BAB 1PENDAHULUAN1.1. Latar BelakangDemam Berdarah Dengue (DBD)
sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan baik bagi tenaga
kesehatan khususnya, maupun masyarakat luas pada umunya. Hal ini
dikarenakan penyakit ini dapat menimbulkan wabah yang apabila
penanganannya tidak tepat dan dapat mengakibatkan kematian.
Penyakit ini disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan oleh
nyamuk dari family Flaviviridae yaitu Aedes aegypty, Aedes
albopictus, dan beberapa spesies Aedes lainnya.1,2 Gejala klinis
dari demam berdarah dengue bersifat dinamis dan terdiri dari tiga
fase, yaitu fase febris, fase kritis dan penyembuhan.1 Dan adapula
teori yang mengatakan bahwa infeksi virus dengue pada manusia
mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang bervariasi mulai
dari tanpa gejala (asimtomatik), demam ringan yang tidak spesifik
(mild undifferentiated febrile illness), demam dengue, demam
berdarah dengue (DBD), dan dengue shock syndrome.3Demam Berdarah
Dengue (DBD) merupakan sindrom benigna yang disebabkan oleh
arthropod borne viruses dengan ciri demam bifasik, mialgia atau
atralgia, rash, leukopeni dan limfadenopati.4Diperkirakan lebih
dari 50 juta kasus infeksi virus Dengue terjadi tiap tahunnya
dengan jumlah rawat inap sebesar 500.000 dan angka kematian lebih
dari 20.000 jiwa di dunia.6Masyarakat di Asia Tenggara memiliki
resiko yang sangat besar terhadap penularan virus dengue. Dari 2,5
miliar orang yang beresiko tertular, sekitar 1,8 miliar tinggal di
negara-negara Asia Tenggara dan region pasifik Barat.1 Negara yang
memiliki kerentanan terhadap serangan endemis dengue antara lain
Indonesia, Malaysia, Thailand dan Timor Leste. Hal ini disebabkan
karena cuaca yang tropis dan masih merupakan area equatorial dimana
Aedes aegypti menyebar di seluruh daerah tersebut.1Di Indonesia DBD
pertama kali ditemukan di Surabaya pada tahun 1968.5 Sejak awal
ditemukan, jumlah kasus menunjukkan kecenderungan yang terus
meningkat baik dalam jumlah maupun luas wilayah yang terjangkit dan
secara sporadik selalu terjadi KLB tiap tahun. Daerah rawan DBD
merata hampir di seluruh pulau di Indonesia. DKI Jakarta,
Kalimantan Timur, Bali, Sulawesi Utara, Kepulauan Riau, Yogyakarta,
Jawa Barat dan Papua Barat merupakan provinsi-provinsi yang pernah
tercatat sebagai pemilik lima besar angka insiden DBD dalam jangka
4 tahun (2005-2009). Namun, data Depkes RI 2009 menyebutkan bahwa
daerah resiko DBD dari tahun 2005-2009 juga pernah mencatat Jawa
Tengah, Lampung, Sulawesi Tengah dan Gorontalo sebagai daerah
dengan resiko tinggi.4 Tahun 2006 di Indonesia didapatkan laporan
kasus Dengue sebesar 106.425 orang dengan tingkat kematian
1,06%.7Aedes aegypti sebagai vektor utama DBD bisa berkembang biak
di air bersih, tempat penampungan air, sampah yang menampung air
hujan dan bentuk bangunan yang mampu menampung air hujan seperti
pagar bambu merupakan tempat yang digunakan Aedes aegypri untuk
berkembang biak. Normalnya, nyamuk Aedes aegypri tidak terbang
terlalu jauh. Jangkauannya 100 meter dari tempat tinggalnya. Maka,
sarang nyamuk Aedes aegypri tidak akan jauh dari masyarakat dan
nyamuk Aedes aegypri aktif saat pagi dan siang hari.1
BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 DEFINISIDemam dengue/DF dan Demam
berdarah dengue/DBD (Dengue haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit
infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis
demam, nyeri otot, dan atau nyeri sendi yang disertai oleh
leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopeni, dan diatesis
hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh
hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di
rongga tubuh. Sindrom Renjatan Dengue (Dengue Shock Syndrome)
adalah demam berdarah dengue yang ditandai dengan
renjatan/syok.4Virus dengeu ditularkan oleh nyamuk famili
Stegomyia. Aedes aegypti adalah nyamuk penggigit pada siang hari
merupakan vektor utama. Virus dengeu juga telah ditemukan pada
Aedes albopictus. Dan wabah di daerah Pasifik dianggap berasal dari
beberapa spesies Aedes lain. Spesies ini berkembang biak di air
yang menggenang.2 Virus dengue ditransmisikan ke manusia melalui
gigitan nyamuk Aedes betina yang terinfeksi. Nyamuk betina tersebut
mendapatkan infeksi virus dengue pada saat menggigit manusia yang
terinfeksi. Setelah melewati masa inkubasi yang biasanya sekitar
8-10 hari di kelenjar liur nyamuk tersebut dapat menularkan infeksi
virus dengue kepada manusia lain hingga seumur hidupnya. Nyamuk
betina tersebut juga dapat menularkan infeksi virus melalui telur
yang dikeluarkannya, tetapi mekanisme transmisi tersebut hingga
saat ini belum diketahui secara rinci.3
2.2 EPIDEMIOLOGIDalam 50 tahun terakhir, kasus DBD meningkat 30
kali lipat dengan peningkatan ekspansi geografis ke negara-negara
berkembang dan dalam dekade ini menyebar dari kota ke lokasi
pedesaan. Penderitanya banyak ditemukan di sebagian besar wilayah
tropis dan subtropis, terutama Asia Tenggara, Amerika Tengah,
Amerika dan Karibia.3,8 Virus dengue dilaporkan telah menjangkiti
lebih dari 100 negara, terutama di daerah perkotaan yang
berpenduduk padat dan pemukiman di Brazil dan bagian lain Amerika
Selatan, Karibia, Asia Tenggara, dan India. Jumlah orang yang
terinfeksi diperkirakan sekitar 50 sampai 100 juta orang,
setengahnya dirawat di rumah sakit dan mengakibatkan 22.000
kematian setiap tahun; diperkirakan 2,5 miliar orang atau hampir 40
persen populasi dunia, tinggal di daerah endemis DBD yang
memungkinkan terinfeksi virus dengue melalui gigitan nyamuk
setempat.9Jumlah kasus DBD tidak pernah menurun di beberapa daerah
tropik dan subtropik bahkan cenderung terus meningkat dan banyak
menimbulkan kematian, pada anak 90% di antaranya menyerang anak di
bawah 15 tahun. Di Indonesia, setiap tahunnya selalu terjadi KLB di
beberapa provinsi, yang terbesar terjadi tahun 1998 dan 2004 dengan
jumlah penderita 79.480 orang dengan kematian sebanyak 800 orang
lebih. Pada tahun-tahun berikutnya jumlah kasus terus naik tapi
jumlah kematian turun secara bermakna dibandingkan tahun 2004.
Misalnya jumlah kasus tahun 2008 sebanyak 137.469 orang dengan
kematian 1.187 orang atau case fatality rate (CFR) 0,86% serta
kasus tahun 2009 sebanyak 154.855 orang dengan kematian 1.384 orang
atau CFR 0,89%.10
2.3 ETIOLOGIDemam dengue disebabkan oleh infeksi virus dengue
yang termasuk genus virus Flaviridae. Virus dengue disebarkan
melalui vektor utamanya yaitu nyamuk Aedes aegypti dan Aedes
albopticus. Genom virus Dengue menyandi 10 produk gen: C (capsid),
M (matrix), E (envelope), dan protein-protein nonstruktural
termasuk NS-1, NS-2A, NS-2B, NS-3, NS-4A, NS-4B, dan NS-5. Protein
E berinteraksi dengan reseptor seluler sehingga memprakarsai proses
masuknya virus, rangkaian asam aminonya menentukan aktivitas
penetralisiran antibodi yang menggolongkan virus dengue (DEN)
menjadi 4 serotipe: DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4.3 Protein-protein
nonstruktural berfungsi dalam replikasi RNA dan pemrosesan protein
virus. NS-1 satu-satunya dengan bentuk terlarut yang dapat
dideteksi dalam sirkulasi.4 Beberapa protein nonstruktural juga
memainkan peran dalam memodifikasi sistem imun, seperti NS-2A,
NS-2B dan NS-4B yang berpengaruh pada jalur sinyal interferon-1
dengan menginduksi produksi sitokin, NS-5 menginduksi produksi
interleuikin-8, dan NS-3 berfungsi ganda dalam aktivitas helicase
(melepas rantai DNA) dan protease, di mana aktivitas proteasenya
memerlukan NS-2B sebagai kofaktor. Dalam replikasi virus, NS-5
berfungsi sebagai S-adenosine methyltransferase dan RNA-dependent
RNA polymerase.11
Gambar 1. Struktur virus Dengue melalui Mikroskop
Krioelektron.12
Virus-virus dengue ditularkan oleh nyamuk-nyamuk dari famili
Stegomya, yaitu Aedes aegypti, Aedes albopticus, Aedes scuttelaris,
Aedes polynesiensis dan Aedes niveus. Di Indonesia Aedes aegypti
dan Aedes albopticus merupakan vektor utama. Keempat virus telah
ditemukan dari Aedes aegypti yang terinfeksi. Spesies ini dapat
berperan sebagai tempat penyimpanan dan replikasi virus. 13
Gambar 2. Aedes aegypti.12
2.4 PATOGENESISPatogenesis DBD hingga saat ini masih
diperdebatkan. Berdasarkan berbagai data epidemiologi dianut 2
hipotesis yang sering dijadikan rujukan untuk menerangkannya. Kedua
teori tersebut adalah secondary het erologous infection dan
Antibody Dependent Enchancement (ADE).1,4Berdasarkan hipotesis
secondary heterologous infection, akibat infeksi sekunder oleh tipe
virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respons antibodi
anamnestik akan terjadi dalam waktu beberapa hari yang
mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan
menghasilkan titer tinggi antibodi IgG antidengue. Karena bertempat
di limfosit, proliferasi limfosit juga menyebabkan tingginya angka
replikasi virus dengue. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya
virus kompleks antigen-antibodi (virus antibody complex) yang
selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan
C3a dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh
darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang
ekstravaskular.14,15Sedangkan hipotesis kedua, antibody dependent
enchancement (ADE), menyatakan bahwa mereka yang terkena infeksi
kedua oleh virus heterolog mempunyai resiko berat yang lebih besar
untuk menderita DBD berat. Antibodi heterolog yang telah ada akan
mengenali virus lain kemudian membentuk kompleks antigen-antibodi
yang berikatan dengan Fc reseptor dari membran leukosit terutama
makrofag. Aktivasi ini menyebabkan makrofag memfagositosis kompleks
virus-antibodi non-netralisasi sehingga virus bereplikasi di
makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue
mengaktivasi sel T helper (CD4) dan sel sitotoksik (CD8) yang
menghasilkan limfokin dan interferon gamma. Selanjutnya interferon
gamma akan mengaktivasi makrofag sehingga mensekresikan
mediator-mediator inflamasi seperti, TNF-, IL-1, PAF (platelet
activating factor), IL-6 dan histamin yang mengakibatkan terjadinya
disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma.1,14,15Gambar 3.
Patomekanisme infeksi viurus dengue.4
Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme
supresi sumsum tulang, dan destruksi serta pemendekan masa hidup
trombosit. Gambaran sumsum tulang pada awal infeksi (