POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR Uzm. Dr. Aslı Görek Dilektaşlı Uludağ Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD TTD 17. YILLIK KONGRE, 2014
Jan 02, 2016
POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR
Uzm. Dr. Aslı Görek Dilektaşlı
Uludağ Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD
TTD 17. YILLIK KONGRE, 2014
Postoperatif pulmoner komplikasyonlar (PPK) neden önemli?
• Sıklık
• Değişken (%2-%40; %5-80), standart tanımlama
• Kardiyotorasik cerrahi ve toraks dışı cerrahi yaklaşımlarına göre PPK riski
değişmektedir. Toraks dışı cerrahide PPK riski %2-29, kardiyotorasik cerrahide
%8-39
• Başlıca mortalite (%10-29) ve hastanede kalma süresinde uzama nedeni
• Hastaya, anesteziye ve operasyona bağlı riskler
Bapoje S, et al. Chest 2007; 132(5): 1637-1645
28 Avrupa ülkesi, 498 hastane, kardiyak-dışı cerrahi prosedürler
60 gün izlem
• İspanya, Katalonya’ da 2006-2007 arasında randomize günlerde toplam 51
anestezi departmanı
Canet J, et. al. Anesthesiology 2010; 113(6): 1338-1350
ARISCAT
•PPK insidansı % 5 (2.464 hastanın 123’ünde toplam 242 PPK)
ARISCAT
N=2464 PPK + (1) PPK Hastanede yatış süresi, medyan gün (10-90 persentil) *
12 (4-37) 3 (1-11)
30-günlük mortalite, sayı, (%) * 24 (19.5) 11 (0.5)
90-günlük mortalite, sayı, (%) * 24.4 1,2
* p0.001
•PPK insidansı % 5
•30-günlük mortalite %1.4
•90-günlük mortalite %2.4
Postoperatif Pulmoner Komplikasyonlar
• Atelektazi
• Pnömoni
• Bronkospazm
• Üst solunum yolu obstruksiyonu
• Uzamış mekanik ventilasyon ve solunum yetmezliği
• Altta yatan kronik akciğer hastalığının alevlenmesi
• OSA’da kötüleşme
• Plevral effüzyon
• Kimyasal pnömonitis
• Pulmoner ödem
• Pulmoner emboli
• Trakea laserasyon veya rüptürü
Atelektazi• En sık karşılaşılan PPK
• İnsidans değişken: %6-75
• Genel anestezi altında opere edilen hastaların çoğunda klinik olarak önemli düzeyde olmayan atelektazi gelişir.
• Ciddi atelektazi, pnömoni için kolaylaştırıcı bir nedendir. Pnömoni gelişimi mortalite oranlarını artıracağı için atelektazinin önlenmeli
• Major cerrahi girişimlerden sonra bazal bölgelerin %20-25 kadarının atelektaziye gittiği saptanmıştır
•Atelektazinin muhtemel nedenleri;
• genel anestezi sırasında ve sonrasında ventilasyon derinliğinin azalması,
• yetersiz ağrı kontrolü nedeniyle yüzeyel solunum yapılması,
• sekresyonun artması ve atılamaması,
• toraks duvarı ve akciğerlerin esnekliğinin ve genişleme yeteneğinin azalmasıdır.
Wiener-Kronish JP, Albert RK. Preoperative evaluation. In: Murray JF, Nadel JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine
Dugan M, Kavanagh MP. Pulmonary Atelectasis A Pathogenic Perioerative Entity. Anesthesiology 2005; 102:838-54
Atelektazi-klinik• Asemptomatik / artmış solunum işi /hipoksemi
• Hipoksemi anestezi sonrası bakım ünitesinden çıktıktan sonra gelişir (zemin yaratan mekanizmaların oturması sattler sürmektedir)
• Genellikle tablo 2. postop akşam en yoğun, 4 ve 5. güne kadar sürebilir
Farengeal sekresyonlar
Dilin posteriora prolapsı
Manipulasyon/alerjik rxn nedeniyle dil ödemi
Xue FS, et. al. Anesth Analg 1999; 88: 213
Atelektazi-tedavi
Raoof S. J Bronchol 2002; 9: 52-58
Ucuz Düşük riskli Kazanımlar
fazla
Hava bronkogramı varsa etkisiz!
Atelektazi-tedavi
Sekresyon varlığında kontrendike
N-asetilsistein postoperatif atelektazi gelişimini önlemede yetersiz
Postoperatif atelektazi tedavisindeki yeri bilinmiyor
Squadrone V. JAMA 2005; 293: 589-595
Jepsen S, et. al. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33: 219Jepsen S, et. al. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 23: 185
Elektif abdominal cerrahi sonrasıPostop hipoksiPaO2/FiO2300
CPAP+ O2 vs. O2
Uzamış mekanik ventilasyon ve solunum yetmezliği
•Postoperatif dönemde sağlıklı erişkinlerde bile hafif hipoksemi ile karşılaşılabilir
•Solunumun daha yüzeyel olması, gelişen atelektaziler ve kullanılan anestezik maddelerin vazodilatasyon etkileri nedeniyle bozulan ventilasyon/perfüzyon oranı hipoksemiyi açıklamaktadır.
•Altta yatan bir akciğer hastalığı varlığında hipoksemi daha da derinleşmekte ve postoperatif dönemde mekanik ventilasyonun uzamasına yol açabilmektedir
•Perioperatif solunum yetmezliği, Tip 3 solunum yetmezliği olarak sınıflandırılmaktadır.
Cerrahi sonrası solunum kas disfonksiyonu
• Cerrahi travma ile visseral ve somatik sinir aracılı SSS refleks stimulasyonu ve frenik sinir ve solunum kaslarını innerve eden sinirlerin refleks inhibisyonu
• Solunum kaslarına cerrahi travma
• Ağrı nedeniyle solunum hareketlerinde
Warner DO. Anesthesiology 2000;92:1469-72
• Akciğer volümlerinde
• Hipoventilasyon - Atelektazi
Arozullah AM, et. al. Annals of Surgery 2000; 232 (2): 242-253
Bronkospazm• Aspirasyon• İlaçlara bağlı histamin salınımı
(opiatlar, tubokürar, atrokurium)• İlaçlara alerjik yanıt• Altta yatan kronik pulmoner
hastalığın alevlenmesi (Astım, KOAH)• Trakeal stimulasyona bağlı refleks
bronkokonstruksiyon (sekresyon, aspirasyon, endotrakeal entübasyon ve diğer cerrahi müdahaleler nedeniyle)
• İnhalasyon anestetiklerin bronkodilatör etkisinde
• Altta yatan nedenin tedavisi
• Kısa etkili beta-2 agonistler ve
antikolinerjikler
• Metilksantinler ve sistemik beta-2
agonistler yan etki profilleri
nedeniyle tercih edilmemeli
• Genel anlamda, astım ve KOAH atak
tedavisi gibi
Cinical Anesthesia, Barash P, Cullen P, Stoelting R (Eds), 2001
Pnömoni
• PPK içerisinde önemli bir morbidite ve mortalite nedeni
• Postoperatif pnömoni (POP) insidansı %1.3-18.6
• POP’ye bağlı mortalite %9-46 arasında değişken
• 1997-1998 arasında Fransa’yı örnekleyen bir cerrahi sonrası
populasyonda POP’ye bağlı mortalite %21
Fujita T, et al. Am J Surg 1995; 169: 304-307Ephgrave KS, et. al. Surgery 1993; 114: 815-819
Montravers P, et. al. Crit Care Med 2002; 30 (2): 368-375
Pnömoni-zemin hazırlayan faktörler
• Önceden var olan akciğer infeksiyonu, subklinik akciğer infeksiyonu
• Aspirasyon: gastrik ve orofarengeal içeriğin aspirasyonu
• Anestezi indüksiyonu sırasında mide yeterince boş değilse ve endotrakeal cuff
yeterince şişirilmedi ide
• Postop erken ekstubasyon (gag refleksi dönmeden)
• Postop NG tüp pulmoner aspirasyon riskini arttırabilir
• Öksürük refleksinin baskılanması ve ağrı
• Mukus transportunda bozukluk ve sekresyonlar
POP için risk faktörleri
Arozullah AM, et. al. Ann Intern Med 2001; 135: 847-857
Aozullah AM, et. al. Ann Intern Med 2001; 135: 847-857
837 hastadan 328’inin solunum yolu sekresyonları ve kan kültürü izolatları
Montravers P, et. al. Crit Care Med 2002; 30 (2): 368-375
• Pnömoni olgularının %61’inde postop 5 gün içinde gelişiyor
• Yarısında solunum yolu örneklerinden etken izolasyonu (%46)
• %29’unda birden fazla etken izole ediliyor
• Gr (-) ve Staph. aureus en sık izole edilen etkenler
• Enterobacteriaceae + Staph. aureus/streptokoklar en sık kombinasyon
Montravers P, et. al. Crit Care Med 2002; 30 (2): 368-375
Spesifik etkenler için risk faktörleri
Travma
Haemophilus influenzae ve Streptococcus pneumoniae
Nöroşirurji hastalarıKünt travma, Koma
Kapalı kafa travmasıKBY, DM, İnfluenza, iv
ilaç
Staph. aureus
>8 gün intübasyonYapısal akciğer
hastalığıKS, malnutrisyon, uzamış antibiyotik
kullanımı (10 gün içinde 48 st’den fazla
Pseud. aeruginosa
MVAcinetobacter
Abdomen
cerrahisiAnaeroblar
Singh N, et. al. Chest 1998; 114(4): 1129-1136
Pnömoni
• Tanı için optimal strateji yok
• İnfeksiyon klinik bulguları ile birlikte yeni radyolojik infiltrat saptanması• Ateş, pürülan balgam, lökositoz, oksijenasyonda bozulma
• Pek çok PPK benzer klinikle ortaya çıkmakta (atelektazi, pulmoner ödem, ALI/ARDS)• Cerrahi YBÜ’de anormal akciğer grafisi izlenen hastalardan oluşan bir kohort• N=129 (%48’i postoperatif hastalar)• %30 pnömoni, %29 pulmoner ödem, %15 ALI ve %13 atelektazi
• Olguların prezantasyon ve yönetimi HGP ve VAP gibi
Singh NF, et al. Chest 1998; 114: 1129-1136
ATS/IDSA Guidelines gor HAP, VAP and HCAP. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388
Mortalite %23
POP - Mortalite Risk Faktörleri
Akut üst solunum yolu obstruksiyonu• Larinks ödemi
• İatrojenik vokal kord paralizisi
• Laringospazm
• Dil ve diğer yumuşak dokuların obstrüksiyonu
• Erken postoperatif dönemde gelişir
• Acilen müdahale
• Entubasyon
• Stridor (parsiyel obstrüksiyon)
• Afoni (komplet obstrüksiyon)
• Dispne, takipne, taşikardi, diaforez
•Ekstübasyon sonrası laringospazm, üst hava yolu obstrüksiyonuna
bağlı negatif basınç akciğer ödemi gelişebilir. Önce laringospazm,
sonrasında pembe köpüklü balgam ve bilateral raller
•Gelişmesi saatler sürebilir. Bu nedenle postanestezik laringospazm
gelişen hastaların 2-12 saat yakın izlemleri önerilmektedir
Kapalı bir glottise karşı yapılan zorlu inspirasyon
Yüksek negatif intratorasik basınç
Kalbe venöz dönüş
Pulmoner vasküler yatakta dilatasyon ve interstistisyel basınç (-) leşir
Pulmoner ödem
Altta yatan akciğer hastalığında kötüleşme
•Astım
•KOAH
•OSA
Bapoje SR, et. al. Chest 2007; 132: 1637-1645Woods BD, et. al. Br J Anaesrh 2009; 103 (suppl 1): i57-i65
Barrera R, et. al. Chest 2005; 127: 1977-1983
• Astımlı hastalarda ise operasyon öncesi kontrol düzeyi önem taşımakta
• Kontrol altında astımı olan hastalarda postoperatif pulmoner komplikasyon riski sağlıklı erişkinlerle eşit düzeyde
• Astımlı hastalarda PPK: %1.7 bronkospazm, %0.1 solunum yetmezliği ve %0.3 laringospazm gelişmiştir.
• Elektif cerrahilerde astım sorun olmazken acil girişimlerde eğer hastalık kontrol altında değilse hayatı tehdit eden bronkospazm gelişebilir
• BHR olan hastalarda trakeal entübasyondan sonra bronkospazm gelişebilir. Preop 5 gün SABA + sistemik KS
• KOAH varlığı solunumsal komplikasyon riskini 2.7-4.7 kat artırmaktadır
• Operasyon öncesinde bronkospazmın olması, zaten bozulmuş mukosiliyer klirensin operasyon ile birlikte daha da bozulması postoperatif dönemde KOAH alevlenmesinin sıklığını artırmaktadır.
• KOAH’lı hastalar anestezik maddelerin solunum depresyonu yapıcı etkilerine daha duyarlıdırlar ve hiperkapni ve hipoksemi gelişme riski yüksektir
Altta yatan akciğer hastalığında kötüleşme
•Astım
•KOAH
•OSA
Bolden S. J Clin Anesth 2009; 21: 286
• Postoperatif trakeal
entübasyon ve MV
• Memtsoudis S, et. al. Anesth Analg 2011; 112: 113-121
Kaw R, et. al. Chest 2012; 141: 436-441
• Tanısı olmayan OSA’da
PPK riski ve YBÜ
gereksinimi, hastane
yatış süresinde
•
• Postoperatif dönemde kötüleşebilir
• Anestezik, sedatif, opioidler faringeal
kaslarda relaksasyon….üst hava yolunda
kollaps sıklığı, frekans ve şiddetinde
solunum merkezininin cevabında
koruyucu arousal cevabında bozulma
• Postoperatif dönemde supin pozisyonda
geçirilen zaman OSA’da kötüleşme
Perioperatif OSA yönetimi
• Zor entübasyona hazırlık
• Kısa etkili anesteziklerin tercihi
• Opioidlerden kaçınma
• Nöromusküler blokajın tam sonlandırılması
• Nonsupin pozisyonda extübasyon
Önlemler
Gupta H. Chest 2011; 140: 1207-1215Weingarten TN, et. al. Curr Opin Anesthesiol 2013; 26: 116-125
• Snoring
• Tiredness
• Observed apneas
• High blood Pressure
• BMI35 kg/m2
• Age 50
• Neck circumference40 cm
• Gender: male
Postoperatif Plevral Effüzyon Nedenleri
Hipervolemi Transuda, postop erken dönemde
Pankreatit, işlem sırasında pankreasın manipülasyonu
eksuda ve amilaz düzeyi
Pulmoner emboli
Atelektazi
Subfrenik abse Geç ortaya çıkar … operasyonu takip eden 10 günden sonra ortaya çıkar
Serbest peritoneal sıvı transdiyafragmatik geçiş, plevral sıvı abdomendeki sıvı ile benzer özellikte
İşlem sırasında diyafragma irritasyonu gelişmesi ve diyafragmatik plevrada permeabilite artışı
Kimyasal pnömonitis
• Cerrahi adayları perioperatif dönemde asidik gastrik içeriğin aspirasyonuna
ikincil kimyasal pnömonitis için risk altındadır
• Ani başlangıçlı dispne, taşikardi
• Ateş, bronkospazm, hipoksemi, siyanoz, pembe köpüklü balgam
• İlk 24 saat içinde radyolojik infiltratlar unilateral/bilateral alt loblarda infiltrasyon
Singh NF, et al. Chest 1998; 114: 1129-1136
1985-1991, n=172.334 genel anestezi altında cerrahi prosedür 66’sında pulmoner aspirasyon (1:3.216)
2 saat içinde solunumsal semptom gelişmeyenlerde sekel gelişmiyor
Venöz Tromboemboli
TTD Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu, 2009
Venöz Tromboemboli - profilaksi
TTD Pulmoner Embolizm Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu, 2009
Torasik Cerrahi İlişkili PPK
Prosedür Komplikasyon İnsidans
Koroner by-pass Frenik sinir hasarı %10
Geç plevral effüzyon
Torakotomi ve akciğer rezeksiyonu
Bronkoplevral fistülAmpiyem
%5-20
Medyan sternotomi Sternal yara yeri infeksiyonuMediastinit/osteomyelit
%1-2
Özofajektomi, gastrektomi
Anastomoz kaçağı %3-6
PPK Azaltma Stratejileri
Postoperatif pulmoner iyileşme ve yara iyileşmesine olumlu etki
Ne zaman bırakılmalı??
CERRAHİDEN NE KADAR ÖNCE OLURSA O KADAR İYİ
Erken dönemde bırakmak vs geç bırakmak
Toplam postop komplikasyonlarda (RR 0.76, CI 0.69-0.84) ve
PPK’da azalma (RR 0.81, CI 0.70-0.93)
Mills E, et. al. Am J Med 2011; 171:983
Kontrolsüz astım iyi bilinen bir risk faktörü
Kontrol : Basamak
Elektif cerrahide hedef wheezing , PEF %80/ kişinin en iyi değeri
ETT uygulanacaksa 30 dk içinde SABA 2-4 puff/nebul
Bazı yazarlar cerrahiden önceki 12 st’de 1-2 doz KS öneriyor, kanıt yok
KOAH’da hedef hastayı en iyi durumuna getirecek
şekilde cerrahiye hazırlık
Hazırlık+ vs -: PPK insidansı %23 vs %35
Rutin tedavinin devamı
İpratropium/tiotropium LH’de SABA
Stein M, et. al. JAMA 1970; 211:787
Akut bronşit, bronşektazi, immunyetmezlik,
belirgin ASYE delili varsa kullanılmalı
ÜSYE varlığında PPK riski arttığına dair delil
Yoğun insentif spirometri, solunum egzersizleri ve
zorlu ekspirasyon teknik eğitimi en az 2 hft
Elektif kardiayak cerrahi öncesi solunum fizyoterapisi, solunum egzersizleri, IS, zorlu ekspirasyon teknikleri IMT:
Genel anestezinin bir risk faktörü
olduğunu destekleyen çalışmalar
olsa da, RKÇ’da anestezi tipinin
PPK gelişimi üzerine etkileri net
tanımlanmamıştır
PPK riski grupta spinal/epidural
anestezi tercihi lehine bulgular
Uzun etkili NMB rezidü NMB
postop hipoventilasyon
Kısa etkili nöromüsküler blok yapan
ajanlar PPK gelişimini önleyebilir
Uzun etkili NBK (pankuranyum) POP
riskinde 4 kat
Üst abdomen, aort, torakotomi,
baş-boyun operasyonları PPK için
en riskli
PPK riski grupta daha düşük riskli
yöntemler tercih edilmeli (açık
kolesistektomi yerine perkutan
kolesistektomi gibi
Üç-dört saatten uzun süren
operasyonlarda PPK 1.6-5.2 kat
Abdomen cerrahi adaylarında düşük TV ventilasyonu (6-8
mL/kg; PEEP: 6-8 cmH2O; 30 dk’da recruitment) PPK riskini
Özellikle abdomen ve toraks cerrahisi gibi major cerrahi sonrası akciğer volümlerinde gelişebilecek düşüşü engellemeye yönelik manevralar
insentif spirometre (İS) derin solunum egzersizleri CPAP, BiPAP, aralıklı pozitif basınç solunumu (IPPB) gibi PAP
uygulamaları
İS ile PPK riski OR: 0.44 Derin solunum egzersizleri ile PPK riski OR: 0.43 Etkisiz olduğu yönünde sonuçlar da mevcut
İS sırasında FRK’den TAK’ne kadar, yavaş, uzun ve derin bir inspirasyon yapılır İnspirasyon sonunda 3-5 saniye süre ile nefes tutulur Saat başı en az 5-10 kez tekrarlaması önerilir Akciğer ekspansiyon manevra etkinliklerinin değerlendirildiği bir meta-analizde
(14 RKÇ), hem İS hem de derin solunum egzersizlerinin bu yaklaşımların hiçbirinin uygulanmamasından daha etkin bir yaklaşım olduğu saptanmıştır
NİMV uygulaması ile gaz değişimi ve akciğer mekaniklerinde iyileşme Akciğer ekspansiyon manevraları içinde en etkin yöntem CPAP Hasta eforu gerektirmemesi bu yöntemin avantajı, yüksek maliyet ve pozitif basınçlı ventilasyon ilişkili komplikasyonlar ise
dezavantajlarıdır Kardiak cerrahi, akciğer rezeksiyonu ve torakoabdominal anevrizma onarımı uygulanan hastalarda profilaktik CPAP
kullanımının postoperatif pulmoner komplikasyon gelişimini azalttığı saptanmıştır CPAP 10 cmH2O, 6 saat veya her 4 saatte 10 dk CPAP 10 cmH2O
Kindgen-Milles D, et al. Chest 2005; 128: 821-828Perrin C, et al. Respir Med 2007; 101: 1572-1578
Özellikle major cerrahi sonrası anestezik / analjezik ilaçlar solunum kas tonusunu azaltarak ve havayolu kapanma basıncını artırarak PPK gelişimini
Postop dönemde uygulanan analjezi tekniğinin PPK üzerine etkisini değerlendiren RKÇ’ları inceleyen bir meta-analiz:
Sistemik opiodlerle vs. epidural opioidlerle sağlanan anestezi Atelektazi insidansı [RR:0.53, %95 CI: 0.33-0.85] Tüm PPK [RR:0.51, %95 CI: 0.20-1.33]
Opioid analjezinin hasta-kontrolünde patient-controlled analgesia (PCA) verilmesi vs. aynı opioidin intravenöz/intaramuskuler/subkutan verilmesinin PPK oranlarına etkisini karşılaştıran bir diğer meta-analizde:
PCA grubunda konvansiyonel opioid grubuna göre PPK [RR:0.93, %95 CI: 0.86-0.99] ve daha etkin analjezi sağlanmakta
Walder B, et. al. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 795-804
Bapoje SR, et al. Chest 2007; 132: 1637-1645
Rutin NG dekompresyon önerilmez, gereken mide cerrahisi sonrası olabilir
Rutin NG dekompresyon PPK (pnömoni-atelektazi) trendi (OR: 1.35, %95 CI 0.98-1.86)
Nelson R, et. al. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD004929
Sonuç• PPK postop dönemde başlıca morbidite ve mortalite nedeni
• Genel cerrahi popülasyonunda PPK insidansı %5
• Daha yüksek riskli hasta grubu ve cerrahi tipinde bu oran artmaktadır
• Tanımlanan ve kolayca uygulanabilir indeksler aracılığıyla genel PPK riski
değerlendirilebilir.
• Hastanın risk durumuna uygun perioperatif stratejiler öneriler
doğrultusunda uygulanmalıdır
Baseline Risk of VTE
Baseline Risk of VTE
4
Baseline Risk of VTE
Bahl et al. Ann Surg. 2010;251:344-350.