Refarat Sindrom Nefrotik

8/11/2019 Refarat Sindrom Nefrotik

1/35

1

SINDROM NEFROTIK

I.

PENDAHULUAN

Sindrom nefrotik adalah penyakit ginjal dengan proteinuria, hipoalbuminemia

edema, dan. Nefrotik-range proteinuria adalah 3 gram per hari atau lebih. Pada

koleksi urin spot tunggal, itu adalah 2 g protein per gram kreatinin urin. Ada beberapa

penyebab yang spesifik banyak sindrom nefrotik. Ini termasuk penyakit ginjal seperti

minimal-change nephropathy, focal glomerulosclerosis, and membranous

nephropathy. Sindrom nefrotik juga bisa terjadi akibat penyakit sistemik yang

mempengaruhi organ lain selain ginjal, seperti diabetes, amiloidosis, dan lupus

eritematosus. Sindrom nefrotik dapat mempengaruhi orang dewasa dan anak-anak,

dari kedua jenis kelamin dan ras apapun. Hal itu dapat terjadi dalam bentuk yang

khas, atau dalam hubungan dengan sindrom nefritik. Yang terakhir berkonotasi

peradangan glomerulus, dengan hematuria dan fungsi ginjal terganggu.

Sindrom nefrotik, adalah salah satu penyakit ginjal yang sering dijumpai pada

anak, merupakan suatu kumpulan gejala-gejala klinis yang terdiri dari proteinuria

masif, hipoalbuminemia, hiperkholesterolemia serta sembab. Yang dimaksud

proteinuria masif adalah apabila didapatkan proteinuria sebesar 50-100 mg/kg berat

badan/hari atau lebih. Albumin dalam darah biasanya menurun hingga kurang dari

2,5 gram/dl. Selain gejala-gejala klinis di atas, kadang-kadang dijumpai pula

hipertensi, hematuri, bahkan kadang-kadang azotemia.


2/35

2

Syndroma nefrotik merupakan keadaan klinik di mana terjadi sindroma

nefrotik. Syndroma nefrotik merupakan keadaan klinik dimana terjadi proteinuria

massif ( > 3,5 g/hari, hipoalbuminemia, udema dan hiperlipidemia, biasanya kadar

BUN normal.

Menurut Robson dari 1400 kasus, beberapa glomerulonefritis primer

merupakan penyebab dari 78 % sindroma Nefrotik pada orang dewasa da 93 % pada

anak-anak. Dari 22 % daRI orang dewasa keadaan ini disebabkan oleh gangguan

sistemik (terutama diabetes, amiloidosis dan thrombosis vena renalis, gangguan-

gangguan sistemik tersebut secara sekunder juga mempengaruhi ginjal atau mungkin

juga akibat respon abnormal terhadap obat-obatan atau allergen-alergen lainnya.

Terdapat keadaan histologist yang ditemukan pada nefrotik syndrome yang termasuk

kategori umum glomerulonefritis, yaitu perubahan minimal, perubahan membranosa,

perubahan proliferates dan campuran perubahan membranosa dan proliferative

glumerulonefritis. Glumerulonefritis fokal lebih jarang menyebabkan

sindromanefrotik.

Glomerulonefritis (GN) perubahan minimal pada lesi yang khas dari nefrotik

syndrome pada anak (69%) dan merupakan penyebab dari 18 % kasus yang dialami

orang dewasa. Glumerulonefritis perubahan minimal ini merupakan bentuk utama

dari dari glumerulonefritis dimana mekanisme patogenetik imun tampaknya tidak

ikut berperan. Kedaan ini biasanya berhasil di obati dengan kortikosteroid. Pada

sebagian kecil pasien yang tidak memberikan respon terhadap terapi steroid, maka

kadang-kadang penyakit dapat ditekan dengan menggunakan obat imunosupresif,


3/35

3

seperti siklofosfamida (cytoksin) atau azatioprin (Imuran). Sebagian kecil pasien

yang tidak dapat sembuh biasanya mengalami relaps yang lama, membaik lalu

memburuk lagi yang berakhir dengan uremia.

Glomerulonefritis (GN) perubahan membranosa merupakan penyebab dari 25

% kasus nefrotik sindroma pada orang dewasa dan hanya 2 % pada anak-anak.

Sekitar 95 % pasien ini menderita azotemia dan meninggal akibat uremia dalam

waktu 10 sampai 20 tahun. Perubahan histologis yang terutama adalah penebalan

membran dasar yang dapat terlihat baik oleh mikroskop electron maupun mikroskop

cahaya.

Glomerulonefritis perubahan proliferative dan membranoproliferatif

merupakan penyebab dari 35 % sisa kasus pada orang dewasa yang menderita

nefrotik dindroma dan 22 % pada anak-anak. GN perubahan proliferative ditrandai

oleh hiperselularitas dan sekaligus penebalan membrane dasar. Respon terhadap

terapi pada berbagai jenis glomerulonefritis ini umumnya tidak baik dan secara

progresif terjadi gagal ginjal.

Kejadian awal dari kebanyakan kasus ini merupakan suatu reaksi antigen-

antibodi pada glomerulus yang meningkatkan permeabilitas Membran Dasar

Glomerulus, proteinuria massif dan hipoalbumia. Pasien-pasien yang menderita

sindroma nefrotik biasanya mengeluarkan 5-15 gr protein per 24 jam.

Hipoalbuminemia, dengan menurunkan tekanan osmotic koloid (COP), cendrung

menimbulkan transudasi keluarnya cairan dari ruang vascular ke ruang interstisium.


4/35

4

Ini merupakan mekanisme langsung penyebab terjadinya udema, hipovolumia akibat

penurunan Aliran Plasma Ginjal (RPF) dan Kecepatan Filtrasi Glomerular (GFR)

mengaktifkan reseptor volume antrium kiri. Akibatnya terjadi peningkatanproduksi

ADH. Garam dan air diiretensi oleh ginjal, sehingga memperberat udema.

Berulangnya rangkaian kejadian tersebut mengakibatkan terjadinya udema massif,

tetapi jumlah protein yang dikeluarkan tidak berbanding langsung dengan beratnya

udema, karena setiap orang berbeda kecepatan sintetis proteinnya untuk pengganti

yang telah hilang. Penyebab hiperlipidemia yang sering menyertai sindroma nefrotik

tidak jelas. Kolesterol serum, fosfolipid dan trigliserida biasanya mengalami

peningkatan, perhatikan bahwa mekanisme udema nefrotik berbeda dengan

mekanisme Glomerulonefritis poststreptokokus Akut (APSGN).

Sindrom nefrotik kongenital

Sindrom nefrotik kongenital (Congenital nephrotic syndrome, CNS) adalah

sebuah sindrom kelainan ginjal yang sangat jarang terjadi, biasanya ditandai dengan

simtoma proteinuria berat, hipoproteinemia dan edema yang dapat diamati segera

setelah terjadinya persalinan. Pada umumnya, CNS disebabkan oleh defisiensi

komponen penyusun glomerular filtration barrier, terutama nefrin dan podosin.

Terapi CNS dapat berupa infusi albumin untuk mencegah terjadinya edema yang

dapat merenggut jiwa penderita, asupan gizi dengan kalori sangat tinggi dan hormon

tiroksin.


5/35

5

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL

Ginjal merupakan organ penting dalam tubuh dan berfungsi untuk membuang

sampah metabolisme dan racun tubuh dalam bentuk urin/air seni, yang kemudian

dikeluarkan dari tubuh. Ginjal memiliki struktur yang unik, yaitu pembuluh darah dan

unit penyaring. Proses penyaringan terjadi pada bagian kecil dalam ginjal, yang

disebut nefron. Setiap ginjal memiliki sekitar satu miliar nefron. Pada nefron ini

terdapat jaringan pembuluh darah kapiler (disebut gromerulus) yang merupakan

organ filtrasi, yang saling jalin menjalin dengan saluran-saluran yang kecil, yaitu

tubulus.Tubulus-tubulus ini pertama kali menerima gabungan antara zat-zat buangan

dan berbagai kimia hasil metabolisme yang masih bisa digunakan tubuh. Ginjal akan

memilih zat-zat kimia yang masih berguna bagi tubuh (natrium, fosfor, dan kalium)

dan mengembalikannya ke peredaran darah dan memasukkannya lagi kembali ke


6/35

6

dalam tubuh. Dengan cara demikian, ginjal turut mengatur kadar zat-zat kimia

tersebut dalam tubuh. Gangguan sindrom nefrotik terdapat pada pembuluh darah

kapiler pada gromerulus.

III.

EPIDEMIOLOGI

Biopsi studi pada anak dengan sindrom nefrotik telah menunjukkan sejenis

histologi di India dan Turki, dibandingkan dengan apa yang diharapkan di negara

Barat. Pada orang dewasa Pakistan dengan sindrom nefrotik., Spektrum histologis

dari biopsi ginjal ditemukan untuk menjadi serupa dengan yang terlihat di negara-

negara barat.

Di sebagian Afrika dan Timur Tengah (misalnya, Mesir), penyakit glomerular

dapat berhubungan dengan infeksi urogenital schistosomal [20] Namun, apa yang

disebut sindrom nefrotik tropis (misalnya, dari penyakit parasit seperti malaria atau

schistosomiasis). Mungkin tidak menjadi entitas yang benar.

Doe dkk melaporkan penyebab sindrom nefrotik pada anak-anak Afrika dan

tidak menemukan bukti untuk peran mendominasi steroid tahan glomerulopathies

tropis, melainkan biopsi ginjal yang paling sering menunjukkan temuan histologis

khas (glomerulosklerosis fokal dan segmental dan penyakit perubahan minimal).

Sambungan dari sindrom nefrotik terhadap malaria quartan tidak mapan.

Memang, Pakasa dan Sumaili meminta perhatian terhadap penurunan nyata dari

parasit terkait sindrom nefrotik di Kongo. Ada kemungkinan bahwa hubungan yang


7/35

7

dirasakan antara sindrom nefrotik dan infeksi parasit adalah kebetulan, karena

didukung oleh peningkatan berkelanjutan dan mungkin terjadinya penyakit ginjal

kronis di Kongo.

Karena diabetes adalah penyebab utama sindrom nefrotik, Indian Amerika,

Hispanik, dan Afrika-Amerika memiliki insiden yang lebih tinggi sindrom nefrotik

daripada orang kulit putih. HIV nefropati merupakan komplikasi infeksi HIV yang

tidak biasa dalam putih, hal ini terlihat dengan frekuensi yang lebih besar di Afrika

Amerika glomerulosklerosis fokal tampaknya overrepresented di Afrika-Amerika

anak-anak, dibandingkan dengan anak putih, sebagai penyebab nefrotik. sindrom.

Ada dominasi laki-laki dalam terjadinya sindrom nefrotik, karena ada untuk

penyakit ginjal kronis pada umumnya. Ini overrepresentation pria juga terlihat di

membranous nephropathy paraneoplastic. Namun, nefritis lupus mempengaruhi

kebanyakan wanita.

IV.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Penyebab yang sering dijumpai adalah :

Penyakit metabolik atau kongenital: diabetes mellitus, amiloidosis, sindrom

Alport, miksedema.

Infeksi : hepatitis B, malaria, schistosomiasis, lepra, sifilis, streptokokus,

AIDS.


8/35

8

Toksin dan alergen: logam berat (Hg), penisillamin, probenesid, racun

serangga, bisa ular.

Penyakit sistemik bermediasi imunologik: lupus eritematosus sistemik,

purpura Henoch-Schnlein, sarkoidosis.

Neoplasma : tumor paru, penyakit Hodgkin, tumor gastrointestinal.

Penyebab utama umum dari sindrom nefrotik termasuk penyakit ginjal seperti

minimal-perubahan nefropati, membranous nephropathy, dan glomerulosklerosis

fokal. Penyebab sekunder termasuk penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, lupus

eritematosus, dan amiloidosis. Glomerulosklerosis fokal kongenital dan herediter

mungkin hasil dari mutasi gen yang kode untuk protein podocyte, termasuk nephrin,

podocin, atau saluran kation 6 protein. Sindrom nefrotik dapat hasil dari

penyalahgunaan obat, seperti heroin.

Nefrotik-range proteinuria terjadi pada trimester ketiga kehamilan adalah

temuan klasik preeklamsia. Dalam kondisi itu, juga dikenal sebagai toksemia,

hipertensi berkembang juga. Hal itu dapat terjadi de novo atau dapat ditumpangkan

pada lain penyakit ginjal kronis. Dalam kasus terakhir, akan telah ada sebelumnya

proteinuria yang akan memburuk selama kehamilan.

Obat dapat menyebabkan sindrom nefrotik. Ini termasuk kejadian yang sangat

jarang minimal-perubahan nefropati dengan penggunaan NSAID, dan terjadinya

nefropati membranosa dengan administrasi emas dan penisilamin, obat yang lebih tua

yang digunakan untuk penyakit rematik, ada juga laporan dari glomerulosklerosis


9/35

9

fokal dalam hubungan dengan intravena bifosfonat. Lithium dan interferon terapi

juga terlibat dalam glomerulosklerosis fokal dari jenis runtuh.

Nefrotik-range proteinuria dapat terjadi dengan penggunaan agen antikanker,

seperti bevacizumab, yang menghambat faktor pertumbuhan endotel vaskular

(VEGF) [14]. Namun, gambaran klinis dari komplikasi ini adalah dari

microangiopathy trombotik daripada sindrom nefrotik per se . Katerkaitan

membranous nephropathy dengan dengan kanker adalah dilema klinis. Asosiasi ini

mungkin hasil dari cedera kompleks kebal terhadap glomerulus yang disebabkan oleh

antigen kanker.

Terdapat sekitar 6000 kasus baru membranous nephropathy per tahun di

Amerika Serikat, ada 1,5 juta kasus baru kanker nonskin. Oleh karena itu, dari sudut

pandang ahli onkologi itu, masalah membranous nephropathy paraneoplastik adalah

sepele.

Meskipun demikian, analisis dilakukan dengan hati-hati dari Perancis

menyarankan bahwa tingkat kanker pada orang dengan nefropati membranosa adalah

sekitar 10-kali lipat lebih tinggi daripada di populasi umum, terutama pada individu

di atas usia 65 tahun.Dalam penelitian tersebut., 50% dari kasus membranous

nephropathy didiagnosis sebelum diagnosis kanker. Dengan demikian, pada beberapa

pasien dengan nefropati membranosa, orang harus mempertimbangkan kemungkinan

kanker terdiagnosis.


10/35

10

Proteinuria (albuminuria) masif merupakan penyebab utama terjadinya

sindrom nefrotik, namun penyebab terjadinya proteinuria belum diketahui benar.

Salah satu teori yang dapat menjelaskan adalah hilangnya muatan negatif yang

biasanya terdapat di sepanjang endotel kapiler glomerulus dan membran basal.

Hilangnya muatan negatif tersebut menyebabkan albumin yang bermuatan negatif

tertarik keluar menembus sawar kapiler glomerulus. Hipoalbuminemia merupakan

akibat utama dari proteinuria yang hebat. Sembab muncul akibat rendahnya kadar

albumin serum yang menyebabkan turunnya tekanan onkotik plasma dengan

konsekuensi terjadi ekstravasasi cairan plasma ke ruang interstitial.

Hiperlipidemia muncul akibat penurunan tekanan onkotik, disertai pula oleh

penurunan aktivitas degradasi lemak karena hilangnya a-glikoprotein sebagai

perangsang lipase. Apabila kadar albumin serum kembali normal, baik secara spontan

ataupun dengan pemberian infus albumin, maka umumnya kadar lipid kembali

normal.

Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik koloid plasma

intravaskuler. Keadaan ini menyebabkan terjadi ekstravasasi cairan menembus

dinding kapiler dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial yang menyebabkan

edema. Penurunan volume plasma atau volume sirkulasi efektif merupakan stimulasi

timbulnya retensi air dan natrium renal. Retensi natrium dan air ini timbul sebagai

usaha kompensasi tubuh untuk menjaga agar volume dan tekanan intravaskuler tetap

normal. Retensi cairan selanjutnya mengakibatkan pengenceran plasma dan dengan


11/35

11

demikian menurunkan tekanan onkotik plasma yang pada akhirnya mempercepat

ekstravasasi cairan ke ruang interstitial.

Berkurangnya volume intravaskuler merangsang sekresi renin yang memicu

rentetan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron dengan akibat retensi natrium

dan air, sehingga produksi urine menjadi berkurang, pekat dan kadar natrium rendah.

Hipotesis ini dikenal dengan teori underfill.

Dalam teori ini dijelaskan bahwa peningkatan kadar renin plasma dan

aldosteron adalah sekunder karena hipovolemia. Tetapi ternyata tidak semua

penderita sindrom nefrotik menunjukkan fenomena tersebut. Beberapa penderita

sindrom nefrotik justru memperlihatkan peningkatan volume plasma dan penurunan

aktivitas renin plasma dan kadar aldosteron, sehingga timbullah konsep baru yang

disebut teori overfill. Menurut teori ini retensi renal natrium dan air terjadi karena

mekanisme intrarenal primer dan tidak tergantung pada stimulasi sistemik perifer.

Retensi natrium renal primer mengakibatkan ekspansi volume plasma dan cairan

ekstraseluler. Pembentukan edema terjadi sebagai akibat overfilling cairan ke dalam

kompartemen interstitial. Teori overfill ini dapat menerangkan volume plasma yang

meningkat dengan kadar renin plasma dan aldosteron rendah sebagai akibat

hipervolemia.


12/35

12

Pembentukan sembab pada sindrom nefrotik merupakan suatu proses yang

dinamik dan mungkin saja kedua proses underfill dan overfill berlangsung

bersamaan atau pada waktu berlainan pada individu yang sama, karena patogenesis

penyakit glomerulus mungkin merupakan suatu kombinasi rangsangan yang lebih

dari satu.

V. DIAGNOSIS

V.1 Gejala Klinik

Gejala klinis sindrom nefrotik dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :

Sindrom nefrotik primer

Faktor penyebab Sindrom nefrotik primer, tidak diketahui. Dikatakan

sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi

akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain.

Golongan ini paling sering dijumpai pada anak. Termasuk dalam sindrom

nefrotik primer adalah sindrom nefrotik kongenital, yaitu salah satu jenis

sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di bawah 1

tahun.

Kelainan histopatologik glomerulus pada sindrom nefrotik primer

dikelompokkan menurut rekomendasi dari ISKDC (International Study of

Kidney Disease in Children). Kelainan glomerulus ini sebagian besar

ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskop cahaya, dan apabila diperlukan,

disempurnakan dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan


13/35

13

imunofluoresensi. Tabel di bawah ini menggambarkan klasifikasi

histopatologik sindrom nefrotik pada anak berdasarkan istilah dan terminologi

menurut rekomendasi ISKDC (International Study of Kidney Diseases in

Children, 1970) serta Habib dan Kleinknecht (1971).

Klasifikasi kelainan glomerulus pada sindrom nefrotik primer

Kelainan minimal (KM)

Glomerulosklerosis (GS):

1. Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS)

2. Glomerulosklerosis fokal global (GSFG)

Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus (GNPMD)

Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif

Glomerulonefritis kresentik (GNK)Glomerulonefritis membrano-proliferatif

(GNMP)

1. GNMP tipe I dengan deposit subendotelial

2. GNMP tipe II dengan deposit intramembran

3. GNMP tipe III dengan deposit transmembran/subepitelial

Glomerulopati membranosa (GM)Glomerulonefritis kronik lanjut (GNKL)


14/35

14

Sindrom nefrotik primer yang banyak menyerang anak biasanya berupa

sindrom nefrotik tipe kelainan minimal. Pada dewasa prevalensi sindrom nefrotik tipe

kelainan minimal jauh lebih sedikit dibandingkan pada anak-anak.

Di Indonesia gambaran histopatologik sindrom nefrotik primer agak berbeda

dengan data-data di luar negeri. Wila Wirya 5 menemukan hanya 44.2% tipe kelainan

minimal dari 364 anak dengan sindrom nefrotik primer yang dibiopsi, sedangkan

Noer 6 di Surabaya mendapatkan 39.7% tipe kelainan minimal dari 401 anak dengan

sindrom nefrotik primer yang dibiopsi.

Sindrom nefrotik sekunder

Sindrom nefrotik sekunder, timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik

atau sebagai akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek samping

obat.

V.2 Manifestasi Klinis

Sembab

Manifestasi klinik utama adalah sembab, yang tampak pada sekitar 95% anak

dengan sindrom nefrotik. Seringkali sembab timbul secara lambat sehingga keluarga

mengira sang anak bertambah gemuk. Pada fase awal sembab sering bersifat

intermiten; biasanya awalnya tampak pada daerah-daerah yang mempunyai resistensi

jaringan yang rendah (misal, daerah periorbita, skrotum atau labia). Akhirnya sembab


15/35

15

menjadi menyeluruh dan masif (anasarka). Sembab berpindah dengan perubahan

posisi, sering tampak sebagai sembab muka pada pagi hari waktu bangun tidur, dan

kemudian menjadi bengkak pada ekstremitas bawah pada siang harinya. Bengkak

bersifat lunak, meninggalkan bekas bila ditekan (pitting edema). Pada penderita

dengan sembab hebat, kulit menjadi lebih tipis dan mengalami oozing. Sembab

biasanya tampak lebih hebat pada pasien SNKM dibandingkan pasien-pasien GSFS

atau GNMP. Hal tersebut disebabkan karena proteinuria dan hipoproteinemia lebih

hebat pada pasien SNKM.

Gangguan gastrointestinal.

Gangguan gastrointestinal sering timbul dalam perjalanan penyakit sindrom

nefrotik. Diare sering dialami pasien dengan sembab masif yang disebabkan sembab

mukosa usus. Hepatomegali disebabkan sintesis albumin yang meningkat, atau edema

atau keduanya. Pada beberapa pasien, nyeri perut yang kadang-kadang berat, dapat

terjadi pada sindrom nefrotik yang sedang kambuh karena sembab dinding perut atau

pembengkakan hati. Nafsu makan menurun karena edema. Anoreksia dan

terbuangnya protein mengakibatkan malnutrisi berat terutama pada pasien sindrom

nefrotik resisten-steroid. Asites berat dapat menimbulkan hernia umbilikalis dan

prolaps ani. Oleh karena adanya distensi abdomen baik disertai efusi pleura atau

tidak, maka pernapasan sering terganggu, bahkan kadang-kadang menjadi gawat.

Keadaan ini dapat diatasi dengan pemberian infus albumin dan diuretik.


16/35

16

Gangguan psikososial

Anak sering mengalami gangguan psikososial, seperti halnya pada penyakit

berat dan kronik umumnya yang merupakan stres nonspesifik terhadap anak yang

sedang berkembang dan keluarganya. Kecemasan dan merasa bersalah merupakan

respons emosional, tidak saja pada orang tua pasien, namun juga dialami oleh anak

sendiri. Kecemasan orang tua serta perawatan yang terlalu sering dan lama

menyebabkan perkembangan dunia sosial anak menjadi terganggu.9 Manifestasi

klinik yang paling sering dijumpai adalah sembab, didapatkan pada 95% penderita.

Sembab paling parah biasanya dijumpai pada sindrom nefrotik tipe kelainan minimal

(SNKM). Bila ringan, sembab biasanya terbatas pada daerah yang mempunyai

resistensi jaringan yang rendah, misal daerah periorbita, skrotum, labia. Sembab

bersifat menyeluruh, dependen dan pitting. Asites umum dijumpai, dan sering

menjadi anasarka. Anak-anak dengan asites akan mengalami restriksi pernafasan,

dengan kompensasi berupa tachypnea. Akibat sembab kulit, anak tampak lebih pucat.

Hipertensi dapat dijumpai pada semua tipe sindrom nefrotik. Penelitian International

Study of Kidney Disease in Children (SKDC) menunjukkan 30% pasien SNKM

mempunyai tekanan sistolik dan diastolik lebih dari 90th persentil umur.

Proteinuria

Tanda utama sindrom nefrotik adalah proteinuria yang masif yaitu > 40

mg/m2/jam atau > 50 mg/kg/24 jam; biasanya berkisar antara 1-10 gram per hari.


17/35

17

Pasien SNKM biasanya mengeluarkan protein yang lebih besar dari pasien-pasien

dengan tipe yang lain.

Hipoalbuminemia

Hipoalbuminemia merupakan tanda utama kedua. Kadar albumin serum < 2.5

g/dL. Hiperlipidemia merupakan gejala umum pada sindrom nefrotik, dan umumnya,

berkorelasi terbalik dengan kadar albumin serum. Kadar kolesterol LDL dan VLDL

meningkat, sedangkan kadar kolesterol HDL menurun. Kadar lipid tetap tinggi

sampai 1-3 bulan setelah remisi sempurna dari proteinuria.

Hematuria

Hematuria mikroskopik kadang-kadang terlihat pada sindrom nefrotik,

namun tidak dapat dijadikan petanda untuk membedakan berbagai tipe sindrom

nefrotik.

Fungsi ginjal tetap normal pada sebagian besar pasien pada saat awal

penyakit. Penurunan fungsi ginjal yang tercermin dari peningkatan kreatinin

serum biasanya terjadi pada sindrom nefrotik dari tipe histologik yang bukan

SNKM.

Tidak perlu dilakukan pencitraan secara rutin pada pasien sindrom nefrotik.

Pada pemeriksaan foto toraks, tidak jarang ditemukan adanya efusi pleura dan

hal tersebut berkorelasi secara langsung dengan derajat sembab dan secara

tidak langsung dengan kadar albumin serum. Sering pula terlihat gambaran


18/35

18

asites. USG ginjal sering terlihat normal meskipun kadang-kadang dijumpai

pembesaran ringan dari kedua ginjal dengan ekogenisitas yang normal.

V. 3 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

Anamnesis

Keluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di ke dua kelopak mata,

perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang

berkurang. Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin berwarna

kemerahan.

Pemeriksaan fisis

Pada pemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan edema di kedua

kelopak mata, tungkai, atau adanya asites dan edema skrotum/labia. Kadang-

kadang ditemukan hipertensi.

Pemeriksaan penunjang

Pada urinalisis ditemukan proteinuria masif (3+ sampai 4+), dapat disertai

hematuria. Pada pemeriksaan darah didapatkan hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl),

hiperkolesterolemia, dan laju endap darah yang meningkat, rasio

albumin/globulin terbalik. Kadar ureum dan kreatinin umumnya normal

kecuali ada penurunan fungsi ginjal.


19/35

19

Studi diagnostik untuk sindrom nefrotik di antaranya adalah :

urinalisis

pemeriksaan sedimen Urine

pengukuran protein Urin

serum albumin

Serologi untuk infeksi dan kelainan kekebalan tubuh

ultrasonografi ginjal

biopsi ginjal

Pada bayi dengan sindrom nefrotik, pengujian genetik untuk mutasi NPHS1

dan NPHS2 mungkin berguna. Ini adalah mutasi nephrin dan podocin,

masing-masing.

Pada anak dengan steroid tahan sindrom nefrotik, pengujian untuk mutasi

NPHS2 dapat diindikasikan.

Penelitian selanjutnya untuk biomarker kemih dimana penyebab dan

keparahan sindrom nefrotik dapat diidentifikasi.

Pemeriksaan Urinalisis

Urinalisis adalah tes pertama kali digunakan dalam diagnosis sindrom

nefrotik. Proteinuria nefrotik akan terlihat oleh 3 + atau 4 + pada dipstick

bacaan, atau dengan pengujian semikuantitatif oleh asam sulfosalicylic.

Sebuah 3 + membaca merupakan 300 mg / dL dari protein urin atau lebih,

yaitu 3 g / L atau lebih dan dengan demikian dalam kisaran


20/35

20

nefrotik. Pemeriksaan dipsticks kimia albumin adalah protein utama yang

diuji.

Glukosuria menunjuk diabetes.

Pemeriksaan Sedimen Urine.

Waxy casts mark proteinuric renal disease. Dengan menggunakan

mikroskop polarisasi, orang dapat melihat tubuh lemak oval dan juga cast

lemak. Pada sindrom nefrotik, terjadi karena filtrasi glomerular dari

lipoprotein, penyerapan ini oleh sel-sel tubular yang kemudian jatuh ke dalam

urin. Dilihat polarizer, mayat lemak oval dan gips lemak menyebabkan

penampilan Salib Malta .

Adanya lebih dari 2 sel darah merah (sel darah merah) per bidang daya tinggi

merupakan indikasi dari microhematuria. Microhematuria dapat terjadi di

membranous nephropathy tapi tidak di minimal-perubahan nefropati.

Penyakit glomerular dapat memungkinkan sel darah merah untuk melintasi

membran glomerulus ruang bawah tanah yang rusak, dan sel darah merah di

sedimen kemudian dapat berubah bentuk, atau dismorfik. Hal ini

menunjukkan penyakit glomerulus dengan peradangan dan kerusakan struktur

normal (yaitu, nefritis, dan dengan demikian gambar nefritik, dengan

hematuria, oliguria, azotemia, dan hipertensi). Ini bisa terjadi pada, misalnya,

sindrom nefrotik berkaitan dengan nefropati IgA atau glomerulonefritis

proliferatif.


21/35

21

Lebih dari 2 granular casts di seluruh sedimen merupakan biomarker untuk

penyakit parenkim ginjal. Variabel kaliber granular gips titik ke fungsi ginjal

berkurang.

Pengukuran protein urin. Protein urin diukur dengan koleksi tepat atau

kumpulan titik tunggal. Sebuah koleksi yang berjadwal biasanya dilakukan

selama 24-jam, mulai pukul 7 pagi dan finishing pada hari berikutnya pada

waktu yang sama. Pada individu sehat, tidak ada lebih dari 150 mg protein

total dalam koleksi urin 24-jam.

Kumpulan titik tunggal urin jauh lebih mudah untuk mendapatkan. Ketika

rasio protein urin untuk kreatinin urin lebih besar dari 2 g / g, ini sesuai

dengan 3 g protein urin per hari atau lebih. Dengan tepat jenis protein urin

adalah kepentingan potensial. Ini dapat diuji dengan elektroforesis protein

urin. Proteinuria yang tidak termasuk albumin dapat menunjukkan proteinuria

meluap yang terjadi pada paraproteinemias, seperti multiple myeloma.

Dalam kasus proteinuria selektif, mungkin ada kebocoran muatan-selektif

albumin di seluruh penghalang glomerulus, mungkin karena muatan negatif

berkurang pada penghalang itu, sedangkan proteinurias nonselektif akan

menunjuk cedera glomerulus yang lebih substansial dan mungkin juga untuk

respon yang lebih rendah untuk pengobatan prednison .

Tes serum untuk fungsi ginjal . Tes serum untuk fungsi ginjal sangat

penting. Serum kreatinin akan berada dalam kisaran normal pada sindrom

nefrotik tidak rumit, seperti yang terjadi di minimal-perubahan nefropati. Pada

anak-anak, tingkat kreatinin serum akan lebih rendah daripada pada orang


22/35

22

dewasa. Tingkat dewasa kreatinin serum normal adalah sekitar 1 mg / dL,

sedangkan untuk anak berusia 5 tahun akan menjadi sekitar 0,5 mg / dL. Nilai

lebih tinggi dari ini mengindikasikan fungsi ginjal berkurang.

VI. PENATALAKSANAAN

Pengobatan spesifik

Pengobatan spesifik dari sindrom nefrotik tergantung pada penyebab penyakit itu.

Pada minimal-perubahan nefropati, glukokortikosteroid, seperti prednison,

digunakan. Anak-anak yang kambuh setelah keberhasilan penggunaan prednison

atau yang tidak menanggapi prednison (yaitu, mereka dengan steroid-tahan

penyakit) dapat diobati dengan rituximab, antibodi terhadap sel-B. Rituximab

juga telah digunakan di membranous nephropathy pada orang dewasa.

Dalam beberapa bentuk nefritis lupus, prednison dan siklofosfamid berguna.

Amiloidosis sekunder dengan sindrom nefrotik dapat menanggapi pengobatan

anti-inflamasi dari penyakit primer.

Dalam membranous nephropathy, manajemen hamil tanpa imunosupresi dapat

digunakan untuk 6 bulan pertama, pada pasien dengan risiko rendah untuk

kemajuan (yaitu, mereka yang memiliki tingkat kreatinin serum 1,5 mg / dL)

mempunyai risiko lebih besar untuk pengembangan stadium akhir penyakit ginjal

dan harus menerima terapi imunosupresif.


23/35

23

Bila diagnosis sindrom nefrotik telah ditegakkan, sebaiknya janganlah tergesa-

gesa memulai terapi kortikosteroid, karena remisi spontan dapat terjadi pada 5-

10% kasus. Steroid dimulai apabila gejala menetap atau memburuk dalam waktu

10-14 hari.

Untuk menggambarkan respons terapi terhadap steroid pada anak dengan sindrom

nefrotik digunakan istilah-istilah seperti tercantum pada tabel berikut :

Protokol Pengobatan

International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) menganjurkan

untuk memulai dengan pemberian prednison oral (induksi) sebesar 60 mg/m2/hari

dengan dosis maksimal 80 mg/hari selama 4 minggu, kemudian dilanjutkan dengan

dosis rumatan sebesar 40 mg/m2/hari secara selang sehari dengan dosis tunggal pagi

hari selama 4 minggu, lalu setelah itu pengobatan dihentikan.

Sindrom nefrotik serangan pertama

Perbaiki keadaan umum penderita :

Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam, rendah lemak. Rujukan ke

bagian gizi diperlukan untuk pengaturan diet terutama pada pasien dengan

penurunan fungsi ginjal.

Tingkatkan kadar albumin serum, kalau perlu dengan transfusi plasma atau

albumin konsentrat.

Berantas infeksi.


24/35

24

Lakukan work-up untuk diagnostik dan untuk mencari komplikasi.

Berikan terapi suportif yang diperlukan: Tirah baring bila ada edema

anasarka. Diuretik diberikan bila ada edema anasarka atau mengganggu

aktivitas. Jika ada hipertensi, dapat ditambahkan obat antihipertensi.

Terapi prednison sebaiknya baru diberikan selambat-lambatnya 14 hari

setelah diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan untuk memastikan apakah

penderita mengalami remisi spontan atau tidak. Bila dalam waktu 14 hari

terjadi remisi spontan, prednison tidak perlu diberikan, tetapi bila dalam

waktu 14 hari atau kurang terjadi pemburukan keadaan, segera berikan

prednison tanpa menunggu waktu 14 hari.

Sindrom nefrotik kambuh (relapse)

Berikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis relapse

ditegakkan.

Perbaiki keadaan umum penderita.

Sindrom nefrotik kambuh tidak sering

Adalah sindrom nefrotik yang kambuh 4 kali dalam masa 12 bulan.

1. Induksi

Prednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80

mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 3 minggu.


25/35

25

2. Rumatan

Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 60 mg/m2/48 jam, diberikan selang

sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4 minggu,

dosis prednison diturunkan menjadi 40 mg/m2/48 jam diberikan selama 1

minggu, kemudian 30 mg/m2/48 jam selama 1 minggu, kemudian 20

mg/m2/48 jam selama 1 minggu, akhirnya 10 mg/m2/48 jam selama 6

minggu, kemudian prednison dihentikan.

Pada saat prednison mulai diberikan selang sehari, siklofosfamid oral 2-3

mg/kg/hari diberikan setiap pagi hari selama 8 minggu. Setelah 8 minggu

siklofosfamid dihentikan. Indikasi untuk merujuk ke dokter spesialis nefrologi

anak adalah bila pasien tidak respons terhadap pengobatan awal, relapse

frekuen, terdapat komplikasi, terdapat indikasi kontra steroid, atau untuk

biopsi ginjal.

Farmakoterapi

Kortikosteroid. Kortikosteroid (prednison), cyclophosphamide, dan

siklosporin digunakan untuk menginduksi remisi pada sindrom nefrotik.

Diuretik digunakan untuk mengurangi edema. Angiotensin-converting

enzyme (ACE) inhibitor dan angiotensin II reseptor blocker diberikan untuk

mengurangi proteinuria.

Pengobatan harus ditentukan oleh jenis patologi ginjal menyebabkan sindrom

nefrotik.

Minimal-perubahan penyakit memiliki respon yang sangat baik terhadap


26/35

26

kortikosteroid, sedangkan di glomerulosklerosis fokal, hanya 20% pasien

merespon baik terhadap kortikosteroid. Biopsi ginjal sangat membantu untuk

membedakan minimal-perubahan penyakit dan variannya seperti nefropati

IgM dan nefropati C1q. Percobaan acak Sangat sedikit yang tersedia untuk

memandu pengobatan untuk minimal-perubahan penyakit pada orang dewasa.

Prednisone dalam kursus singkat dari durasi 12-20 minggu tetap menjadi

andalan pengobatan untuk pasien dengan minimal-perubahan penyakit.

Obat imunosupresif. Selain steroid biasanya disediakan untuk pasien

resisten steroid dengan edema persisten, atau untuk steroid tergantung pasien

dengan steroid yang signifikan terkait efek samping.

Cyclophosphamide. Cyclophosphamide dapat bermanfaat bagi pasien yang

sering kambuh steroid sensitif sindrom nefrotik. Komplikasi yang terkait

termasuk penekanan sumsum tulang, rambut rontok, azoospermia, sistitis

hemoragik, keganasan, mutasi, dan infertilitas.

Siklosporin. Siklosporin diindikasikan bila kambuh terjadi setelah

pengobatan siklofosfamid. Siklosporin mungkin lebih baik dalam laki-laki

pubertas yang berisiko terkena siklofosfamid akibat azoospermia. Siklosporin

adalah terapi perawatan yang sangat efektif untuk pasien dengan steroid-

sensitif sindrom nefrotik yang mampu menghentikan steroid atau mengambil

dosis yang lebih rendah, namun, beberapa bukti menunjukkan bahwa

meskipun remisi dipertahankan selama siklosporin diberikan, kambuh sering

terjadi ketika pengobatan dihentikan .


27/35

27

Siklosporin dapat nefrotoksik dan dapat menyebabkan hirsutisme, hipertensi,

dan hipertrofi gingiva.

Untuk glomerulosklerosis fokal, predisone, siklosporin, dan siklofosfamid

semuanya telah digunakan dalam pengobatan. Kortikosteroid harus menjadi

agen lini pertama, dengan siklofosfamid atau siklosporin sebagai cadangan

untuk steroid resisten kasus. Mofetil dan rituximab juga telah digunakan

dalam mengobati glomerulosklerosis fokal. Namun, data tentang penggunaan

2 agen yang terakhir tidak meyakinkan.

Untuk nefropati membranosa idiopatik, prednison bersama dengan

klorambusil atau siklofosfamid tetap penting untuk pengobatan. Obat lain

yang telah digunakan untuk pengobatan adalah siklosporin, kortikotropin

sintetis, dan rituximab.

Rituximab. Rituximab telah efektif pada beberapa kasus sindrom nefrotik

yang kambuh setelah pengobatan prednison atau dalam kasus yang resisten

terhadap pengobatan prednison. Obat ini adalah antibodi murine atau

melawan antigen CD20 sel B. Ini mungkin diberikannya manfaatnya oleh

produksi antibodi menekan. Efek negatifnya menyebabkan imunosupresi tidak

dapat diabaikan.


28/35

28

Intervensi Diet

Tujuan diet pada penderita sindrom Nefrotik adalah untuk mengganti

kehilangan protein terutama albumin atau mengurangi edema dan menjaga

keseimbangan cairan tubuh

Selain itu juga bertujuan memonitor hiperkolesterolimia dan penumpukan trigliserida

serta mengontrol hipertensi dan engatasi anoreksia

Diet pada pasien dengan sindrom nefrotik harus menyediakan energi yang

cukup (kalori) dan asupan protein yang cukup (1-2 g / kg / hari).

Tambahan protein diet adalah tidak ada nilai terbukti. Diet tanpa garam

ditambahkan akan membantu untuk membatasi kelebihan cairan.

Pengelolaan hiperlipidemia bisa penting beberapa jika negara nefrotik terjadi

berkepanjangan.

Restriksi cairan per se tidak diperlukan.

Ada pembatasan aktivitas tidak untuk pasien dengan sindrom nefrotik.

Kegiatan yang sedang berlangsung, daripada bedrest, akan mengurangi risiko

pembekuan darah.


29/35

29

Syarat Diet

Energi cukup untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif, yaitu 35

kkal/kg BBI/hari

Protein sedang, yaitu 1,0 g/kg BBA, atau 0,8 g/kg BBA ditambah dengan

jumlah protein yang dikeluarkan melalui urine. Utamakan penggunaan protein

yang bernilai biologi tinggi

Lemak sedang, yaitu 15 29 % dari kebutuhan energy total. Perbandingan

lemak jenuh, lemak jenuh tunggal dan lemak jenuh ganda adalah : 1: 1:1.

Karbohidrat sebagai sisa kebutuhan energy. Utamakan penggunaan

karbohidrat kompleks

Natrium dibatasi, yaitu 1- 4 g sehari, tergantung berat ringannya edema.

Kolesterol dibatasi < 300mg, begitu pula gula murni, bila ada peningkatan

trigliserida darah.

Cairan disesuaikan dengan banyaknya cairan yang dikeluarkan melalui urine

ditambah 500 ml pengganti cairan yang dikeluarkan melalui kulit dan

pernafasan.

Jenis dan Indikasi Pemberian

Karena gejala penyakit bersifat sangat individual, diet disusun secara

individual, dengan menyatakan banyak protein dan natrium yang dibutuhkan didalam

diet. Misalnya: Diet Sindroma Nefrotik, Energi: 1750 kkal, Protein: 50 g, Na: 2 g.


30/35

30

VII.

PENYULIT

Shock akibat sepsis, emboli atau hipovolemia

Thrombosis akibat hiperkoagulabilitas

Infeksi

Hambatan pertumbuhan

Gagal ginjal akut atau kronik

Efek samping steroid, misalnya sindrom Cushing, hipertensi, osteoporosis,

gangguan emosi dan perilaku.

VIII. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

- Sembab non-renal : gagal jantung kongestif, gangguan nutrisi, edema

hepatal, edema Quincke.

- Glomerulonefritis akut

-

Lupus sistemik eritematosus.

- Diabetic Nephropathy

- Focal Segmental Glomerulosclerosis

- Glomerulonephritis, Chronic

- Glomerulonephritis, Membranous

- HIV Nephropathy

- IgA Nephropathy

- Light Chain-Associated Renal Disorders

- Minimal-Change Disease


31/35

31

- Nephritis, Radiation

- Sickle Cell Nephropathy

IX.

PROGNOSIS

Pada umumnya sebagian besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer memberi

respons yang baik terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira 50% di

antaranya akan relapse berulang dan sekitar 10% tidak memberi respons lagi dengan

pengobatan steroid. Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai

berikut :

Menderita untuk pertamakalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di atas 6

tahun.

Disertai hipertensi.

Disertai hematuria.

Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder.

Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal.


32/35

32

DAFTAR PUSTAKA

Wong W. Idiopathic nephrotic syndrome in New Zealand children,

demographic, clinical features, initial management and outcome after twelve-

month follow-up: results of a three-year national surveillance study.J

Paediatr Child Health. May 2007;43(5):337-41.

Kumar J, Gulati S, Sharma AP, Sharma RK, Gupta RK. Histopathological

spectrum of childhood nephrotic syndrome in Indian children.Pediatr

Nephrol. Jul 2003;18(7):657-60.

Ozkaya N, Cakar N, Ekim M, Kara N, Akkk N, Yalinkaya F. Primary

nephrotic syndrome during childhood in Turkey.Pediatr Int. Aug

2004;46(4):436-8.

Kazi JI, Mubarak M. Pattern of glomerulonephritides in adult nephrotic

patientsreport from SIUT.J Pak Med Assoc. Nov 2007;57(11):574.

Barsoum R. The changing face of schistosomal glomerulopathy.Kidney Int.

2004;66:2472-2484.

Doe JY, Funk M, Mengel M, et al. Nephrotic syndrome in African children:

lack of evidence for tropical nephrotic syndrome?.Nephrol Dial Transplant.

2006;21:672-676.

Pakasa NM, Sumaili EK. The nephrotic syndrome in the Democratic Republic

of Congo.N Engl J Med. Mar 9 2006;354(10):1085-6.

Sumaili EK, Krzesinski JM, Zinga CV, Cohen EP, Delanaye P, Munyanga

SM, et al. Prevalence of chronic kidney disease in Kinshasa: results of a pilot


33/35

33

study from the Democratic Republic of Congo.Nephrol Dial Transplant. Jan

2009;24(1):117-22.

Kopp JB, Winkler C. HIV-associated nephropathy in African Americans.

Kidney Int Suppl. Feb 2003;S43-9.

Bonilla-Felix M, Parra C, Dajani T, Ferris M, Swinford RD, Portman RJ.

Changing patterns in the histopathology of idiopathic nephrotic syndrome in

children.Kidney Int. May 1999;55(5):1885-90.

Arneil GC, Lam CN. Long-term assessment of steroid therapy in childhood

nephrosis.Lancet. Oct 15 1966;2(7468):819-21.

Donadio JV Jr, Torres VE, Velosa JA, Wagoner RD, Holley KE, Okamura M.

Idiopathic membranous nephropathy: the natural history of untreated patients.

Kidney Int. Mar 1988;33(3):708-15.

Jude EB, Anderson SG, Cruickshank JK, et al. Natural history and prognostic

factors of diabetic nephropathy in type 2 diabetes. Quart J Med. 2002;95:371-

7.

Varghese SA, Powell TB, Budisavljevic MN, et al. Urine biomarkers predict

the cause of glomerular disease.J Am Soc Nephrol. 2007;18:913-22.

Cohen EP, Lemann J. The role of the laboratory in evaluation of kidney

function. Clin Chem. 1991;37:785-796.

Gupta K, Iskandar SS, Daeihagh P, et al. Distribution of pathologic findings

in individuals with nephrotic proteinuria according to serum albumin. Nephrol

Dial Transplant. May 2008;23(5):1595-9.


34/35

34

Palmer SC, Nand K, Strippoli GF. Interventions for minimal change disease

in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev. Jan 23

2008;CD001537.

Waldman M, Crew RJ, Valeri A, Busch J, Stokes B, Markowitz G, et al.

Adult minimal-change disease: clinical characteristics, treatment, and

outcomes. Clin J Am Soc Nephrol. May 2007;2(3):445-53.

Fervenza FC, Abraham RS, Erickson SB, et al. Rituximab therapy in

idiopathic membranous nephropathy: a two year study. Clin J Am Soc

Nephrol. 2010;5:2188-2198.

du Buf-Vereijken PW, Branten AJ, Wetzels JF. Idiopathic membranous

nephropathy: outline and rationale of a treatment strategy.Am J Kidney Dis.

Dec 2005;46(6):1012-29.

Gulati A, Sinha A, Jordan SC, Hari P, Dinda AK, Sharma S, et al. Efficacy

and safety of treatment with rituximab for difficult steroid-resistant and -

dependent nephrotic syndrome: multicentric report. Clin J Am Soc Nephrol.

Dec 2010;5(12):2207-12.

Chen M, Li H, Li XY, et al. Tacrolimus Combined With Corticosteroids in

Treatment of Nephrotic Idiopathic Membranous Nephropathy: A Multicenter

Randomized Controlled Trial.Am J Med Sci. Mar 2010;339(3):233-8.

Roberti I, Vyas S. Long-term outcome of children with steroid-resistant

nephrotic syndrome treated with tacrolimus.Pediatr Nephrol. Mar 9 2010


35/35

Wila Wirya IG, 2002. Sindrom nefrotik. In: Alatas H, Tambunan T, Trihono

PP, Pardede SO, editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi-2. Jakarta : Balai

Penerbit FKUI pp. 381-426.

International Study of Kidney Disease in Children, 1978. Nephrotic syndrome

in children. Prediction of histopathology from clinical and laboratory

chracteristics at time of diagnosis. Kidney Int 13 : 159.

Feehally J, Johnson RJ, 2000. Introduction to Glomerular Disease : Clinical

Presentations. In : Johnson RJ, Feehally J, editors. Comprehensive Clinical

Nephrology. London : Mosby; p. 5 : 21.1-4.

A Report of the International Study of Kidney Disease in Children, 1981. The

primary nephrotic syndrome in children : Identification of patients with

minimal change nephrotic syndrome from initial response to prednison. J

Pediatr 98 : 561.

Kaysen GA, 1992. Proteinuria and the nephrotic syndrome. In : Schrier RW,

editor. Renal and electrolyte disorders. 4th edition. Boston : Little, Brown and

Company pp. 681-726.

Refarat Sindrom Nefrotik

Documents