akan mengalami penyebaran TB ekstraparu. TB ekstraparu dapat berupa TB otak, gastrointestinal, ginjal, genital, kulit, getah bening, osteoartikular, dan endometrial. Sebelas persen dari TB ekstraparu adalah TB osteoartikular, dan kurang lebih setengah penderita TB osteoartikular mengalami infeksi TB tulang belakang 3, 4 . Infeksi spinal oleh tuberkulosis, atau yang biasa disebut sebagai spondilitis tuberculosis (TB), sangat berpotensi menyebabkan morbiditas serius, termasuk defisit neurologis dan deformitas tulang belakang yang permanen, oleh karena itu diagnosis dini sangatlah penting. Diagnosis dini spondilitis TB sulit ditegakkan dan sering disalah artikan sebagai neoplasma spinal atau spondilitis piogenik lainnya. Diagnosis biasanya baru dapat ditegakkan pada stadium lanjut, saat sudah terjadi 1
58

Referat TB Dan Spondilitis TB

Jul 07, 2016

Download

Documents

RC Ria Chairul

Ria Chairul
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Referat TB Dan Spondilitis TB

BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) paru adalah infeksi paru yang menyerang jaringan

parenkim paru, disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis 1, 2, 3. Indonesia

menempati peringkat ketiga setelah India dan China sebagai Negara dengan populasi

penderita TB terbanyak 1, 2, 4. Setidaknya hingga 20 persen penderita TB paru akan

mengalami penyebaran TB ekstraparu. TB ekstraparu dapat berupa TB otak,

gastrointestinal, ginjal, genital, kulit, getah bening, osteoartikular, dan endometrial.

Sebelas persen dari TB ekstraparu adalah TB osteoartikular, dan kurang lebih

setengah penderita TB osteoartikular mengalami infeksi TB tulang belakang 3, 4.

Infeksi spinal oleh tuberkulosis, atau yang biasa disebut sebagai spondilitis

tuberculosis (TB), sangat berpotensi menyebabkan morbiditas serius, termasuk defisit

neurologis dan deformitas tulang belakang yang permanen, oleh karena itu diagnosis

dini sangatlah penting. Diagnosis dini spondilitis TB sulit ditegakkan dan sering

disalah artikan sebagai neoplasma spinal atau spondilitis piogenik lainnya. Diagnosis

biasanya baru dapat ditegakkan pada stadium lanjut, saat sudah terjadi deformitas

tulang belakang yang berat dan defisit neurologis yang bermakna seperti Paraplegia 4.

1

Page 2: Referat TB Dan Spondilitis TB

BAB II

PEMBAHASAN

1. Tuberkulosis Paru

a. Definisi

Tuberkulosis (TB) paru adalah infeksi paru yang menyerang jaringan

parenkim paru, disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis 1, 2, 3.

b. Klasifikasi

Berdasarkan letak anatomi penyakit3, 4, 6

1. Tuberkulosis paru adalah kasus TB yang mengenai parenkim paru.

Tuberkulosis milier diklasifikasikan sebagai TB paru karena lesinya yang

terletak dalam paru.

2. Tuberkulosis ekstraparu adalah kasus TB yang mengenai organ lain selain

paru seperti pleura, kelenjar getah bening (termasuk mediastinum dan/atau

hilus), abdomen, traktus genitourinarius, kulit, sendi, tulang dan selaput otak.

Berdasarkan hasil pemeriksaan sputum 3, 4

1. Tuberkulosis paru BTA positif: sekurangnya 2 dari 3 spesimen sputum BTA

positif.

2. Tuberkulosis BTA negatif: dari 3 spesimen sputum BTA negatif, foto toraks

positif.

Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya 4, 6:

1. Kasus baru

Pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan OAT sebelumnya atau

mendapatkan OAT kurang dari satu bulan.

2. Kasus kembuh (relaps)

Pasien yang pernah mendapatkan OAT dan telah dinyatakan sembuh atau

pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil

pemeriksaan sputum BTA positif.

2

Page 3: Referat TB Dan Spondilitis TB

3. Kasus pindahan (transfer in)

Pasien yang sedang mendapatkan pengobatan di kabupaten lain pindah

berobat ke kabupaten ini.

4. Kasus gagal terapi

Paling kurang 1 bulan, dan berhenti 2 minggu atau lebih, kemudian datang

kembali berobat.

5. Kasus gagal

Penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif

pada satu bulan sebelum akhir pengobatan atau lebih.

Penderita BTA negatif gambaran radiologik positif menjadi BTA positif pada

akhir bulan ke-2 pengobatan dan atau gambaran radiologik ulang hasilnya

perburukan.

6. Kasus kronik

Penderita dengan hasil pemeriksaan dahak BTA masih positif setelah selesai

pengobatan ulang kategoti 2 dengan pengawasan yang baik.

WHO 1991 berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori yaitu 3, 4, 6:

1. Kategori I, ditujukan terhadap:

a. Kasus baru dengan sputum positif.

b. Kasus baru dengan bentuk TB berat.

2. Kategori II, ditujukan terhadap:

a. Kasus kambuh

b. Kasus gagal dengan sputum BTA positif

3. Kategori III, ditujukan terhadap :

a. Kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas.

b. Kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I

4. Kategori IV, ditujukan terhadap:

a. TB kronik.

3

Page 4: Referat TB Dan Spondilitis TB

c. Etiologi

Mikobacterium tuberculosis berbentuk batang, berukuran panjang 1-4 mikron

dan tebal 0,3-0,6 mikron. Sebagian besar dinding kuman terdiri atas asam lemak

(lipid), kemudian peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid inilah yang membuat

kuman tahan terhadap asam (asam alkohol) sehingga disebut sebagai Bakteri

Tahan Asam (BTA). Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam

keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi

karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat

bangkit kembali dan menjadikan penyakit tuberkulosis menjadi aktif lagi 3.

d. Patogenesis

1. Tuberkulosis Primer

Kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei

dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi menetap dalam udara bebas selama

1-2 jam. Tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk

dan kelembaban. Partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat, ia akan

menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel kuman masuk ke

alveolar bila ukuran < 5 mikrometer. Kuman pertama kali akan dihadapi oleh

neutrofil, kemudian baru makrofag. Kuman akan berkembang biak dalam

sitoplasma makrofag 5.

Kuman yang bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang TB

pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau efek primer atau sarang

(fokus) Ghon. Sarang primer ini dapat terjadi disetiap bagian jaringan paru.

Bila menjalar sampai kepleura maka akan terjadi efusi pleura. Kuman dapat

masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring dan kulit.

Maka terjadi limfadenopati regional, kemudian bakteri masuk kedalam vena

dan menjalar keseluruh organ seperti paru, otak, ginjal dan tulang 5.

Bila masuk ke arteri pulmonalis maka akan terjadi penjalarna

keseluruh bagian paru menjadi TB milier. Dari sarang primer akan timbul

peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal), dan juga

4

Page 5: Referat TB Dan Spondilitis TB

diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfadenitis regional). Sarang

primer limfangitis lokal + limfadenitis regional = kompleks primer (Ranke).

Semua proses tersebut memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks primer ini

selanjutnya akan menjadi 3:

Sembuh tanpa cacat.

Sembuh dengan bekas berupa garis-garis fibrotik.

Berkomplikasi dan menyebar secara :

a. Perkontinuitatum yakni menyebar kesekitarnya

b. Bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru

disebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah

sehingga menyebar keusus

c. Limfogen, keorgan tubuh lain-lainnya

d. Hematogen, keorgan tubuh lainnya.

2. Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder)

Kuman yang dormant pada TB primer akan muncul bertahun-tahun

sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (TB post primer = TB

pasca primer = TB sekunder). TB sekunder terjadi karena imunitas menurun,

seperti malnutrisi, alkohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS dan gagal

ginjal. TB sekunder dimulai dengan sarang dini yang berlokasi diregio atas

paru (bagian apikal posterior atau lobus superior atau inferior). Invasinya

adalah kedaerah parenkim paru dan tidak ke nodus hiler paru 3.

Sarang dini mula-mulanya berbentuk sarang pneumonia kecil, dalam

3-10 minggu sarang ini akan membentuk tuberkel yakni suatu granuloma

yang terdiri dari sel-sel histiosit dan sel datia-Langhans (sel besar dengan

banyak inti) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat.

TB sekunder juga dapat berasal dari infeksi eksogen, tergantung dari jumlah

kuman, virulensinya dan imunitas pasien. Sarang dini dapat menjadi

direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa cacat dan sarang yang mula-mula

meluas, tapi segera menyembuh dengan serbukan jaringan fibrosis 3.

5

Page 6: Referat TB Dan Spondilitis TB

Kavitas dapat: a. Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia

baru, bila isi kavitas masuk keperedaran darah arteri maka akan terjadi TB

milier. Dapat juga masuk keparu sebelahnya atau tertelan masuk lambung

dan selanjutnya keusus jadi TB usus, bisa juga terjadi TB endobronkial dan

TB endotrakeal atau empiema bila ruptur kepleura; b. Memadat dan

membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma yang dapat mengapur dan

menyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan jadi kavitas lagi.

Komplikasi kronik kavitas adalah kolonisasi oleh fungus seperti Aspergillus

dan kemudian menjadi mycetoma; c. Bersih dan menyembuh, disebut open

healed cavity. Kadang-kadang berakhir sebagai kavitas yang terbungkus

menciut dan berbentuk seperti bintang disebut stellate shaped 3.

Secara keseluruhan terdapat 3 macam sarang yaitu : 1) Sarang yang

sudah sembuh, tidak perlu pengobatan lagi; 2) Sarang aktif eksudatif, perlu

pengobatan lengkap dan sempurna; 3) Sarang yang berada antara aktif dan

sembuh, dapat sembuh spontan, sebaiknya diberi pengobatan yang sempurna

karena dikhawatirkan terjadinya eksaserbasi kembali 3.

e. Gejala Klinis

1. Gejala respiratorik 3, 4, 6, 7

- Batuk

Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling

sering dikeluhkan.Batuk terjadi karena iritasi bronkus yang pada awalnya

tidak berdahak, tetapi karena terjadi peradangan maka batuk akan menjadi

produktif. Biasanya batuk ringan sehingga dianggap batuk biasa.Apabila

batuk telah berlangsung lebih dari 2 minggu, maka harus dipikirkan

adanya TB.

- Dahak

6

Page 7: Referat TB Dan Spondilitis TB

Dahak bersifat mukoid dan keluar dalam jumlah sedikit, kemudian

berubah menjadi mukopurulen/ kuning atau kuning kehijauan sampai

purulent.Dahak berubah menjadi kental apabila sudah terjadi perlunakan.

- Batuk darah (hemoptysis)

Darah yang dikeluarkan penderita mungkin berupa garis atau bercak-

bercak darah, gumpalan-gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah

sangat banyak. Keadaan ini terjadi akibat pecahnya aneurisma. Berat

ringannya batuk darah tergantung dari besar atau kecilnya pembuluh darah

yang terkena.

- Nyeri dada

Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik ringan.Apabila

nyeri bertambah berat berarti telah terjadi pleuritis luas (nyeri dikeluhkan

didaerah aksila, diujung scapula atau tempat-tempat lainnya).

2. Gejala sistemik 3, 4, 6, 7

- Demam

Demam merupakan gejala paling sering di jumpai pada TB paru,

biasanya timbul pada sore hari dan malam hari, disertai dengan keringat

mirip demam influenza. Demam ini hilang timbul dan makin lama

makin panjang masa serangannya sedangkan masa bebas serangan akan

semakin pendek.Tergantung dari daya tahan tubuh dan virulensi kuman,

serangan demam yang berikut dapat terjadi setelah 3 bulan, 6 bulan, 9

bulan (multiplikasi 3 bulan). Demam dapat mencapai suhu tinggi yaitu

40-41°C.

- Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia dan berat

badan menurun

f. Pemeriksaan Fisik

7

Page 8: Referat TB Dan Spondilitis TB

Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin didapatkan

konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam, badan kurus

dan berat badan turun 3.

Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks

(puncak) paru. Apabila dicurigai adanya infiltrat yang agak luas, maka didapatkan

perkusi yang redup dan auskultasi suara nafas bronkial. Akan didapatkan juga

suara nafas tambahan seperti ronkhi basah, kasar dan nyaring. Tetapi bila infiltrat

ini diliputi oleh penebalan pleura, suara nafas menjadi vesikuler yang melemah.

Bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor atau

timpani dan auskultasi memberikan suara amforik 3, 6.

Pada pleuritis TB kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari banyaknya

cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan redup atau pekak, pada

auskultasi suara nafas yang melemah sampai tidak terdengar pada posisi yang

terdapat cairan. Pada limfadenitis TB terlihat pembesaran kelenjer getah bening

tersering didaerah leher kadang didaerah ketiak. Pembesaran terdebut dapat

menjadi cold abscess 6.

g. Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah

Hasilnya tidak sensitif dan juga tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis

baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi

dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih dibawah

normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit sudah mulai

sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit kembali

meninggi. Laju endap darah mulai turun ke arah normal 3, 6.

2. Sputum

Hingga sekarang prinsip penemuan BTA tetap merupakan suatu

pilihan utama, dengan beberapa alasan antara lain, lebih murah, objektif dan

spesifik. Teknik pewarnaan yang kini banyak digunakan adalah Ziehl Neelsen 3, 6. Diagnosis pasti dapat dilakukan dengan pemeriksaan kultur dahak.

8

Page 9: Referat TB Dan Spondilitis TB

dibutuhkan tiga spesimen dahak untuk menegakkan diagnosis TB. Untuk

kenyamanan penderita, pengumpulan dahak dilakukan dengan prinsip

Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS). Pemeriksaan bakteriologi dapat dilakukan

dengan pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa, mikroskop

fluoresens atau biakan kuman 6, 9.

Diagnosis TB pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan

ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil

pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga spesimen SPS

BTA hasilnya positif. Apabila ketiga spesimen dahaknya negatif, diberikan

antibiotik spektrum luas selama 2 minggu 9.

Apabila tidak ada perubahan, namun gejala klinis tetap mencurigakan

TB dilakukan pengulangan pemeriksaan dahak SPS dengan kriteria sebagai

berikut 9:

- Hasil SPS positif maka didiagnosis sebagai penderita TB BTA positif.

- Hasil SPS tetap negatif, dilakukan pemeriksaan foto toraks untuk mendukung

diagnosis TB.

Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala IUATLD

(rekomendasi WHO). Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis

and Lung Disease) 9:

- Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif

- Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang

ditemukan

- Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)

- Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)

- Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)

3. Tes tuberkulin

9

Page 10: Referat TB Dan Spondilitis TB

Dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis tuberculosis terutama

pada anak-anak (balita). Biasanya dipakai tes Mantoux yakni dengan

menyuntikkan 0,1 cc tuberculin PDD (Prurified Protein Derivattive)

intrakutan. Tes tuberculin hanya menyatakan apakah seorang individu sedang

atau ernah mengalami infeksi M. tuberculosis, M. bovis, vaksinasi BCG dan

Mycobakteria pathogen lainnya.Dasar tes tuberculin adalah reaksi alergi tipe

lambat. Setelah 48-72 jam tuberculin disuntikkan akan timbul reaksi berupa

indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrate limfosit yakni reaksi

persenyawaan antara antibody seluler dengan antigen tuberculin 3.

Hasil tes Mantoux dibagi dalam 3:

- Indurasi 0-55 mm : mantoux negatif = golongan non sensitivity

- Indurasi 6-9 mm : hasil meragukan = golongan low grade sensitivity

- Indurasi 10-15 mm : mantoux positif = golongan normal sensitivity

- Indurasi >15 mm : mantoux positif kuat = hypersensitivity.

Hal-hal yang memberikan hasil reaksi tuberculin berkurang (negatif palsu) 3:

- Pasien yang baru 2-10 minggu terpajan tuberkulosis

- Penyakit sistemik berat (sarkoidosis)

- Penyakit eksentematous dengan panas akut : morbili, cacar air, poliomyelitis

- Reaksi hipersensitivitas menurun pada penyakit limforetikuler (Hodgkin)

- Pemberian kortikosteroid lama dan obat imunosupresi lainnya.

- Usia tua, malnutrisi, uremia, penyakit keganasan.

Untuk pasien dengan HIV positif, tes Mantoux ± 5 mm dinilai positif 3.

h. Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto

lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis

dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform). Gambaran

radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :

a. Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru

dan segmensuperior lobus bawah

10

Page 11: Referat TB Dan Spondilitis TB

b. Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau

nodular

c. Bayangan bercak milier

d. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif

a. Fibrotik 

b. Kalsifikasi

c. Schwarte atau penebalan pleura

i. Penatalaksanaan

Pengobatan tuberkulosis ditujukan untuk menyembuhkan penderita,

mencegah kekambuhan dan menurunkan tingkat penularan. Pengobatan dibagi

menjadi 2 fase yaitu fase intensif dan fase lanjutan 3:

a. Tahap intensif

Penderita mendapat obat setiap hari, awasi langsung. Bila pengobatan tahap

intensif diberikan secara tepat, biasanya penderita menular menjadi tidak

menular dalam 2 minggu. Sebagian besar penderita BTA positif akan menjadi

negatif pada akhir pengobatan

b. Tahap lanjutan

Paduan obat yang digunakan terdiri dari panduan obat utama dan obat

tambahan.

Program Nasional Penanggulangan TB paru di Indonesia menggunakan paduan

OAT10:

11

Page 12: Referat TB Dan Spondilitis TB

j. Komplikasi

Penyakit TB paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan

komplikasi, yang terbagi atas 3:

- Kompilkasi dini : Pleuritis, efusi pleura, empyema, dan laryngitis

- Komplikasi lanjut : Obstruksi jalan nafas (SOPT : Sindrom Obstruksi

Pasca Tuberkulosis), kerusakan parenkim berat, fibrosis paru, kor pulmonal,

sindrom gagal nafas, yang tersering terjadi pada TB milier dan kavitas TB.

2. Spondilitis Tuberkulosa

a. Definisi

12

Page 13: Referat TB Dan Spondilitis TB

Spondilitis tuberkulosa adalah suatu penyakit infeksi oleh kuman

Micobakterium tuberkulosis yang menyerang tulang belakang. Spondilitis

tuberkulosa dikenal juga sebagai penyakit Pott’s Disease 11, 12. Infeksi Mycobak-

cterium tuberculosis pada tulang belakang terbanyak disebarkan melalui infeksi

dari diskus. Mekanisme infeksi terutama oleh penyebaran melalui hematogen 12.

a. Etiologi

Penyakit ini disebabkan oleh karena bakteri berbentuk basil (basilus). Bakteri

yang paling sering menjadi penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis,

walaupun spesies Mycobacterium yang lainpun dapat juga bertanggung jawab

sebagai penyebabnya, seperti Mycobacterium africanum (penyebab paling sering

tuberkulosa di Afrika Barat), bovine tubercle baccilus, ataupun non-tuberculous

mycobacteria (banyak ditemukan pada penderita HIV). Perbedaan jenis spesies

ini menjadi penting karena sangat mempengaruhi pola resistensi obat 13, 14.

b. Patogenesis

Spondilitis TB dapat terjadi akibat penyebaran secara hematogen/limfogen

melalui nodus limfatikus para-aorta dari fokus tuberculosis di luar tulang

belakang yang sebelumnya sudah ada. Pada anak, sumber infeksi biasanya berasal

dari fokus primer di paru, sedangkan pada orang dewasa berasal dari fokus

ekstrapulmoner (usus, ginjal, tonsil). Dari paru-paru, kuman dapat sampai ke

tulang belakang melalui pleksus venosus paravertebral Batson 6, 10.

Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri intercostal atau lumbar yang

memberikan suplai darah ke dua vertebrae yang berdekatan, yaitu setengah bagian

bawah vertebra diatasnya dan bagian atas vertebra di bawahnya atau melalui

pleksus Batson’s yang mengelilingi columna vertebralis yang menyebabkan

banyak vertebra yang terkena. Hal inilah yang menyebabkan pada kurang lebih

70% kasus, penyakit ini diawali dengan terkenanya dua vertebra yang berdekatan,

sementara pada 20% kasus melibatkan tiga atau lebih vertebra 6, 10.

Infeksi tuberkulosa pada awalnya mengenai tulang cancellous dari vertebra.

Area infeksi secara bertahap bertambah besar dan meluas, berpenetrasi ke dalam

13

Page 14: Referat TB Dan Spondilitis TB

korteks tipis korpus vertebra sepanjang ligamen longitudinal anterior, melibatkan

dua atau lebih vertebrae yang berdekatan melalui perluasan di bawah ligamentum

longitudinal anterior atau secara langsung melewati diskus intervertebralis.

Terkadang dapat ditemukan fokus yang multipel yang dipisahkan oleh vertebra

yang normal, atau infeksi dapat juga berdiseminasi ke vertebra yang jauh melalui

abses paravertebral. Terjadinya nekrosis perkijuan yang meluas mencegah

pembentukan tulang baru dan pada saat yang bersamaan menyebabkan tulang

menjadi avascular sehingga menimbulkan tuberculous sequestra, terutama di

regio torakal. Discus intervertebralis, yang avaskular, relatif lebih resisten

terhadap infeksi tuberkulosa10.

Penyempitan rongga diskus terjadi karena perluasan infeksi paradiskal ke

dalam ruang diskus, hilangnya tulang subchondral disertai dengan kolapsnya

corpus vertebra karena nekrosis dan lisis ataupun karena dehidrasi diskus,

sekunder karena perubahan kapasitas fungsional dari end plate. Suplai darah juga

akan semakin terganggu dengan timbulnya endarteritis yang menyebabkan tulang

menjadi nekrosis10.

Destruksi progresif tulang di bagian anterior dan kolapsnya bagian tersebut

akan menyebabkan hilangnya kekuatan mekanis tulang untuk menahan berat

badan sehingga kemudian akan terjadi kolaps vertebra dengan sendi intervertebral

dan lengkung syaraf posterior tetap intak, jadi akan timbul deformitas berbentuk

kifosis yang progresifitasnya (angulasi posterior) tergantung dari derajat

kerusakan, level lesi dan jumlah vertebra yang terlibat. Bila sudah timbul

deformitas ini, maka hal tersebut merupakan tanda bahwa penyakit ini sudah

meluas10.

Di regio torakal kifosis tampak nyata karena adanya kurvatura dorsal yang

normal; di area lumbar hanya tampak sedikit karena adanya normal lumbar

lordosis dimana sebagian besar dari berat badan ditransmisikan ke posterior

sehingga akan terjadi parsial kolaps; sedangkan di bagian servikal, kolaps hanya

14

Page 15: Referat TB Dan Spondilitis TB

bersifat minimal, kalaupun tampak hal itu disebabkan karena sebagian besar berat

badan disalurkan melalui prosesus artikular10.

Dengan adanya peningkatan sudut kifosis di regio torakal, tulang-tulang iga

akan menumpuk menimbulkan bentuk deformitas rongga dada berupa barrel

chest. Proses penyembuhan kemudian terjadi secara bertahap dengan timbulnya

fibrosis dan kalsifikasi jaringan granulomatosa tuberkulosa. Terkadang jaringan

fibrosa itu mengalami osifikasi, sehingga mengakibatkan ankilosis tulang vertebra

yang kolaps. Pembentukan abses paravertebral terjadi hampir pada setiap kasus.

Dengan kolapsnya korpus vertebra maka jaringan granulasi tuberkulosa, bahan

perkijuan, dan tulang nekrotik serta sumsum tulang akan menonjol keluar melalui

korteks dan berakumulasi di bawah ligamentum longitudinal anterior. Cold

abcesss ini kemudian berjalan sesuai dengan pengaruh gaya gravitasi sepanjang

bidang fasial dan akan tampak secara eksternal pada jarak tertentu dari tempat lesi

aslinya10.

Di regio lumbal abses berjalan sepanjang otot psoas dan biasanya berjalan

menuju lipat paha dibawah ligamen inguinal. Di regio torakal, ligamentum

longitudinal menghambat jalannya abses, tampak pada radiogram sebagai

gambaran bayangan berbentuk fusiform radioopak pada atau sedikit dibawah

level vertebra yang terkena, jika terdapat tegangan yang besar dapat terjadi ruptur

ke dalam mediastinum, membentuk gambaran abses paravertebral yang

menyerupai ‘sarang burung’. Terkadang, abses torakal dapat mencapai dinding

dada anterior di area parasternal, memasuki area retrofaringeal atau berjalan

sesuai gravitasi ke lateral menuju bagian tepi leher10.

Sejumlah mekanisme yang menimbulkan defisit neurologis dapat timbul pada

pasiendengan spondilitis tuberkulosa. Kompresi syaraf sendiri dapat terjadi

karena kelainan pada tulang (kifosis) atau dalam canalis spinalis (karena

perluasan langsung dari infeksi granulomatosa) tanpa keterlibatan dari tulang

(seperti epidural granuloma, intradural granuloma, tuberculous arachnoiditis).

Salah satu defisit neurologis yang paling sering terjadi adalah paraplegia yang

15

Page 16: Referat TB Dan Spondilitis TB

dikenal dengan nama Pott’s paraplegia. Paraplegia ini dapat timbul secara akut

ataupun kronis (setelah hilangnya penyakit) tergantung dari kecepatan

peningkatan tekanan mekanik kompresi medula spinalis. Pada penelitian yang

dilakukan Hodgson di Cleveland, paraplegia ini biasanya terjadi pada pasien

berusia kurang dari 10 tahun (kurang lebih 2/3 kasus) dan tidak ada predileksi

berdasarkan jenis kelamin untuk kejadian ini10.

c. Manifestasi Klinik

Manifestasi klinis spondilitis TB relatif indolen (tanpa nyeri). Pasien biasanya

mengeluhkan nyeri lokal tidak spesifik pada daerah vertebra yang terinfeksi.

Demam subfebril, menggigil, malaise, berkurangnya berat badan atau berat badan

tidak sesuai umur pada anak yang merupakan gejala klasik TB paru juga terjadi

pada pasien dengan spondilitis TB. Apabila sudah ditemukan deformitas berupa

kifosis, maka pathogenesis TB umumnya spinal sudah berjalan selama kurang

lebih tiga sampai empat bulan 17.

Defisit neurologis terjadi pada 12 – 50 persen penderita.10 Defisit yang

mungkin antara lain: paraplegia, paresis, hipestesia, nyeri radicular dan/ atau

sindrom kauda equina. Nyeri radikuler menandakan adanya gangguan pada radiks

(radikulopati). Spondilitis TB servikal jarang terjadi, namun manifestasinya lebih

berbahaya karena dapat menyebabkan disfagia dan stridor, tortikollis, suara serak

akibat gangguan n. laringeus. Jika n. frenikus terganggu, pernapasan terganggu

dan timbul sesak napas (disebut juga Millar asthma). Umumnya gejala awal

spondilitis servikal adalah kaku leher atau nyeri leher yang tidak spesifik 17, 18.

Nyeri lokal dan nyeri radikular disertai gangguan motorik, sensorik dan

sfingter distal dari lesi vertebra akan memburuk jika penyakit tidak segera

ditangani. Insiden paraplegia pada spondylitis TB (Pott’s paraplegia), sebagai

komplikasi yang paling berbahaya, hanya terjadi pada 4-38 persen penderita.

Pott’s paraplegia dibagi menjadi dua jenis: paraplegia onset cepat (early-onset)

dan paraplegia onset lambat (late-onset). Paraplegia onset cepat terjadi saat akut,

biasanya dalam dua tahun pertama. Paraplegia onset cepat disebabkan oleh

16

Page 17: Referat TB Dan Spondilitis TB

kompresi medula spinalis oleh abses atau proses infeksi. Sedangkan paraplegia

onset lambat terjadi saat penyakit sedang tenang, tanpa adanya tanda-tanda

reaktifasi spondilitis, umumnya disebabkan oleh tekanan jaringan fibrosa/parut

atau tonjolan-tonjolan tulang akibat destruksi tulang sebelumnya 17.

d. Penegakkan Diagnosis

1. Diagnosis

Diagnosis dini spondilitis TB sulit ditegakkan dan sering disalahartikan

sebagai neoplasma spinal atau spondilitis piogenik lainnya. Ironisnya, diagnosis

biasanya baru dapat ditegakkan pada stadium lanjut, saat sudah terjadi deformitas

tulang belakang dan deficit neurologis. Keberhasilan melakukan diagnosis dini

menjanjikan prognosis yang lebih baik19.

k. Anamnesa dan inspeksi :

- Gambaran adanya penyakit sistemik : kehilangan berat badan, keringat

malam, demam yang berlangsung secara intermitten terutama sore dan malam

hari serta cachexia. Pada pasien anak-anak, dapat juga terlihat berkurangnya

keinginan bermain di luar rumah. Sering tidak tampak jelas pada pasien yang

cukup gizi sementara pada pasien dengan kondisi kurang gizi, maka demam

(terkadang demam tinggi), hilangnya berat badan dan berkurangnya nafsu

makan akan terlihat dengan jelas 6, 11.

- Adanya riwayat batuk lama (lebih dari 3 minggu) berdahak atau berdarah

disertai nyeri dada. Pada beberapa kasus di Afrika terjadi pembesaran dari

nodus limfatikus, tuberkel di subkutan, dan pembesaran hati dan limpa 11.

- Nyeri terlokalisir pada satu regio tulang belakang atau berupa nyeri yang

menjalar. Infeksi yang mengenai tulang servikal akan tampak sebagai nyeri di

daerah telinga atau nyeri yang menjalar ke tangan. Lesi di torakal atas akan

menampakkan nyeri yang terasa di dada dan intercostal. Pada lesi di bagian

torakal bawah maka nyeri dapat berupa nyeri menjalar ke bagian perut. Rasa

nyeri ini hanya menghilang dengan beristirahat. Untuk mengurangi nyeri

pasien akan menahan punggungnya menjadi kaku 11.

17

Page 18: Referat TB Dan Spondilitis TB

- Pola jalan merefleksikan rigiditas protektif dari tulang belakang. Langkah

kaki pendek, karena mencoba menghindari nyeri di punggung 11.

- Bila infeksi melibatkan area servikal maka pasien tidak dapat menolehkan

kepalanya, mempertahankan kepala dalam posisi ekstensi dan duduk dalam

posisi dagu disangga oleh satu tangannya, sementara tangan lainnya di

oksipital. Rigiditas pada leher dapat bersifat asimetris sehingga menyebabkan

timbulnya gejala klinis torticollis. Pasien juga mungkin mengeluhkan rasa

nyeri di leher atau bahunya. Jika terdapat abses, maka tampak pembengkakan

di kedua sisi leher. Abses yang besar, terutama pada anak, akan mendorong

trakhea ke sternal notch sehingga akan menyebabkan kesulitan menelan dan

adanya stridor respiratoar, sementara kompresi medulla spinalis pada orang

dewasa akan menyebabkan tetraparesis. Dislokasi atlantoaksial karena

tuberkulosa jarang terjadi dan merupakan salah satu penyebab kompresi

cervicomedullary di negara yang sedang berkembang. Hal ini perlu

diperhatikan karena gambaran klinisnya serupa dengan tuberkulosa di regio

servikal 11.

- Infeksi di regio torakal akan menyebabkan punggung tampak menjadi kaku.

Bila berbalik ia menggerakkan kakinya, bukan mengayunkan dari sendi

panggulnya. Saat mengambil sesuatu dari lantai ia menekuk lututnya

sementara tetap mempertahankan punggungnya tetap kaku (coin test) 11.

- Adanya gejala dan tanda dari kompresi medula spinalis (defisit neurologis).

Terjadi pada kurang lebih 10-47% kasus. Insidensi paraplegia pada

spondylitis lebih banyak di temukan pada infeksi di area torakal dan servikal.

Jika timbul paraplegia akan tampak spastisitas dari alat gerak bawah dengan

refleks tendon dalam yang hiperaktif, pola jalan yang spastik dengan

kelemahan motorik yang bervariasi. Dapat pula terjadi gangguan fungsi

kandung kemih dan anorektal 11.

- Pembengkakan di sendi yang berjalan lambat tanpa disertai panas dan nyeri

akut seperti pada infeksi septik. Onset yang lambat dari pembengkakan tulang

18

Page 19: Referat TB Dan Spondilitis TB

ataupun sendi mendukung bahwa hal tersebut disebabkan karena

tuberkulosa11.

Palpasi :

- Bila terdapat abses maka akan teraba massa yang berfluktuasi dan kulit

diatasnya terasa sedikit hangat (disebut cold abcess, yang membedakan

dengan abses piogenik yang teraba panas). Dapat dipalpasi di daerah lipat

paha, fossa iliaka, retropharynx, atau di sisi leher (di belakang otot

sternokleidomastoideus), tergantung dari level lesi. Dapat juga teraba di

sekitar dinding dada. Perlu diingat bahwa tidak ada hubungan antara ukuran

lesi destruktif dan kuantitas pus dalam cold abscess 11.

- Spasme otot protektif disertai keterbatasan pergerakan di segmen yang

terkena11.

Perkusi :

- Pada perkusi secara halus atau pemberian tekanan diatas prosesus spinosus

vertebrae yang terkena, sering tampak tenderness11.

Auskultasi:

- Pernapasan cepat dapat diakibatkan oleh hambatan pengembangan volume

paru oleh tulang belakang yang kifosis atau infeksi paru oleh kuman TB.

Infiltrat paru akan terdengar sebagai ronkhi, kavitas akan terdengar sebagai

suara amforik atau bronkial dengan predileksi di apeks paru 21

l. Pemeriksaan Laboratorium

- Laju endap darah meningkat (tidak spesifik), dari 20 sampai lebih dari

100mm/jam5.

- Tuberculin skin test / Mantoux test / Tuberculine Purified Protein Derivative

(PPD) positif. Hasil yang positif dapat timbul pada kondisi pemaparan dahulu

maupun yang baru terjadi oleh mycobacterium. Tuberculin skin test ini

dikatakan positif jika tampak area berindurasi, kemerahan dengan diameter

10mm di sekitar tempat suntikan 48-72 jam setelah suntikan5.

19

Page 20: Referat TB Dan Spondilitis TB

- Kultur urin pagi (membantu bila terlihat adanya keterlibatan ginjal), sputum

dan bilas lambung (hasil positif bila terdapat keterlibatan paru-paru yang

aktif) 5.

- Apus darah tepi menunjukkan leukositosis dengan limfositosis yang bersifat

relatif5.

- Tes darah untuk titer anti-staphylococcal dan anti-streptolysin haemolysins,

typhoid, paratyphoid dan brucellosis (pada kasus-kasus yang sulit dan pada

pusat kesehatan dengan peralatan yang cukup canggih) untuk menyingkirkan

diagnosa banding5.

f. Pemeriksaan Radiologi

Radiologi hingga saat ini merupakan pemeriksaan yang paling menunjang

untuk diagnosis dini spondilitis TB karena memvisualisasi langsung kelainan fisik

pada tulang belakang. Terdapat beberapa pemeriksaan radiologis yang dapat

digunakan seperti sinar-X, Computed Tomography Scan (CTscan),dan Magnetic

Resonance Imaging (MRI)5. Pada infeksi TB spinal, terdapat penyempitan jarak antar

diskus intervertebralis, erosi dan iregularitas dari badan vertebra, sekuestrasi, serta

massa para vertebra. Pada keadaan lanjut, vertebra akan kolaps ke arah anterior

sehingga menyerupai akordion (concertina), sehingga disebut juga concertina

collapse 24.

1. Sinar-X

Sinar-X merupakan pemeriksaan radiologis awal yang paling sering dilakukan

dan berguna untuk penapisan awal. Proyeksi yang diambil sebaiknya dua jenis,

proyeksi AP dan lateral. Pada fase awal, akan tampak lesi osteolitik pada bagian

anterior badan vertebra dan osteoporosis regional. Penyempitan ruang diskus

intervertebralis menandakan terjadinya kerusakan diskus. Pembengkakan

jaringan lunak sekitarnya memberikan gambaran fusiformis. Pada fase lanjut,

kerusakan bagian anterior semakin memberat dan membentuk angulasi kifotik

(gibbus). Bayangan opak yang memanjang paravertebral dapat terlihat, yang

merupakan cold abscess. Namun, sayangnya sinar-X tidak dapat mencitrakan

20

Page 21: Referat TB Dan Spondilitis TB

cold abscess dengan baik. Dengan proyeksi lateral, klinisi dapat menilai

angulasi kifotik diukur dengan metode Konstam25.

Gambar 1: Pencitraan sinar-X proyeksi AP pasien spondylitis TB. Sinar-X memperlihatkan iregularitas dan berkurangnya ketinggian dari badan vertebra T9 (tanda bintang), serta juga dapat terlihat massa paravertebral yang samar, yang merupakan cold abscess (panah putih).

2. CT Scan

21

Page 22: Referat TB Dan Spondilitis TB

CT-scan dapat memperlihatkan dengan jelas sklerosis tulang, destruksi badan

vertebra, abses epidural, fragmentasi tulang, dan penyempitan kanalis spinalis.

CT myelography juga dapat menilai dengan akurat kompresi medula spinalis

apabila tidak tersedia pemeriksaan MRI. Pemeriksaan ini meliputi penyuntikan

kontras melalui punksi lumbal ke dalam rongga subdural, lalu dilanjutkan

dengan CT scan. Selain hal yang disebutkan di atas, CT scan dapat juga berguna

untuk memandu tindakan biopsi perkutan dan menentukan luas kerusakan

jaringan tulang. Penggunaan CT scan sebaiknya diikuti dengan pencitraan MRI

untuk visualisasi jaringan lunak 25.

Gambar 2: Pencitraan CT-scan pasien spondilitis TB potongan aksial setingkat T 12. Pada CT-scan dapat terlihat destruksi pedikel kiri vertebra L3 (panah hitam), edema jaringan perivertebra (kepala panah putih), penjepitan medula spinalis (panah kecil putih), dan abses psoas (panah putih besar)

3. MRI

MRI merupakan pencitraan terbaik untuk menilai jaringan lunak. Kondisi

badan vertebra, diskus intervertebralis, perubahan sumsum tulang, termasuk

abses paraspinal dapat dinilai dengan baik dengan pemeriksaan ini. Untuk

mengevaluasi spondilitis TB, sebaiknya dilakukan pencitraan MRI aksial, dan

sagital yang meliputi seluruh vertebra untuk mencegah terlewatkannya lesi

noncontiguous.MRI juga dapat digunakan untuk mengevaluasi perbaikan

jaringan. Peningkatan sinyal-T1 pada sumsum tulang mengindikasikan

22

Page 23: Referat TB Dan Spondilitis TB

pergantian jaringan radang granulomatosa oleh jaringan lemak dan perubahan

MRI ini berkorelasi dengan gejala klinis 24, 26.

Gambar 3: Pencitraan MRI potongan sagital pasien spondilitis TB. Pada MRI dapat dilihat destruksi dari badan vertebra L3-L4 yang menyebabkan kifosis berat (gibbus), infltrasi jaringan lemak (panah putih), penyempitan kanalis spinalis, dan penjepitan medula spinalis. Gambaran ini khas menyerupai akordion yang sedang ditekuk

m. Pencitraan lainnya

Ultrasonografi dapat digunakan untuk mencari massa pada daerah lumbar.

Dengan pemeriksaan ini dapat dievaluasi letak dan volume abses/massa

iliopsoas yang mencurigakan suatu lesi tuberkulosis. Bone scan pada awalnya

sering digunakan, namun pemeriksaan ini hanya bernilai positif pada awal

perjalanan penyakit. Selain itu, bone scan sangat tidak spesifik dan beresolusi

rendah. Berbagai jenis penyakit seperti degenerasi, infeksi, keganasan dan

trauma dapat memberikan hasil positif yang sama seperti pada spondilitis TB.

23

Page 24: Referat TB Dan Spondilitis TB

Pencitraan dengan Gadolinium diketahui berguna untuk mendeteksi infeksi TB

diseminata. Penggunaan pencitraan ini masih belum lazim pada spondilitis TB.

g. Penatalaksanaan

Sebelum ditemukannya OAT yang efektif, penganganan spondilitis TB hanya

dengan metode imobilisasi, yaitu tirah baring dan korset/bidai.

Penanganan spondilitis TB secara umum dibagi menjadi dua bagian yang

berjalan dapat secara bersamaan, medikamentosa dan pembedahan.Terapi

medikamentosa lebih diutamakan, sedangkan terapi pembedahan melengkapi

terapi medikamentosa dan disesuaikan dengan keadaan individual tiap pasien.

Pasien spondilitis TB pada umumnya bisa diobati secara rawat jalan, kecuali

diperlukan tindakan bedah dan tergantung pada stabilitas keadaan pasien. Tujuan

penatalaksanaan spondylitis TB adalah untuk mengeradikasi kuman TB, mencegah

dan mengobati defisit neurologis, serta memperbaiki kifosis17.

1. Medikamentosa

Spondilitis TB dapat diobati secara sempurna hanya dengan OAT saja hanya

jika diagnosis ditegakkan awal, dimana destruksi tulang dan deformitas masih

minimal. Seperti pada terapi TB pada umumnya, terapi infeksi spondilitis TB

adalah multidrug therapy. Secara umum, regimen OAT yang digunakan pada TB

paru dapat pula digunakan pada TB ekstraparu, namun rekomendasi durasi

pemberian OAT pada TB ekstraparu hingga saat ini masih belum konsisten

antarahli 23.

World Health Organization (WHO) menyarankan kemoterapi diberikan

setidaknya selama 6 bulan. British Medical Research Council menyarankan bahwa

spondilitis TB torakolumbal harus diberikan kemoterapi OAT selama 6-9 bulan.

Untuk pasien dengan lesi vertebra multipel, tingkat servikal, dan dengan defisit

neurologis belum dapat dievaluasi, namun beberapa ahli menyarankan durasi

kemoterapi selama 9–12 bulan 19.

The Medical Research Council Committee for Research for Tuberculosis in

the Tropics menyatakan bahwa isoniazid dan rifampisin harus selalu diberikan

24

Page 25: Referat TB Dan Spondilitis TB

selama masa pengobatan. Selama dua bulan pertama (fase inisial), obat-obat

tersebut dapat dikombinasikan dengan pirazinamid, etambutol dan streptomisin

sebagai obat lini pertama. Obat lini kedua diberikan hanya pada kasus resisten

pengobatan. Yang termasuk sebagai OAT lini kedua antara lain: levofloksasin,

moksifloksasin, etionamid, tiasetazon, kanamisin, kapreomisin, amikasin,

sikloserin, klaritomisin dan lain-lain17

Terapi medikamentosa dikatakan gagal jika dalam 3–4 minggu, nyeri dan atau

defisit neurologis masih belum menunjukkan perbaikan setelah pemberian OAT

yang sesuai, dengan atau tanpa imobilisasi atau tirah baring17

2. Pembedahan

Dengan berkembangnya penggunaan OAT yang efektif, terapi pembedahan

relatif ditinggalkan sebagai penatalaksanaan utama pada spondilitis TB. Pilihan

teknik bedah tulang belakang pada spondilitis sangat bervariasi, namun

pendekatan tindakan bedah yang baku dan empiris masih belum ada. Setiap

kasus harus dinilai keadaanya secara individual. Pada pasien yang direncanakan

dioperasi, kemoterapi tetap harus diberikan, minimal 10 hari sebelum operasi

OAT harus sudah diberikan. Kategori regimen OAT yang diberikan disesuaikan

jenis kasus yang ada dan dilanjutkan sesuai kategori masing-masing. Tindakan

bedah yang dapat dilakukan pada spondilitis TB meliputi drainase abses;

debridemen radikal; penyisipan tandur tulang; artrodesis/fusi; penyisipan tandur

tulang; dengan atau tanpa instrumentasi/ fiksasi, baik secara anterior maupun

posterior; dan osteotomi8.

h. Komplikasi

25

Page 26: Referat TB Dan Spondilitis TB

1. Cedera corda spinalis (spinal cord injury). Dapat terjadi karena adanya tekanan

ekstradural sekunder karena pus tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari

diskus intervertebralis (contoh : Pott’s paraplegia-prognosa baik) atau dapat

juga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi

tuberkulosa (contoh: menigomyelitis-prognosa buruk). Jika cepat diterapi sering

berespon baik (berbeda dengan kondisi paralisis pada tumor). MRI dan

mielografi dapat membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau karena

invasi dura dan corda spinalis 22.

2. Empyema tuberkulosa karena rupturnya abses paravertebral di torakal kedalam

pleura 22.

i. Diagnosa Banding

1. Infeksi piogenik (contoh : karena staphylococcal/suppurative spondylitis).

Adanya sklerosis atau pembentukan tulang baru pada foto rontgen menunjukkan

adanya infeksi piogenik. Selain itu keterlibatan dua atau lebih corpus vertebra

yang berdekatan lebih menunjukkan adanya infeksi tuberkulosa dari pada

infeksi bakterial lain.

2. Infeksi enterik (contoh typhoid, parathypoid). Dapat dibedakan dari

pemeriksaan laboratorium.

3. Tumor/penyakit keganasan (leukemia, Hodgkin’s disease, eosinophilic

granuloma, aneurysma bone cyst dan Ewing’s sarcoma). Metastase dapat

menyebabkan destruksi dan kolapsnya corpus vertebra tetapi berbeda dengan

spondilitis tuberkulosa karena ruang diskusnya tetap dipertahankan. Secara

radiologis kelainan karena infeksi mempunyai bentuk yang lebih difus

sementara untuk tumor tampak suatu lesi yang berbatas jelas.

4. Scheuermann’s disease mudah dibedakan dari spondilitis tuberkulosa oleh

karena tidak adanya penipisan korpus vertebrae kecuali di bagian sudut superior

dan inferior bagian anterior dan tidak terbentuk abses paraspinal 22

BAB III

26

Page 27: Referat TB Dan Spondilitis TB

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn.T

Alamat : Koto bangun 03/02 Salo

Umur : 59 tahun

Pekerjaan : Petani

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status pernikahan : Menikah

Tanggal masuk : 07 September 2015

No.RM : 11.90.94

ANAMNESIS

Autoanamnesis dan alloanamnesis

KELUHAN UTAMA

Bengkak pada kedua tangan, lutut, dan kaki sejak 3 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Bengkak pada kedua tangan, lutut, dan kaki sejak 3 hari yang lalu. Pada

daerah yang bengkak dirasakan panas.

- Nyeri pinggang sejak 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan ketika ingin berdiri.

- Tenggorokan sakit sejak 1 hari yang lalu.

- Nyeri pada kuadran kiri bawah sejak 3 hari yang lalu, pada saat ditekan

terasa nyeri, nyeri dirasakan hilang timbul

- Batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu, dahak berwarna putih dan kental.

Batuk hilang timbul.

- Batuk berdarah (-)

- Gatal sejak 3 bulan yang lalu, gatal dirasakan pada kaki dan tangan dan

sekarang sudah berkurang.

27

Page 28: Referat TB Dan Spondilitis TB

- Demam sejak 3 bulan yang lalu, pada saat demam terasa dingin pada siang

hari dan panas pada malam hari.

- Nafsu makan menurun sejak 3 bulan yang lalu, sehingga berat badan pun

turun dari 40 kg menjadi 35 kg.

- Keringat malam kadang ada kadang tidak ada, biasanya keringat pada jam 3

pagi.

- Sesak tidak ada

- Nyeri dada tidak ada

- Mual tidak ada

- Muntah tidak ada

- Buang air kecil normal

- Susah buang air besar sejak 3 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Bengkak di kedua tangan, kaki dan lutut 4 bulan yang lalu sudah diobati dan

sudah sembuh

- Riwayat penyakit TB paru tidak ada

- Riwayat penyakit diabetes mellitus tidak ada

- Riwayat hipertensi tidak ada

- Riwayat penyakit jantung tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Adik Tn. T pernah mengalami hal yang sama yaitu bengkak pada tangan dan

kaki sudah pernah diobati dan sudah meninggal.

RIWAYAT PENGOBATAN

- Pasien sudah pernah mendapatkan pengobatan di RS Awal Bross, di RS

tersebut sudah diberikan pengobatan, tapi belum sembuh.

28

Page 29: Referat TB Dan Spondilitis TB

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, DAN KEBIASAAN

- Riwayat bekerja sebagai seorang petani dan sekarang sudah tidak bekerja lagi

- Tn. T kurang suka mengkonsumsi sayur-sayuran dan suka minum jamu

- Riwayat minum alkohol tidak ada

- Riwayat merokok ada : merokok sejak usia 17 tahun dan mulai berhenti

merokok sudah 1 minggu ini, 20 batang rokok dalam sehari, lama merokok 42

tahun

Indeks Brinkman : 20 batang rokok x 42 lama merokok dalam tahun

: 840 (derajat berat)

- Sosial ekonomi : menengah

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Suhu : 36,50C

Pernafasan : 20 kali/menit

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 35 kg

IMT : 35/1,52 = 15,5% (berat badan kurang)

PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala

a. Mata

- Konjungtiva anemis

- Sklera tidak ikterik

b. Hidung

- Tidak ada deviasi septum nasi

c. Telinga

- Telinga normal namun pendengarannya sudah berkurang

29

Page 30: Referat TB Dan Spondilitis TB

d. Mulut

- Mulut tidak sianosis dan bibir tidak kering

e. Leher

- Tidak ada nyeri

- Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

- JVP: 5-2 cmH2O2

2. Thorax

a. Paru

- Inspeksi

Statis : simetris kanan dan kiri

Dinamis : pergerakan dinding dada simetris

- Palpasi : fokal fremitus kanan kiri sama

- Perkusi : kanan: redup, kiri: sonor

- Auskultasi :

Kanan : suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-),

ekspirasi memanjang (-)

Kiri : suara nafas vesikuler, rhonki (+), wheezing (-),

ekspirasi memanjang (-)

b. Jantung

- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : ictus cordis teraba 2 jari medial di linea

midclavicularis sinistra di SIC V

- Perkusi :

Batas atas : SIC II

Batas kanan : Linea parasternalis dextra

Batas kiri : 2 jari medial di linea midclavicularis sinistra

Batas bawah : SIC V

- Auskultasi : suara jantung reguler, gallop (-), murmur (-)

30

Page 31: Referat TB Dan Spondilitis TB

c. Abdomen

- Inspeksi : bentuk perut datar

- Auskultasi : bising usus normal, 11 kali/menit

- Palpasi : nyeri tekan (+) kuadran kiri bawah , hepar dan lien

tidak membesar

- Perkusi : Timpani di 4 kuadran

d. Ekstremitas

- Superior : edema (+/+), akral hangat, CRT < 2 detik

- Inferior : edema (+/+), akral hangat, CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Hasil Nilai rujukan

Hb 11,9 gr% 13-18 gr%

Leukosit 6,2 103/mm3 5-11 103/mm3

Hematokrit 34,7% 37-47%

Trombosit 565 103/mm3 150-450 103/mm3

Eosinofil 14 % 1-3 %

Basofil 0 % 0-1 %

Netrofil Stab 3 % 2-6 %

Netrofil Seg 60 % 50-70 %

Limfosit 15 % 20-40 %

Monosit 8 % 2-8 %

GDS 114 mg/dl <=150 mg/dl

IgE total > 1000 µ/ml <45

Kesan :

- Hb menurun: Anemia - IgE meningkat: Infeksi/alergi

- Hematokrit menurun: Hemodilusi - Eosinofil meningkat : Alergi

- Trombosit meningkat : Peradangan kronis

31

Page 32: Referat TB Dan Spondilitis TB

Rontgen thoraks:

Rontgen thorakolumbal: Lateral dan AP

RESUME

32

Interprestasi:

Paru: corakan bronkovesikuler meningkat, cavitas, fibrotik dan kalsifikasi

Jantung: tidak ada pembeseran, CTR <50 % (47%)

Diafragma: sudut costofrenicus lancip kanan kiri

Kesan: TB paru

Interprestasi:

Alignment : tidak sejajar

Bone : terjadi destruksi pada lumbal 2, bentuk tulang kifosis

Cartilage : celah sendi mengalami penyempitan L1 dan L2

Soft tissue : tidak terdapat soft tissue swelling

Kesan : Spondilitis tuberkulosa

Page 33: Referat TB Dan Spondilitis TB

RESUME

Tn T datang ke IGD RS bangkinang dengan keluhan bengkak pada kedua tangan,

lutut, dan kaki sejak 3 hari yang lalu. Pada daerah yang bengkak dirasakan panas.

Nyeri pinggang sejak 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan ketika ingin berdiri.

Tenggorokan sakit sejak 1 hari yang lalu. Nyeri pada kuadran kiri bawah sejak 3 hari

yang lalu, pada saat ditekan terasa nyeri, nyeri dirasakan hilang timbul.

Batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu, dahak berwarna putih dan kental. Batuk

hilang timbul. Gatal sejak 3 bulan yang lalu, gatal dirasakan pada kaki dan tangan dan

sekarang sudah berkurang. Demam sejak 3 bulan yang lalu, pada saat demam terasa

dingin pada siang hari dan panas pada malam hari. Nafsu makan menurun sejak 3

bulan yang lalu, sehingga berat badan pun turun dari 40 kg menjadi 35 kg. Keringat

malam kadang ada kadang tidak ada, biasanya keringat pada jam 3 pagi. Sesak, nyeri

dada, mual, muntah tidak ada, buang air kecil normal, buang air besar tidak normal

sejak 3 hari yang lalu.

DAFTAR MASALAH

- Bengkak pada kedua tangan, kaki dan lutut

- Nyeri pinggang

- Tenggorokan sakit

- Nyeri pada kuadran kiri bawah

- Batuk berdahak

- Gatal

- Demam

- Nasfu makan menurun

- Keringat malam

- BAB tidak normal

DIAGNOSIS KERJA

- TB Paru

- Spondilitis Tuberkulosa

33

Page 34: Referat TB Dan Spondilitis TB

PENATALAKSANAAN

Non Farmakologi

- Imobilisasi, yaitu tirah baring dan korset/bidai

- Istirahat dapat dilakukan dengan memakai gips untuk melindungi tulang

belakangnya dalam posisi ekstensi. Pemberian gips ini ditujukan untuk

mencegah pergerakan dan mengurangi kompresi dan deformitas lebih lanjut.

Farmakologi

- IVFD 5% 16 tpm

- Propepsa syr : 3x1 sendok makan

- Curcuma 200 mg : 3x1 tab

- Ethambutol 500 mg : 1x1 tab

- B6 10 mg : 1x1 tab

- INH 300 mg : 1x1 tab

- Cetirizine 10 mg : 1x1 tab

- Metil prednisolone injeksi IV 125 mg: 2x1 ampul

PEMERIKSAAN ANJURAN

- Pemeriksaan BTA sputum

- CT Scan atau MRI

34

Page 35: Referat TB Dan Spondilitis TB

FOLLOW UP

Tanggal S O

07.09.2015 Bengkak dikedua tangan, kaki dan lutut

Nyeri dibagian yang bengkak

Tidak nafsu makan

TD: 120/80 mmHg

R: 20x/menit

Nadi: 80x/menit

T: 36,5°C

08.09.2015 Bengkak dikedua tangan, kaki dan lutut

Nyeri dibagian yang bengkak

Tidak nafsu makan

Badan lemas

TD: 100/60 mmHg

R: 20x/menit

Nadi: 72x/menit

T: 36,4°C

09.09.2015 Bengkak dikedua tangan, kaki dan lutut

Nyeri dibagian yang bengkak

Tidak nafsu makan

TD: 110/70 mmHg

R: 20x/menit

Nadi: 80x/menit

T: 35,3°C

10.09.2015 Bengkak pada kaki (+), bengkak pada

tangan (-)

Gatal seluruh tubuh

Tenggorokan kering

Lidah bercak putih

Susah tidur

TD: 100/60 mmHg

R: 20x/menit

Nadi: 98x/menit

T: 35,4°C

35

Page 36: Referat TB Dan Spondilitis TB

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. 2005. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta: Indonesia

2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2009. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta: Indonesia

3. Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (5th ed). Jakarta: Interna Publishing

4. Rani, A. A., Sidartawan, S., Anna, U., Ika, P., Nafrialdi., Arif, M. 2008. Panduan Pelayanan Medik. Indonesia: PB PAPDI

5. Zuwanda., Raka, J. 2013. Diagnosis dan Penatalaksanaan Spondilitis Tuberkulosis. 40(9): 661-673

6. Isbaniyah, F., dkk. 2011. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

7. Raviglion MC, O’brien RJ. Tuberculosis. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th edition.

8. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2006. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Paru Indonesia

9. Dinkes Provinsi Riau. 2008. Laporan Evaluasi Pertriwulan Tuberkulosis Elektronik Kota Pekanbaru. Pekanbaru: Indonesia

10. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi 2: cetkan II. Jakarta: Indonesia

11. Martini F.H., Welch K. 2001. The Lymphatic System and Immunity. In : Fundamentals of Anantomy and Physiology. 5th ed. New Jersey : Upper Saddle River

12. Hidalgo A. Pott disease (tuberculous spondylitis). Didapat dari http:// www.emedicine.com/med/topic1902.htm.

13. Miller F, Horne N, Crofton SJ. 1999. Tuberculosis in Bone and Joint. In : Clinical Tuberculosis.2nd ed.: London : Macmillan Education Ltd

14. Utji R, Harun H. 1994. Buku ajar mikrobiologi Kedokteran. Jakarta: Binarupa Aksara

15. Batra V. Tuberculosis. Didapat dari http:// www.emedicine.com/ped/topic2321.htm.

16. Paramarta, G.E., Purniti., Subanda. 2008. Spondylitis Tuberkulosa. Jurnal Sari Pediatri. 10(3): 177-183

17. Byrne TN, Benzel EC, Waxman SG. 2000. Infectious and noninfectious infl ammatory disease aff ecting the spine. Oxford University Press Inc.

18. Li, Y.W., Fung, Y.W. 2007. A case of cervical tuberculous spondilitis: an uncommon cause of neck pain. Hong Kong j. emerg. med. 14(2)

19. Cormican, L., Hammal, R., Messenger, J., Milburn, H.J. 2006. Current difficulties in the diagnosis and management of spinal tuberculosis. Postgrad Med J. 82: 46-51

36

Page 37: Referat TB Dan Spondilitis TB

20. Ahn, J.S., Lee, J.K. 2007. Diagnosis and Treatment of Tuberculous Spondilitis and Pyogenic Spondilitis in Atypical Cases. Asian Spine Journal. 1(2):75-79

21. Karraeminogullari, O., Aydinli, U., Ozerdemoglu, R., Ozturk, C. 2007. Tuberculosis of the Lumbar Spine: Outcomes after Combined Treatment of Two-drug Therapy and Surgery. Orthopedics. 30(1)

22. Bohndorf K., Imhof H. Bone and Soft Tissue Inflammation. 2001. In:Musculoskeletal Imaging : A Concise Multimodality Approach. New York: Thieme

23. Nataprawira, H.M., Rahim, A.H., Dewi, M.M., Ismail, Y. Comparation Between Operative and Conservative Therapy in Spondylitiis Tuberculosis in Hasan Sadikin Hospital Bandung. Maj Kedokt Indon. 60(7)

24. Teo EL, Peh WC.2004. Imaging of tuberculosis of the spine. Singapore Med J 45(9):439.

25. Moesbar, N. 2006. Infeksi tuberkulosis pada tulang belakang. Majalah Kedokteran Nusantara. 39(3)

26. Harada, Y., Osamu. Matsunaga, N. 2008. Magnetic Resonance Imaging Charasteristics of Tuberculous Spondylitis vs. Pyogenic Spondylitis. Clinical Imaging. 32:303 –309.

27. Camillo, F.X. 2008. Infections of the Spine. Canale ST, Beaty JH, ed. Campbell’s Operative Orthopaedics.

37