PROGRAM STUDI SEJARAH – FAKULTAS SASTRA UNIVERSITAS SANATA DHARMA Kampus I, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55002 PERMOHONAN PERPANJANGAN STUDI (SEMESTER 13/14) Kepada Yth. Dekan Fakultas Sastra Universitas Sanata Dharma Yogyakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : ______________________________ No. Mhs : ______________________________ Program Studi : Sejarah Fakultas : Sastra Universitas : Sanata Dharma Berkaitan dengan berakhirnya masa studi saya selama ______ semester dan pada semester ini gasal/genap* tahun akademik ________/________ saya berada dalam semester ________. Sedangkan mata kuliah yang belum lulus adalah: 1. _______________________________________ 2. _______________________________________ 3. _______________________________________ Untuk itu, saya mohon pada semester ini diberi izin melanjutkan studi. Demikian permohonan saya. Atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan banyak terima kasih Yogyakarta, ________________________ Mengetahui, Kaprodi Sejarah Dosen Pembimbing Akademik Mahasiswa ybs ______________________________ ______________________________ ______________________________ Catatan : 1. * ) Coret yang tidak perlu 2. Surat permohonan dilampiri Perkembangan Skripsi yang ditandatangani mahasiswa yang bersangkutan dan dosen pembimbing skripsi