BAB I PENDAHULUAN Nyeri leher dan punggung yang mengganggu aktivitas seseorang, telah diketahui sejak abad pertengahan, yang ditemukan tertulis dalam Papyrus 4600 tahun yang lalu. Tulisan ini mengandung uraian berbagai kondisi tulang di spina servikal, antara lain dislokasi vertebra dan sprain. Tutankhamen di zaman purba telah menjelaskan tentang laminektomi servikal yang pertama dan pada tahun 460 SM Hippocrates mempostulasi kejadian paralisis akibat cedera servikal, serta menjadi salah satu penemu terapi traksi servikal. Ambrose Pare (1559) telah melakukan reduksi pada dislokasi spina servikal dengan traksi dan melakukan bedah membuang osteofit yang menyebabkan kompresi medulla spinalis. Pada tahun 1928 Crowe memberi istilah whiplash untuk cedera kepala-leher sebagai akibat hiperekstensi melewati batas fisiologik gerakan kepala-leher. 1 Berbagai kondisi tersebut masih ditemukan saat ini, bahkan beberapa di antaranya diperberat oleh meningkatnya penggunaan peralatan mekanik dalam pekerjaan serta kendaraan bermotor. Pengetahuan kedokteran telah ber- kembang dalam diagnosis dan terapi, serta penilaian awal yang teliti akan memandu penegakan diagnosis yang tepat serta aplikasi pemeriksaan yang sesuai. Kemudian dilanjutkan dengan tatalaksana yang relevan berdasarkan pengetahuan yang lengkap tentang anatomi fungsional yang terganggu (impaired) yang menyebabkan nyeri dan kecacatan/disabilitas. 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB IPENDAHULUAN
Nyeri leher dan punggung yang mengganggu aktivitas seseorang, telah diketahui sejak
abad pertengahan, yang ditemukan tertulis dalam Papyrus 4600 tahun yang lalu. Tulisan ini
mengandung uraian berbagai kondisi tulang di spina servikal, antara lain dislokasi vertebra dan
sprain. Tutankhamen di zaman purba telah menjelaskan tentang laminektomi servikal yang
pertama dan pada tahun 460 SM Hippocrates mempostulasi kejadian paralisis akibat cedera
servikal, serta menjadi salah satu penemu terapi traksi servikal. Ambrose Pare (1559) telah
melakukan reduksi pada dislokasi spina servikal dengan traksi dan melakukan bedah membuang
osteofit yang menyebabkan kompresi medulla spinalis. Pada tahun 1928 Crowe memberi istilah
whiplash untuk cedera kepala-leher sebagai akibat hiperekstensi melewati batas fisiologik
gerakan kepala-leher.1
Berbagai kondisi tersebut masih ditemukan saat ini, bahkan beberapa di antaranya
diperberat oleh meningkatnya penggunaan peralatan mekanik dalam pekerjaan serta kendaraan
bermotor. Pengetahuan kedokteran telah ber- kembang dalam diagnosis dan terapi, serta penilaian
awal yang teliti akan memandu penegakan diagnosis yang tepat serta aplikasi pemeriksaan yang
sesuai. Kemudian dilanjutkan dengan tatalaksana yang relevan berdasarkan pengetahuan yang
lengkap tentang anatomi fungsional yang terganggu (impaired) yang menyebabkan nyeri dan
kecacatan/disabilitas.
1
BAB IIAnatomi dan Biomekanik
Leher merupakan bagian spina/tulang belakang yang paling bergerak (mobile), mempunyai tiga
fungsi utama, yaitu:1,2
1. menopang dan memberi stabilitas pada kepala;
2. memungkinkan kepala bergerak di semua bidang gerak;
3. melindungi struktur yang melewati spina, terutama medula spinalis, akar saraf, dan
arteri vertebra.
Spina servikal menopang kepala, memungkinkan gerakan dan posisi yang tepat. Semua
pusat saraf vital berada di kepala memungkinkan pengendalian penglihatan (vision),
keseimbangan vestibular, arahan pendengaran (auditory) dan saraf penciuman; secara esensial
mengendalikan semua fungsi neuromuskular yang sadar. Untuk itu maka kepala harus ditopang
oleh spina servikal pada posisi yang tepat agar memungkinkan gerakan spesifik untuk
menyelesaikan semua fungsi tersebut.
Kolumna servikal dibentuk oleh tujuh tulang vertebra. Spina servikal, C1-C7, terlihat dari
lateral membentuk lengkung lordosis dan kepala pada tingkat oksipitoservikal membentuk sudut
yang tajam agar kepala berada di bidang horizontal. Apabila dilihat dari anteroposterior maka
spina servikal sedikit mengangkat (tilt) kepala ke satu sisi. Hal tersebut dapat dijelaskan oleh faset
pada oksiput, atlas (C1) dan aksis (C2) yang sedikit asimetrik.
Spina servikal merupakan persatuan unit fungsional yang saling tumpang-tindih
(superimposed), masing-masing terdiri atas 2 badan, yang dipisahkan oleh diskus intervertebra
mulai di bawah aksis (C2). Unit fungsional spina servikal dibagi atas dua kolumna, yaitu kolumna
anterior yang terdiri atas vertebra, ligamen longitudinal dan diskus di antaranya, serta kolumna
posterior yang meliputi kanal oseus neural, ligamen posterior, sendi zygapophyseal, dan otot
erektor spina.3,4 Secara anatomis, foramen intervertebralis terletak di antara kedua kolumna
tersebut. Sebenarnya, otot servikal bagian anterior yaitu fleksor merupakan bagian dari kolumna
anterior. Untuk mengevaluasi secara fungsional maka spina servikal dibagi menjadi segmen
servikal atas (di- atas C3) dan segmen servikal bawah (C3-C7). Setiap segmen itu berfungsi
berbeda.
Vertebra C1 dan C2 berbeda dari vertebra yang lain. Atlas (C1) adalah struktur seperti
cincin tanpa badan dengan dua massa lateral yang berartikulasi dengan kondilus oksipitalis di
atas dan aksis (C2) di bawah. Aksis (C2) mempunyai badan, prosesus spinosus yang bifida, dan
2
prosesus odontoid yang menonjol ke atas yang secara kongenital adalah badan atlas yang
menyatu (fused). Odon- toid berartikulasi dengan lengkung anterior atlas. Hubungan normal
tersebut memungkinkan pemisahan <3 mm antara lengkung anterior dan atlas. Sendi tersebut
dapat menjadi lemah oleh karena trauma atau penyakit seperti artritis rheu- matoid (RA).
Pemisahan 3 mm atau lebih dalam fleksi dan ekstensi dianggap tidak stabil dan merupakan
bukti instabilitas.
Atlas dan aksis dalam kombinasi dengan kranial-oksiput (CO) membantu fleksi, ekstensi
dan rotasi. Artikulasi atlanto- oksipital (CO-C1) memungkinkan fleksi 10º dan ekstensi 25º. Rotasi
terbanyak di spina servikal terjadi di persendian C1- C2, dengan rotasi 45º ke arah kiri atau kanan.
Sedikit derajat fleksi-ekstensi terlihat juga di persendian C1-C2. Sendi sinovial asli (true synovial
joint) terletak di antara lengkung anterior atlas dan prosesus odontoid.
Vertebra regio servikal bawah masing-masing serupa dalam bentuk dan fungsi dan dapat
dikatakan merupakan unit fungsional yang khas (typical). Vertebra C3-C7 mempunyai badan
kecil dan dimensi terpanjang pada bidang koronal. Prosesus spinosus bifida dari C3 sampai C6,
dan C7 mempunyai prosesus spinosus terpanjang yang mudah teraba pada palpasi. Sendi
zygapophyseal di servikal lebih konkaf dibandingkan di torakal dan lumbal. Orientasi faset di
servikal adalah 45º (dibandingkan 60º di torakal dan 90º di lumbal). Prosesus spinosus, prosesus
transversa dan lamina menjadi daerah perlekatan otot.
Di perbatasan C2 dan C3 terdapat perubahan bentuk persendian yang menyebabkan
perbedaan bermakna dalam fungsi serta merupakan daerah transisi yang mengubah gerakan dari
rotasi ke fleksi dan ekstensi. Terjadi sekitar 10º fleksi pada masing-masing segmen dengan fleksi
terbesar pada C4-C5 dan C5-C6. Fleksi lateral terjadi terutama di C3- C4 dan C4-C5. Pemindahan
horizontal (horizontal displace- ment) vertebra >3,5 mm saat fleksi dan ekstensi atau deformitas
angular >11º menandakan instabilitas spina. Semua gerakan servikal berpasangan sehingga
rotasi dikaitkan dengan fleksi lateral dan sebaliknya. Pembatasan lingkup gerak (ROM) dalam satu
bidang memungkinkan klinisi mendeteksi segmen yang terlibat terutama letaknya apakah di regio
servikal atas atau bawah.
Vertebra servikal yang tipikal (C3-C7) mempunyai sifat khusus, yaitu bagian anterior lebih
lebar dari posterior, yang menyebabkan lordosis servikal. Permukaan superior berbentuk
konkaf dari ujung ke ujung akibat prosesus uncinatus (uncovertebral bodies) yang juga disebut
sendi Luschka. Sendi tersebut muncul dari tepi posterolateral badan vertebra dan terletak di
3
anterior akar saraf yang keluar dari foramen intervertebra.6 Sendi itu tidak ada saat lahir, tetapi
berkembang pada akhir dekade pertama kehidupan.
Walaupun masih kontroversial, sendi itu tidak termasuk sendi asli (true joint) karena tidak
mempunyai sinovium.7 Artikulasi uncovertebral disangka berkembang dari celah (clefts)
degeneratif atau dari resorpsi jaringan fibrosa di tepi supraposterolateral. Artikulasi tersebut
dapat berdegenerasi mengalami hipertrofi dan kalsifikasi bersamaan dengan degenerasi diskus.
Proses itu dapat mengakibatkan penyem- pitan foramen intervertebra sehingga menekan akar saraf
bahkan medulla spinalis. Permukaan inferior vertebra C3-C7 berbentuk konkaf anteroposterior
dan konveks la-teral. Foramen terletak di setiap prosesus transversum di setiap sisi badan vertebra.
Arteri vertebral melalui foramen itu.
Di antara dua vertebra, mulai di bawah C2, terdapat diskus intervertebralis, yang lebih
lebar anterior diban- dingkan posterior. Setiap diskus terdiri atas annulus dan nukleus, serta
mempunyai struktur dalam yang lunak disebut nukleus pulposus. Diskus intervertebralis
mempunyai suplai vaskuler sejak lahir sampai sekitar dekade kedua dalam kehidupan saat
pembuluh darah mulai terobliterasi dan mulai terjadi kalsifikasi lempeng ujung (endplates)
vertebra. Pada dekade ketiga diskus menjadi avaskuler, dan nutrisi diskus melalui difusi dialisat
melalui endplate serta imbibisi tekanan osmotik (osmotic gradient) ion yang larut di dalam
substansi diskus. Terdapat juga faktor mekanik untuk imbibisi. Pada saat diskus mengalami
penekanan ia mengeluarkan cairan dan saat relaks menyerap cairan, penekanan-relaksasi
bergantian tersebut memungkinkan diskus menyerap (imbi- bition) seperti busa. Elastisitas
serabut annular dan kompresibilitas nukleus memungkinkan aksi menyerap secara mekanik.
Nukleus berupa gel proteoglikan sangat terhidrasi (80% air) dan mengandung serabut
kolagen yang tersebar (<5%). Gel proteoglikan mengandung banyak kelompok sulfat bermuatan
negatif yang menarik dan mengikat air serta mencegah difusi ke luar. Nukleus secara utuh
terkandung di dalam tabung annular yang mempertahankan tekanan intrinsik.
Serabut kolagen dikelilingi secara esensial terkandung di dalam, lapisan gel proteoglikan yang
terhidrasi, yang memberi lubrikasi dan nutrisi pada fibril kolagen. Caranya serabut annular
melekat di endplate dan interface dengan setiap lapisan memungkinkan gerakan vertebra berse-
berangan di unit fungsional memberi gerakan fleksi, ekstensi dan sedikit rotasi.
4
Mobilitas unit fungsional vertebra servikal dibatasi oleh elastisitas terbatas serabut annular
setiap annulus interver- tebral serta ligamen longitudinal anterior dan posterior (yang terikat pada
setiap vertebra dari kranium sampai sakrum).
Fleksi dibatasi oleh ligamen longitudinal posterior, ligamen intervertebra posterior,
elastisitas terbatas fascia otot ekstensor (erektor spina).
Fleksi berlebihan melewati batas fisiologis juga dibatasi oleh ligamen spinosum posterior
dan interspinosum serta elastisitas fascia otot erektor spina.
Ekstensi berlebihan dibatasi oleh kontak langsung lamina, faset dan prosesus spinosus
postero superior.
Gerakan unit fungsional ke arah manapun menyebabkan sedikit distorsi pada diskus
intervertebralis. Pada fleksi ke depan, ruang anterior diskus mengalami penekanan dengan
pemisahan simultan elemen posterior. Juga terjadi gerakan meluncur (gliding) vertebra superior di
atas vertebra berikut yang di bawahnya. Diskus intervertebralis tertekan di ante- rior serta melebar
di posterior, dan fleksi ini disertai sedikit gesekan (shear) anterior. Pemanjangan berlebihan
serabut annular posterior diskus dalam fleksi juga dibatasi oleh ligamen longitudinal posterior.
Ligamen pada spina servikal adalah:
1. ligamen transversum; menahan prosesus odontoid ke dalam notch yang terletak posterior di
pusat lengkung anterior, memungkinkan kepala dan atlas rotasi ke kiri dan kanan. Selain itu
mempertahankan prosesus odon- toid di daerah anterior kanal spina serta memberi ruangan cukup
bagi medulla spinalis. Apabila terjadi kerusakan pada ligamen, prosesus odontoid dapat bergerak
ke pos- terior dan menekan medulla spinalis. Pemeriksaan radiografik dapat memperlihatkan
aspek lateral spina servikal pada fleksi ke depan, atau dengan pencitraan MRI. Derajat
penekanan dapat dilihat secara klinis dengan pemeriksaan neurologik yang menunjukkan tanda
upper motor neuron,
2. ligamen alar; membatasi rotasi dan membatasi gerakan lateral prosesus odontoid, Apabila salah
satu ligamen alar rusak, dapat menye- babkan kepala dan atlas subluksasi ke lateral,
3. ligamen accessory atlantoaksial; membatasi derajat rotasi kepala terhadap atlas dan atlas terhadap
aksis, Kerusakan salah satu ligamen tersebut dapat menye- babkan gerakan berlebihan ke sisi
berlawanan. Dapat dilihat melalui pencitraan mulut terbuka (open mouth) dengan rotasi kepala
ke dua arah. Ligamen alar dan ac- cessory adalah ligamen pendek yang terikat pada dua struktur
5
tulang berdekatan sehingga mudah cedera, misalnya karena rotasi berlebihan, tiba-tiba atau
paksa (forceful).
Otot leher secara fungsional dapat dibagi atas dua kelompok besar:
1. Otot yang membuat fleksi dan ekstensi kepala terhadap spina, disebut capital movers, yaitu
capital flexor terdiri atas rektus pendek dan kapitis longus, serta capital ex- tensor. Otot tersebut
terdiri atas 4 otot pendek yang berjalan dari basis kranium ke atlas (C1) dan aksis (C2):
posterior rectus capitis minor & major, obliquus capi- tis superior & inferior;
2. Otot yang membuat fleksi dan ekstensi seluruh sisa spina servikal, disebut cervical movers;
3. Otot yang lebih panjang seperti splenius capitis dan splenius cervicis terutama untuk rotasi
kepala, akan tetapi dapat juga menjadi ekstensor apabila berkontraksi bersamaan/bilateral.
4. Otot panjang dari spina torasik dan skapula yang membuat ekstensi, rotasi dan fleksi lateral
spina servikal, yaitu trapesius, levator scapulae, dll.
Massa terbesar otot leher terletak di bagian ekstensor segmen servikal atas: daerah
atlantoaksial, yang menandakan kebutuhan akan otot kuat di regio tersebut untuk menjaga
terhadap trauma. Massa terbesar otot fleksor terletak di regio servikal tengah (C4-C5) adalah
regio segmen servikal bawah yang mempunyai derajat gerak terbesar. Oleh karena itu merupakan
daerah yang mengalami pakai-aus mekanik (me- chanical wear & tear) serta paparan trauma dan
stress besar.
Saraf servikal dengan formasi pleksus servikobrakhial dan saraf ke kepala berperan
penting pada fungsi ekstremitas atas dan juga terlibat dalam produksi nyeri serta kecacatan.
Semua saraf servikal mengandung serabut sensoris dan motorik kecuali saraf C1 yang hanya
mempunyai serabut motorik.8 Akar saraf servikal atas (C1-C2 dan cabang dari C3) mempersarafi
kepala dan wajah. Akar saraf C2 juga disebut greater occipital nerve adalah sumber utama nyeri
kepala dan wajah apabila terjebak, tertekan, atau teregang, atau encroached. Hunter dan Mayfield
mempostulasikan bahwa saraf C2 terjebak di antara arkus posterior aksis (C1 verte- bra) dan
lamina aksis (C2). Oleh karena itu dapat dirusak apabila terjadi ekstensi berlebihan dari kepala
dengan rotasi simultan ke sisi.9 Namun demikian, secara anatomik tidak feasible.10 Akar saraf
C2 juga disangka terjebak dalam perja- lanannya melalui membran atlantoaksial posterior; juga
saat saraf ini menjadi saraf perifer ketika melalui daerah kecil yang dibentuk oleh situs
perlekatan kondilus oksipital otot trapesius atas dan otot sternokleidomastoid. Saraf greater
6
occipital (C2 ke C3) keluar di antara percabangan kedua otot di atas dan ditahan di dalam sling
bernama Schultze’s bundle.
Di segmen servikal bawah (C3-C8) cabang sensoris dan motorik bersatu membentuk akar
saraf yang kemudian masuk foramen intervertebra. Saat memasuki foramen, akar ventral
(motorik) saraf spinal sangat dekat dengan sendi von Luschka, sedangkan akar dorsal
(sensoris) terletak dekat prosesus artikulasi dan simpai sendi. Secara normal akar saraf spinal
menempati hanya seperlima-seperempat dari foramen, dilindungi oleh penutup dan selubungnya.
Setiap akar, mengandung serabut sensoris dan motorik, diberi nomor menurut tingkat eksit dari
spina servikal serta distribusi terakhir ke ekstremitas atas. Setiap akar saraf berjalan turun
anterior dan lateral ke dalam foramen intervertebra terkandung di dalam selubung dura yang
selanjutnya mengandung serabut saraf otonomik segmental, kapiler, venules, limfatik, serabut
saraf nervosum, dan cairan spinal.
Saraf servikal keluar melalui kanal akar saraf sambil membagi diri menjadi :
1. ramus anterior, yang mensuplai otot prevertebra dan paravertebra serta membentuk pleksus
brachialis untuk ekstremitas atas;
2. ramus posterior, yang membagi menjadi cabang muskular, kutan, dan artikular untuk
struktur leher pos- terior termasuk otot postvertebral.
Ada dua komponen sistem saraf simpatetik yang mempengaruhi daerah spina servikal.
Semuanya terlibat dalam efek sirkulasi, kelenjar keringat, dan folikel rambut, tetapi bagaimana
mereka terkait dengan nyeri dari dan dalam daerah servikal masih kontroversial. Komponen
tersebut adalah rantai simpatik (sympathetic chain) dan saraf vertebralis (ver- tebral nerve). Semua
ramus saraf servikal adalah saraf post- ganglionic kelabu (gray) tak bermielin (unmyelinated) yang
telah muncul pada sinaps di ganglia, dengan serabut pregan- glionic dari spina torasik. Ramus
kelabu tersebut berlanjut dalam tiga arah:
1. mendampingi akar saraf ke dalam ramus primer anterior dan posterior ke tujuan (sensoris dan
motorik) di jaringan servikal posterior dan ekstremitas atas (ekstraforamina);
2. bersinaps dengan serabut postganglionic yang berlanjut ke mata, saraf cranial, arteri kepala dan
leher, dan ke pleksus kardiak (ekstraforamina);
3. Mendampingi cabang sensoris akar saraf spinal membentuk saraf sinuvertebral (saraf
Luschka atau saraf meningeal rekuren) untuk kembali melalui foramen intervertebra kedalam
kanalis spinalis. Saraf tersebut dianggap sebagai saraf sensoris ke dura, ligamen longi- tudinal
posterior, dan serabut diskus annular luar (intraforamina).
7
Nyeri atau parestesi dihantar melalui saraf simpatetik. Nyeri di wajah, distribusi saraf
kranial, dan tengkorak dikaitkan pada iritasi suplai saraf simpatetik ke jaringan tersebut. Sindroma
Barre’-Lieou telah dikaitkan dengan iritasi saraf vertebra, dan gejala termasuk vertigo, nyeri fasial,