Presus Puskes Nuerodermatitis

PRESENTASI KASUS

LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSIP

Neurodermatitis

Dokter Pembimbing :

dr. Arif Budi Santoso S.Psi

Diajukan Oleh:

dr. Yosinov Nur Hafiz

UPTD UNIT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEBUMEN III

DINAS KESEHATAN KEBUMEN

KEBUMEN

2015

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSIP

TB PARU DEWASA

Disusun oleh:

dr. Yosinov Nur Hafiz

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat kegiatan internsip pada

Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas Kebumen III

Telah diperiksa, disetujui, dan disahkan:

Hari:

Tanggal:

Pendamping Wahana

dr. Arif Budi Santoso, S.Psi

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama: Ny. P

Jenis Kelamin: Perempuan

Usia: 50 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Karangsari Kebumen

Agama: Islam

II. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 15 Maret 2015,pukul 10.50 WIB

Keluhan Utama: Gatal di telapak tangan kiri, sela jari tangan kiri, Lutut kanan kiri, Punggung kaki kanan kiri, Perut bagian kiri.

Keluhan Tambahan: Kulit menjadi kasar dan tebal karena sering digaruk

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien merasakan Gatal di telapak tangan kiri, sela jari tangan kiri, Lutut kanan kiri, Punggung kaki kanan kiri sejak satu bulan yang lalu. Gatal dirasakan sangat hebat sehingga pasien tidak tahan dan menggaruk-garuk daerah yang gatal.

Keluhan dirasakan pertama kali saat satu tahun yang lalu, berulang, dan muncul dan memperberat terutama saat pasien sedang memiliki masalah yang menjadi beban pikiran seperti memikirkan ketiga anaknya yg berada d luar kota dan pada saat marah, gatal tidak diperberat dengan berkeringat ataupun pasien menggunakan detergen untuk mencuci. Karena gatalnya tidak dapat ditahan, pasien menggaruk-garuk daerah yang gatal hingga kemerahan bahkan menurut pasien tidak terasa dapat sampai berair dan berdarah setelah itu rasa gatal hilang dan terasa enak. Keluhan gatal pada malam hari sampai menggangu waktu tidur pasien, sehingga menueurut pasien waktu tidurnya terganggu. Menurut pasien daerah yang digaruk menjadi merah dan lama kelamaan tebal, kemerahan dan bersisik di bagian tengah serta berwarna kehitaman di tepinya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada.Riwayat Alergi

Tidak ada Riwayat Penyakit Diabetes Mellitus, Hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yang menderita penyakit dengan keluhan yang sama dengan pasien.

Tidak ada yang menderita Alergi, Penyakit Asma pada keluarga pasien

III. STATUS GENERALIS

Keadaaan umum: Baik

Kesadaran: Compos mentis

Keadaan gizi: Baik

Vital Sign: Nadi: 72 x/menit

Pernafasan: 16 x/menit

Suhu: afebris

Kepala: Normochepal, rambut hitam, distribusi merata

Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung: Simetris, deviasi septum (-), sekret (-)

Telinga: Bentuk daun telinga normal, sekret (-)

Mulut: Mukosa bibir dan mulut lembab, sianosis (-)

Tenggorokan: T1 T1 tenang , tidak hiperemis

Thorax: Simetris, retraksi (-)

Jantung : BJ I II reguler , murmur (-) , Gallop (-)

Paru : SN vesikuler , ronki (-/-) , wheezing (-)

Abdomen: Supel,datar,BU (+) normal

Kelenjar Getah Bening: tidak teraba pembesaran.

Ekstremitas: Akral hangat, edema ( )

IV. STATUS DERMATOLOGI

1. Lokasi : Ekstremitas Inferior

Effloresensi: Tampak bercak-bercak eritematosa, berbatas kurang tegas, tampak likenifikasi dengan skuama halus pada bagian tepi, tampak krusta , ukuran plakat, gambaran annular, bentuk bundar, lokalisasi soliter.

2. Lokasi:Ekstremitas superior

Effloresensi: Tampak makula eritematosa, berbatas tidak tegas, dengan skuama halus. Ukuran plakat, gambaran linear,lokalisasi soliter

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

VI. RESUME

Pasien Ny.P, Perempuan, usia 50 tahun datang dengan keluhan Gatal di telapak tangan kiri, sela jari tangan kiri, Lutut kanan kiri, Punggung kaki kanan kiri sejak satu bulan yang lalu. Keluhan dirasakan berulang sejak satu tahun yang lalu, muncul terutama saat pasien sedang memiliki masalah atau marah. Keluhan gatal mengurangi waktu tisur pasien. Jika keluhan yang sama timbul, pasien berobat ke Puskesmas dan diberi obat tablet yang berwarna kuning, kemudian keluhan gatal mereda. Pada pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan status dermatologikus Lokasi Ekstremitas Inferior Tampak bercak-bercak eritematosa, berbatas kurang tegas, tampak likenifikasi dengan skuama pada bagian tepi, tampak krusta , ukuran plakat, gambaran annular, bentuk bundar, lokalisasi soliter. Ekstremitas superior Tampak eritematosa, berbatas tidak tegas, dengan skuama halus. Abdomen Tampak makula eritematosa dengan papul. Ukuran plakat, gambaran linear,lokalisasi soliter

VII. DIAGNOSA KERJA

Liken simpleks kronikus ( Neurodermatitis Sirkumskripta)

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Psoriasis ( Effloresensi biasanya berupa eritema berbatas tegas, skuama putih mengkilat dan berlapis-lapis).

Tinea corporis ( Keluhan gatal Diperberat dengan berkeringat dan pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan elemen jamur)

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Histopatologi

X. PENATALAKSANAAN

1. Non Medikamentosa

a. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya.

b. Mencegah garukan dan gosokan pada daerah yang gatal

c. Hindari stress psikologis

d. Menjaga kebersihan kulit

e. Hindari dari gigitan serangga

2. Medikamentosa

Sistemik:

Antihistamin CTM tab 3x4mg

Topikal:

Betamethasone 0,1 % salep

XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam: bonamQuo ad kosmeticum: dubia ad bonam

Quo ad sanationam: dubia ad bonam

Effloresensi Pada Pasien Ny.P

I. TINJAUAN PUSTAKA

LIKEN SIMPLEK KRONIKUS (NEURODERMATITIS SIRKUMSKRPTA)

1.1. Definisi

Liken simpleks kronikus adalah Penebalan kulit dengan skala variable yang timbul sekunder karena garukan atau gosokan berulang-ulang. Peradangan kulit kronis, gatal, sirkumskrip, ditandai dengan kulit tebal dan garis kulit tampak lebih menonjol (likenifikasi) menyerupai kulit batang kayu, akibat garukan atau gosokan yang berulang-ulang karena berbagai rangsangan pruritogenik. (Djuanda Adhi, 2006; Susan Burgim, 2008; Odom RB,2000)

1.2. Sinonim

Nama lain dari liken simpleks kronikusadalah neurodermatitis sirkumskripta, istilah yang pertama kali dipakai oleh Vidal, oleh karena itu disebut pula liken Vidal.(Djuanda Adhi,2006)

1.3. EtioPatogenesis & Patofisiologi

Pruritus memainkan peran sentral dalam timbulnya reaksi kulit berupa likenifikasi dan prurigo nodularis. Hipotesis mengenai pruritus dapat disebabkan oleh adanya penyakit yang mendasari, misalnya gagal ginjal kronis, obstruksi saluran empedu, limfoma Hodgkin, hipertiroidea, penyakit kulit seperti dermatitis atopik, dermatitis kontak alergik, gigitan serangga, dan aspek psikologik dengan tekanan emosi (Hogan,2011)

Pada prurigo nodularis jumlah eosinophil meningkat. Eosinophil berisi protein X dan protein kationik yang dapat menimbulkan degranulasi sel mast. Jumlah sel Langerhans juga bertambah banyak. Saraf yang berisi CGRP (calcitonin gene-related peptide) dan SP (substance P), bahan imunoreaktif, jumlahya di dermis bertambah pada prurigo nodularis, tetapi tidak pada neurodermatitis sirkumskripta. SP dan CGRP melepaskan histamine dan sel mast yang selanjutnya akan memicu pruritus. Ekspresi faktor pertumbuhan saraf p75 pada membran sel Schwan dan sel perineurum meningkat, mungkin ini menghasilkan hiperplasi neural.(Djuanda Adhi, 2006).

Faktor gangguan emosi dan psikologis telah dikaji dalam literatur. Sebuah studi dari pasien dengan liken simpleks kronikus dan prurigo nodularis menemukan bahwa setengah dari 46 pasien yang diteliti memiliki riwayat depresi, kecemasan, dan penyakit psikologis ringan lainnya. Masih belum jelas faktor emosi merupakan faktor sekunder atau bahkan primer dan kausa dari timbulnya rasa gatal. Terdapat postulat bahwa neurotransmitter yang mempengaruhi suasana hati, seperti dopamin, serotonin, atau peptida opioid memodulasi persepsi rasa gatal melalui jalur spinal desenden. Gangguan obsesif kompulsif turut dikaitkan dengan penyakit ini (Hogan,2011)

Liken simpleks kronik ditemukan pada kulit di daerah yang mudah diakses untuk digaruk. Pruritus memprovokasi garukan dan gosokan yang menghasilkan lesi klinis, tetapi patofosiologi yang mendasar tidak diketahui. Beberapa jenis kulit lebih rentan terhadap likenifikasi, seperti kulit yang cenderung menuju kondis eczema (yaitu, dermatitis atopic). Suatu hubungan antara kemungkinan jaringan saraf pusat dan perifer dan produk sel inflamasi dalam persiapan gatal di liken simpleks kronis. Ketegangan emosional pada penderita cenderung mungkin memainkan peran kunci dalam mendorong sensasi pruritus, mengarahkan untuk menggaruk yang dapat menjadi reflex dan kebiasaan. Interaksi di antara lesi primer, factor psikis, dan intensitas pruritus mempengaruhi tingkat dan keparahan dari liken simpleks kronis (odom RB, 2000; CA holden, 2004)

1.4. Epidemiologi

Frekuensi yang tepat pada populasi umum tidak diketahui. Dalam suatu studi,12% daripasienpenuaan dengan kulit pruritus telah mengalami liken simpleks kronis.Tidak ada perbedaan dilaporkan dalam frekuensi antara ras. Lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria.. Kebanyakan terjadi pada pertengahan akhir dewasa,dengan prevalensi tertinggi pada orang berusia 30-50 tahun (Djuanda Adhi, 2006; Susan Burgin, 2008)

1.5. Gejala Klinis

Penderita mengeluh gatal sekali, bila timbul malam hari dapat mengganggu tidur. Rasa gatal memang tidak terus menerus, biasanya pada waktu tidak sibuk, bila muncul sulit ditahan untuk tidak digaruk. Penderita merasa enak setelah digaruk; setelah luka baru hilang rasa gatalnya untuk sementara (karena diganti dengan rasa nyeri) (Djuanda Adhi,2006)

Lesi biasanya tunggal, pada awalnya berupa plak eritematosa, sedikit edematosa, lambat laun edema dan eritema menghilang, bagian tengah berskuama dan menebal, likenifikasi dan eskoriasi; sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak jelas. Gambaran klinis dipengaruhi juga oleh lokasi dan lamanya lesi. Daerah yang terjadi likenifikasi umumnya akan dirasakan sangat nyaman bila digaruk sehingga terkadang pasien tidak menyadari menggaruk dan menjadi kebiasaan (Hogan,2011; Rajalaksmi,2011)

1.6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan diantaranya adalah:

a. Tes Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium tidak ada tes yang spesifik untuk neurodermatitis sirkumskripta. Tetapi walaupun begitu, satu studi mengemukakan bahwa 25 pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta positif terhadap patch test. Pada dermatitis atopik dan mikosis fungiodes bisa terjadi likenefikasi generalisata oleh sebab itu merupakan indikasi untuk melakukan patch test. Pada pasien dengan pruritus generalisata yang kronik yang diduga disebabkan oleh gangguan metabolik dan gangguan hematologi, maka pemeriksaan hitung darah harus dilakukan, juga dilakukan tes fungsi ginjal dan hati, tes fungsi tiroid, elechtroporesis serum, tes zat besi serum, tes kemampuan pengikatan zat besi (iron binding capacity), dan foto dada. Kadar immunoglobulin E dapat meningkat pada neurodermatitis yang atopik, tetapi normal pada neurodermatitis nonatopik. Bisa juga dilakukan pemeriksaan potassium hydroksida pada pasien liken simpleks genital untuk mengeleminasi tinea cruris.( Wolff Klauss, A Lowell. et.all.)

b. Histopatologi

Pemeriksaan histopatologi untuk menegakkan diagnosis neurodermatitis sirkumskripta adalah menunjukkan proliferasi dari sel schwann dimana dapat membuat infiltrasi selular yang cukup besar. Juga ditemukan neural hyperplasia. Didapatkan adanya hiperkeratosis dengan area yang parakeratosis, akantosis dengan pemanjangan rete ridges yang irregular, hipergranulosis dan perluasan dari papillo dermis. Spongiosis bisa ditemukan, tetapi vesikulasi tidak ditemukan. Papilomatosis kadang-kadang ditemukan. Ekskoriasi, dimana ditemukan garis ulserasi punctata karena adanya jaringan nekrotik papila dermis superfisial. Fibrin dan neutrofil bisa ditemukan, walaupun keduanya biasanya ditemukan pada penyakit dermatosis yang lain. Pada papillary dermis ditemukan peningkatan jumlah fibroblas. Pada lesi yang sudah sangat kronis, khususnya pada likenifikasi yang gigantik besar , akantosis dan hiperkeratosis dapatdilihat secara gross,danrete ridges tampakireguler namun tetap memanjang dan melebar.( Wolff Klauss, A Lowell. et.all.)

1.7. Diagnosis

Diagnosis untuk liken simpleks kronis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta mengeluh merasa gatal pada satu daerah atau lebih. Sehingga timbul plak yang tebal karena mengalami proses likenifikasi. Biasanya rasa gatal tersebut muncul pada tengkuk, leher, ekstensor kaki, siku, lutut, pergelangan kaki. Eritema biasanya muncul pada awal lesi. Rasa gatal muncul pada saat pasien sedang beristirahat dan hilang saat melakukan aktivitas dan biasanya gatal timbul intermiten. (Wolff Klauss, A Lowell. et.all)

Pemeriksaan fisis menunjukkan plak yang eritematous, berbatas tegas, dan terjadi likenifikasi. Terjadi perubahan pigmentasi, yaitu hiperpigmentasi (Wolff Klauss, A Lowell. et.all)

Pada pemeriksaan penunjang histopatologi didapatkan adanya hiperkeratosis dengan area yang parakeratosis, akantosis dengan pemanjangan rete ridges yang irregular, hipergranulosis dan perluasan dari papil dermis. (Djuanda Adhi, 2006)

1.8. Diagnosis Banding

Kasus-kasus primer yang umumnya menyebabkan likenifikasi adalah :

a. Dermatitis kontak alergi

Dermatitis kontak alergi adalah inflamasi dari kulit yang diinduksi oleh bahan kimia yang secara langsung merusak kulit dan oleh sensitifitas spesifik, pada kasus penderita umumnya mengeluh gatal pad daerah pajanan. Kelainan kulit tergantung pada keparahan dermatitis dan lokalisasinya. Pada yang akut dimulai dengan bercak eritematous yang berbatas jelas kemudian diikuti dengan edema, papulovesikel, vesikel atau bulla. Vesikel atau bulla dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi. Pada fase kronik kulit terlihat kering, skuama,papul,likenifikasi, fisura, berbatas tidak tegas (Djuanda Adhi, 2006)

b. Dermatitis atopi

Peradangan kulit kronis yang residif disertai gatal, yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak. Sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita. Kelainan kulit berupa papul gatal, yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya di lipatan. Gambaran lesi kulit pada remaja dan dewasa dapat berupa plak papuler, eritematosa, dan berskuama atau plak likenifikasi yang gatal. Lokasi dermatitis atopik pada lipat siku dan lipat lutut (fleksor) hilang pada usia 2 tahun, pada neurodermatitis sirkumskripta pada siku dan punggung kaki (ekstensor) dan berlanjut sampai tua (Susan Burgin,2008; CA Holden, 2004)

c. Tinea corporis

Kelainan kulit yang berbatas tegas, dengan pinggir aktif dan bagian tengah relative tenang ( Siregar,2004)

1.9. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dari neurodermatitis sirkumskripta secara primer adalah untuk mengurangi pruritus dan meminimalkan lesi yang ada dan menghindarkan pasien dari kebiasaan menggaruk dan menggosok secara terus-menerus. Ini dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti memotong kuku pasien, memberikan antipruritus, glukokortikoid topikal atau intralesional, atau produk-produk tar, konsultasi psikiatrik, dan mengobati pasien dengan cryoterapi, cyproheptadine, atau capsaicin (Wolff Klauss, A Lowell. et.all)

a. Steroid topical (Richards, 2010)

Merupakan pengobatan pilihan karena dapat mengurangi peradangan dan gatal serta perlahan-lahan menghaluskan hiperkeratosisnya. Karena lesinya kronik. Pentalaksanaannya biasanya lama. Pada lesi yang besar dan aktif, steroid potensi sedang dapat digunakan untuk mengobati inflamasi akut. Tidak direkomendasikan untuk kulit yang tipis (vulva, skrotum, axilla dan wajah). Steroid potensi kuat digunakan selama 3 minggu pada area kulit yang lebih tebal.

1. Clobetasol

Topical steroid super poten kelas 1: menekan mitosis dan menambah sintesis protein yang mengurangi peradangan dan menyebabakan vasokonstriksi.

2. Betamethasone dipropionate cream 0,05%.6,9

Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memeperbaiki permeabilitas kapiler.4

3. Triamcinolone 0,025 %, 0.1%, 0.5 % ointment

Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memeperbaiki permeabilitas kapiler.

4. Fluocinolone cream 0.1 % or 0.05%

Topical kortikosteroid potensi tinggi yang menghambat proliferasi sel. Mempuyai sifat imonusupresif dan sifat anti peradangan.

b. Agen anti pruritus

Obat oral dapat mengurangi gatal dengan memblokir efek pelepasan histamine secara endogen. Gatal berkurang, pasien merasa tenang atau sedative dan merangsang untuk tidur. Obat topical menstabilisasi membrane neuron dan mencegah inisiasi dan transmisi implus saraf sehingga memberi aksi anestesi lokal.

1. Dipenhidramin.

Untuk meringankan gejala pruritus yang disebabkan oleh pelepasan histamine.

2. Cholorpheniramine

Bekerja sama dengan histamine atau permukaan reseptor H1 pada sel efektor di pembuluh darah dan traktus respiratori.

3. Hidroxyzine

Reseptor H1 antagonis diperifer. Dapat menekan aktifitas histamine diregion subkortikal system sraf pusat.

4. Klonazepam

Untuk anxietas yang disertai pruritus. Berikatan dengan reseptor- reseptor di SSP, termasuk sistem limbik dan pembentukan retikular. Efeknya bisa dimediasi melalui reseptor GABA.

1.10. Prognosis

Prognosis untuk penyakit liken simpleks kronis adalah :

- Lesi bisa sembuh dengan sempurna.

- Rasa gatal dapat diatasi, likenifikasi yang ringan dan perubahan pigmentasi dapat diatasi setelah dilakukan pengobatan.

- Relaps dapat terjadi, apabila dalam masa stress atau tekanan emosional yang meningkat.

- Pengobatan untuk pencegahan pada stadium-stadium awal dapat membantu untuk mengurangi proses likenifikasi.

Pengobatan yang teratur dapat meringankan kondisi pasien. Penyebab utama dari gatal dapat hilang, atau dapat muncul kembali. Pencegahan pada tahap awal dapat menghambat proses penyakit ini (Pedoman diagnosis, 2007)

DAFTAR PUSTAKA

Djuanda Adhi. Neurodermatitis Sirkumskripta. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi kelima.2006 Jakarta: FKUI :h. 147-148.

Hogan D J, Mason S H. Lichen Simplex Chronicus. Diakses dari www.emedicine.com 24 Februari 2011

Odom RB, James WD, Berger TG. Atopic dermatitis, eczema, andnoninfectious immunodeficiencydisorders. Dalam: Andrews Diseasesof The Skin: Clinical Dermatology. 9th ed. Philadelphia: WBSaunders: 2000: 69-94

Pedoman Diagnosis dan Terapi Penyakit Kulit dan Kelamin RSUP Sanglah Denpasar tahun 2007.

Rajalakshmi R, Thappa DM, JaisankarTJ, et al.Lichen simplexchronicus of anogenital region: Aclinico-etiological study. Indian JDermatol Venereol Leprol 2011 Jan-Feb; 77(1):28-36

Richards RN. Update on intralesional steroid: focus on dermatoses.JCutan Med Surg 2010 Jan-Feb; 14(1)

Siregar. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit Edisi Dua. 2004. Jakarta: EGC.

Stewart KM. Clinical care of vulvar pruritus, with emphasis on onecommon cause, lichen simplex chronicus.Dermatol Clin 2010 Oct;28(4):669-80

Susan Burgin, MD.Numular Eczema and Lichen Simplex Chronic/Prurigo Nodularis. Dalam: Fitzpatrick TB, Eizen AZ, Woff K,Freedberg IM, Auten KF, penyunting: Dermatology in generalmedicine, 7th ed,New York: Mc Graw Hill. 2008: 158-162

Wolff Klauss, A Lowell. et.all. Lichen Simplex Chronicus and Prurigo Nodularis. In: Fitzpatricks Dermatologyin General Medicine7th Edition volumes 1 & 2. New York: McGraw Hill Medical 2008: p. 198-200.

Wolff Klauss. Lichen Simplex Chronicus. In: Fitzpatricks Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology 6th Edition. New York: McGraw Hill Medical 2p009: p. 42-43

16