Radiologi Kandung Empedu

REFERAT

Pemeriksaan Radiologi Kandung Empedu

Disusun Oleh :

Elsya Aprilia

1102010088

Pembimbing :

dr. Usep Saeful, Sp.Rad

dr. Rizqy Rosyidah Nur, Sp.Rad

Kepaniteraan Klinik Bagian Radiologi

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi Jakarta

Rsu Dr.Slamet Garut

September 2014

PENDAHULUAN

Scan kandung empedu adalah prosedur radiologi khusus digunakan untuk menilai fungsi dan

struktur dari kandung empedu. Prosedur ini juga dapat disebut sebagai scan hepato-bilier

karena hepar sering diperiksa bersamaan karena kedekatannya dan hubungan fungsional

dekat dengan kandung empedu.

Scan kandung empedu adalah jenis prosedur radiologi nuklir. Ini berarti bahwa jumlah kecil

zat radioaktif digunakan selama prosedur untuk membantu dalam pemeriksaan kandung

empedu. Zat radioaktif, yang disebut radionuklida (radiofarmaka atau radioaktif pelacak),

diserap oleh jaringan kandung empedu normal.

Radionuklida yang digunakan dalam kantong empedu scan biasanya berupa teknesium.

Setelah diserap ke dalam jaringan kandung empedu, radionuklida memancarkan jenis radiasi,

yang disebut radiasi gamma. Radiasi gamma terdeteksi oleh scanner, yang memproses

informasi ke dalam gambar kantong empedu.

Dengan mengukur perilaku radionuklida dalam tubuh selama scan nuklir, dokter dapat

menilai dan mendiagnosa berbagai kondisi, seperti obstruksi saluran empedu dari batu

empedu, tumor, abses, hematoma, pembesaran organ, atau kista. Scan nuklir juga dapat

digunakan untuk menilai fungsi organ.

Daerah di mana radionuklida terkumpul dalam jumlah yang lebih besar disebut "hot spot."

Daerah yang tidak menyerap radionuklida dan muncul kurang terang pada gambar scan

disebut sebagai "cold spot."

Penyakit kandung empedu mungkin disebabkan oleh infeksi atau penyumbatan di dalam

kantong empedu atau saluran sistem hati / kantong empedu (cabang bilier). Jika kantong

empedu terinfeksi atau terhalang, radionuklida tidak dapat masuk ke kantong empedu. Jika

ada penyumbatan di dalam pohon bilier, bagian dari radionuklida akan berhenti pada titik

obstruksi.

Prosedur terkait lainnya yang dapat digunakan untuk mendiagnosa masalah kantong empedu

termasuk foto polos abdomen, computed tomography (CT scan) dari hati dan saluran

empedu, USG abdomen, kolesistografi atau endoscopic retrograde cholangiopancreatography

(ERCP).

1

ANATOMI KANDUNG EMPEDU

Kandung empedu (Vesica fellea) adalah kantong berbentuk buah pear yang terletak

pada permukaan visceral hepar, panjangnya sekitar 7 – 10 cm. Kapasitasnya sekitar 30-50 cc

dan dalam keadaan terobstruksi dapat menggembung sampai 300 cc. Vesica fellea dibagi

menjadi fundus, corpus dan collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah

pinggir inferior hepar yang dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen

setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus bersentuhan dengan permukaan visceral hati

dan arahnya ke superior, belakang dan sinistra. Collum dilanjutkan sebagai duktus cysticus

yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus

comunis membentuk duktus koledokus. Peritoneum mengelilingi fundus vesica fellea dengan

sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral hati.

Pembuluh arteri kandung empedu adalah arteri cystica, cabang arteri hepatica kanan.

Vena cystica mengalirkan darah langsung kedalam vena porta. Sejumlah arteri yang sangat

kecil dan vena – vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu. Pembuluh limfe

berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak dekat collum vesica fellea. Dari

sini, pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphatici hepaticum sepanjang perjalanan arteri

hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus. Saraf yang menuju ke kandung empedu

berasal dari plexus coeliacus.

Gambar 1. Anatomi Kantung Empedu

2

Vesica fellea berperan sebagai resevoir empedu dengan kapasitas sekitar 50 ml.

Vesica fellea mempunya kemampuan memekatkan empedu. Dan untuk membantu proses ini,

mukosanya mempunyai lipatan-lipatan permanen yang satu sama lain saling berhubungan.

Sehingga permukaanya tampak seperti sarang tawon. Sel- sel thorak yang membatasinya juga

mempunyai banyak mikrovilli. Empedu dibentuk oleh sel-sel hati ditampung di dalam

kanalikuli. Kemudian disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum

interlobaris. Saluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri.

Kemudian keduanya membentuk duktus biliaris komunis. Pada saluran ini sebelum mencapai

doudenum terdapat cabang ke kandung empedu yaitu duktus sistikus yang berfungsi sebagai

tempat penyimpanan empedu sebelum disalurkan ke duodenum.

Pengosongan Kandung Empedu

Empedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung empedu.

Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak kedalam duodenum. Lemak

menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum, hormon kemudian

masuk kedalam darah, menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Pada saat yang sama,

otot polos yang terletak pada ujung distal duktus coledokus dan ampula relaksasi, sehingga

memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam duodenum. Garam – garam empedu

dalam cairan empedu penting untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu

pencernaan dan absorbsi lemak. Proses koordinasi kedua aktifitas ini disebabkan oleh dua hal

yaitu: 1,2

a) Hormonal: Zat lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan merangsang

mukosa sehingga hormon Cholecystokinin akan terlepas. Hormon ini yang paling besar

peranannya dalam kontraksi kandung empedu.

b) Neurogen:

· Stimulasi vagal yang berhubungan dengan fase Cephalik dari sekresi cairan lambung

atau dengan refleks intestino-intestinal akan menyebabkan kontraksi dari kandung

empedu.1,

· Rangsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum dan

mengenai Sphincter Oddi. Sehingga pada keadaan dimana kandung empedu

lumpuh, cairan empedu akan tetap keluar walaupun sedikit.

3

Histologi Kandung Empedu

Merupakan organ berongga kecil yang melekat pada permukaan bawah hepar penyimpan empedu (bukan kelenjar). Empedu dari hati disimpan dalam kandung empedu. Empedu keluar melalui duktus cystikus masuk ke duodenum melalui duktus choledokus, setelah mengalami rangsangan hormonalLapisan penyusun dari dalam ke luar terdiri atas:

a. Mukosa (lamina propia dan epitel silindris), lapisan ini membentuk lipatan (mirip vili usus halus) dan hilang saat diregangkan. Lamina propia tersusun atas jaringan ikat longgar dan beberapa limfoid difus

b. Lapisan fibromuskular, terdiri dari serat otot polos. Diantara serat otot polos juga terdapat lapisan jaringan ikat longgar kaya elastin

c. Lapisan jaringan ikat perimuskular banyak mengandung pembuluh darah, pembuluh limfe, dan saraf

d. Serosa, lapisan terluar dan menutupi semua bangunan ini. Kecuali fundus yang tertutupi adventisia karena langsung menempel pada hepar

Gambar 2. Histologi Kantung Empedu

4

TEKNIK-TEKNIK PEMERIKSAAN KANTUNG EMPEDU

a. Cholecystography (ORAL)

b. Cholecystography (IV), bolus/drip infus

c. Post operative choledochography (T –TUBE ) 

d. Operative choledochography

e. Percutanious transhepatic choledochography (PTC)

f. Endoscopic retrograde choledocho pancreatgraphy (ERCP)

g. Dengan pemeriksaan USG

A. ORAL CHOLESYSTOGRAPHY (OCG)

PERSIAPAN PASIEN

Sehari sebelum diberi makanan bahan kontras. Penderita harus diberi makanan yang

berlemak, agar merangsang untuk mengeluarkan isinya.

Plain foto daerah hypochondrium kanan

12-14 jam sebelum dibuat foto kontras penderita diberi kontras

Kontras media : diloptin kapsul : 3gr (6 caps masing-masiang 500 mg) / Telepaque (6

caps masing-masiang 500 mg) setiap 3 menit.

Ada pula yang memberikan lagi diloptin 6 kapsul pagi hari ke-1 3-4 jam sebelum

foto.

Pada pagi hari sekitar jam 08.00 dibuat foto PA daerah hipochondrium kanan.

Jika setelah tampak bayangan kantung empedu, maka penderita diberikan makanan

berlemak (fat meal) berupa roti dengan telur, keju, mentega, susu, dan sebagainya.

5

INDIKASI PEMERIKSAANCholelithiasis Cholecystitis Billiary Neoplasia Opasities atau massa quadrant atas Billiary Stenosis

KONTRAINDIKASI :Vomiting or diarrheaPyloric obstructionMalabsorption syndromeSevere jaundiceLiver dysfunction Hepatocellular disease, atau Hipersensitive terhadap kontras media

Maksud pemberian makanan ini adalah untuk merangsang pengeluaran isi kantung

empedu yang sudah bercampur dengan kontras.

Lalu pada posisi yang sama (PA) berturut-turut dibuat foto 15 menit, 30 menit, 45

menit setelah fat meal.

Dalam keadaan normal, 30 menit post fatty meal, besar kantung empedu akan

berkurang. Bila besarnya tetap dan tidak berubah, berarti terdapat kelainan.

Bila pada foto kontras tidak tampak bayangan kantung empedu, maka dapat diulangi

dengan pemberian double dose (12 buah kapsul kontras)

Bila sudah diberikan double dose bayangan kantung empedu tetap tidak terlihat, maka

sudah ada indikasi untuk pemeriksaan IV cholocystografi.

Gambar 3. Pemmberian Tablet Kontras

TEKNIK PEMERIKSAAN

1. SCOUT RADIOGRAF

Scout foto dapat diambil dalam posisi supine atau prone

Fungsi scout foto: 

o Melihat ada/tidaknya gall bladder? 

o Bila nampak, bagaimana konsentrasi Media Kontras? 

o Apakah lokasinya telah tepat 

o Bagaimana faktor eksposi? 

Sebaiknya scout diambil dengan plain abdomen, untuk mengetahui posisi yang tepat.

Bila gall bladder tertutup material feses perlu dilakukan enema 

6

Dan bila gall bladder belum juga nampak, maka persiapan diulang 1 hari, kemudian

pemeriksaan dilakukan keesokan harinya.

POSITIONING

Posisi pemeriksaan yang dapat dilakukan : supine, prone, prone oblique, upright/erect,

& atau lateral decubitus

Posisi erect atau lateral decubitus, baik untuk menampakkan small stone pada lapisan

fundus gall bladder.

Bila fundus superposisi dengan organ intestinal atau spine,maka dilakukan posisi

recumbent PA oblique 

Untuk mencegah superposisi dengan costae, ekposure dilakukan pada akhir full

inspiration 

Bila gall bladder berada pada iliac fossa, posisi supine akan menampakkan organ Gall

Bladder lebih superior, atau Central Ray dilakukan chepalic angulation

FATTY MEAL

Untuk mengetahui fungsi gall bladder & mempelajari extrahepatic biliary ducts pasien

diberikan makanan berlemak.

Posisi pemotretan yang digunakan : RPO, radiograt diambil setiap 15 menit karena

dianggap cukup memvisualisasikan.

PROYEKSI

1. PA Projection (Scout)

Kaset : 24 x 30 cm; moving atau stationary grid

Posisi pasien : prone, kepala diberi bantal, kedua tangan disamping kepala, tungkai

bawah lurus dengan support pada angkle

Posisi objek : ½ bagian tubuh berada pada pertengahan kaset (sthenic type), gall

blader lebih horizontal & 5 cm lebih tinggi & lebih lateral (hypersthenic); (asthenic)

gall bladder vertikal, 5 cm lebih rendah & dekat midline.

Pastikan tidak ada rotasi pada pelvis

CR : tegak lurus kaset

CP : sthenic setinggi L2 (sekitar 1,25 - 2,5 cm dari margin terendah costae) & 5 cm ke

kanan dari msp

7

Ffd : 100cm

Eksposure : tahan nafas saat ekspirasi

2. Left anterior oblique (LAO)

Proyeksi LAO dengan pasien prone, tangan kiri disamping tubuh dan tangan kanan

ditekuk di kepala.

Penyudutan badan dengan meja pemeriksaan 20- 25 derajat (sthenic/hypostenic), 15-

20 derajat (hyperstenic), 35-40 derajat (asthenic) 

Sentrasi kurang lebih 7,5 cm ke arah kanan dari lumbal 3

Batas bawah : sias, dan batas atas : diafragma, dengan ¼ tubuh bagian kanan

dipertengahan meja.

Gambar 4. Posisi Left Anterior Oblique dengan posisi pasien prone & hasil foto posisi LOA

3. Right lateral decubitus position (PA projection) 

Kaset : 24 x 30 cm

8

Posisi pasien : diatas radiolucent pad, kepala pada bantal, kedua lengan diatas kepala,

kedua lutut ditekuk.

Posisi obyek : Gall blader pada pertengahan kaset, tidak ada rotasi, pastikan shoulder

dan Hip true lateral

CR : horizontal, diarahkan pada  ½ bagian kanan abdomen

FFD : 100 CM 

EKSPOSI : tahan nafas saat ekspirasi.

4. PA PROJECTION (ERECT)

Kaset : 24 x 30 cm

Posisi pasien : berdiri menghadap kaset, kedua lengan disamping tubuh

Posisi objek : atur 5 cm ke kanan dari MSP pada pertengahan kaset, untuk asthenic :

rotasikan tubuh 10-15 derajat

CR : horizontal, mengarah ke Gall Blader, sekitat 2,5 - 5 cm lebih inferior dari scout

radiograf

Eksposure : tahan nafas setelah ekspirasi

Gambar 5. Hasil foto PA Projection tegak

5. RIGHT POSTERIOR OBLIQUE (RPO)

Ini merupakan proyeksi alternatif :

Pasien supine oblique dengan bagian kanan menempel pada meja pemeriksaan dengan

bagian kiri di atas

Badan menyudut 10 - 20 derajat terhadap meja pemeriksaan.

Sentrasi : Sekitar 2 inchi lebih atas dari prone oblique

9

Gambar 6. Hasil foto RPO

B. INTRAVENA CHOLECYSTOGRAPHY

Intravena Cholangiography (IVC) merupakan prosedur pemeriksaan radiologi pada

traktus biliaris dengan menggunakan Media Kontras yang dimasukkan secara Intra Vena.

Media kontras biasanya diinjeksi melalui vena cubiti yang selanjutnya melalui jantung

dan diedarkan secara arterial circulation.

Media kontras tiba di liver melalui arteri hepatika dan vena porta, media kontras akan

mengalami perubahan biokimia dan disekresikan oleh bile dan ditampung di gall

bladder. 

IVC jarang dilakukan karena angka kejadian reaksi media kontras cukup tinggi dan

adanya prosedur/modalitas lainnya.

INDIKASI

Untuk evaluasi duktus biliaris pada pasien dengan cholecystectomi 

Untuk evaluasi duktus biliaris pada non-cholecystectomi, yakni pasien :

o Pada kasus dimana biliary tract tidak nampak pada pemeriksaan OCG 

o Pada kasus dimana, karena vomiting dan diarrhea, pasien tidak mampu

menerima pemasukan media kontras secara oral

Untuk mendiagnosis banding infeksi akut kantung empedu. Bila tampak bayangan

kantung empedu, maka penyebab bukan infeksi kantung empedu.

Untuk mendiagnosa batu dari ductus atau kerusakan post operatif

Untuk mendiagnosa adanya atresia ductus atau adanya kista choledochus

10

Untuk menetapkan adanya Mirizzi Syndrome, yakni :

o Ductus cysticus hampir sejajar dengan ductus choledochus

o Batu yang melengket pada ductus cysticus atau pada collum kantung empedu

o Obstruksi mekanis parsial dari ductus hepaticus yang ditimbulkan oleh batu

atau edema

o Cholangitis yang recurrent dan cholangiolitic chirrosis

KONTRA INDIKASI

Pasien dengan asthma bronkiale

Pasien dengan cardiac failure berat

Pasien dengan renal failure

Pasien dengan liver desease

Non-intact duktus biliaris 

Pasien dengan peningkatan bilirubin ( lebih dari 2 mg/dl) 

Untuk pasien dengan obstructive jaundice dan post cholecystectomy

PROSEDUR PEMERIKSAAN

Diberikan 1 cc biligrafin secara intravena. Tunggu 2-3 menit. Bila tidak tampak

reaksi alergi,, maka suntukan dilanjutkan perlahan-lahan.

20 cc biligrafin diberikan secara perlahan-lahan sekali secara intravena sampai

habis selama 10 menit.

Seterusnya bila tampak kontras dalam kantung empedu (25-30 mennit selesai

suntik). Kemudian dibuat radiograf.

Radiograf dibuat dengan interval 10 menit sampai didapat gambaran yg optimal 

Opacity max biasanya pada 30-40 menit post injeksi 

Pada kasus-kasus tertentu, pemeriksaan bisa dilakukan hingga 2 jam post injeksi

(gall bladder terisi penuh)

Fatty meal : radiograf diambil 10-20 menit setelahnya.

bila 30 menit setelah disuntikkan media kontras tidak terdapat bayangan kantung

empedu, maka akan dibuat foto 1 jam setelah penyuntikkan.

TEKNIK PEMERIKSAAN

11

Scout foto: plain abdomen posisi supine. Untuk mengetahui serta menentukan

posisi dan FE 

Injeksi. Informasikan pada pasien, kemungkinan adanya hot flush saat media

kontras diinjeksikan 

Post injeksi 

Proyeksi RPO : supine kemudian membentuk sudut 15 hingga 40 derajat

(bergantung bentuk tubuh pasien)

C. POST OPERATIVE CHOLEDOCHOGRAPHY (T –TUBE ) 

Pemeriksaan ini biasanya dilakukan 10 hari post operasi sebelum selang kateter dicabut.

Tujuan daripada pemeriksaan ini ialah :

Menunjukkan ukuran dan patency dari duktus

Status spinter pada hepatopancreatic ampulla

Menampakkan batu residual atau yang tidak terdeteksi sebelumnya

Persiapan Pemeriksaan

Drainase tube diklem, untuk mencegah udara masuk ke duktus (menampakkan

cholesterol stone)

Pasien diminta puasa sebelum pemeriksaan

Bila diperlukan, dapat dilakukan enema 1 jam sebelum pemeriksaan

Premidikasi : tidak ada

Contras media : water soluble dengan konsentrasi antara 25% hingga 30%

misalnya Hypaque 25 %

Konsentrasi tinggi menyebabkan small stone tidak nampak

Plain Foto : Pasien supine pada meja fluoroscopi, dengan posisi AP dengan bagian

kanan abdomen difoto--> batas bawah SIAS

Teknik Radiografi

Selang dijepit oleh ateri forceps, selang didesinfektan menggunakan antiseptik

Kontras dimasukan lewat selang yang sudah terpasang, diperhatikan agar no

bubble masuk ke dalam selang.

Prosedur penyuntikan dipandu melalui fluoroscopi sampai ductus-ductus terlihat

jelas

12

Proyeksi Pemeriksaan

RPO (AP oblique supine) : right upper quadrant abdomen berada di pertengahan

meja

Lateral : menampakkan cabang dari duktus hepatikus dan mendeteksi kelainan

Gambar 7. Hasil foto post operative choledochography (t –tube ) 

D. OPERATIVE CHOLEDOCHOGRAPHY

Pemeriksaan radiology sistem biliary sewaktu dilakukan cholesistectomi untuk

memperlihatkan gall stone dalam biliary duct. 

KONTRAS MEDIA 

Hypaque 25% sekitar 20 cc tergantung ukuran ductusnya. 

PROSEDUR PEMERIKSAAN

Plain foto : AP dari abdomen kanan atas

Fast film dipilih agar didapat short exposure time, anastesi lokal

Eksposi diambil dalam keadaan respirasi.

TEKNIK RADIOGRAFI

13

Jarum dan kontras media disuntikan oleh dokter kedalam biliary tree biasanya

melalui cystic duct.

Foto diambil 2 kali, yakni pada 2/3 masuknya kontras, dan pada akhir pengisian

kontras.

Injeksi dilakukan dalam pengawasan fluoroscopi.

Gambar 8. Hasil foto operative choledochography

E. PERCUTANIOUS TRANSHEPATIC CHOLEDOCHOGRAPHY (PTC)

Percutaneous Transhepatic Choledochography adalah pemeriksaan radiografi invasive

pada duktus biliaris dengan menggunakan sinar-x dan bantuan media kontras positif

untuk menegakkan diagnosa. Sangat berperan terutama pada membedakan obstruksi

jaundice dan non obtruksi dan digunakan untuk menentukan posisi, ukuran dan penyebab

obstruksi.

INDIKASI

Eksplorasi kelainan system billiary seperti cholangiocarcinoma, stone, stricture,

sclerosing, maligna, kista, atresia biliary dan biliary fistula

Jaundice/icterus dimana nampak dilatasi dari ductal system (dengan USG/CT)

namun etiologi dari obstruksi belum jelas.

Ductus sukar diviasualkan dengan pemeriksaan lain (apabila oral dan IV -

cholecystografi gagal).

Pancreatic disease

14

KONTRA INDIKASI

Sensitive terhadap media kontras

Pyloric stenosis

Acute pancreatistis

Glaucoma

KOMPLIKASI

Intraperitoneal Bleeding

Intrapritoneal Leakage of Bile dan Peritonitis

Liver Failure

Septicamia

Intraperitoneal Abses

PERSIAPAN PASIEN

Puasa 5 jam sebelum pemeriksaan dimulai.

Pemeriksaan darah dan urine lengkap.

Pemeriksaan fungsi hati.

Penandatangan Informed Consent.

Buang air kecil sebelum pemeriksaan.

Persiapan lokal pada tempat injeksi.

Skin area diantara bagian bawah chest dan bagian atas abdomen dibersihkan

dengan larutan desinfektan (iodine, pyodine atau chlorhexidine) kemudian ditutup

dengan duk sterile.

Anastesi lokal bagian lower intercostal space (antar costae 7,8 atau 9).

TEKNIK RADIOGRAFI

Pasien tidur supine pada meja fluoroscopy.

Foto AP right side / sebelah kanan dari abd dengan batas bawah pada SIAS.

Setelah dianastesi lokal, chiba needle dimasukan kedalam liver secara percutan

dengan pengawasan melalui fluoroscopy.

Setelah diketahui letak bile duct, diambil cairan empedunya untuk pemeriksaan

lab.

Selanjutnya media kontras disuntikan sedikit untuk mengetahui posisi jarum

sudah tepat apa belum.

15

Jumlah kontras media sangat bervariasi tergantung volume dari saluran empedu.

Bila terjadi kebuntuan saluran, maka needle diganti dengan cateter untuk drainase

Gambar 9. A,Technique of percutaneous transhepatic cholangiography;B,corresponding

cholangiogram.

PA dan Oblique menggunakan serial film changer dan meja pemeriksaan dinaikan

sedikit, sehingga posisi kepala lebih tinggi dari kaki.

Apabila diidentifikasi adanya obstruksi pada saluran empedu selanjutnya

dipersiapkan untuk laparatomi

F. ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLEDOCHO PANCREATGRAPHY (ERCP)

ERCP merupakan suatu perpaduan antara pemeriksaan endoskopi dan radiologi untuk

mendapatkan anatomi dari sistim traktus biliaris (kolangiogram) dan sekaligus duktus

pankreas (pankreatogram). Metode ini memerlukan alat radiologi dengan kemampuan

tinggi, monitor televisi serta ketrampilan khusus dari ahli endoskopi. Prinsip teknik ERCP

adalah mula-mula memasukkan endoskop "optik samping" sampai duodenum dan

mencari papila Vateri yang merupakan muara bersama dari duktus koledokus dan dari

duktus pankreatikus. Kemudian dilakukan kanulasi dari muara papila dengan kateter yang

dimasukkan melalui kanal skop. Selanjutnya media kontras disuntikkan melalui kateter

tersebut sehingga didapatkan kolangiogram atau pankreatogram yang akan terlihat pada

monitor televisi .

16

Endoscopic Retrograde Choledoco Pancreatography (ERCP) adalah pemeriksaan

radiografi pada pankreas dan sistem billiary dengan bantuan media kontras positif dan

menggunakan peralatan fiber optik endoskopi untuk menegakkan diagnosa. Atau suatu

teknik yang mengkombinasikan endoskopi dan flouroscopy untuk mendiagnosa dan

menangani masalah yang berkaitan dengan duktus biliaris dan duktus pankreatikus.

Peran endoskopi adalah masuk dan melihat bagian dalam gaster dan duodenum dan

peran flouroscopy adalah menginjeksikan zat radiokontras ke dalam duktus biliaris dan

pankreatikus agar bisa dilihat x-ray. Untuk kasus tertentu seperti endoscopic

sphincterotomy, pengangkatan batu, pemasangan stent dan dilatation of stricture

dilakukan ERCP Terapeutik .

Prinsip dari ERCP terapeutik adalah memotong sfingter papila Vateri dengan kawat

yang dialiri arus listrik sehingga muara papila menjadi besar (spingterotomi endoskopik).

Kebanyakan tumor ganas yang menyebabkan obstruksi biliaris sering sekali

inoperabel pada saat diagnosis ditegakkan. Tindakan operasi yang dilakukan biasanya

paliatif dengan membuat anastomosis bilio-digestif. Pada penderita dengan usia lanjut

atau dengan penyulit operasi, drainase bilaer dapat dilakukan dengan ERCP terapeutik

yaitu memasang endoprostesis parendoskopik. Prinsip dari teknik ini adalah setelah

dilakukan small sphingterotomy kemudian dimasukkan prostesis yang terbuat dari tenon

dengan bantuan guide wire melalui papila Vateri ke dalam duktus koledokus sehingga

ujung proksimal prostesis terletak di bagian proksimal dari lesi obstruksi dan ujung distal

terletak di duodenum. Dengan cara ini akan diperoleh drainase empedu internal melalui

endosprotesis yang mempunyai lubang-lubang di sampingnya (side holes)

INDIKASI PEMERIKSAAN ERCP

Oral dan intravena cholecystography gagal

Pancreatic disease

Jaundice obstruktif 

Batu empedu

Tumor saluran empedu

Bile Duct Injury (TraumaTerapeutik/Iatrogenik)

Disfungsi (Sphincter of Oddi) 

Tumor pankreas

KONTRA INDIKASI

17

Infark Miokard

Alergi zat radiokontras

Penyakit kardiopulmonal

Pyloric Stenosis dapt menghalangi endoskopi

Acute pancreatitis

Glaucoma

Pseudocyst

PERSIAPAN PASIEN

Tanyakan apakah pasien hamil atau tidak.

Tanyakan apakah pasien mempunyai riwayat asma atau tidak.

Pasien diminta menginformasikan tentang obat-obatan yang dikonsumsi.

Pemeriksaan darah lengkap dilakukan 1-2 hari sebelumnya.

Pasien puasa 5-6 jam sebelum pemeriksaan dimulai.

Bila diperlukan, pasien dapat diberikan antibiotik.

Penandatanganan informed consent (IC).

Plain foto abdomen

Premidikasi ameltocaine lozenge 30 mg.

Media kontras : untuk Pancreatic Duct diberikan Angiografin 65% atau

sejenisnya dan untuk Billiary Duct diberikan Conray 280 atau sejenisnya.

TEKNIK RADIOGRAFI

Pasien disedasi atau dianesthesi.

Pasien miring di sisi kiri pada meja pemeriksaan.

Endoskop dimasukan melalui mulut,turun ke esofagus, kemudian gaster,melalui

pylorus, dan masuk ke dalam duodenum dimana terdapat Ampulla

of  Vater (pembukaan common bile duct danpancreatic duct) dan Sphincter of

Oddi  adalah muscular valve yang mengatur pembukaan ampulla.

Kemudian sebuah cannula atau catheter dimasukan melalui ampulla, dan zat

radiokontras disuntikan ke dalam duktus biliaris dan duktus pankreatikus.

Endoskopi diposisikan pada bagian tengah duodenum dan papilla vateri.

Poly kateter diisi media kontras (berada di pertengahan endoskopi)

Dibuat spot foto dipandu dengan fluoroscopy.

18

Gambar 9. A, B, Position of the endoscope in the duodenum during ERCP

G. DENGAN PEMERIKSAAN USG

Gambaran hasil pemeriksaan kandung empedu sangat khas. Kandung empedu

tergambar sebagai suatu struktur unechoic lonjong. Kandung empedu dikelilingi dinding

hiperechoic yang nantinya akan diukur ketebalannya. Jika skening dilakukan dengan cara

subcostal, maka kandung empedu seolah-olah di dalam struktur hipoechoic, yaitu hati.

Kandung empedu mempunyai batas yang tegas. Dinding kandung empedu tergambar

sebagai struktur hiperechoic yang menhelilingi kandung empedu. Pada pemeriksaan

19

USG kandung empedu, salah satu bagian yang nantinya di ukur adalah tebalnya dinding

kandung empedu.

Pada skening intercostal, kandung empedu terlihat diluar hati. Karakteristik kandung

empedu sama dengan posisi skening subcostal. Dalam skening intercostal, mungkin

lapangan gambar tidak terlalu luas karena tertutup bayangan akuistik dari tulang iga.

Gambar 10. USG normal pada kantung empedu

20

DAFTAR PUSTAKA

Cholesystogram http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/9709.htm

Digestive Disorders Health Center http://www.webmd.com/digestive-disorders/picture-of-

the-gallbladder

Gallbladder Scan.

http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/gastroenterology/

gallbladder_scan_92,P07694/ 11/09/2014 21:51

Teknik Radiografi Intravena Cholecystography.

http://hanifah-ayu-fk13.web.unair.ac.id/artikel_detail-87508-%20Radiografi-Teknik

%20Radiografi%20Intravena%20Cholecystography.html

Teknik Radiografi Oral Colecystography. http://siavent.blogspot.com/2010/05/teknik-

radiografi-oral-colecystography.html

Symposium on Biliary Disease. Ultrasound of the gall bladder and biliary tree Part 1.

British Journal of Hospital Medicine, June 2014, Vol 75, No 6

Teknik Radiografi Oral Colecystography

http://catatanradiograf.blogspot.com/2010/08/teknik-radiografi-

oralcolecystography.html#comment-form

WHO. Atlas teknik radiografi. Jakarta : EGC 1992

21