DIARE AKUT Pendahuluan Diare merupakan penyakit yang biasa terjadi pada anak-anak dan dapat disebabkan oleh berbagai macam penyebab dengan variasi penyakit dari yang ringan hingga berat. Diare yang terjadi pada anak-anak biasanya disebabkan oleh karena infeksi, meskipun demikian diet makanan yang tidak sesuai, terjadinya malabsorpsi makanan, dan berbagai macam gangguan pada saluran cerna juga dapat menyebabkan keadaan tersebut. Penyakit diare ini biasanya merupakan penyakit yang sembuh dengan sendirinya (“self-limited”), tetapi manajemen dan tatalaksana yang tidak baik dari infeksi akut tersebut dapat menyebabkan keadaan yang berlarut-larut. Berdasarkan data-data yang diperoleh maka komplikasi yang seringkali terjadi akibat diare adalah kehilangan cairan dari tubuh atau yang disebut dengan dehidrasi (Frye, 2005). Selain dehidrasi maka komplikasi lain yang dapat menyertai diare adalah muntah. Cairan akan masuk ke dalam tubuh melalui saluran pencernaan dan kemudian akan diabsorpsi di dalam tubuh. Jika kemampuan untuk minum untuk mengkompensasi kehilangan cairan akibat diare dan muntah terganggu maka dehidrasi akan terjadi. Kematian yang terjadi akibat diare pada anak-anak terutama disebabkan karena kehilangan cairan dari tubuh dalam jumlah yang besar (Karras, 2005). Definisi Diare adalah suatu keadaan pergerakan tinja yang cepat, konsistensi cair/berair, lembek dan dapat ditambah dengan keadaan saluran cerna yang penuh dengan gas (Karras, 2005). Sedangkan yang 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
DIARE AKUT
Pendahuluan
Diare merupakan penyakit yang biasa terjadi pada anak-anak dan dapat
disebabkan oleh berbagai macam penyebab dengan variasi penyakit dari yang
ringan hingga berat. Diare yang terjadi pada anak-anak biasanya disebabkan
oleh karena infeksi, meskipun demikian diet makanan yang tidak sesuai,
terjadinya malabsorpsi makanan, dan berbagai macam gangguan pada saluran
cerna juga dapat menyebabkan keadaan tersebut. Penyakit diare ini biasanya
merupakan penyakit yang sembuh dengan sendirinya (“self-limited”), tetapi
manajemen dan tatalaksana yang tidak baik dari infeksi akut tersebut dapat
menyebabkan keadaan yang berlarut-larut.
Berdasarkan data-data yang diperoleh maka komplikasi yang seringkali terjadi
akibat diare adalah kehilangan cairan dari tubuh atau yang disebut dengan
dehidrasi (Frye, 2005). Selain dehidrasi maka komplikasi lain yang dapat
menyertai diare adalah muntah. Cairan akan masuk ke dalam tubuh melalui
saluran pencernaan dan kemudian akan diabsorpsi di dalam tubuh. Jika
kemampuan untuk minum untuk mengkompensasi kehilangan cairan akibat
diare dan muntah terganggu maka dehidrasi akan terjadi. Kematian yang
terjadi akibat diare pada anak-anak terutama disebabkan karena kehilangan
cairan dari tubuh dalam jumlah yang besar (Karras, 2005).
Definisi
Diare adalah suatu keadaan pergerakan tinja yang cepat, konsistensi
cair/berair, lembek dan dapat ditambah dengan keadaan saluran cerna yang
penuh dengan gas (Karras, 2005). Sedangkan yang dimaksud dengan diare
akut adalah buang air besar yang terjadi pada bayi atau anak yang
sebelumnya nampak sehat, dengan frekuensi 3 kali atau lebih per hari, disertai
perubahan tinja menjadi cair, dengan atau tanpa lendir dan darah (Sunoto,
1991). Pada bayi yang masih mendapat ASI tidak jarang frekuensi defekasinya
lebih dari 3-4 kali sehari, keadaan ini tidak dapat disebut diare, melainkan
masih bersifat fisiologis atau normal. Kadang-kadang seorang anak defekasi
kurang daripada 3 kali sehari, tetapi konsistensinya sudah encer, keadaan ini
sudah dapat disebut diare.
1
Ada juga yang mendefinisikan bahwa diare adalah defekasi encer lebih dari
tiga kali sehari dengan/tanpa darah dan/atau lendir dalam tinja. Diare akut
adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 7 hari
dan anak yang sebelumnya sehat (Mansjoer, 2000). Dalam definisi ini terdapat
batasan waktu yaitu kurang dari 7 hari dan batasan diare adalah lebih dari tiga
kali sehari.
Menurut Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD –
RSHS (2005) maka yang dimaksud dengan diare akut adalah buang air besar
dengan konsistensi lebih encer/cair dari biasanya, tiga kali atau lebih dalam
satu hari, dapat/tidak disertai dengan lendir/darah yang timbul secara
mendadak dan berlangsung kurang dari 2 minggu (14 hari). Jika ada diare akut
maka terdapat juga diare kronik. Diare kronik adalah suatu sindroma, bukan
penyakit. Diare kronik adalah diare yang berlangsung 2 minggu atau lebih.
Pada kesempatan referat kali ini kami hanya akan membatasi permasalahan
pada diare akut saja.
Epidemiologi
Diare merupakan penyakit yang umum terjadi pada hampir semua kelompok
usia dan merupakan penyakit kedua tersering setelah influenza (common
cold). Penyakit diare juga merupakan suatu masalah yang kerap kali terjadi di
dalam kesehatan masyarakat dan di dalam bagian pelayanan
kegawatdaruratan, terutama untuk anak-anak dibawah usia lima tahun.
Diperkirakan terdapat 100 juta kasus diare akut setiap tahunnya di Amerika
Serikat. Kasus-kasus tersebut merupakan 5% dari keseluruhan kunjungan ke
praktek pribadi dan 10% dari pasien-pasien yang dirawat inap (Frye, 2005).
Walaupun telah banyak hasil yang diperoleh dibidang penanggulangan diare,
namun hingga kini diare masih merupakan penyebab kesakitan dan kematian
pada bayi dan balita di negara berkembang. Episode diare setiap tahun di
Indonesia masih berkisar sekitar 60 juta dengan kematiannya sebanyak
200.000-250.000. Menurut survei kesehatan rumah tangga yang dilakukan di
Indonesia pada tahun 1986 angka kematian karena diare merupakan 12%
diantara seluruh angka kematian kasar yang besarnya 7/1000 penduduk.
Angka ini merupakan angka yang tertinggi diantara semua penyebab
2
kematian. Sekitar 15% penyebab kematian bayi dan 26% kematian anak balita
disebabkan oleh diare (Sunoto, 1991).
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh WHO maka anak-anak dibawah
usia 3 tahun mengalami 2-8 episode diare setiap tahunnya. Anak yang lebih
besar mengalami kejadian diare 1 kali setiap tahunnya. Dari data-data tersebut
maka dapat disimpulkan bahwa sekitar 500 juta anak-anak yang berusia
dibawah 5 tahun akan mengalami diare sebanyak 1 kali setiap tahunnya. Di
negara maju seperti di Amerika Serikat maka hanya <10% dari kasus-kasus
diare tersebut yang dibawa ke tenaga medis untuk mendapatkan penanganan
lebih lanjut. Hal ini disebabkan karena pengobatan/perawatan di rumah yang
efektif (Karras, 2005).
Berbeda dengan negara maju, maka di negara yang berkembang yang tidak
memiliki sumber pengetahuan yang mencukupi untuk perawatan di rumah,
maka angka kematiannya sangat tinggi. Sekitar 2 juta anak di seluruh dunia
diperkirakan meninggal setiap tahunnya akibat penyakit diare akut ini, dan hal
ini merupakan penyebab kematian kedua tersering setelah, infeksi saluran
pernafasan (Frye, 2005).
Cara penularan diare pada umumnya adalah secara oro-fecal melalui 1)
makanan dan minuman yang telah terkontaminasi oleh enteropatogen, 2)
kontak langsung tangan dengan penderita atau baran-barang yang telah
tercemar tinja penderita, atau tidak langsung melalui lalat. Di dalam bahasa
Inggris maka terdapat 4 F di dalam cara penularan diare ini yaitu food
Xylose-lysine-deoxycholate (XLD) agar; Hektoen enteric (HE) agar
Inhibits gram-positive organisms and nonpathogenic GNB; permits lactose fermentation and H2S production
Skirrow agar Selective for Campylobacter species
Sorbitol-MacConkey (SM) agar Selective for enterohemorrhagic E coli
Cefsulodin-ingrasan-novobiocin (CIN) agar
Selective for Y enterocolitica
Thiosulfate-citrate-bile-sucrose (TCBS) agar
Selective for Vibrio species
Cycloserine-cefoxitin-fructose-egg (CCFE) agar
Selective for C difficile
Pemeriksaan tinja untuk mencari ova dan parasit merupakan cara terbaik
untuk menemukan parasit penyebab diare. Lakukanlah pemeriksaan tinja
setiap 3 hari sekali atau setiap 2 hari sekali.
Hitung jenis leukosit biasanya tidak meningkat pada diare yang disebabkan
oleh virus dan toksin. Leukositosis seringkali terjadi tetapi tidak secara
konstan pada diare yang disebabkan oleh enteroinvasif bakteri. Organisme
shigella menyebabkan leukositosis dengan tanda bandemia (netrofilia)
dengan variasi pada total hitung jenis sel darahnya.
Pada suatu waktu, maka protein-losing enteropathy dapat diketemukan
pada pasien dengan inflamasi yang luas di dalam saluran pencernaan akibat
24
infeksi oleh bakteri yang enteroinvasif (seperti Salmonella spp.,
enteroinvasif E.coli). Dalam keadaan ini dapat ditemukan keadaan kadar
serum albumin yang rendah dan kadar alfa1-antitripsin fekal yang tinggi.
Penatalaksanaan
Karena kebanyakan dari diare ini adalah penyakit yang self-limiting, maka
dalam pengelolaannya adalah bersifat suportif. Rehidrasi secara oral (OR)
merupakan terapi utama bagi semua anak-anak yang menderita diare, jangan
pernah untuk tidak memberikan OR bahkan bila anak tidak berada di dalam
keadaan dehidrasi, karena pemeliharaan cairan dalam tubuh merupakan hal
yang sangat penting. Neonatus dan bayi berada dalam kelompok risiko tinggi
untuk mengalami komplikasi sekunder seperti dehidrasi berat dan gangguan
elektrolit sehingga memerlukan pengawasan ketat. Jika perlu maka dapat
dilakukan rehidrasi cairan secara intravena bila pemberian cairan secara oral
tidak berhasil mengatasi keadaan. Tetapi sebagai patokan dalam pemberian
cairan ini tetap mengacu kepada rencana terapi A, B, atau C. Cairan yang
diberikan untuk rehidrasi idealnya memiliki osmolaritas yang rendah (210-250
mOsm) dan mengandung natrium sekitar 50-60 mmol/L.
Pemberian obat antimotilitas tidak memiliki indikasi untuk diare. Terapi
antimikroba juga dilakukan jika penyebab diarenya adalah non-virus, karena
mengingat bahwa diare ini adalah penyakit yang dapat sembuh dengan
sendirinya. Berikut tabel dibawah ini akan memperlihatkan terapi-terapi yang
dapat diberikan untuk diare yang non-virus.
Tabel 8. Terapi untuk Diare Non-VirusAeromonas sp. Use cefixime and most third- and fourth-generation
cephalosporinsCampylobacter sp.
Erythromycin shortens illness duration and shedding
C. difficile Discontinue potential causative antibiotics. If antibiotics cannot be stopped or this does not result in resolution, use oral metronidazole or vancomycin. Vancomycin is reserved for the child who is seriously ill
C.perfringens Do not treat with antibioticsCryptosporodium parvum
Paromomycin; however, effectiveness is not proven. Nitazoxanide, a newer anthelmintic, is effective against C parvum
Entamoeba histolytica
Metronidazole followed by iodoquinol or paromomycin Asymptomatic carriers in nonendemic areas: Iodoquinol or
25
paromomycinE.coli Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) if moderate or
severe; antibiotic treatment may increase likelihood of HUS. Parenteral second-generation or third-generation cephalosporin for systemic complications
G.lamblia Most effectively treated with quinacrineSince this medicine is poorly tolerated because of its bitter taste, furazolidone, metronidazole, or nitazoxanide can be used
Plesiomonas sp. Use TMP-SMX or any cephalosporinSalmonella sp. Treatment prolongs carrier state, is associated with
relapse, and is not indicated for nontyphoid-uncomplicated diarrhea. Treat infants younger than 3 months and high-risk patients (eg, immunocompromised, sickle cell disease). TMP-SMX is first-line medication; however, resistance occurs. Use ceftriaxone and cefotaxime for invasive disease
Shigella sp. Treatment shortens illness duration and shedding but does not prevent complications. TMP-SMX is first-line medication; however, resistance occurs. Cefixime, ceftriaxone, and cefotaxime are recommended for invasive disease
V.cholera Treat infected individuals and contacts. Doxycycline is the first-line antibiotic, and erythromycin is second-line antibiotic
Yersinia sp. TMP-SMX, cefixime, ceftriaxone, and cefotaxime are used. Treatment does not shorten disease duration; reserve for complicated cases
Dosis obat-obat yang digunakan untuk pengobatan diare :
Cefixime : 8 mg/kg/hr p.o. sehari 4 kali selama 7-10 hari.
Ceftiaxone : 50 mg/kg/hr i.v./i.m. dibagi 2-4 dosis selama 7-10 hari (max
2 gr/hr).
Cefotaxime : 50 mg/kg/dosis iv/im sehari 3 kali selama 7-10 hari.
Eritromisin : 50 mg/kg/hr po/iv dibagi 4 dosis selama 7-10 hari.
Furazolidone : 5 mg/kg/hr po dibagi 4 dosis selama 7-10 hari.
Iodoquinol : 30-40 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 20 hari.
Metronidazol : 30-50 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 10 hari.
Paramomycin : 25-30 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 7 hari (max 4
gram/hari).
Quinocrine : 6 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 5 hari.
Sulfamethoxazole dan trimethoprim : 10 mg/kg/hr po sehari 2 kali selama 7-
10 hari.
26
Vancomycin : 40-50 mg/kg/hr po dibagi 4 dosis selama 10-14 hari (max 2
gram/hari).
Tetrasiklin : < 8 tahun tidak diketahui dosisnya
: 8 tahun 25-50 mg/kg/hr po dibagi 4 dosis selama 7-14 hari.
Nitazoxonide : < 1 tahun : tidak diketahui dosisnya
: 1-4 tahun : 100 mg (5ml) po sehari 2 kali selama 3 hari dan
diberikan bersama dengan makanan.
: 4-11 tahun : 200 mg (10 ml) sehari 2 kali selama 3 hari dan
diberikan bersama dengan makanan.
: 11 tahun : 500 mg po dibagi 2 dosis selama 3 hari.
Rifaximin : < 12 tahun tidak diketahui dosisnya
: 12 tahun : 100 mg po sehari 3 kali.
Jika diperlukan dapat berkonsultasi dengan dokter bedah karena beberapa
organisme dapat menyebabkan nyeri abdomen dan tinja yang mengandung
darah segar. Selain itu gejala yang menyerupai apendisitis, colitis hemoragik,
intususepsi atau toksik megakolon dapat muncul juga pada pasien-pasien
diare.
Terapi yang digunakan di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSHS :
Antidiare tidak diberikan dan Antibiotik digunakan hanya untuk :
Diare invasif : Kotrimoksasol 50 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 2 dosis selama
hari.
Kolera : Tetrasiklin 50 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 4 dosis selama 2-3 hari.
ml/kgBB larutan sorbitol 70% diberikan melalui kateter
folley, diklem selama 30-60 menit.
6-7 mEq/L NaHCO3 7.5% dosis 3 mEq/kgBB secara i.v. atau 1 unit
insulin/5 g glukosa
> 7 mEq/L Ca glukonas 10%, dosis 0.1-0.5 ml/kgBB i.v. dengan
kecepatan 2 ml/menit
Gangguan keseimbangan asam-basa
- Asidosis metabolik
28
Apabila kadar bikarbonat <22mEq/L dan kadar base excess (BE) tidak
diketahui → larutan bikarbonat 8.4% (1mEq = 1 ml) atau 7.5% (0.9 mEq
= 1ml) sebanyak 2-4 mEq/kgBB.
Bila BE diketahui : mEq NaHCO3 = BE x BB x 0.3
- Alkalosis metabolik
Tergantung derajat dehidrasi berikan NaCl 0.9%, 10-20ml/kgBB dalam 1
jam. Bila telah diuresis, dilanjutkan dengan cairan 0.45 NaCl atau 2,5%
dekstrosa (2A) 40-80ml/kgBB + KCl 38 mEq/L dalam 8 jam.
Komplikasi
Demam enterik yang disebabkan oleh S. typhi. Sindroima tersebut
mempunyai gejala seperti malaise, demam, nyeri perut, dan bradikardia.
Diare dan rash (rose spots) akan timbul setelah 1 minggu gejala awal
timbul. Bakteri akan menyebar keseluruh tubuh pada saat itu dan
pengobatan untuk mencegah komplikasi sistemik seperti hepatitis,
miokarditis, kolesistitis atau perdarahan saluran cerna diperlukan.
Hemolytic uremic syndrome (HUS) disebabkan oleh kerusakan endothelial
vascular oleh verotoksin yang dihasilkan oleh enterohemoragik E.coli dan
Shigella sp. Trombositopenia, anemia hemolitik mikroangiopati, dan gagal
ginjal akut merupakan tanda-tanda dari HUS. Gejala biasanya timbul setelah
1 minggu sejak diare pertama kali timbul.
Reiter syndrome (RS) dapat menyebabkan komplikasi infeksi akut dari diare
ini dan hal tersebut ditandai dengan adanya arthritis, uretritis,
konjungtivitis, dan lesi pada mukokutan. Individu dengan RS biasanya tidak
menampilkan gejala-gejala tersebut secara keseluruhan saja.
Pasien yang mengalami diare akut dikemudian hari dapat menjadi seorang
karier jika disebabkan oleh organisme tertentu.
- Setelah terinfeksi oleh Salmonella, 1-4% pasien diare akut non tifoid
dapat menjadi karier. Keadaan karier dari Salmonella ini terutama terjadi
pada wanita, bayi, dan individu-individu yang mempunyai penyakit
saluran kandung empedu.
- Karier C.difficile biasanya asimptomatik dan dapat ditemukan pada 20%
pasien yang dirawat di rumah sakit yang mendapatkan terapi antibiotika
dan 50% pada bayi.
29
- Rotavirus dapat diekskresikan secara asimptomatik di dalam tinja
seorang anak yang sebelumnya pernah mengalami diare.
Tabel 9. Komplikasi yang Biasa Terjadi Akibat DiareOrganisme KomplikasiAeromonas caviae Intussusception, gram-negative sepsis, HUSCampylobacter species Bacteremia, meningitis, cholecystitis, urinary
tract infection, pancreatitis, Reiter syndrome (RS)C difficile Chronic diarrheaC perfringens serotype C Enteritis necroticansEnterohemorrhagic E coli Hemorrhagic colitisEnterohemorrhagic E coli O157:H7
HUS
Plesiomonas species SepticemiaSalmonella species Enteric fever, bacteremia, meningitis,
osteomyelitis, myocarditis, RSShigella species Seizures, HUS, perforation, RSVibrio species Rapid dehydrationYersinia enterocolitica Appendicitis, perforation, intussusception,