5/17/16 1 SEROZNI MENINGITIS (SM) Katarina Vincek
5/17/16
2
POVZETEK PREDAVANJA
! Definicija
! Etiologija
! Patogeneza
! Preiskave
! Naši podatki
! Najpogotejši povzročitelji
! Zdravljenje
! Zaključek
DEFINICIJA: akutni serozni meningitis
! Nenaden začetek bolezni z jasno izraženimi znaki meningealnega draženja
! Pleocitoza v likvorju
! Negativna bakteriološka kultura likvorja
! Kratko trajanje in blag potek bolezni
! Odsotnost lokalnih parameningealnih okužb (otitis, meningitis)
Wallgren, 1925
5/17/16
3
ZGODOVINA
! Prvič opisan leta 1925 – samoomejujoča okužba centralnega živčnega sistema
Poliomielitis, mumps
1925 1935
Limfocitni horiomeningitis
1948
Coxackie virusi
1952
HSV, leptospira
1958
Echovirusi
Virusi, ki jih prenašajo insekti
Enterovirusi
adenovirusi
danes
VZROKI:
! Infekcijski (virusi, bakterije, paraziti, glive)
! Neinfekcijski (zdravila, zastrupitve, onkološke bolezni, imunske bolezni)
5/17/16
4
Povzročitelji – ŠTEVILNI!! ! VIRUSI: - NAJPOGOSTEJŠI POVZROČITELJ • Adenovirusi (1, 2, 3, 5, 7, 12, 14, 32) • Arbovirusi (KMEV, WNV, SL, California, Colorado tick fever, Easteren equine
virus, Western equine virus, Venezuelan equine virus, Powasan virus) • Coronavirusi • CMV • Encephalomyokarditis • Enterovirusi (ehovirusi, coxackievirus A in B, poliovirus, enterovirus) • EBV • Hendra in Nipah • HSV 1, 2, VZV • HHV – 6, HHV – 7 • HIV – 1, 2 • HTLV -1 • Gripa A in B, parainfluenza • Limfocitni horiomeningitis • Ošpice, mumps, rdečke • Parechovirusi • Rinovirus, parvo B 19 • rotavirusi
5/17/16
5
Povzročitelji
! BAKTERIJSKI
• ATIPIČNE MIKOBAKTERIJE
• Bartonela • Borelija • Brucela • Leptospira • TBC • Nocardia • Sifilis • Delno zdravljen gnojni mgt
MIKOPLAZMA: KLAMIDIJA UREAPLAZMA RIKECIJE • Anaplazma • Coxiella brunetii • Rickettsia rickettsii (Rocky
mountain spotted fever) • Rickettsia prowazekii (tifus)
GLIVE PARAZITI
Povzročitelji
! CEPLJENJA • Ošpice • Mumps • Polio • Steklina • Vaccinia
! IMUNSKE BOLEZNI • Behcet • SLE • Sarkoidoza
PARAMENINGEALNE OKUŽBE • Tumorji (OŽS, levkemije)
DRUGO: • Antibiotiki (TMP-SMX) • Epidermoidne, dermoidne, druge ciste • Zastrupitev s težkimi kovinami • Intratekalna aplikacija zdravil • Kawasaki • NSAID • Druga zdravila
5/17/16
6
PATOGENEZA
! Podobna pri vseh infekcijskih povzročiteljih
! Žariščna okužba - kolonizacija mukoznih membran in razmnoževanje
! Primarna viremija
! Razsoj v druge organe (OŽS, jetra, pljuča, srce) – razmnoževanje
! Sekundarna viremija
! OŽS – različne poti
5/17/16
7
KLINIČNA SLIKA:
! Akutni nastanek - Povišana telesna temperatura - Glavobol - Slabost in bruhanje - Fotofobija - Otrplost tilnika
! Dvofazni potek
! Dojenčki – nespecifična klinična slika (razdražljivost, letargija, splošna bolečnost, napeta mečava)
DIAGNOSTIKA:
! Vnetni parametri – CRP, hemogram, DKS, bariera, serologija + kultura na BB, ev. serologija na KME
! LP: rutina, bariera, serologija in kultura na BB (serologija na KME)
5/17/16
8
KRVNE PREISKAVE - razlaga
! CRP – običajno nizek
! Levkociti
- enterovirusi
- KME
LUMBALNA PUNKCIJA - razlaga
LP LEVKOCITI - CELICE BIOKEMIJA
NEVTROFILCI (x 106/L)
LIMFOCITI (x 106/L)
PROTEINI g/L
GLUKOZA
razmerje OŽS: kri
Normalni izvidi 0 ≤ 5 < 0,4 ≥ 0,6 (ali ≥ 2,5 mmol/L)
Donošen novorojenček
0 < 20 < 0,45 ≥ 0,6 (ali ≥ 2,5 mmol/L)
BAKTERIJSKI 100 – 10,000 (lahko normalno)
Običajno < 100 > 0,45 (lahko normalno)
< 0,4 (lahko normalno)
VIRUSNI Običajno < 100 10 – 1000 (lahko normalno)
0,45 – 1 (lahko normalno)
Običajno normalno
TB MGT Običajno < 100 50 – 1000 (lahko normalno)
0,45 – 5 (lahko normalno)
< 0,3 (lahko normalno)
5/17/16
9
NAŠI PODATKI
! 2011: 14 ( 93 % dečki, 7 % deklice)
! 2012: 27 (74 % dečki, 26 % deklice)
! 2009 97 ( 63% (61) M, 37% (37) Ž)
! Povprečna starost v obeh skupinah 7,5 let
Pojavnost:
0
5
10
15
20
25
30
35
januar februar april junij julij avgust september oktober
Razporeditev po mesecih
5/17/16
10
Klinična slika ob sprejemu: ! Povišana telesna temperatura: povprečno 1,5 dni (0 – 8 dni)
- 34 (35 %) brez pov. TT, 63 (65%) do 40 st. C
- pod 39 st. C 79 (81%)
! Glavobol: 2,3 dni (0 – 30 dni);
- 7 – 30 dni (vsi LB)
- brez LB (povprečno 1,7 dni (od 0 – 5)
! Bruhanje: 1,7 dni (0 – 4)
! Meningealni znaki: 100% pozitivni
Preiskave ob sprejemu:
! CRP: 3 – 157 (povprečje 18) – 82% do 30
! L: 4,8 – 22,8 (povprečje 7,0) 81% do 15
! Lumbalna punkcija: • Celice: 6 – 2134 (povprečje 252)
• Prevalenca celic – 53% limfocitov, 47% nevtrofilcev)
• Proteini: do 0,45 69 (73%), do 1,0 90 (95%), nad 1 3 (5%)
• Glukoza: 100% normalna
5/17/16
11
Etiologija:
0
10
20
30
40
50
60
70
enterovirusi LB enterovirusi + LB neznani
Povzročitelji
Enterovirusi:
! Rod Picornaviride, majhni RNA virusi
Coxackie virusi
Poliovirus
Enterovirusi
Ehovirusi
- Poleti in jeseni - > 70% vzrokov za SM
5/17/16
12
Asimptomatski – 60 – 80 % Nespecifično vročinsko obolenje
Respiratorni sistem: Prehlad, faringitis, tonzilofaringitis, herpangina, stomatitis, parotitis, krup, bronhiolitis, astma, pljučnica, plevrodinija
Gastrointestinalni sistem: Bruhanje, enteritis, pankreatitis
Oči: akutni hemoragični konjuktivitis, fotofobija
Srce: prikarditis, miokarditis, dilatativna kardiomiopatija
Genitourinarni trakt: orhitis, epididimitis, nefritis Mišice in sklepi: artritis,
miozitis
Koža: makulopapularni, petehielen, vezikularen izpuščaj, urtikarielen, bolezen dlani, podplatov in ust,
OŽS: aseptični meningitis, encefalitis, paraliza, cerebelarna ataksija, fibromialgija
Klinična slika:
! Povišana telesna temperatura (38 – 40 st.C)
! Glavobol (frontalno ali generaliziran)
! Slabost, bruhanje
! Fotofobija (pogosto)
! V statusu: pozitivni meningealni znaki
! Lahko tudi:
! Bolečine v trebuhu, bolečne pri požiranju, izpuščaj, vezikule po nebnih lokih
5/17/16
13
Potek:
! Lahko dvofazni (SM v drugi fazi)
! TT normalna v 4 – 7 dneh
! Nevrološke težave izginejo v 1 – 2 tednih
! Kasne posledice: Slabše razumevanje govora?
Laboratorijski izvidi:
! Vnetni parametri – običajno nizki
! LP:
• celice – običajno med 100 in 500 (lahko tudi nad 1000 )
• Proteini – rahlo zvišani
• Glukoza – običajno normalna
5/17/16
14
Dokazovanje:
! Osamitev virusov na celični kulturi
! Molekularna diagnostika (RT-PCR)
! DIF – določanje vrste ali serotipa ??
! Serologija je neuporabna (4-kratni porast titra IgG v 4 tednih)
! VZORCI:
- SM: Likvor
- Žrelo, blato??
Poliomielitis
- Prvi zapis – egipčanska 18. dinastija (1403 – 1365 BC)
- 1789 – prvi medicinski zapis Michael Underwood London
- Veliko zapisov (in izbruhov bolezni) v 19. stoletju
- 1860 – 1870 – ugotovili, da je problem v hrbtenjači
- 1908 – prvič izoliran – od takrat lažje ugotavljali klinične obraze poliomielitisa
5/17/16
15
Poliomielitis
! Neučakani??
Parehovirusi
- Novejši hit :D
- Družina Picornaviride
- HPeV tip 3: 5 – 7% vzrokov za SM
- Klinična slika, laboratorijski izvidi podobni enterovirusom
- Dokaz: PCR iz likvorja
5/17/16
16
SLOVENIJA:
0
2
4
6
8
10
12
MAJ JUNIJ JULIJ AVGUST
enterovirusni meningitisi 2009
simptomi
0
1
2
3
4
5
6
M M M M M M M M ž Ž Ž Ž
6 5 5 8 6 8 4 5 5 0,2 4 11
VROČINA
GLAVOBOL
BRUHANJE
5/17/16
17
Laboratorijski in mikrobiološki izvidi:
! Nizek CRP
! Levkociti do 20
! LP celice povprečno 322 (6 – 2134)
! PCR – likvor (dokaz povzročitelja v žrelu, blatu)
SM - Bolezni, ki jih prenašajo klopi
• Lymska borelioza (LB) • Klopni meningoencefalitis (KME)
5/17/16
18
LB
! zgodnja lokalizirana ! solitarni erythema migrans ! borelijski limfocitom
! zgodnja razsejana ! multipli erythema migrans ! periferna okvara obraznega živca ! lymski meningitis ! lymski artritis ! lymski karditis
! pozna ali “kronična”
Zgodnja razsejana nevroborelioza:
! Simptomi nekaj tednov do mesecev po okužbi
! Okvara obraznega živca po perifernem tipu: - V 56 % LB (april do december – vrh julij, več deklice, 8 L)
- Sočasni EM v 7 %
5/17/16
19
Zgodnja razsejana nevroborelioza:
! Meningitis: - SM - v 34 % LB, 5 % sočasno LB in KME
- Pogosteje dečki
- Do sprejema traja bolezen 7 dni
- Več kot polovica – anamnestično vbod klopa
- Klinična slika: povišana telesna temperatura (61%), glavobol (88%), bruhanje (61%), meningealni znaki (85%), fotofobija (20%)
- Mikrobiološke preiskave: osamitev BB (likvor - 41%, kri – 22%), serološke preiskave – v 39% serokoverzija
Zgodnja razsejana nevroborelioza:
! Potrjena: - Meningitis
- in osamitev BB iz likvorja ali krvi
- in/ali dokazana intratekalna tvorba specifičnih protiteles
- Serokonverzija specifičnih protiteles
! Verjetna: - Meningitis in pozitivni serološki testi na BB
5/17/16
20
Mikrobiološka diagnostika LB
! Serološke preiskave (dokaz specifičnih protiteles) ! številni Ag, počasen imunski odgovor (Ab) ! raznolik imunski odziv ! IFT/ELISA/imunoblot v krvi, likvorju ali sklepni tekočini
! Dokaz molekule DNA (PCR) ! hitrejša od kultivacije ! kužnina: koža, kri, likvor, sklepna tekočina ! pomembna količina kužnine (vsaj 2 ml)
! Izolacija B. burgdorferi (kultura) ! zahtevna (do 12 tednov)
Serološka diagnostika
! najpogosteje ni potrebna ! značilna klinična slika erythema migrans -> diagnostična ! nespecifični simptomi brez epidemiološke anamneze = D-dimer ! nevroborelioza: napotitev na KIBVS (LP: pleocitoza, intratekalna
tvorba protiteles, kultivacija, PCR) ! artritis/ACA: izolacija?
! IFT ! ob nizki predtestni verjetnosti ! terapevtski poizkus ob pozitivni serologiji
! Liaison ! visoko specifični antigeni (OspC, VIsE) ! ob višji predtestni verjetnosti, krajši anamnezi ! IgM popolnoma nespecifični
! kontrola čez 3 - 6 mesecev – pregled titrov?
5/17/16
21
In kaj potem?
! vrednotenje seroloških preiskav s klinično sliko in epidemiološkimi podatki
! protitelesa lahko odsotna prve tedne/mesece ali pri zgodnji antibiotični terapiji
! pozitiven test ne loči med akutno in preteklo okužbo
! pomembna dinamika seroloških testov
KME
! 5 – 13 % vseh KME otroci
! Lažja bolezen z dobro prognozo
! Le posamezni primeri s težko obliko bolezni
! V literaturi so opisani le posamzni primeri otrok s trajnimi okvarami po preboleli bolezni
! Sezonsko pojavljanje (julij)
5/17/16
22
KME
! Flavivirus
! V Sloveniji – evropski podtip virusa
! Sibirski tip
! Prenos preko vboda okuženega klopa
! 1 % okužb je posledica uživanja nepasteriziranega mleka ali mlečnih izdelkov
! Najpogostejši vzrok za akutni meningoencefalitis ter vročinskega stanja po vbodu klopa
KME
! Srednja starost otrok 9 let (3 – 14)
! Dečki pogosteje kot delice
! ¾ bolnikov navaja predhodni vbod klopa
! Inkubacijska doba: 12 dni (1 – 55)
! Bolezen poteka v dveh obdobjih
5/17/16
23
KME – klinična slika
! Brezsimptomna okužba
! Meningitis, encefalitis, mielitis
! Abortivna oblika
! Kronična napredujoča oblika
! Postencefalitisni sindrom
KME
! 1. obdobje:
• Flu like simptomi
• Laboratorijske preiskave: bicitopenija, nizek CRP, povečana koncentracija jetrnih encimov, LP normalna
• Specifičnih serumskih protiteles še ni
• Srednje trajanje 5 dni (1 – 14)
• Neposreden dokaz virusa v krvi
5/17/16
24
KME
! 2. obdobje:
! 5 – 30 % otrok s prvim obdobjem
! Posledica vdora virusa v OŽS
! 72 % meningitis, 26 % meningoencefalitis, 3 % meningoencefalomielitis
! CRP nizek, običajno levkocitoza
! V krvi in možganski tekočini – protitelesa proti virusu KME
Mollaretov meningitis
! Ponavljajoči se serozni meningitisi
! Napadi trajajo nekaj dni
! Vmesna obdobja – tedni ali meseci
! Povzročitelj HSV -2
! LP: velike mononuklearne celice (Mollaretove)
5/17/16
25
ZDRAVLJENJE SM
! SIMPTOMATSKO - virusne okužbe (enterovirusi, KMEV) - Počitek
- Protibolečinska in antipiretična zdravila
- Nadomeščanje tekočin in elektrolitov
- Zmanjševanja znotrajlobanjskega pritiska
! CEFTRIAKSON – LB
Zapleti in izid bolezni
! Enterovirusni – 1 – 2 tedna, brez zapletov
! Pomanjkanje humoralne imunosti – kronični meningitis (trajanje pleocitoze več kot 4 tedne) ali kot kronični meningoencefalitis (lahko smrten)
! Novorojenci + vertikalen prenos– smrtnost 10 %
! Pomanjkanje celične imunosti – kronični meningitis (CMV, VZV, adenovirusi, ošpice)
5/17/16
26
PREPREČEVANJE
! Cepljenje (OMR, polio, KME, VZV)
! Kemoprofilaksa (HSV – 2)
Zaključek
! Pogosti povzročitelji: - Enterovirusi - Arbovirusi - HSV -2 - B. burgdorferi
! Redkejši povzročitelji - mumps, HHV-6, LCM - HIV - M. tuberculosis - Leptospira spp - M. pneumoniae - Cryptococcus
neoformans - Kawasakijeva bolezen
! Redki povzročitelji - HSV -1 - VZV - CMV - Influenza A, B - Brucella spp - Toxoplasma - Mb. Behcet - Zdravila (sulfonamidi,
IVIG, NSAR, citozin arabinozid)
- Maligne bolezni
5/17/16
27
Piškotki za domov
! Najpogostejši povzročitelj SM – enterovirusi
- pri nas še vedno večina etiološko nepojasnjenih
! Značilna klinična slika
! LP: pleocitoza (lahko tudi nad 1000 celic), lahko povišani proteini, normalna glukoza
! Ne pozabi na LB (bariera, serologija + kultura) - Pri nespecifičnih simptomih – IFT
- IgM LIASON popolnoma nespecifičen
! KME – dvofazni potek
HVALA