DIARE CAIR AKUT A. Pengertian Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal > 3 kali / hari, serta perubahan isi / volume (>200 gr/hari) dan konsistensi feses cair. (Brunner dan Suddarth, 2002) Diare adalah defekasi encer > 3 kali / hari dengan / tanpa darah dan atau lendir dalam tinja. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000) Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk tinja yang encer atau cair. (Suriadi, 2001) Diare akut adal ah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung < 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000) Diare melanjut / berkepanjangan adalah episode diare akut yang melanjut hingga berlangsung selama 7-14 hari. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000) Diare persisten / kronik adalah episode diare yang mula-mula bersifat akut namun berlangsung selama 14 hari atau lebih. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000). Ada dua kategori diare kronik. Diare yang berhenti jika pemberian makanan atau obat-obatan dihentikan disebut diare osmotik. Sedangkan diare yang menetap walaupun penderita dipuasakan disebut diare sekretorik (Samih Wahab, 2000) MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
DIARE CAIR AKUT
A. Pengertian
Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal > 3 kali /
hari, serta perubahan isi / volume (>200 gr/hari) dan konsistensi feses cair. (Brunner dan
Suddarth, 2002)
Diare adalah defekasi encer > 3 kali / hari dengan / tanpa darah dan atau lendir dalam
tinja. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena
frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk tinja yang encer atau cair.
(Suriadi, 2001)
Diare akut adal ah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung < 7 hari pada
bayi dan anak yang sebelumnya sehat. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
Diare melanjut / berkepanjangan adalah episode diare akut yang melanjut hingga
berlangsung selama 7-14 hari. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
Diare persisten / kronik adalah episode diare yang mula-mula bersifat akut namun
berlangsung selama 14 hari atau lebih. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000).
Ada dua kategori diare kronik. Diare yang berhenti jika pemberian makanan atau obat-
obatan dihentikan disebut diare osmotik. Sedangkan diare yang menetap walaupun penderita
dipuasakan disebut diare sekretorik (Samih Wahab, 2000)
Disentri adalah diare yang disertai darah dalam tinja. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000).
- Kebersihan perorangan : cuci tangan sebelum makan
- Kebersihan lingkungan : buang air besar di jamban
- Imunisasi campak
- Memberikan makanan penyapihan yang benar
- Penyediaan air minum yang bersih
- Selalu memasak makanan
- Selalu merebus dot / botol susu sebelum digunakan
- Tidak jajan di sembarang tempat
2. Medis
a. Resusitasi cairan dan elektrolit
1) Rencana Pengobatan A, digunakan untuk :
Mengatasi diare tanpa dehidrasi
Meneruskan terapi diare di rumah
Memberikan terapi awal bila anak diare lagi
Tiga cara dasar rencana Pengobatan A :
Berikan lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah
dehidrasi (oralit, makanan cair : sup, air matang). Berikan cairan ini
sebanyak anak mau dan terus diberikan hingga diare berhenti.
Kebutuhan oralit per kelompok umurUmur Ddiberikan setiap bab Yang disediakan< 12 bulan 50-100 ml 400 ml / hari (2 bungkus)1-4 tahun 100-200 ml 600-800 ml / hari (3-4 bungkus)> 5 tahun 200-300 ml 800-1000 ml / hari (4-5 bungkus)Dewasa 300-400 ml 1.200-2.800 ml / hari
Cara memberikan oralit :
o Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak < 2 tahun
o Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua
No Diagnosa Kep NOC / Tujuan NIC / Intervensi1. Diare b.d faktor psiko-logis
(stress, cemas), faktor situasional (kera-cunan, kontaminasi, pem-berian makanan melalui selang, penyalahgunaan laksatif, efek samping obat, travelling, malab-sorbsi, proses infeksi, parasit, iritasi)
Batasan karakteristik :- Bab > 3 x/hari- Konsistensi encer / cair- Suara usus hiperaktif- Nyeri perut- Kram
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam pasien tidak me-ngalami diare / diare berkurang, dengan criteria :
Bowel Elemination- Frekuensi bab normal < 3 kali / hari - Konsistensi feses normal (lunak dan berbentuk)- Gerakan usus tidak me-ningkat (terjadi tiap 10 -
30 detik)- Warna feses normal- Tidak ada lendir, darah- Tidak ada nyeri- Tidak ada diare- Tidak ada kram- Gambaran peristaltic tidak tampak- Bau fese normal (tidak amis, bau busuk)
Manajemen Diare 1. Identifikasi faktor yang mungkin me-nyebabkan diare (bakteri,
obat, makanan, selang makanan, dll )2. Evaluasi efek samping obat3. Ajari pasien menggunakan obat diare dengan tepat (smekta
diberikan 1-2 jam setelah minum obat yang lain)4. Anjurkan pasien / keluarga untuk men-catat warna, volume,
frekuensi, bau, konsistensi feses.5. Dorong klien makan sedikit tapi sering (tambah secara bertahap)6. Anjurkan klien menghindari makanan yang berbumbu dan
menghasilkan gas.7. Sarankan klien untuk menghindari ma-kanan yang banyak
mengandung laktosa.8. Monitor tanda dan gejala diare9. Anjurkan klien untuk menghubungi pe-tugas setiap episode
diare10. Observasi turgor kulit secara teratur11. Monitor area kulit di daerah perianal dari iritasi dan ulserasi12. Ukur diare / keluaran isi usus13. Timbang Berat Badan secara teratur14. Konsultasikan dokter jika tanda dan gejala diare menetap.15. Kolaborasi dokter jika ada peningkatan suara usus16. Kolaborasi dokter jika tanda dan gejala diare menetap.17. Anjurkan diet rendah serat 18. Anjurkan untuk menghindari laksatif19. Ajari klien / keluarga bagaimana meme-lihara catatan makanan20. Ajari klien teknik mengurangi stress21. Monitor keamanan preparat makanan
Manajemen Nutrisi1. Hindari makanan yang membuat alergi2. Hindari makanan yang tidak bisa di-toleransi oleh klien3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori
dan jenis makanan yang dibutuhkan 4. Berikan makanan secara selektif5. Berikan buah segar (pisang) atau jus buah6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan
Bowel Incontinence Care 1. Tentukan faktor fisik atau psikis yang menyebabkan diare.2. Terangkan penyebab masalah dan alasan dilakukan tindakan.3. Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan dengan klien /
keluarga4. Anjurkan klien / keluarga untuk mencatat keluaran feses 5. Cuci area perianal dengan sabun dan air dan keringkan setiap
setelah habis bab6. Gunakan cream di area perianal 7. Jaga tempat tidur selalu bersih dan kering Perawatan Perineal1. Bersihkan secara teratur dengan teknik aseptik2. Jaga daerah perineum selalu kering3. Pertahankan klien pada posisi yang nyaman4. Berikan obat anti nyeri / inflamasi dengan tepat
2. Hipertermi b.d dehidrasi, peningkatan metabolik, inflamasi usus
Batasan karakteristik :- Suhu tubuh > normal- Kejang- Takikardi- Respirasi meningkat- Diraba hangat- Kulit memerah
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam suhu badan klien normal, dengan criteria :
Termoregulasi- Suhu kulit normal- Suhu badan 35,9˚C- 37,3˚C- Tidak ada sakit kepala - Tidak ada nyeri otot- Tidak ada perubahan war-na kulit - Nadi, respirasi dalam ba-tas normal- Hidrasi adekuat- Pasien menyatakan nya-man- Tidak menggigil- Tidak iritabel / gragapan / kejang
Pengaturan Panas 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan2. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi3. Monitor suhu dan warna kulit4. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat6. Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi7. Berikan obat antipiretik8. Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol menggigil Pengobatan Panas 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan2. Monitor IWL3. Monitor suhu dan warna kulit4. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi5. Monitor derajat penurunan kesadaran6. Monitor kemampuan aktivitas7. Monitor leukosit, hematokrit8. Monitor intake dan output9. Monitor adanya aritmia jantung10. Dorong peningkatan intake cairan 11. Berikan cairan intravena
12. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin13. Dorong atau lakukan oral hygiene14. Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasien menggigil /
kejang15. Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam16. Berikan oksigen17. Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu
badan 39˚C atau lebih18. Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu
badan < 39˚C 19. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut 20. Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan
menyerap keringat Manajemen Lingkungan 1. Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi2. Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman3. Batasi pengunjung
Mengontrol Infeksi 1. Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan2. Gunakan sabun untuk mencuci tangan3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan
perawatan 4. Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP5. Berikan perawatan kulit di area yang odem6. Dorong klien untuk cukup istirahat7. Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik 8. Anjurkan koien minum antibiotik sesuai advis dokter
- Nadi meningkat, te-kanan darah menu-run, tekanan nadi menurun
- Penurunan pengisian kapiler
- Perubahan status mental- Penurunan urin out-put- Peningkatan konsen-trasi
urin- Peningkatan suhu tubuh- Hematokrit mening-kat- Kehilangan berat ba-dan
mendadak.
- Berat badan stabil dan dalam batas normal- Kelopak mata tidak ce-kung- Fontanela tidak cekung- Urin output normal- Tidak demam- Tidak ada rasa haus yang sangat- Tidak ada napas pendek / kusmaul
Balance Cairan- Tekanan darah normal- Nadi perifer teraba- Tidak terjadi ortostatik hypotension- Intake-output seimbang dalam 24 jam- Serum, elektrolit dalam batas normal.- Hmt dalam batas normal- Tidak ada suara napas tambahan- BB stabil- Tidak ada asites, edema perifer- Tidak ada distensi vena leher- Mata tidak cekung- Tidak bingung- Rasa haus tidak berlebih-an- Membrane mukosa lem-bab- Hidrasi kulit adekuat
7. Jaga keakuratan catatan intake dan output8. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus9. Monitor warna dan jumlah urin10. Monitor distensi vena leher, krakles, odem perifer dan
peningkatan berat badan.11. Monitor akses intravena12. Monitor tanda dan gejala asites13. Catat adanya vertigo14. Pertahankan aliran infuse sesua advis dokter
Manajemen Cairan 1. Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungannya.2. Timbang popok3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output4. Pasang kateter bila perlu5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam , klien tidak mengalami syok / syok teratasi
Kriteria hasil :- Hidrasi kulit adekuat- Tekanan darah dalam ba-tas normal- Akral hangat- Nadi teraba - Membran mukosa lem-bab- Turgor kulit normal- Berat badan stabil dan da-lam batas normal- Kelopak mata tidak ce-kung- Urin out put normal- Tidak demam- Fontanela tidak cekung- Tidak ada rasa haus yang sangat- Tidak ada napas pen-dek / kusmaul
M Monitor Cairan1. Tentukan riwayat jenis serta banyaknya intake cairan dan
kebiasaan eleminasi2. Tentukan faktor resiko yang meyebabkan ketidak seimbangan
3. Monitor perdarahan4. Kaji adanya vertigo atau posturnal hipotension5. Menimbang BB6. Monitor vital sign7. Monitor intake dan output8. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan9. Jaga keakuratan catatan intake dan output10. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus11. Monitor warna dan jumlah urin12. Monitor distensi vena leher, krakles di paru, odem perifer dan
peningkatan berat badan.13. Monitor akses intravena14. Monitor tanda dan gejala asites15. Berikan cairan16. Pertahankan aliran infus sesuai advis
Manajemen Cairan 1. Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungan-nya.2. Timbang popok3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output4. Pasang kateter bila perlu5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut
Manajemen Hipovolemia 1. Monitor status cairan termasuk intake dan output2. Pertahankan patensi akses intravena3. Monitor Hb dan Hct4. Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare)5. Monitor tanda vital6. Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan7. Berikan cairan isotonik / kristaloid (Na Cl, RL, Asering) untuk
rehidrasi intravas-kuler8. Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau
infeksi9. Monitor IWL (misal : diaporesis) 10. Kaji adanya vertigo atau posturnal hypotension11. Kaji orientasi terhadap orang, tempat dan waktu.12. Anjurkan pasien untuk menghindari mengubah posisi dengan
cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri 13. Posisi pasien Trendelenburg atau kaki pasien elevasi / lebih
tinggi dari kepala ketika hipotensi bila perlu14. Monitor berat badan15. Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit menurun, pengisian
kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa haus meningkat, nadi lemah
16. Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri cairan diantara waktu makan)
17. Pertahankan tetesan infus sesuai advis5. Takut b.d tindakan inva-sif,
hospitalisasi, penga-laman lingkungan yang kurang bersahabat. (00148)
Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama … X 24 jam rasa takut klien berkurang, dengan criteria :
Fear control :- Klien tidak menyerang atau menghindari sumber
yang menakutkan- Klien menggunakan tek-nik relaksasi untuk me-
ngurangi takut- Klien mampu mengontrol respon takut- Klien tidak melarikan diri - Durasi takut menurun- Klien kooperatif saat di-lakukan perawatan dan
pengobatan
Coping enhancement 1. Kaji respon takut pasien : data objektif dan subyektif2. Jelaskan klien / keluarga tentang proses penyakit3. Terangkan klien / keluarga tentang semua pemeriksaan dan
pengobatan4. Sampaikan sikap empati (diam, memberikan sen-tuhan,
mengijinkan mena-ngis, berbicara dll)5. Dorong orang tua untuk selalu menemani anak6. Berikan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan7. Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan komunitas8. Dorong penggunaan sumber spiritual
Anxiety Reduction1. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin
caman- Lelah- Otot tegang- Keringat meningkat- Gempar- Ketegangan mening-kat- Menyatakan takut- Menangis- Protes- Melarikan diri
Anxiety control- Tidur pasien adekuat- Tidak ada manifestasi fisik- Tidak ada manifestasi perilaku- Klien mau berinteraksi sosial
dialami selama menjalani prosedur2. Berikan objek yang memberikan rasa aman3. Berbicara dengan pelan dan tenang4. Membina hubungan saling percaya5. Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien6. Dengarkan klien dengan penuh perhatian7. Dorong klien mengungkapkan perasaan, persepsi dan takut
secara verbal8. Berikan aktivitas / peralatan yang meng-hibur untuk mengurangi
ketegangan9. Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi10. Anjurkan orang tua untuk membawakan mainan kesukaan dari
rumah11. Mengusahakan untuk tidak mengulang pengambilan darah12. Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan 13. Berikan lingkungan yang tenang14. Batasi pengunjung
6. Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya (diare, muntah, panas, kembung)
Batasan karakteristik :- Orang tua sering bertanya- Orang tua meng-
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X per-temuan kecemasan orang tua berkurang, dengan criteria :
Anxiety control - Tidur adekuat- Tidak ada manifestasi fisik- Tidak ada manifestasi perilaku- Mencari informasi untuk mengurangi cemas- Menggunakan teknik re-laksasi untuk
mengurangi cemas- Berinteraksi sosial
Aggression Control - Menghindari kata yang meledak-ledak- Menghindari perilaku yang merusak- Mampu mengontrol ung-kapan verbal
Coping - Mampu mengidentifikasi pola koping yang
efektif dan tidak efektif- Mampu mengontrol ver-bal- Melaporkan stress / ce-masnya berkurang
Coping enhancement1. Kaji respon cemas orang tua2. Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya3. Bantu orang tua untuk mengenali penyebab diare.4. Terangkan orang tua tentang prosedur pemeriksaan dan
pengobatan5. Beritahu dan jelaskan setiap perkem-bangan penyakit anaknya 6. Dorong penggunaan sumber spiritual
Anxiety Reduction 1 Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan yang mungkin
dialami selama men-jalani prosedur2 Berikan objek yang dapat memberikan ra-sa aman3 Berbicara dengan pelan dan tenang4 Membina hubungan saling percaya5 Dengarkan dengan penuh perhatian6 Ciptakan suasana saling percaya7 Dorong orang tua mengungkapkan pera-saan, persepsi dan
cemas secara verbal8 Berikan peralatan / aktivitas yang meng-hibur untuk
mengurangi ketegangan9 Anjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasi10 Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung
Setelah dilakukan penjelasan selama … X pertemuan klien / orang tua mengetahui dan memahami tentang penya-kitnya, dengan criteria :
Knowledge : Disease Process :- Mengetahui jenis / nama penyakitnya- Mampu menjelaskan pro-ses penyakit- Mampu menjelaskan fak-tor resiko- Mampu menjelaskan efek penyakit- Mampu menjelaskan tan-da dan gejala penyakit- Mampu menjelaskan komplikasi- Mampu menjelaskan ba-gaimana mencegah
kom-plikasi
Knowledge : Health be-havors- Mampu menjelaskan pola nutisi yang sehat- Mampu menjelaskan ak-tifitas yang bermanfaat- Mampu menjelaskan cara pencegahan diare- Mampu menjelaskan tek-nik manajemen stress- Mampu menjelaskan efek zat kimia- Mampu menjelaskan ba-gaimana mengurangi
re-siko sakit- Mampu menjelaskan ba-gaimana menghindari
lingkungan yang berba-haya (sanitasi kurang)- Mampu menjelaskan cara pemakaian obat sesuai
resep
Teaching : Disease Process1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien / orang tua
tentang proses penyakitnya2. Jelaskan patofisiologi diare dan ba-gaimana hal ini berhubungan
dengan ana-tomi dan fisiologi dengan cara yang sesuai.3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada diare
dengan cara yang sesuai4. Gambarkan proses penyakit diare dengan cara yang sesuai5. Identifikasi kemungkinan penyebab de-ngan cara yang tepat6. Bantu klien / orang tua mengenali faktor penyebab diare7. Berikan informasi upaya-upaya mencegah diare : selalu merebus
air minum, mencuci tangan sebelum makan, tidak makan di sembarang tempat, merebus dot / botol susu sebelum digunakan, memperhatikan kebersihan lingkungan dll
8. Berikan informasi pada klien / orang tua tentang kondisi / perkembangan kesehatan dengan tepat
9. Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
11. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan12. Gambarkan pilihan rasional rekomendasi manajemen terapi /
penanganan13. Dukung klien/ orang tua untuk meng-eksplorasikan atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat14. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara
yang tepat15. Instruksikan klien / orang tua mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan16. Kuatkan informasi yang disediakan tim kesehatan yang lain
Teaching Procedur / Treatment1. Informasikan kepada klien dan orang tua kapan prosedur
pengobatan akan di-laksanakan2. Informasikan seberapa lama prosedur pengobatan akan
dilakukan3. Informasikan tentang peralatan yang akan digunakan dalam
pengobatan4. Informasikan kepada orang tua siapa yang akan melakukan
prosedur pengobatan5. Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur pengobatan6. Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat dilakukan prosedur
pengobatan7. Jelaskan tentang perasaan yang mungkin akan dialami selama
dilakukan prosedur pengobatan8. Pola nafas tidak efektif b.d
perubahan membrane alveoler Batasan karakteristik :- Penurunan tekanan
inspirasi / ekspirasi- Penurunan ventilasi per
menit- Penggunaan otot na-fas
tambahan- Pernafasan nasal fla-ring- Dispneu- Ortopneu- Penyimpangan dada- Nafas pendek- Posisi tubuh menun-
jukkan posisi 3 poin- Nafas pursed-lip (de-
ngan bibir)- Ekspirasi memanjang- Peningkatan diame-ter
anterior-posterior- Frekuensi nafas
Bayi : < 25 atau > 60
1-4 th : < 20 atau >
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam pola nafas efektif, dengan criteria :
Respiratory status : Airway patency :- Suara napas bersih- Tidak ada sianosis- Tidak sesak napas- Irama napas dan frekuensi napas dalam rentang
nor-mal- Pasien tidak merasa ter-cekik- Tidak ada sianosis- Tidak gelisah- Sputum berkurang
Respiratory status : ventilation- Respirasi dalam rentang normal- Ritme dalam batas normal- Ekspansi dada simetris- Tidak ada sputum di jalan napas- Tidak ada penggunaan otot-otot tambahan- Tidak ada retraksi dada- Tidak ditemukan dispneu- Dispneu saat aktivitas ti-dak ditemukan- Napas pendek-pendek ti-dak ditemukan- Tidak ditemukan taktil fremitus- Tidak ditemukan suara napas tambahan
Airway manajemen 1 Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu2 Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi3 Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan napas buatan4 Pasang mayo bila perlu5 Lakukan fisioterapi dada bila perlu6 Keluarkan secret dengan batuk atau suction7 Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan8 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu9 Monitor respirasi dan status oksigen
Respirasi Monitoring (3350)1 Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas2 Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot
tambahan, dan retraksi3 Monitor crowing, suara ngorok4 Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe5 Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun /
tidak ada dan catat adanya suara tambahan6 K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau crakles7 Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger8 Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif9 Catat karakteristik dan durasi batuk10 Monitor secret di saluran napas11 Monitor adanya krepitasi
12 Monitor hasil roentgen thorak13 Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu14 Resusitasi bila perlu15 Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi
in-halasi)
Cough Enhancement1 Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi
maksimal2 Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu
batuk 2-3 kali3 Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan
pelan-pelan dan ba-tukkan di akhir ekspirasi
Terapi Oksigen1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan tra-khea / tenggorokan2. Pertahankan patensi jalan nafas3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya pemberian
oksigen4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan5. Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head
box 5-10 l/mnt, dll6. Monitor aliran oksigen7. Monitor selang oksigen8. Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran
oksigen9. Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah, sianosis dll10. Monitor tanda keracunan oksigen11. Pertahankan oksigen selama dalam trans-portasi12. Anjurkan klien / keluarga untuk menga-mati persediaan
oksigen, air humidifier, jika habis laporkan petugas9. Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2, kelemahan
Batasan Karakteristik :- Laporan kerja : kele-
lahan dan kelemahan- Respon terhadap akti-
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam, klien mampu mencapai : activity toleransi , dengan indikator :
Activity tolerance - Saturasi oksigen dalam batas normal ketika
beraktivitas- HR dalam batas normal ketika beraktivitas
Activity therapy1 Catat frekuensi jantung irama, perubahan tekanan darah
sebelum, selama, setelah beraktivitas sesuai indikasi2 Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas
senggang yang tidak berat3 Batasi pengunjung4 Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan spiritual 5 Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahap
vitas menunjukkan na-di dan tekanan darah abnormal
- Perubahan EKG me-nunjukkan aritmia / disritmia
- Dispneu dan ketidak-nyamanan yang sangat
- Gelisah
- Respirasi dalam batas normal saat beraktivitas- Tekanan darah sistolik dalam batas normal saat
beraktivitas- Tekanan darah diastolik dalam batas normal saat
beraktivitas- EKG dalam batas normal- Warna kulit- Usaha bernafas saat beraktivitas- Berjalan di ruangan- Berjalan jauh- Naik tangga- Kekuatan ADL- Kemampuan berbicara saat latihan
6 Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti7 Bantu klien mengenal pilihan untuk baktivitas8 Bantu klien mengenal dan memperoleh akal, sumber yang
dibutuhkan untuk keinginan beraktivitas9 Tentukan kien komitmen untuk me-ningkatkan frekuensi dan
atau jarak un-tuk aktivitas10 Kolaborasi yang berhubungan dengan fisik, terapi rekreasi,
pengawasan program aktivitas yang tepat11 Bantu klien membuat rencana yang khusus untuk pengalihan
aktivitas rutin tiap hari12 Bantu klien / keluarga mengenal ke-kurangan mutu aktivitas13 Latih klien / keluarga mengenai peran fisik, sosial, spiritual ,
pengertian aktivitas didalam pemeliharaan kesehatan14 Bantu klien / keluarga menyesuaikan ling-kungan dengan
keinginan aktivitas15 Berikan aktivitas yang meningkatkan perhatian dalam jangka
waktu tertentu16 Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah melewati
batas waktu, energi dan pergerakan17 Berikan lingkungan yang tidak berbahaya untuk berjalan sesuai
indikasi18 Berikan bantuan yang positif untuk partisipasi didalam aktivitas19 Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri20 Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam aktivitas21 Bantu klien / keluarga monitor men-apatkan kemajuan untuk
mencapai tujuan
Dysrhythmia management Aktivitas :1. Mengetahui dengan pasti klien dan ke-luarga yang mempunyai
riwayat penyakit jan-ung2. Monitor dan periksa kekurangan oksigen keseimbangan asam
basa, elektrolit.3. Rekam EKG 4. Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.5. Catat frekuensi dan lamanya serangan .6. Monitor hemodinamik.