Pulmoner Nodüllü Hastaya Yaklaşım Pınar Çelik TTD Kış Okulu 14-18 Şubat 2018, Antalya
Pulmoner Nodüllü Hastaya Yaklaşım
Pınar Çelik
TTD Kış Okulu
14-18 Şubat 2018, Antalya
Soliter pulmoner nodül (SPN) - tanım
Çapı ≤ 3 cm, tek, sınırları belirli, yuvarlak lezyon
Tamamen AC parankimi ile çevrili
Eşlik eden lezyon yok (atelektazi, LAP, plörezi)
SPN özellikleri
Morfoloji
Boyut
Kenar özelllikleri
Lokalizasyonu
Amfizem ve fibrozis
Büyüme hızı
İç yapı özellikleri
Dansite
Kalsifikasyon
Kavitasyon
Yaş, cinsiyet, aile öyküsü
Tütün ve diğer karsinojenler ile ilişki
Morfoloji
Boyut-malignite prevalansı
<5 mm : %0-1
5-10 mm: %6-28
0-20 mm: %33-64
20-30 mm : %64-82
> 30 mm : %93-97
Şekil-malignite prevalansı
Düzgün sınırlı: %17-30
Lobüle: %50-69
Düzensiz spiküler kenar : %78-94
Wahidi et al. Chest 2007; 132; 94-107
Lokalizasyonu
Üst lob lokalizasyonu risk faktörüdür (OR: 2) (öz sağ üst lob)
AdenoCa ve metastazlar periferik
Skuamöz hücreli Ca santral
McWilliams A et al. N Engl J Med 2013;369(10):910–919 (Pan Can trial)
Amfizem ve fibrozis
Amfizem dominant KOAH
Amfizemin şiddeti
Parankimal fibrozis özellikle IPF, AC CA için risk faktörleri
Kwak N et al. Respir Med 2014;108(3):524–530.
İç yapı özellikleri-dansite
Homojen - Heterojen
Benign lezyonların %55’i homojen
Malign lezyonların %20’si homojen
Sıklıkla lezyon içinde farklı dansiteler
buzlu cam
yumuşak doku
yağ veya kalsifikasyon
kavitasyon veya hava bronkogramı
Cardinale L et al. Radiol Med 2009; 114: 871-89
İç yapı özellikleri-kistik havalı alanlar
Fintelmann FJ et al. Journal Thoracic Imaging 2017: 32; 176-88
SPN özellikleri – buzlu cam
Buzlu cam özelliklerine göre
malignite prevelansı
Solid nodül: %7-9
Pür buzlu cam: %18-59
Mikst (buzlu cam + solid): % 49-73
Wahidi et al. Chest 2007;132;94-107
Park CM et al. Radiograpics 2007; 27: 391-408
Adeno CA AAH
diffüz santral katmanlı patlamış mısır
Kalsifikasyon
O’Keefe AJR 1957
eksantrik noktasal
Malign
Bütünüyle kalsifiye nodül GranülomYuvarlak, santral, hedef, konsantrik lamine kalsifikasyon TüberkülomPatlamış mısır kalsifikasyon HamartomEksantrik, dağınık kalsifikasyon Bronş CA
Benign
Kalsifikasyon
MacMahon H et al. Radiology. 2017 Jul;284(1):228-43
1 mm kesit kalınlığında solid nodül,
yağ ve kalsifikasyon içermekte,
hamartom ile uyumlu, izlem önerilmemiş
Kavitasyon / duvar varlığı
≤ 4 mm benign
4 -16 mm muhtemelen malign
≥ 16 mm malign
Yaş, cinsiyet, aile öyküsü
İleri yaş
Siyah ırk
Subsolid nodüllerde kadın olma
Ailede AC Ca öyküsü
MacMahon H et al. Radiology. 2017 Jul;284(1):228-43
Tütün ve diğer karsinojenler
Solid nodüller için 30 paket-yıl sigara ve son
15 yıl içinde sigara bırakma yüksek risk
faktörü (NLST tarama programında)
Asbestos, uranyum ve radon maruziyeti de
bilinen diğer risk faktörleridir.
MacMahon H et al. Radiology. 2017 Jul;284(1):228-43
Nodül - damar bulgusu
18 yaşında
Nörofibrosarkomu olan bir erkek olgu
Sol alt lobta nodül damar bulgusu
(hematojen metastaz)
Shroff GS et al. Semin Ultrasound CT MRI 38:594-603
55 yasında, opere meme Ca (kontrol altında), ağır sigara içicisi,
Ocak 2017 BT’sinde sağ alt lob medial bazal segment yerleşimli 10 mm capta nodül,
PET-BT’de SUV max 3.9 olan nodül
Haziran 2016 2017 BT’si
Ön tanı: 2. primer AC Ca?, metastaz?
Meme Ca - soliter AC metastazı
Konsey kararı: operasyon
Nodül eksizyonu ve mediastinal lenf bezi diseksiyonu
Opere olan hastanın nodül patolojisi
Taşlı yüzük hücrelerinden zengin müsinöz adenoCa (öncelikle meme ca
metastazı oncelikli düşünülmüştür)
Mediastinal LAP leri reaktif lenf nodları
İki nodülün çevresindeki damarların üç boyutlu görüntülenmesi A-B malign tm, C-D benign tm
1 mm kesit kalınlığında BT
a. Minör fissüre komşu nodüler opasite, b. Koronal kesitte benign lineer skar veya lenfoid doku
AC içi lenf nodu
OLGU 1
18 yaşında, erkek olgu
İş başvurusu için çekilen akciğer grafisinde nodül saptanması üzerine
araştırılıyor
Rutin kan tetkikleri olağan
Özgeçmiş ve soygeçmişte özellik yok
Ne düşünürsünüz?
Kistik / Solid?
Benign / Malign?
Bir sonraki basamakta hangi tetkik?
Solid pulmoner nodül - ayırıcı tanı
Malign tümörler
Primer akciğer kanseri
KHDAK
KHAK
Karsinoid
Lenfoma
Soliter metastaz
Kolon
Meme
Böbrek
Bas ve boyun
Germ hücreli
Sarkom
Tiroid
Melanom
Benign tümörler
Hamartom
AVM
İnfeksiyonlar
Granülom
Yuvarlak pnömoni
Apse
Septik emboli
Nonenfeksiyöz
İntrapulmoner lenf bezi
Romatoid nodül
Wegener granülamatozu
Amiloidoma
Fokal skar
Enfarkt
Konjenital
Bronkojenik kist
Sekestrasyon
Bronşiyal atrezi
1 yıl önceki toraks BT ile karşılaştırma
28/07/2014 01/07/2015
1 yıl önceki toraks BT ile karşılaştırma
28/07/2014 01/07/2015
Ne düşünürsünüz?
Benign / Malign?
Bir sonraki basamakta hangi tetkik?
Kontrast tutulum özelliği
Pre-kontrast ve 1., 2. 3., 4. dakika çekim
3 mm kesit kalınlığı
Vücut ağırlığı göre kontrast
2 ml/saniye enjeksiyon hızı
Değerlendirme
•En yüksek nodül boyanması
•Zaman kontrast eğrisi
Sınır 15 HU artış
Duyarlılık % 98
Özgüllük % 58
Doğruluk % 77
Kontrast tutulum özelliği
Swensen SJ et al. Radiology 2000; 214:73-80
Büyüme hızı
Ortalama hacmin ikiye katlanma zamanı: 4.2 ile 7.3 ay
Solid nodüller için 100-400 gün
Subsolid nodülleri için 3-5 yıl
Hacmin ikiye katlanma zamanı çapta % 26’lık artışa denk gelmekte
Hacim olarak ikiye katlanma
30 günden kısa veya
450 günden uzun ise malignite olasılığı düşük
2 yıl ve üzerinde boyut artışı göstermeyen nodüller(solid) genellikle benign kabul
edilirler.
Karsinoid, eski BAC istisna olabileceği unutulmamalıdır
MacMahon H et al. Radiology. 2017 Jul;284(1):228-43
Ne düşünürsünüz?
Dinamik BT’de 20 HU dansite artımı
Büyüme hızı: Bir yıl içinde ortaya çıkmış
Hangi tetkiki istersiniz?
Olası tanılarınız nelerdir?
SUVmax: 18
PET-BT’nin tanı değeri
Sensitivite: % 80-100
Spesifite: % 40-100
Wahidi et al. Chest 2007;132;94-107
Olası tanılarınız nelerdir?
Bir sonraki tanısal basamak?
Olası Tanılar
Soliter metastaz (germ hücreli, melanom…)
Primer akciğer malignitesi
Tüberküloz
Vaskülit
…
Tetkikler
Dermatolojik muayene: N
Genitoüriner sistem muayenesi ve USG: N
Hastanın babası ile görüşme
ACCP 2013
Gould MK et al. Chest 2013;143(5) suppl: 93S-120S
Operasyon
İNFLAMATUAR PSÖDOTÜMÖR
Pulmoner Nodüller İçin Fleischner Society 2017 Rehberi
Solid Nodüller
BOYUT
Nodül Tipi <6 mm (<100 mm3) 6-8 mm (100-250 mm3) >8 mm (>250 mm3) Yorum
Tek
Düşük riskRutin izlem yok BT (6-12 ayda,
sonra 18-24 ayda)
BT (3. ayda),
PET-BT veya doku
örneklemesi
6 mm’den küçük
nodülleri düşük riskli
hastalarda rutin
izlemeye gerek
yoktur (1A).
Yüksek riskBT (12 ayda,
opsiyonel)
BT (6-12 ayda,
sonra 18-24 ayda)
BT (3. ayda),
PET-BT veya doku
örneklemesi
Şüpheli nodül
morfolojisi ve/veya
üst lob yerleşimi
olan belirli hastalar
12 ay arayla
izlenmelidir (1A)
OLGU 2
60 yaşında, erkek hasta
40 paket-yıl sigara içmiş, 5 yıldır içmiyor.
Tesadüfen çekilen AC grafisinde nodül saptanıyor.
1 mm lik kesit / buzlu cam şeklinde 2 cm’ lik nodül
Mediasten penceresinde nodül görülmüyor
PET-BT’de nodül 3.3 mm kesit kalınlığı ile çekiliyor ve solid görünümde ayrıca FDG tutmuyor
1 mm lik kesit
3.3 mm lik kesit
Subsolid pulmoner nodül - ayırıcı tanı
Malign tümörler
AC adenokarsinomu
Preinvaziv lezyon
AAH
Adenokarsinoma insitu
Metastaz
Melanom
RCC
Pankreas, meme, GIS adenokarsinomu
Lenfoproliferatif hast.
Benign tümörler
OP
Fokal interstisyel fibrozis
Endometriozis
Fokal hemoraji
Aspergillozis
Fokal enflamatuar lezyon
Buzlu Cam Dansitesi - malignite kriterleri
Büyük çapta olması (>15 mm)
Spiküle kenar
Sabun köpüğü şeklinde lusensi oluşu
Nodülün şekil ve dansite değiştirmesi
Subsolid nodül (buzlu
cam+solid), Adeno CaBeigelman-Aubry. Eur Radiol
2007; 17: 449–466
Solid nodul, Adeno CaBeigelman-Aubry. Eur Radiol
2007; 17: 449–466
Pür buzlu cam,
Adeno CaBrandman, J Cardinale,
Radiol Med 2009;
114:871
1 mm kesit kalınlığında BT
a. Sağ orta lobta 10 mm pür buzlu cam nodülü
b. 15 ay sonrası minimal büyüme
c. 10 ay sonrası solid kısımda büyüme
MacMahon H et al. Radiology. 2017 Jul;284(1):228-43
1 mm kesit kalınlığında BT
a. Sağ orta lobta 10 mm pür buzlu cam nodülü
b. 15 ay sonrası minimal büyüme
c. 10 ay sonrası solid kısımda büyümeCerrahi: evre IA invaziv lepidik predominant adenoCa
MacMahon H et al. Radiology. 2017 Jul;284(1):228-43
Fokal interstisyel fibrozis
Park CM et al. Radiographics 2007; 27: 391-408
Fokal enflamatuar lezyon
Kim HY et al Radiology 2007; 245:267-275
Risk Hesaplama
İleri yaş (odds ratio [OR], 1.04 her yıl için)
Aktif smoker ya da ex-smoker (OR, 2.2)
Nodül saptanmasından >5 yıl önce toraks dışı kanser öyküsü (OR, 3.8)
Nodül çapı (OR, 1.14 her mm için)
Spikülasyon (OR, 2.8)
Üst lob lokalizasyonu (OR, 2.2)
Ne düşünürsünüz?
Tanı nedir?
Tedavi kararı?
Pulmoner Nodüller İçin Fleischner Society 2017 Rehberi
Subsolid Nodüller
BOYUT
Nodül Tipi <6 mm (<100 mm3) ≥6 mm (>100 mm3) Yorum
Tek
Buzlu cam Rutin izlem yokBT (konfirmasyon için;
6-12 ayda, sonra 5 yıl
boyunca her 2 yılda)
< 6 mm’den şüpheli nodüllerde
2 ve 4 yıllarda izlem.
Nodül veya solid
komponent(ler) büyürse
rezeksiyon (3A ve 4A).
Kısmi-solid Rutin izlem yokBT (konfirmasyon için;
3-6 ayda. Değişme olmazsa
veya solid komponent <6
mm kalırsa
5 yıl boyunca her yıl)
Pratikte kısmi-solid nodüller 6
mm’den büyük olmadıkça
tanımlanamazlar.
6 mm’den küçükler
izlenmezler.
Sebat eden ve solid
komponenti 6 mm’den büyük
kısmi-solid nodüller yüksek
şüpheli kabul edilmelidir
(4A, 4C)
Operasyon
Adenokarsinom
Buzlu Cam Dansitesi
Görülebilmesi için mutlaka ince kesit ve tanısal doz çekim yapılmalıdır.
3 mm’den kalın kesitlerde ve düşük doz BT çekimlerinde solid görülebilir.
Geçici / kalıcı ayrımı için pür buzlu cam nodüllerinde(>6 mm) 6-12 ay sonra
kontrol BT (önceki rehberde 3 ay idi), kısmı solid nodüllerde 3-6 ay sonra
kontrol BT cekilmeli.
Buzlu Cam Nodülleri
Çok yavaş büyürler.
Uzun zaman stabil kalırlar.
Buzlu cam büyüyor ise
Solid komponent içeriyor ve solid komponent büyüyor ise
Saf buzlu cam içinde solid komponent gelişiyor ise malign olma olasılığı çok yüksektir.
Saf buzlu cam nodüllerinin yaklaşık % 20’si
Kısmi solid buzlu cam nodüllerinin % 40’ı büyür veya solid komponentleri artar. Diğerleri
yıllarca değişmeden kalır.
OLGU 3
63 yaşında, erkek hasta
Sigara 25 paket-yıl sigara içme öyküsü
Toraks BT de sol alt lobta 5 mm subsolid(kistik) nodül saptanıyor.
Öneriniz nedir?
Fintelmann FJ et al. Journal Thoracic Imaging 2017: 32; 176-88
İç yapı özellikleri-kistik havalı alanlar
Fintelmann FJ et al. Journal Thoracic Imaging 2017: 32; 176-88
OLGU 3 – 1.6 yıl sonra
Fintelmann FJ et al. Journal Thoracic Imaging 2017: 32; 176-88
OLGU 3 – 2.6 yıl sonra
Fintelmann FJ et al. Journal Thoracic Imaging 2017: 32; 176-88
OLGU 3 - 5.5 yıl sonra
17 mm multiloküler havalı kistik alan
Fintelmann FJ et al. Journal Thoracic Imaging 2017: 32; 176-88
İç yapı özellikleri-kistik havalı alanlar
Tanı: AdenoCa
Küçük hava yollarındaki daralma sonucu (check valf mekanizması yoluyla ) oluşan kistik alanlar
Fintelmann FJ et al. Journal Thoracic Imaging 2017: 32; 176-88
Sigara içenlerde, akciğer parankimi içinde
özellikle üst loblarda periferik yerleşimli
kistik lezyonlar saptandığında hastalar
yakından uzun süre izlenmeli.
Amfizemli alanlarda lepidik büyüme
gösteren adenoCa, dejenerasyonun neden
oldugu kistik degisiklikler, önceki bül
duvarında büyüyen adenoCa vb check valf
mekanizması ile kistik değişiklikler
olusturabileceği akılda tutulmalıdır.
Fintelmann FJ et al. Journal Thoracic Imaging 2017: 32; 176-88
OLGU 4
60 yaşında, kadın hasta
Solunumsal yakınması yok
Sağ kasığında ağrı (inguinal herni op planı)
Çekilen AC grafisinde nodül saptanıyor.
Toraks BT
SUV max: 3.8
FDG PET BT - nodülde ılımlı FDG tutulumu var, vücudun diğer alanları normal
Ne düşünürsünüz?
Tanı ?
Tanısal işlem ?
Transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi
KARSİNOİD TM
Tedavi planınız nedir?
68Ga PET-BT
68Ga DOTATATE PET-BT
Nöroendokrin tm - Ga 68 PET-BT
Az sıklıkla görülen
Farklı organlardan kaynaklanabilen
Farklı klinik bulgular ile ortaya çıkabilen
Semptom ve bulguları diğer hastalıklarla kolaylıkla karışabilen
Tanı konması zor tm’ lerdir.
Nöroendokrin tümörlerin tanısı ve evrelendirilmesinde Ga-68 Peptid Reseptör PET/BT
kullanımı günceldir.
Somatostatin reseptörü (SST) içeren nöroendokrin tümörlerin tanısı ve tedavisini
yönlendirmede Ga-68 Peptid Reseptör PET-BT yüksek hassasiyet ve özgüllüğe sahiptir.
Nöroendokrin tm - Ga 68 PET-BT endikasyonları
Tümörleri lokalize etme ve metastazların tespitinde
Bilinen hastalığın reziduel, rekürrens veya progresyonunu takip etmede,
Octreotide tedavisine yanıt verecek reseptörlerin varlığını saptamada,
Reseptör radyonüklid tedavisi görecek hasta seçiminde,
Cerrahi, KT, RT veya “SST reseptör radyonüklid” tedavisine yanıtın takibinde Ga-68 PET-
BT kullanılır.
Sonuç
Risk faktörleri degerlendirilmeli
Büyüme özelliklerine bakılmalı
Solid nodüller için ileri tetkik dinamik BT ya da PET-BT olmalı
Subsolid nodüller için ileri tetkik olarak dinamik BT ya da PET-BT önerilmemekte
Subsolid nodüller için adeno Ca olasılığı nedeniyle 5 yıl izlem ve/veya doku tanısı elde edilmesi
önerilmekte
Nöroendokrin tm saptandığında FDG PET-BT’de tutulum olmayacağı gözönünde
bulundurularak olanak varsa evreleme için 68 Ga PET- BT çekilmeli
Multipl pulmoner nodüller - tanım
Bir ya da iki akciğerde akciğer dokusuyla çevrili
İyi sınırlı, birden çok, farklı şekillerde nodüllerdir
Pulmoner Nodüller İçin Fleischner Society 2017 Rehberi
Solid Nodüller
BOYUT
Nodül tipi <6 mm (<100 mm3) 6-8 mm (100-250 mm3) >8 mm (>250 mm3) Yorum
Multipl
Düşük riskRutin izlem yok BT (3-6 ayda,
sonra 18-24 ayda)
BT (3-6 ayda,
sonra 18-24 ayda)
Tedavi için en
kuşkulu nodülü
rehber al. İzlem
aralığı boyuta ve
riske göre değişir
(2A).
Yüksek riskBT (12 ayda,
opsiyonel)
BT (3-6 ayda,
sonra 18-24 ayda)
BT (3-6 ayda,
sonra 18-24 ayda)
Tedavi için en
kuşkulu nodülü
rehber al. İzlem
aralığı boyuta ve
riske göre değişir
(2A).
Pulmoner Nodüller İçin Fleischner Society 2017 Rehberi
Subsolid Nodüller
BOYUT
Nodül tipi <6 mm (<100 mm3) ≥6 mm (>100 mm3) Yorum
MultiplBT (3-6 ayda.
stabilse 2-4 yılda)
BT (3-6 ayda.
sonraki tutum en şüpheli
nodüller temelindedir)
Multipl < 6 mm’den buzlu-cam
nodülleri genellikle benigndir,
fakat yüksek riskteki seçilmiş
hastalarda 2 ve 4 yıllarda
izlem. (5A).
Etyoloji
Metastatik hastalık (en sık neden)
Sarkoidoz
Diğer imflamatuar nedenler (mantar, nokardia, Tb)
Septik emboli
Romatoid nodüller
Wegener granülamatozu
Amiloidoz
AVM
Hamartom
Parazitik hastalıklar
Düz kas tümörleri (leiomyom, BML)
En sık hematojen yayım yapan tümörler
Sarkomlar
RCC
Gestasyonel trofoblastik tümörler
Tiroid ca
Meme Ca
Akciğer Ca
Pulmoner metastaz radyolojisi
Genellikler bilateral, multipl , alt loblarda ve periferik yerleşimli nodülller
Tiroid Ca metastazları
Fibulada giant hücreli tm olan 24 yasında kadın hastada hematojen AC metastazları
Litik fibuler lezyon ve sol alt lobta metastatik nodüller
Hematojen metastazlar
Shroff GS et al. Semin Ultrasound CT MRI 2017; 38:594-603
Melanomun hemorajik metastazları İnvaziv aspergiloziste hemorajik nodüller
(nodül etrafında buzlu cam halosu) (nodül etrafında buzlu cam halosu)
(anjiosarkom, RCC, Kaposi sark, koriokarsinom)
Hemorajik metastazlar ve nodüller
Shroff GS et al. Semin Ultrasound CT MRI 2017: 38:594-603
40 yasında kadın hasta
Servikal adenokarsinomanın kaviter
metastazı
(skuamöz, transizyonel hücreli Ca,
adenoCa ve sarkomlar)
Kaviter metastazlar
Sol alt lobta kolanjiokarsinom
metastazı
(KT öncesi ve sonrası)
Shroff GS et al. Semin Ultrasound CT MRI 2017; 38:594-603
Multipl kaviter nodüller
A:Enfeksiyon, septik emboli B: Romatoid hastalık C: Polianjitisli granülamatozis
Kaviter nodüller
Shroff GS et al. Semin Ultrasound CT MRI 2017; 38:594-603
6 yasında erkek çoçuğu femurun osteoblastik oateosarkomunun parankim ve plevra metastazları
(osteosarkom, kondrosarkom, sinovial sarkom, tiroid Ca, müsinöz adenoCa)
Kalsifiye metastatik nodüller
Shroff GS et al. Semin Ultrasound CT MRI 2017; 38:594-603
1 mm kalınlık BT
Multipl, bilateral farklı boyutlarda üst loblarda subsolid nodüller
(sol üst lobta subsolid, alt kesitte sağ üst lobta 10 mm buzlu cam nodülü)
MacMahon H et al. Radiology. 2017 ;284(1):228-43
1 mm kalınlık BT
Multipl, bilateral farklı boyutlarda üst loblarda subsolid nodüller
(sol üst lobta subsolid, alt kesitte sağ üst lobta 10 mm buzlu cam nodülü)
Multifokal primer adenoCa
MacMahon H et al. Radiology. 2017 ;284(1):228-43
Olgu 5
69 yasında kadın hasta (menopoz sonrası), multipl AC nodülleri saptanıyor.
Sigara hiç içmemiş, mesleksel maruziyet tanımlamıyor. Gecirilmiş AC hast yok.
2008 yılında meme Ca tanısı almış, tanı ile eşzamanlı çekilen toraks BT’de multipl AC
nodüllleri saptanmış.
PET-BT’de patolojik tutulum saptanmamış.
Olgu 5
Olgu 5
Meme CA patolojisi: infiltratif duktal karsinom
Tanısal nodül eksizyonu
Tanısal nodül eksizyonu
LAM
Tanı
2009 ‘da farklı merkezde patoloji preperatları konsülte ediliyor.
Patoloji konsültasyonu
BML (Pulmoner benign metastaz
yapan leiomyoma)
Sonuç
2009’daki patoloji konsültasyonunda BML tanısı alıyor.
Uterusta multipl leiomyomlar saptanıyor, izleme alınıyor.
Sonuç
Multipl pulmoner nodüllerde benign malign ayrımı yapmak önemli
Risk faktörleri degerlendirilmeli (yaş, başka malignite, sigara)
Radyolojik değerlendirme (AC gr, toraks BT, PET-BT)
Tanısal girişim yapılmalı (doku biyopsisi elde edilmeli)