1 PSICOFARMACI E DISTURBI DELLA VIGILANZA Dott. Maria Cristina Spaggiari [email protected]Centro di Medicina del Sonno Istituto di Neurologia Università di Parma Parma, 23 ottobre 2009 SAPPIAMO CHE • L’uso di farmaci (psicofarmaci e non) è tra le principali cause di sonnolenza diurna • L’impiego di sedativi (specie se + alcool) è associato ad una maggiore frequenza di incidenti stradali
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PSICOFARMACI E DISTURBI DELLA VIGILANZA · 5 Psicofarmaci dati per gestire disturbi della vigilanza CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DEI DISTURBI DEL SONNO (American Academy of Sleep
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(soprattutto per gli effetti ipnotici)Aumentare la dose per mantenere l’effetto
-----------------------------------------------------------------------------------------SINTOMI DA SOSPENSIONE
BZD
DIPENDENZAFISICA
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BZD
SI RIESCE A SOSPENDERE UN FARMACO BENZODIAZEPINICO IN USO/ABUSO CRONICO???
BZD
SI
SOSPENSIONE LENTA- GOCCE
- EVENTUALE USO INTERMITTENTE- EVENTUALE SUPPORTO CON ALTRO PSICOFARMACO
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NON-BENZODIAZEPINE
Non-BZD
Z-Z-Z
zaleplon (SONATA): emivita ultrabreve (1 h) (induzione del sonno)
zolpidem (STILNOX): emivita 2.4 hzopiclone (IMOVANE): emivita 5 h
ESCLUSIVAMENTE EFFETTO IPNOTICO
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Non-BZD
Z-Z-ZAzione ipnotica simile al quella delle
benzodiazepinema
con meno effetti collaterali su memoria e performance cognitive
Non-BZD
Recettore OMEGA 1(cui è legata l’azione sedativa)
Recettore OMEGA 2(cui è legato l’effetto sul cognitivo)
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BZD
Recettore OMEGA 1(cui è legata l’azione sedativa)
Recettore OMEGA 2(cui è legato l’effetto sul cognitivo)
Non-BZD
BREVE EMIVITA+
SCARSI EFFETTI COGNITIVI
POCHE INFLUENZE NEGATIVE SU VIGILANZA E PERFORMANCE DIURNE
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Non-BZD
Z-Z-Z
zaleplon (..): emivita ultrabreve (1 h)
zolpidem (STILNOX, ..): emivita 2.4 h(attenzione= possibile stato confusionale con
allucinazioni!)(possibile insonnia alla sospensione)
zopiclone (IMOVANE): emivita 5 h(possibile insonnia alla sospensione)(possibile sonnolenza al mattino)
BARBITURICI
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BBT
Non più usati come ipnotici (per la forte induzione enzimatica epatica)
Effetto sul sonno:- drastica riduzione del sonno REM
Alla sospensione:- “rimbalzo” di sonno REM- insonnia da “rimbalzo”----------------------------------------------------------------------------------------NB contenuti in diversi composti, ex OPTALIDON.
BBT
Facile dipendenzaFacile abusoImportante tossicitàImportante hangover effect (rischio incidenti)-------------------------------------------------------------Sedazione > anestesia generale > coma > morte
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AED
Molti Antiepilettici possono dare SedazioneBarbiturici : GARDENALE (fenobarbital), MYSOLINE (primidone) Benzodiazepine: FRISIUM (clobazam), RIVOTRIL (clonazepam)
---------------------------------------------------------------------------------In genere efficaci nel gestire le insonnie nelle psicosi
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ANTIDEPRESSIVI
ATD
Gli antidepressivi in uso si distinguono in:- Triciclici
- SSRI (inibitori reuptake serotonina)- NaRI ( “ “ noradrenalina)- SARI (modulatori serotonina)- NaSSA (“ serotonina e noradrenalina)- SNRI (inibitori reuptake noradrenalina)- Bloccanti la ricaptazione di DOPAMINA
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ATD
Gli antidepressivi vengono impiegati:- nell’insonnia cronica- nelle ipersonnie- nella cefalea cronica- nelle altre sindromi dolorose croniche- per motivi psichiatrici
- >> vigilanza- << TST (tempo totale di sonno)- << sonno profondo NREM- difficoltà ad iniziare e mantenere il sonno
Due meccanismi: 1) effetto stimolante diretto della nicotina2) “sindrome da astinenza” nell’ultima parte del sonno
(emivita nicotina: 2 ore)
In più: fumo come fattore favorente di russamento e OSAS
NICOTINA
SINDROME DA SOSPENSIONEÈ comunque presente INSONNIA (con sonnolenza diurna), il che può
favorire le ricadute. Perciò:
TRATTARE I DISTURBI DEL SONNO NELLA FASE DI SOSPENSIONE DEL FUMO
AIUTA A NON RICADERE
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NICOTINA
NON FUMAREnelle ultime ore prima di coricarsi
CAFFEINA(xantine)
E’ la sostanza psicoattiva più diffusamente impiegata
Alcaloide naturale che sta in numerose piante (caffè, tè, cacao, cola, guaranà, mate).Contenuta in diverse bevande (anche gli energy drink) e in diversi farmaci da banco.
EMIVITA MOLTO BREVE, quindi scarse possibilità di accumulo;in caso di sovradosaggio,
insonnia grave – aritmie – ansia – stato confusionale
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CAFFEINA
Meglio l’uso occasionale, perché può dare tolleranza
La dipendenza da caffeina esiste (ma non è tale da comportare rischi di discontrollo comportamentale):piccola sindrome da astinenza (sonnolenza, astenia, cefalea)
CAFFEINALetteratura ricca ma molti problemi metodologici:
1) I rischi riguardanti la vigilanza connessi all’uso regolare di caffeina sono molto sottostimati
2) Astenersi dal caffè per un giorno intero migliora subito la qualità e la durata del sonno (NB: igiene del sonno)
3) Un nap di 20’ è più efficace di 1 tazza di caffè (per vigilanza e performance)
4) La caffeina peggiora il sonno e migliora la veglia e le performance nella deprivazione di sonno
5) L’uso regolare quotidiano è associato a sonno disturbato e sonnolenza diurna
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MISCELLANEA
IPERSONNIA LEGATA AUSO DI SOSTANZE
AlcoolHa un’azione negativa sia sul sonno
che sulla veglia
Subito: sonnolenzaPoi: sonno discontinuo, agitato, di cattiva
qualità, con sogni angoscianti
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ALCOOL
Pur essendo un depressore del SNCè una importante causa di insonnia
ALCOOL
Nella prima parte del sonno:- > sonno NREM leggero- < REM e NREM profondo
Nella seconda parte del sonno:- WASO- > REM (rebound)- > sogni
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ALCOOL
Alla sospensione:Delirium Tremens
(S. da brusca sospensione di alcool)con
Insonnia da Rimbalzo
MELATONINA
ormone “dell’oscurità”secreto dalla gh pineale
ecoinvolto nella regolazione dei ritmi circadiani------------------------------------------------------Impiegata come tp nei disturbi dei ritmi circadiani
(ritardo di fase, non vedenti, jet lag)
NON DA’ SONNOLENZA DIURNA
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VALERIANA
- Non evidenze consistenti di efficacia OBIETTIVABILE sul sonno
- Rari dati PSG (non confermati): > TST e sonno profondo
IPERICO
Azione blandamente attivante (no dati)
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STUPEFACENTI
OPPIACEI(DERIVATI DELL’OPPIO)
ENDORFINE (PEPTIDI OPPIOIDI ENDOGENI)- sistema nocicettivo (importante effetto analgesico)
- funzioni cognitive- emozioni
- sistemi gastrointestinale, endocrino, cardiovascolare, respiratorio
______________________________________________________CONDIVIDONO I RECETTORI
____________________________________________Oppiacei naturali (morfina, codeina)
Oppiacei semisintetici
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OPPIACEI(DERIVATI DELL’OPPIO)
Effetti degli OppiaceiANALGESIA (senza pdc)
INIBIZIONE DELLA TOSSESONNOLENZA
CONFUSIONE MENTALEEUFORIA, GRATIFICAZIONE
ma ancheNAUSEA, VOMITO
MIOSIDEPRESSIONE RESPIRATORIA
OPPIACEI(DERIVATI DELL’OPPIO)
- Morfina- Metadone- Tramadolo (CONTRAMAL)- Tramadolo e paracetamolo (PATROL)- Codeina (soprattutto usato come sedativo della tosse ma
anche come antidolorifico, ex TACHIDOL, CO-EFFERALGAN)
Tutti gli oppioidi danno TOLLERANZA e DIPENDENZA FISICA
(con possibili crisi di astinenza alla brusca sospensione)
COCAINA
• Preferita per via nasale:- per 30’, insonnia, euforia, iperattività, percezione
ipertrofica delle proprie capacità ed energie, perdita del senso di fatica (stimolazione adrenergica, vasocostrizione, > PA e FC, midriasi)
- poi, esordio di sintomi (irritabilità, agitazione, depressione) che possono creare rapida dipendenza= uso frequente (soggetto insonne, iporessico, agitato, aggressivo)
- successivo completo “esaurimento psico-fisico”(torpore, apatia, ritiro sociale, assenze dal lavoro, etc)
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COCAINA
Complicanze a lungo termine:- Ulcerazioni setto nasale- Convulsioni- Allucinazioni- Insonnia grave- Psicosi paranoidea (da psicostimolanti, in grado di risolversi
• Esposizione a composti organofosforici>>>>> REM, con >>> sogni anche brutti
• Triptani (sonnolenza)• Teofillina (insonnia)
• L-dopa e DA-agonisti (soprattutto ropinirolo e pramipexolo): colpi di sonno!!!
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FARMACI VARI
• Anti-ipertensivi, specie clonidina, metildopa, reserpina, labetalolo, amlodipina (NORVASC) possono dare sonnolenza diurna
• I beta-bloccanti (specie i liposolubili) possono dare insonnia e incubi:ad es propranololo (INDERAL) e sotalolo(SOTALEX) danno insonnia, mentre atenololo(SELES BETA) e bisoprololo (CONGESCOR) danno pochi disturbi del sonno
FARMACI VARI
• Cortisonici (insonnia)• Insulina e Ipoglicemizzanti orali