REFERAT
REFERAT
Circulating Tumor Cells : A Novel Prognostic Factor for Newly
Diagnosed Metastatic Breast CancerDisusun Untuk Memenuhi
Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Bedah
Di RSUD Saras Husada Purworejo
Pembimbing :
dr. Amal Sembiring, Sp.BDisusun Oleh :
Hidayati Fitrohtul UyunNIM : 20090310017SMF ILMU BEDAH
BADAN RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013KATA PENGANTAR
Assalamualaikum wr.wb
Alhamdulillah, hanya itu kalimat pujian yang pantas penulis
persembahkan kepada Tuhan YME atas segala nikmat, petunjuk, dan
kemudahan yang telah diberikan kepada penulis sehingga penulis bisa
menyelesaikan referat ini yang diberi judul Circulating Tumor Cells
: A Novel Prognostic Factor for Newly Diagnosed Metastatic Breast
Cancer
Referat ini selain disusun dalam rangka memenuhi salah satu
syarat untuk mengikuti ujian akhir di bagian Ilmu Bedah, juga untuk
memeberikan tambahan wawasan kepada penulis dan rekan-rekan koas
sejawat.
Penulis menyadari referat ini masih jauh dari kesempuraan
sehingga kritik dan saran sangat penulis harapkan.
Dalam kesempatan yang baik ini, perkenankanlah penulis untuk
mengucapkan penghargaan dan terima kasih yang tidak ternilai kepada
:
1. Tuhan YME, yang telah memberikan segala nikmat yang tidak
terhingga sehingga mampu menyelesaikan karya tulis ini dengan
baik.
2. dr. Amal Sembiring, Sp.B, selaku pembimbing penulis dalam
menyelesaikan referat ini serta untuk semua ilmu dan pengetahuan
yang telah diberikan kepada penulis.
3. Teman-teman seperjuangan di bagian Ilmu Bedah ini serta
teman-teman koas yang lain atas bantuan dan kerjasamanya selama
menjalani bagian Ilmu Bedah.
4. Perawat di ruang Anggrek, Bougenville, Cempaka, Tulip, serta
Kenanga yang telah banyak membantu selama ini.
Wassalamualaikum wr.wb.
Purworejo, Desember 2013
Penulis
LEMBAR PENGESAHAN
REFERAT
Circulating Tumor Cells : A Novel Prognostic Factor for Newly
Diagnosed Metastatic Breast CancerTelah disetujui pada 17 Desember
2013
Oleh :
Pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
dr. Amal Sembiring, Sp.BBAB I
PENDAHULUAN
A. Latar BelakangKanker payudara merupakan masalah kesehatan
masyarakat yang penting. di Indonesia, kanker payudara termasuk
tersering ditemukan pada wanita setelah kanker serviks. Insiden
kanker payudara meningkat sesuai dengan bertambahnya usia.
Kanker payudara yang ditemukan pada stadium dini memiliki
prognosis yang lebih baik. Namun, berdasarkan data di RS kanker
Darmais, sekitar 50% pasien datang sudah dalam stadium IV. Hal ini
tidak berbeda dengan apa yang biasa terjadi di negara sedang
berkembang, dimana hanya sekitar 20% kasus kanker payudara datang
dalam stadium dini, sangat jauh dari angka 80% pada stadium I dan
II di negara maju.
Kanker payudara merupakan kanker yang sering terjadi pada
wanita, dengan sekitar 212.600 kasus baru (1.300 laki-laki)
didiagnosa setiap tahun di Amerika Serikat. Kanker payudara adalah
penyebab utama kematian kanker pada perempuan (15% dari semua
kematian akibat kanker pada wanita), dengan perkiraan 40.200 kanker
yang merupakan angka kematian (400 laki-laki) pada tahun 2003
(Surveillance, 2000).
Sebagian besar kematian ini berasal dari penyakit metastasis
berulang. Mayoritas pasien dengan metastasis hanya merespon
sementara terhadap pengobatan konvensional yang diberikan dan
progressive penyakitnya antara 12 24 bulan dari awal pengobatan.
Circulating tumor cells (CTCs) dapat dideteksi didalam darah pasien
yang mengalami metstasis dan carsinoma primer. Beberapa tahun
terakhir, pengembangan immunomagnetic platform telah digunakan
untuk menghitung keakuratan CTCs pada frekuensi sangat rendah. Pada
beberapa laporan kasus, kehadiran CTCs telah dikaitkan dengan
kelangsungan hidup yang singkat. B. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui
signifikansi klinis CTCs pada pasien yang mengalami metastasis
breast cancer (MBC) yang baru mengalami terapi sistemik dengan
prognosis yang terjadi.BAB II
TINJAUAN PUSTAKAKanker payudara merupakan penyebab yang paling
umum dari seluruh kanker yang terjadi pada wanita dan kedua paling
banyak sebagai penyebab kematian di Amerika Serikat. Walaupun
hampir sebagian besar kasus baru kanker payudara ditemukan sebagai
hasil dari abnormalitas yang ditemukan pada mammogram, adanya
perubahan pada konsistensi jaringan payudara atau adanya benjolan
dapat merupakan tanda bahaya dari penyakit tersebut. Naiknya
tingkat kewaspadaan terhadap resiko kanker payudara dalam beberapa
decade terakhir ini, menyebabkan semakin tingginya wanita yang
menjalani sceening dengan mammogram sehingga angka deteksi dini
kanker payudara meningkat dan menyebabkan naiknya tingkat harapan
hidup. Meskipun begitu, kanker payudara tetap merupakan penyebab
kematian utama pada wanita usia 45-55 tahun. Penelitian yang
dilakukan telah banyak memberikan informasi mengenai penyebab dari
kanker payudara, dan saat ini dipercaya bahwa faktor genetic dan
atau hormonal merupakan faktor resiko utamanya. Sistem staging
telah dikembangkan untuk memudahkan dokter untuk mengkarakterisasi
kanker dan sejauh mana penyebarannya untuk memudahkan pengambilan
keputusan mengenai terapi yang seharusnya dilakukan. Terapi untuk
kanker payudara dilakukan dengan mempertimbangkan banyak faktor,
termasuk jenis kanker dan kemana kanker tersebut telah menyebar.
Pilihan terapi untuk kanker payudara ini dapat termasuk operatid
(pengangkatan sel kanker tersebut saja atau dalam banyuak kasus,
mastektomi), terapi radiasi, terapi hormonal, dan atau
kemoterapi.Prognosis yang terjadi pada kanker yang telah mengalami
metastasis pada pustaka yang ada ditentukan sesuai stadium klinis
yang terjadi, namun pada penelitian ini dengan melihat CTCs pada
pasien untuk mengetahui bagaimana prognosisnya pasien yang
mengalami metastasis kanker payudara yang mendapat pengobatan
sistemik yang sama.A. Anatomi Payudara
Kelenjar susu merupakan sekulumpulan kelenjar kulit. Pada bagian
lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke
arah axilla, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap
payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang
masing-masing mempunyai saluran ke papilla mammae, yang disebut
duktus laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pectoralis,
juga di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat
jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang
disebut ligamentum cooper yang memberi rangka untuk payudara.
Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes
anterior dari a. mammaria interna, a.torakalis lateralis yang
bercabang dari a. axillaries, dan beberapa a.interkostalis. Secara
ringkasnya, payudara mendapat perdarahan dari :
Cabang-cabang perforantes a. mamaria interna. Cabang-cabang I,
II, III, dan IV dari a. mamaria interna menembus dinding dekat
pinggir sternum dan intercostal yang sesuai, menembus m. pectorales
mayor dan memberi perdarahan tepi medial glandula mamaria.
Rami pektoralis a. thorako-akromialis. Arteri ini berjalan turun
diantara m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor. Pembuluh
darah ini merupakan pembuluh darah utama m. pektoralis mayor.
Setelah menembus m. pektoralis mayor arteri ini akan mendarahi
glandula mamma bagian dalam (deep surface).
A. thorakalis lateralis (a. mamaria eksterna). Pembuluh darah
ini jalan turun menyusuri tepi lateral m. pektoralis mayor untuk
mendarahi bagian lateral payudara.
A. thorakalis dorsalis. Pembuluh darah ini merupakan cabang dari
a. Skapularis. Arteri ini mendarahi m. Latissimus dorsi dan m.
Serratus magnus. Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan
pada glandula mamma, tetapi sangat penting artinya, karena pada
tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat
putusnya arteri ini sangat sulit dikontrol, sehingga daerah ini
dinamakan the bloody angle.Pada daerah payudara terdapat 3 vena
:5,6 Cabang-cabang perforantes v. mammaria interna. Vena ini
merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara.
Bermuara pada v. mamaria interna yang kemudian bermuara pada v.
innominada. Cabang-cabang v. aksilaris terdiri dari v.
thorako-akromialis, v. thorakalis lateralis dan v.
thorako-dorsalis. Vena-vena kecil yang bermuara pada v.
intercostalis. Vena intercostalis bermuara pada v. vertebralis,
kemudian v. azigos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung
terjadi di paru-paru).
Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis
dan n.interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh
saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat
sehubungan dengan penyulit paralysis dan mati rasa pasca bedah,
yakni n.interkostobrakialis dan n.cutaneus brakius medialis yang
mengurus sensibilitas daerah axilla dan bagian medial lengan atas.
Pada diseksi axilla, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan
sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.
Saraf n. pectoralis yang mengurus m. pectoralis mayor dan minor,
n. torakodorsalis yang mengurus m. latissimus dorsi, dan n.
torakalis longus yang mengurus m. serratus anterior sedapat mungkin
dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi axilla.
Pengaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke axilla,
sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang
sentral dan medial dan ada pula pengaliran yang ke kelenjar
interpectoralis. Pada axilla terdapat rata-rata 50 (berkisar 10-90)
buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena
brachialis. Saliran limfe dari seluruh payudara mengalir ke
kelompok anterior axilla, kelompok sentral axilla, kelenjar axilla
bagian dalam, yang lewat sepanjang v. axilaris dan yang berlanjut
ke kelenjar servikal bagian kaudal di dalam fossa supraclaviculer.
Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang
selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga
menuju ke axilla kontralateral, ke m. rectus abdominis lewat
falsifarum hepatic ke hepar, pleura, dan payudara kontralateral. B.
Fisiologi Payudara
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi
hormone. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui
masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium, dan
menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan progesterone yang
diproduksi ovarium dan hipofise telah menyebabkan duktus berkembang
dan timbulnya asinus.
Perubahan kedua adalah sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke
8 haid, payudara jadi lebih besar dan beberapa hari sebelum haid
berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul
benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang
haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik,
terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu,
pemeriksaan foto mamografi tidak berguna karena kontras kelenjar
terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang.
Perubahan ketiga terjadi pada masa kehamilan dan menyusui. Pada
kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan
alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormone
prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu
diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian
dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.
C. Definisi Kanker Payudara
Kanker payudara merefer kepada kanker yang berasal dari jaringan
payudara, terutama berasal dari lobulus yang menyuplai duktus.
Kanker yang berasal dari duktus disebut duktal karsinoma, sedangkan
yang berasal dari lobulusnya disebut lobular karsinoma. Singkatnya
kanker payudara merupakan keganasan yang berasal dari parenkim,
stroma, areola dan papilla mammae.D. Insidensi dan Epiedmiologi
Kanker payudara pada wanita menduduki menduduki tempat nomor dua
setelah karsinoma serviks uterus. Di Amerika Serikat, kanker
payudara merupakan 28 % kanker pada wanita kulit putih, dan 25 %
pada wanita kulit hitam.
Kurva insidensi-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.
Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20
tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidensi
karsinoma mamma pada lelaki hanya 1 % dari kejadian pada
perempuan.
E. Etiologi dan Faktor Resiko
Etiologi:Penyebab kanker payudara tampaknya multifaktorial,
tetapi faktor penting yang memulai hiperplasia adalah
hiperestrinisme. Juga faktor genetika dan hormonal.
Faktor resiko:
Penyebab karsinoma payudara sampai saat ini belum dapat
diketahui dengan pasti, banyak teori diajukan oleh para ahli dan
penyelidik, tapi penyebab yang pasti tetap belum dapat di pastikan.
Penyebab kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak
faktor yang terkait satu dengan yang lain. Beberapa faktor yang
diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya kanker
payudara adalah riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain yang
bersifat eksogen. Penyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa
faktor resiko yang menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin
menderita kanker payudara.1,2,3,4,5,6,7,8,9Faktor resiko yang telah
diterima adalah sebagai berikut :
1. Usia
Seperti pada banyak jenis kanker, insidensi menurut usia naik
sejalan dengan bertambahnya usia.
2. Keluarga
Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita
kanker payudara dua sampai tiga kali lebih besar pada wanita yang
ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara.
Kemungkinan ini lebih besar bila ibu atau saudara kandung itu
menderita kanker bilateral atau pramenopause.
Wanita yang pernah ditangani karsinoma payudaranya, memang
mempunyai resiko tinggi mendapat karsinoma di payudara lain.
3. Hormonal
Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan
keseimbangan hormon. Kadar hormon yang tinggi selama masa
reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan
hormonal pada kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya
sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan
menyebabkan kanker.
4. Menarke
Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 11 tahun, menopause
setelah usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau
belum pernah hamil.
Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker
payudara. Demikian pula dengan menopause ataupun kehamilan pertama.
Semakin lambat menopause dan kehamilan pertama, semakin besar
resiko menderita kanker payudara.
5. Pemakaian pil KB atau terapi sulih estrogen
Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker
payudara, yang tergantung pada usia, lamanya pemakaian dan faktor
lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada
setelah pemakaian pil dihentikan.
Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun
tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko kanker payudara dan
resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih lama.
6. Obesitas pasca menopause
Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor resiko
kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada
wanita yang obes.
7. Pemakaian alkohol
Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan
resiko terjadinya kanker payudara.
8. Bahan kimia
Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang
menyerupai estrogen (yang terdapat pada pestisida dan produk
industri lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker
payudara.
9. Penyinaran
Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada),
pada masa kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker
payudara.
10. Faktor resiko lainnya
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan
kanker usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa
meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.F. Macam-macam
Kanker Payudara
1. Karsinoma in situ
Karsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada pada
tempatnya, merupakan kanker dini yang belum menyebar atau menyusup
keluar dari tempat asalnya.
2. Karsinoma duktal
Kanker ini biasanya terbatas pada daerah tertentu di payudara
dan bisa diangkat secara keseluruhan melalui pembedahan. Sekitar
25-35% penderita karsinoma duktal akan menderita kanker invasive
(biasanya pada payudara yang sama).
3. Karsinoma lobuler
Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya
terjadi setelah menopause. Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak
terlihat pada mammogram, tetapi biasanya ditemukan secara tidak
sengaja pada mammografi yang dilakukan untuk keperluan lain.
Sekitar 25-30% penderita karsinoma lobuler pada akhirnya akan
menderita kanker invasive.
4. Kanker invasive
Kanker invasive adalah kanker yang telah menyebar dan merusak
jaringan lainnya, bisa terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun
metastatik (menebar kebagian tubuh lainnya). Sekitar 80% kanker
payudara invasive adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker
lobular.
5. Karsinoma meduler
Kanker ini berasal dari kelenjar susu
6. 6.Karsinoma tubuler
Kanker ini berasal dari kelenjar susu.
G. Gambaran Klinis
Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke
dokter. Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan
tumor jinak, tetapi kadang dapat diraba benjolan yang melekat pada
jaringan sekitarnya. Bila tumor telah besar, paerlekatan lebih
jelas. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. Pengeluaran
cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma
intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan
fibrokistik.5,6
Dengan mengamati sifat dan perilaku suatu penyakit yang
berhubungan antara pengaruh jejas dan reaksi tubuh melalui
pengamatan penyakit dari segala seginya, maka diagnosa dapat
ditegakkan, dengan tetap mengingat definisi penyakit yang merupakan
proses dinamik, sehingga pemeriksaan sesaat hanyalah merupakan
suatu fragmen monomental dari proses yang berlaku, yang pada saat
berikutnya dapat mengalami perubahan-perubahan lagi.10Kanker
payudara biasanya mempunyai gambaran klinik sebagai berikut :
a. Terdapat benjolan keras yang melekat atau terfiksir.
b. Tarikan pada kulit di atas tumor.
c. Ulserasi.
d. Peau deorange.
e. Discharge dari puting susu
f. Asimetris payudara.
g. Retraksi puting susu.
h. Elevasi dari puting susu.
i. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.
j. Satelit tumor di kulit.
k. Eksim puting susu dan edema.
H. Deteksi Dini Kanker Payudara
1. Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI/SARARI)
Pemeriksan payudara sendiri dilakukan setiap bulan secara
teratur. Bagi wanita masa reproduksi, pemeriksaan dilakukan 5 7
hari setelah haid berhenti. Menurut penelitian para ahli,
pemeriksaan payudara sendiri (SADARI/SARARI) sangat bernilai dalam
penemuan dini karsinoma payudara.Pemeriksaan payudara dibagi dalam
dua tahap, yaitu memperhatikan dan meraba payudara sendiri.102.
Pemeriksaan Payudara secara Klinis (SARANIS)
Pemeriksaan fisik payudara secara klinis (SARANIS) dilakukan
oleh dokter, bidan, dan paramedis wanita terlatih dan terampil.
Cara pemeriksaan payudara, SARANIS sebaiknya dilakukan sistematis
dan berurutan mulai dari inspeksi dengan palpasi.10
Pemeriksan klinis payudara pada usia 20 39 tahun dilakukan tiap
3 tahun sekali, sedangkan pada usia 40 tahun atau lebih dilakukan
tiap tahun. Setiap benjolan di payudara harus dipikirkan adanya
kanker, sampai dibuktikan bahwa benjolan itu bukan kanker.113.
Pemeriksaan Mammografi
Apabila pada SADARI atau SARARI teraba nodul, pemeriksaan
dilanjutkan dengan mammografi, terutama pada wanita golongan risiko
tinggi. Cara ini sederhana dan dapat dipercaya untuk menemukan
kelainan di payudara 11 tidak sakit dan tidak memerlukan bahan
kontras.10
Tujuan utama pemeriksaan mammografi adalah untuk mengenali
secara dini keganasan pada payudara. Indikasi pemeriksaan
mammografi adalah :
a. Kecurigaan klinis akan kanker payudara.
b. Adanya benjolan pada payudara
Baik dengan rasa nyeri atau tanpa rasa nyeri
Dirasakan oleh pasien, sedangkan dokter pemeriksa belum dapat
merabanya.
c. Dalam follow up setelah mastectomy, deteksi primer kedua
dalam payudara yang lain.
d. Setelah Breast Conservating Treatment
e. Adenokarsinoma metastasis dari primer yang tidak
diketahui.
f. Pasien dengan riwayat risiko tinggi untuk menderita keganasan
payudara.
g. Pembesaran kelenjar axilla yang meragukan.
h. Penyakit paget dari puting susu.
i. Pada penderita dengan cancerphobia.
j. Program skrening.
Untuk tumor jinak, mammografi memberikan tanda-tanda :
a. Lesi dengan densitas meningkat, dengan tanda tegas dan licin
serta teratur.
b. Adanya halo karena pendesakan jaringan sekitar tumor.
c. Kadang tampak perkapuran yang kasar dan umumnya dapat
dihitung.
4. Pemeriksaan USG
Keuntungan pemeriksaan USG pada tumor payudara adalah :
a. Tidak menggunakan sinar pengion, jadi tidak ada bahaya
radiasi
b. Pemeriksaannya non invasif, relatif mudah dikerjakan dengan
cepat dan dapat dipakai berulang-ulang dengan biaya relatif
murah.
Tanda tumor ganas secara USG :
a. Lesi dengan batas tak tegas dan tidak teratur
b. Struktur echo internal bisa :
Tidak ada (sonolusen), misal pada kista
Lemah sampai menengah tetapi homogen misalnya pada
fibroadenoma.
c. Batas echo anterior lesi dan posterior lesi bervariasi dari
kuat sampai menengah.
d. Lateral Acoustic Shadow dari lesi dapat bilateral atau
unilateral (tadpole sign).
5. Pemeriksaan dengan Computerized Tumography (CT)
Pemeriksaan tumor payudara dengan CT akhir-akhir ini telah
berkembang, tapi biayanya cukup tinggi, bahaya radiasi dan
penggunaan kontras merupakan limitasi pemeriksaan CT.
I. Diagnosis Kanker Payudara
Dengan mengamati sifat dan perilaku suatu penyakit yang
berhubungan antara pengaruh jejas dan reaksi tubuh melalui
pengamatan penyakit dari segala seginya, maka diagnosa dapat
ditegakkan, dengan tetap mengingat definisi penyakit yang merupakan
proses dinamik, sehingga pemeriksaan sesaat hanyalah merupakan
suatu fragmen monomental dari proses yang berlaku, yang pada saat
berikutnya dapat mengalami perubahan-perubahan lagi (Andoko Prawiro
Atmojo, 1987).
I. Pemeriksaan Klinik
Pada pemeriksaan klinik dilakukan langsung pada penderita dengan
pertumbuhan neoplasmanya, menurut cara-cara yang lazim dilakukan
juga terhadap penyakit lain pada umumnya :
a. Anamnesis
Anamnesis merupakan wawancara lansung atau melalui perantara
sepengetahuan orang terdekat lain, tentang penyakit dan
penderitanya (Andoko Prawiro Atmodjo, 1987). Adanya benjolan pada
payudara merupakan keluhan utama dari penderita. Pada mulanya tidak
merasa sakit, akan tetapi pada pertumbuhan selanjutnya akan timbul
keluhan sakit. Pertumbuhan cepat tumor merupakan kemungkinan tumor
ganas. Batuk atau sesak nafas dapat terjadi pada keadaan dimana
tumor metastasis pada paru. Tumor ganas pada payudara disertai
dengan rasa sakit di pinggang perlu dipikirkan kemungkinan
metastasis pada tulang vertebra. Pada kasus yang meragukan
anamnesis lebih banyak diarahkan pada indikasi golongan resiko
(Gani, 1995).
Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sesudah haid
dan dirasakan pada kedua payudara. Tumor-tumor jinak seperti kista
retensi atau tumor jinak lain, hampir tidak menimbulkan nyeri.
Bahkan kanker payudara dalam tahap permulaanpun tidak menimbulkan
rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke sekitar sudah
mulai (Hanifa Wiknjosastro, 1994).
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan dengan cara gentle
dan tidak boleh kasar dan keras. Tidak jarang yang keras
menimbulkan petechlenecehymoses dibawah kulit.orang sakit dengan
lesi ganas tidak boleh berulang-ulang diperiksa oleh dokter atau
mahasiswa karena kemungkinan penyebaran (Hanifa Wiknjosastro, 1994)
inspeksi.
Harus dilakukan pertama dengan tangan di samping dan sesudah itu
dengan tangan ke atas, dengan posisi pasien duduk. Pada inspeksi
dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di bawah kulit
akibat pembesaran tumor jinak atau ganas dibawah kulit (Hanifa
Wiknjosastro, 1994).
Dapat dilihat :
Puting susu tertarik ke dalam.
Eksem pada puting susu.
Edema.
Peau dorange.
Ulserasi, satelit tumor di kulit.
Nodul pada axilla (Zwaveling, 1985).
Palpasi
Palpasi harus meliputi seluruh payudara, dari parasternal kearah
garis aksila ke belakang, dari subklavikular ke arah paling distal
(Hanifa Wiknjosastro, 1994).
Palpasi dilakukan dengan memakai 3-4 telapak jari. Palpasi
lembut dimulai dari bagian perifer sampai daerah areola dan puting
susu.
II. Pemeriksaan Sitologi Kanker Payudara
Dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa kanker payudara melalui
tiga cara Pemeriksan sekret dari puting susu.
Pemeriksaan sedian tekan (Sitologi Imprint).
Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration).
III. Biopsi
Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering
dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor payudara. Biopsi
dilakukan dengan anestesi lokal ataupun umum tergantung pada
kondisi pasien. apabila pemeriksaan histopatologi positif
karsinoma, maka pada pasien kembali ke kamar bedah untuk tindakan
bedah terapetik.
Tabel 1. Enam Langkah Pemeriksaan Payudara Untuk Ca Mammae
1. Inspeksi : Penderita duduk, bandingkan payudara kiri dan
kanan
2. Inspeksi : Sewaktu angkat kedua lengan dan diturunkan
kembali, bandingkan payudara kanan dan kiri
3. Pemeriksaan puting mammae
4. Palpasi : Palpasi keempat kuadaran, bandingkan payudara kanan
dan kiri
5. Palpasi ketiak
6. Pemeriksaan diarahkan untuk mencari adanya metastasis
J. Staging Pada Kanker Payudara
Klasifikasi penyebaran TNM :
Tabel 2. Staging Pada Ca Mammae Berdasarkan TNM
T
TxTumor primer tidak dapat ditentukan
TisKarsinoma in situ dan penyakit paget pada papila tanpa teraba
tumor
ToTidak ada bukti adanya tumor primer
T1Tumor < 2 cm
T2Tumor 2 5 cm
T3Tumor > 5 cm
T4Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thoraks atau ke
kulit dengan tanda udem, tukak, atau peau dorange
N
NxKelenjar regional tidak dapat ditentukan
NoTidak teraba kelenjar aksila
N1Teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat
N2Teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain
atau melekat pada jaringan sekitarnya
N3Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral
M
MxTidak dapat ditentukan metastasis jauh
MoTidak ada metastasis jauh
M1Terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar
supraklavikuler
Keterangan :
Lekukan pada kulit, retraksi papila, atau perubahan lain pada
kulit, kecuali yang terdapat pada T4, bisa terdapat pada T1, T2,
atau T3 tanpa mengubah klasifikasi.
Dinding thoraks adalah iga, otot interkostal dan m. serratus
anterior, tanpa otot pektoralis.
Tabel 3. Prognosis dan tingkat penyebaran tumor
Tingkat penyebaran secara klinikKetahanan hidup lima tahun
(%)
I. T1 N0 M0
(kecil, terbatas pada mammae)
85
II. T2 N1 M0
(tumor lebih besar; kelenjar terhinggapi tetapi terbebas dari
sekitarnya)65
III. T0-2 N2 M0
T3 N1-2 M0
(kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut, tetapi
semuanya terbatas di lokoregional)40
IV. T (semua) N (semua) M1 (tersebar di luar lokoregional)10
Lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan
organ tumor primer, serta pembuluh limfe, daerah saluran limfe dan
kelenjar limfe dari struktur atau organ yang bersangkutan.
Tabel 4. Metastasis hematogen kanker payudara :
LetakGejala dan tanda utama
OtakNyeri kepala, mual-muntah, epilepsi, ataksia, paresis,
parestesia
PleuraEfusi, sesak nafas
ParuBiasanya tanpa gejala
HatiKadang tanpa gejala
Massa, ikterus obstruksi
Tulang
tengkorak
vertebra
iga
tulang panjangNyeri, kadang tanpa keluhan
Kempaan sumsum tulang
Nyeri, patah tulang
Nyeri, patah tulang
K. Terapi
Sebelum merencanakan terapi karsinoma mammae, diagnosis klinis
dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan
dahulu. Atas dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat penyebaran
penyakit, disusunlah rencana terapi dengan mempertimbangkan manfaat
dan mudarat setiap tindakan yang akan diambil.
1. Bedah Kuratif
Mastektomi radikal
Mastectomi radikal menurut Halsted : jaringan payudara dengan
kulit dan putingya + kedua m. pektoralis + semua limfonodi aksilla
(saat ini operasi tersebut hampir tidak pernah dilakukan lagi).
Mastektomi radikal modifikasi : jaringan payudara + kulit dan
puting + semua limfonodi axilla.
Ablasio mamae : jaringna payudara dengan jaringan kulit dan
puting.
Breast Conservasing Treatment : segmental mastectomy (exsisional
biopsi dengan tepi yang lebar) + diseksi Inn aksilla + radioterapi
untuk jaringan payudara. Di beberapa senter, terapi radiasi hanya
terdiri radiasi eksterna, disenter lain dikombinasikan dengan
brachyterapi. BCT hanya mungkin pada kanker payudara yang kecil
tanpa metastase jauh.
2. Hormonal atau kemoterapi
Terapi Hormonal paliatif dapat diberikan sebelum kemoterapi,
karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi
tidak semua karsinoma mamae peka terhadap hormonal.
Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pra
menopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan
aminoglutetimid.
Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan kepada pasien
pascamenopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada
pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar axilla yang berisi
metastasis.
Terapi radiasi : lokoregional atau untuk mengendalikan metastase
jauh (seperti metastase tulang yang nyeri).
Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk
waktu terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat. Tumor disebut tak
mampu angkat bila mencapai tingkat T4 misalnya ada perlengketan
pada dinding thoraks dan kulit.
Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan supra
klavikula diradiasi. Tetapi penyulitnya adalah pembengkakan lengan
karena limfodem akibat rusaknya kelenjar ketiak supra
klavikula.
3. Pembedahan paliative
Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah
dilakukan. Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi,
tetapi biasanya pada awalnya saja tampak soliter, padalah
sebenarnya sudah menyebar, sehingga pengangkatan tumor residif
tersebut tidak berguna.
4. Kombinasi dari penanganan di atas
Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasienyang telah
menderita metastasis secara sistemik. Obat yang dipakai secara
kombinasi, antara lain (CMF (Cyclofosfamide, Methotrexate,
Fluorouracil atau Vinkristin dan Adriamisin (VA), atau 5
Flyorouracil, Adriamisin (Adriablastin), dan Sikklofosfamid
(FAC)).
Pada kanker payudara stadium lanjut, sifat pengobatannya adalah
paliatif, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan penderita dan
memperbaiki kualitas hidup.
Pada penderita yang sudah di operasi (mastektomi) akan timbul
reaksi psikologik yang cukup tinggi dan juga setelah operasi mereka
akan mengalami kesulitan dalam kehidupan sehari-harinya, misalnya
menyisir rambut, menyapu atau juga membawa beban yang ringan/berat
(menggendong anak). Bila mereka tidak kita berikan perhatian ini
sangat berat dirasakan oleh penderita.
Disini peran serta keluarga dalam mendampingi dengan memberikan
perhatian dalam fisioterapi dan psikologis penderita.
Fisioterapi diberikan sesuai dengan akibat dari cacat
mastektominya, misalnya karena akibat dari mastektomi penderita
akan mengalami kesulitan dalam menggunakan kedua tangannya, kita
berikan kepercayaan pada mereka untuk beraktivitas. Kemudian kita
ikutkan dalam suatu organisasi wanita yang pernah mengalami operasi
angkat payudara, dimana disana mereka akan bertukar pengalaman dan
beraktivitas, berkreasi, berkarya dengan menghasilkan suatu karya
yang dapat dinikmati orang lain.
Ini akan memberikan rasa percaya diri mereka dalam melanjutkan
kehidupannya.
L. Prognosis
Prognosis tumor payudara tergantung dari :a. Besarnya tumor
primer.
b. Banyaknya/besarnya kelenjar axilla yang positf.
c. Fiksasi ke dasar dari tumor primer.
d. Tipe histologis tumor/invasi ke pembuluh darah.
e. Tingkatan tumor anaplastik.
f. Umur/keadaan menstruasi.
g. Kehamilan.
BAB III
PEMBAHASAN
Circulating Tumor Cells (CTCs) merupakan suatu sel tumor yang
dapat dideteksi pada darah pasien yang mengalami metastasis
walaupun jumlahnya sangat kecil sekalipun. CTCs ini sangat berperan
penting dalam prognosis dan keberhasilan terapi namun jumlahnya
yang sangat kecil susah untuk dideteksi. CTCs didalam darah pasien
yang mengalami metastasis ada 1-10 CTC per ml darah. CTCs dapat
dideteksi juga didalam epitel cancer (payudara, prostat, paru paru,
colon).
Metode Cellsearch ini didasarkan pada penggunaan besi nano -
partikel dilapisi dengan lapisan polimer membawa analog biotin dan
terkonjugasi dengan antibodi anti EpCAM untuk menangkap CTCs, dan
pada penggunaan sebuah analisa untuk mengambil gambar dari sel-sel
yang terisolasi pada pewarnaan mereka dengan antibodi fluorescent
tertentu konjugasi. Darah sampel dalam tabung EDTA dengan pengawet
tambahan. Setibanya di laboratorium, 7.5ml darah disentrifugasi dan
ditempatkan dalam sistem persiapan. Sistem ini pertama memperkaya
sel-sel tumor immunomagnetically dengan cara ferrofluid nano -
partikel dan magnet. Sel-sel kemudian pulih yang permeabilized dan
diwarnai dengan noda nuklir, sebuah konjugat antibodi fluorescent
terhadap CD45 (penanda leukosit), dan cytokeratin 8, 18 dan 19
(CKs). Sampel tersebut kemudian dipindai pada analyzer yang
mengambil gambar dari nuklir, cytokeratin, dan CD45 noda.
CTC dianggap adekuat maka sel harus bulat atau oval, memiliki
inti yang terkandung dalam sitoplasma (positif cytokeratin
8,18,19-phycoerythrin pewarnaan), dan kurangnya ekspresi CD45
(negatif CD45-allophycocyanin pewarnaan). Jika jumlah sel tumor
ditemukan untuk memenuhi kriteria yang disebutkan di atas adalah 5
atau lebih, sampel darah positif. Dalam studi yang dilakukan pada
prostat, payudara dan pasien kanker usus besar, kelangsungan hidup
rata-rata pasien metastasis dengan sampel positif adalah sekitar
setengah kelangsungan hidup rata-rata pasien metastasis dengan
sampel negatif . Sistem ini ditandai dengan kapasitas pemulihan 93%
dan batas deteksi CTC satu per 7,5 mL darah. Meskipun sensitivitas
dan reproduktifitas, metode CellSearch membutuhkan peralatan khusus
untuk melakukan analisis.
Selama masa penelitian lima tahun dari tahun 2005 sampai 2010,
10 persen pasien kanker itu meninggal dan 15 persen kambuh lagi.
Tetapi pada pasien yang darahnya tidak mengandung CTC, hanya tiga
persen yang meninggal dan hanya dua persen yang kambuh. Para
peneliti menemukan risiko kanker muncul kembali jauh lebih besar
pada pasien dengan konsentrasi CTC yang lebih tinggi, yang berarti
ada tiga sel tumor atau lebih dalam sampel darah kecil, dengan 31
persen di antaranya kambuh selama masa penelitian tersebut. BAB
IV
KESIMPULAN
1. Hasil analisis penelitian ini menunjukkan bahwa kehadiran
lima atau lebih CTCs dalam 7,5 mL darah pada saat diagnosis MBC dan
sebelum memulai terapi lini pertama dikaitkan dengan kelangsungan
hidup yang pendek.2. Bedasarkan penelitian 10 persen pasien kanker
itu meninggal dan 15 persen kambuh lagi. Tetapi pada pasien yang
darahnya tidak mengandung CTC, hanya tiga persen yang meninggal dan
hanya dua persen yang kambuh.3. Deteksi CTCs sebelum memulai terapi
lini pertama pada pasien dengan MBC sangatmemprediksi PFS dan OS.
Teknologi ini dapat membantu dalam stratifikasi pasien yang tepat
dan desain perawatan disesuaikan.
4. Isolasi sel yang fluorescential dengan asam nukleat dan
antibodi monoklonal spesifik untuk leukosit (CD45-allophycocyanin)
dan sel epitel (cytokeratin 8,18,19-phycoerythrin) dan dianalisis
oleh CellSpotter Analyzer.DAFTAR PUSTAKA
Surveillance, Epidemiology, and End Results Cancer Statistics
Review, 1975-2000; http://seer.cancer.gov/csr/1975_2000).Gani,
W.T., 1995. Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker
Terbanyak di Indonesia, EGC, Jakarta, 25-50.
Andoko Prawior Atmojo, 1987. Patologi Neoplasia dan Neoplasma,
Fak. Kedokteran UNAIR, Surabaya, 84-88.
Anon, 1992. Pentingnya Pencegahan dan Deteksi Dini Kanker,
Medika, Maret; (13) : 11-12.
Daniel Makes, 1986. Peranan Radiodiagnostik Konvensional dan
Imaging pada Tumor Payudara dan Karsinomaserviks, 141-149, Tumor
Ganas pada Wanita, Fak. Kedokteran, UI, Jakarta.
Gani, W.T., 1995. Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker
Terbanyak di Indonesia, EGC, Jakarta, 25-50.
Hanifa Wiknjosastro, 1994. Ilmu Kandungan, 472-795. Yayasan Bina
Pustaka, Sarwono Prawiroharjo, Jakart.
Marina L. Sartono, 1990. Mungkinkan Kanker Menjadi Penyakit
Turunan, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta,
Medika, Maret; (3) 16 : 245.
Sjamsuhidayat dan Wim de Joing, R. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah,
Revisi ed. EGC, Jakarta, 534-555.
Sri Moersodik, 1981. 100 Pertanyaan Mengenai Kanker Wanita
Sejahtera, Jakarta, 51-60.
Teguh Aryando, 1997. Prinsip Oncologi dan Kanker Payudara. Hand
out Bedah Tumor, Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta.
Tjindarbumi, R., Muh. Djakaria & Gunawan, 1985. Breast
Cancer, Problem And Management in Indonesia, 107-109, Asian Cancer
Conference of the APFOCC, Jakarta.Zwaveling, A., 1985. Tumor
Payudara, PN Balai Pustaka, Jakarta, 385-400.