BAB IPENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Age-Related Macular Degeneration (AMD) merupakan penyebab utama
timbulnya gangguan visus pada penduduk di Negara industrial. Di
Amerika, dengan berbagai derajat perubahan. Makula age-related
rnerupakan penyebab kehilangan visus yang bersifat irreversibel
terbanyak pada penduduk berusia lebih dari 50 tahun, yakni lebih
dari 10% populasi usia antara 65 - 74 tahun dan 25% pada populasi
diatas 74 tahun.1,2,5Degenerasi makula dibagi menjadi dua tipe
yakni tipe kering (dry type) dan tipe basah (wet type). Age-Related
Macular Degeneration (AMD) tipe kering atau disebut juga tipe
noneksudatif, merupakan perubahan berupa atrofi maupun hiperfiofi
epitel pigmen retina (Retinal Pigment Epithelium /RPE) di bawah
sentral makula hingga timbul gambaran drusen di bawah RPE.
Perrderita ARMD non eksudatif dapat berlanjut menjadi AMD
eksudatif, yakni berupa AMD akibat terbentuknya membran neovaskuler
koroid (Choroidal neovasculer/CNV) dibawah retina' adanya kebocoran
cairan dan darah, darr menimbulkan jaringan parut dalam waktu yang
singkat.1,2Sebagian besar pcnderita AMD memperlihatkan gambaran
drusen didaerah makula atau atrofi epitel pigmen. l0 % AMD
bermanifestasi bebagai AMD eksudatif, berupa neovaskuler koroid,
RPE detachment (robekan epitel retina), jaringan ikat
fibrovaskuler, dan perdarahan vitrus. Kira-kira l0-20% adalah
pasien AMD non eksudatifl akan berlanjut menjadi eksudatif AMD.
Sehingga sekitar 1,75 juta dari 8 juta orang yang mengalami
perubahan macula age-rclateddi Amerika menderita penyakit yang
lanjut dengan manifestasi berupa kehilangan visus yang
berat.1,2Age-Related Macular Degeneration (AMD) berpengaruh
terhadap meningkatkan angka depresi di negara berkembang. Hal ini
disebabkan oleh kegiatan sehari-hari yang banyak membutuhkan
penglihatan, maka adanya AMD akan menurunkan segala aspek kualitas
hidup penderitanya. Penelitian meunjukkan Bangsa Kaukasia lebih
sering mengalami ARM dan kehilangan visus akibat ARMD dibandingkan
bangsa Afrika maupun keturunan Hispanic. Akan tetapi terdapat
penelitian lain yang tidak menunjukkan perbedaan kejadian ARMD pada
keturunan ras Kaukasia dan keturunan Afrika.1,2,5 Pada tahun 1995,
suatu grup penelitian epidemiologi (Intemational ARM Epidemiologic
Study Group) membuat kriteria untuk mendiagnosis ARMD. Penderita
yang mengalami perubahan makula yang agerelated non eksudatif
minimal hingga sedang diklasifikasikan sebagai penderita
Age-Related Maculopathy (ARM). Dengan demikian, atrofi lanjut
(seperti atrofi geografik) dengan atau tanpa adanya membran CNV
didiagnosa sebagai ARMD. ARMD kemudian dikelompokkan menjadi tipe
non eksudatif (seperti atrofi geografik) dan eksudatif (terdapat
CNV).1
80-90% penderita yang mengalami perubahan makula age-related,
hanya menunjukkan gambaran drusen dan perubahan warna ringan pada
RPE. Penderita ini cenderung menunjukkan gejala yang minimal,
berupa agak kaburnya lapangan pandang sentral, kesulitan membaca,
gangguan kontras, warna dan sedikit metamorpsia. 10 l5% penderita
yang mengalami perubahan makula yang didiagnosa sebagai ARMD tidak
merasa sakit, bersifat progresif, kabur di lapangan pandang sentral
sedang hingga berat dan mengalami metamorpsia yang sedang hingga
berat.1,2,5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. Definisi
Age-Related Macular Degeneration (AMD) merupakan degenerasi
makula yang timbul pada usia lebih dari 50 tahun; ditandai dengan
lesi makula berupa drusen, hiperpigmentasi atau hipopigmentasi yang
berhubungan dengan drusen pada kedua mata, neovaskularisasi koroid,
perdarahan sub-retina, dan lepasnya epitel pigmen retina.1Tanda
awal Age-Related Macular Degeneration (AMD) berupa drusen
kekuningan yang terletak di lapisan retina luar di polus
posterior.8-11 Drusen ini ukurannya bervariasi; dapat diperkirakan
dengan membandingkannya dengan kaliber vena besar di sekitar papil
( 125 mikron). Menurut ukurannya, drusen dapat dibagi dalam bentuk
kecil < 64 mikron, sedang 64-125 mikron, dan besar > 125
mikron. Sedangkan menurut bentuknya, dibagi menjadi drusen keras
(berukuran kecil dengan batas tegas) dan drusen lunak (berukuran
lebih besar dengan batas kurang tegas).2,3
Gambar 1. Age-Related Macular Degeneration (AMD)II.
Epidemiologi
Berdasarkan American Academy of Ophthalmology, penyebab utama
penurunanpenglihatan atau kebutaan di Amerika Serikat yaitu umur
yang lebih dari 50 tahun. Data diAmerika Serikat menunjukkan 15%
penduduk usia 75 tahun ke atas mengalami degenerasi makula. Bentuk
yang paling sering adalah age-related macular degeneration
(AMD).1.4Data penelitian menunjukkan wanita memiliki risiko
menderita Age-Related Macular Degeneration (AMD) yang lebih tinggi
dari pada pria. Menurut klasifikasi internasional Age-Related
Macular Degeneration (AMD) tidak dapat didiagnosa pada pasien
berusia dibawah 50 tahun. Penelitian menunjukkan hubungan
prevalensi, insiden Age-Related Macular Degeneration (AMD) dengan
meningkatnya usia.1
III. Anatomi dan Fisiologi MataBola mata memiliki 3 lapisan.Bola
mata memiliki 3 lapisan. Dari permukaan luar, terdapat lapisan
fibrosa, yang terdiri dari sklera di belakang dan kornea di bagian
depan. Lapisan kedua yaitu lapisan berpigmen dan vaskular, yang
terdiri dari koroid, korpus siliaris, dan iris.Lapisan ketiga yaitu
lapisan neural yang dikenal sebagai retina. Bola mata orang dewasa
normal hampir mendekati bulat, dengan diameter anteroposterior
sekitar 24, 5 mm.3
Gambar 2. Anatomi Mata
a. Konjungtiva
Merupakan membran mukosa yang transparan dan tipis yang
membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva
palpebris/tarsal) dan permukaan anterior sklera (konjungtiva
bulbi).Perdarahan konjungtiva berasal dari arteri siliaris anterior
dan arteri palpebralis.3b. Sklera
Merupakan pembungkus fibrosa pelindung mata di bagian
luar.Jaringan bersifat padat dan berwarna putih, serta bersambungan
dengan kornea di sebelah anterior, dan durameter nervus optikus di
posterior.Permukaan luar sklera anterior dibungkus oleh sebuah
lapisan tipis dari jaringan elastik halus yang mengandung banyak
pembuluh darah yang memasuk sklera, yang disebut sebagai
episklera.3c. Kornea
Merupakan jaringan transparan yang memiliki tebal 0,54 mm
ditengah, dan 0,65 mm di tepi, serta berdiameter sekitar 11,5 mm.
Sumber nutrisi kornea berasal dari pembuluh darah limbus, humor
aqueous, dan air mata. Dalam axis penglihatan, kornea berperan
sebagai jendela paling depan dari mata dimana sinar masuk dan
difokuskan ke dalam pupil . Bentuk kornea cembung dengan sifat yang
transparan dimana kekuatan pembiasan sinar yang masuk 80 % atau 40
dioptri ,dengan indeks bias 1, 38 .3d. Uvea
Uvea terdiri atas iris, korpus siliaris, dan koroid. Bagian ini
adalah lapisan vaskular tengah mata dan dilindungi oleh kornea dan
sklera.3e. Iris
Merupakan perpanjangan korpus siliaris ke anterior.Iris terletak
bersambungan dengan anterior lensa, yang memisahkan bilik anterior
dan blik posterior mata.Di dalam stroma iris terdapat otot sfingter
dan dilator pupil.Iris juga merupakan bagian yang memberi warna
pada mata.Dalam axis penglihatan, iris berfungsi mengatur jumlah
sinar yang masuk kedalam bola mata dengan mengatur besar pupil
menggunakan otot sfingter dan dilator pupil. 3f. Pupil
Pupil berwarna hitam pekat yang mengatur jumlah sinar masuk
kedalam bola mata.Pada pupil terdapat m.sfinger pupil yang bila
berkontraksi akanmengakibatkan mengecilnya pupil (miosis) dan
m.dilatator pupil yang bila berkontriksi akan mengakibatkan
membesarnya pupil (midg. Corpus siliarisMembentang ke depan dari
ujung anterior koroid ke pangkal iris. Corpus silliaris berperan
untuk akomodasi dan menghasilkan humor aquaeus.3h. LensaMerupakan
struktur bikonveks, avaskular, tak berwarna, dan transparan.
Memiliki tebal sekitar 4mm dan diameter 9mm. Terletak di belakang
iris. Lensa digantung oleh zonula yang menghubungkannya dengan
korpus siliaris. Dalam axis penglihatan, lensa berperan untuk
berakomodasi dan memfokuskan cahaya ke retina. 3i. RetinaMerupakan
selembar tipis jaringan saraf yang semi transparan yang melapisi
dua per tiga bagian dalam posterior dinding bola mata. Dalam aksis
penglihatan, retina berfungsi untuk menangkap rangsangan jatuhnya
cahaya dan akan diteruskan berupa bayangan benda sebagai impuls
elektrik ke otak untuk membentuk gambaran yang dilihat. Pada retina
terdapat sel batang sebagai sel pengenal sinar dan sel kerucut yang
mengenal frekuensi sinar.3
Gambar 3. RetinaMakula terletak di retina bagian polus posterior
di antara arteri retina temporal superior dan inferior dengan
diameter 5,5 mm. Makula adalah suatu daerah cekungan di sentral
berukuran 1,5 mm; kira-kira sama dengan diameter diskus; secara
anatomis disebut juga dengan fovea.4,5Secara histologis, makula
terdiri dari 5 lapisan, yaitu membran limitan interna, lapisan
fleksiformis luar (lapisan ini lebih tebal dan padat di daerah
makula karena akson sel batang dan sel kerucut menjadi lebih oblik
saat meninggalkan fovea dan dikenal sebagai lapisan serabut Henle),
lapisan nukleus luar, membran limitan eksterna, dan sel-sel
fotoreseptor.6 Sel batang dan kerucut merupakan sel fotoreseptor
yang sensitif terhadap cahaya. Sel-sel ini memiliki 2 segmen yaitu
segmen luar dan segmen dalam.7 Segmen luar (terdiri dari membran
cakram yang berisi pigmen penglihatan) berhubungan dengan epitel
pigmen retina. Sel epitel pigmen retina akan memfagositosis secara
terus menerus membran cakram, sisa metabolisme segmen luar yang
telah difagositosis oleh epitel pigmen retina disebut
lipofusin.4,6,7 Sel epitel pigmen retina memiliki aktivitas
metabolisme yang tinggi; dengan bertambahnya usia, pigmen lipofusin
makin bertambah, akibatnya akan mengganggu pergerakan nutrien dari
pembuluh darah koroid ke epitel pigmen retina dan sel
fotoreseptor.4,7
Gambar 4. Lapisan-Lapisan Makulaj. Nervus OptikusSaraf
penglihatan yang meneruskan rangsangan listrik dari mata ke korteks
visual untuk dikenali bayangannya. 3IV. Etiologi Dan Faktor
Resiko
Age-Related Macular Degeneration (AMD) terjadi dalam bentuk
kering dan basah. Pada Age-Related Macular Degeneration (AMD)
kering, bentuk yang paling umum terjadi, sel-sel sensitive cahaya
pada macula perlahan rusak, mengakibatkan penglihatan sentral pada
mata yang bersangkutan memburam. Penyebab pasti Age-Related Macular
Degeneration (AMD) kering tidak diketahui, tetapi kondisi
berkembang seiring dengan penuaan mata. Pada bentuk basah,
pertumbuhan abnormal pembuluh darah di mata menyebabkan resapan
darah dan zat protein kedalam sel sensitive cahaya (disebut
photoreceptor) pada macula. Hal ini mengakibatkan kerusakan pada
macula dan juga kehilangan penglihatan. Bentuk basah adalah kondisi
tahap lanjut/akhir.Faktor risiko yang mempengaruhi antara lain :71.
UmurPenelitian Framingham Eye Study menunjukkan bahwa umur di atas
60 tahun berisiko lebih besar dibanding dengan orang muda. Pada
orang muda hanya terdapat 2% saja yang menderita degenerasi makula,
tapi risiko ini meningkat 30% pada orang yang berusia di atas 75
tahun.12. Jenis kelamin
Penelitian Beaver Dam Eye Study dan Framingham Eye Study
menyimpulkan bahwa wanita lebih berrisiko menderita ARMD
dibandingkan pria. Wanita berusia lebih dari 75 tahun 2,2 kali
lebih berisiko dibandingkan dengan pria pada kelompok usia yang
sama.1
3. Faktor Herediter
Penelitian Gass dkk, menunjukkan 10%-20% penderita ARMD
mempunyai riwayat keluarga berupa hilangnya penglihatan sentral.
Beberapa laporan kasus juga menunjukkan adanya hubungan dengan ibu
atau saudara kandung yang menderita AMD.1,4Gen-gen yang tersusun
dalam sistem komplemen protein faktor H, faktor B, dan faktor3 (C3)
ditemukan rusak pada orang-orang yang mengalami degenerasi makula.
CFH ikutberpengaruh dalam menghambat respon inflamasi diperantarai
melalui C3b (dan komplemen jalur alternatif) keduanya bertindak
sebagai kofaktor untuk pembelahan C3b menjadi bentuk aktifnya
(C3bi) dan melalui pelemahan komplek aktif yang terbentukantara C3b
dan faktor B. Faktor komplemen H (gen yang telah bermutasi) dapat
dibawa oleh para keturunan penderita degenerasi makula. CFH terkait
dengan bagian dari system kekebalan tubuh yang meregulasi
peradangan.4. Ras
Kejadian ARMD eksudatif lima kali lebih sering di kalangan kulit
putih dibandingkan dengan di kalangan kulit hitam.24 Juga ada
perbedaan kehilangan tajam penglihatan pada penderita kulit hitam
dengan kulit putih. Baltimore Eye Survey menemukan 30% kebutaan
bilateral terjadi pada kulit putih, sedangkan pada kulit hitam
tidak ditemui (0%).15. Merokok
Penelitian prospektif Nurses Health Study menyimpulkan adanya
hubungan antara kebiasaan merokok dan risiko relatif ARMD.
Perempuan yang merokok 25 batang per hari atau lebih dan perempuan
yang telah berhenti merokok memiliki risiko relatif ARMD yang lebih
besar dibandingkan dengan perempuan yang tidak pernah
merokok.9,11,21 Selain itu, Physicians Health Study menemukan bahwa
laki-laki yang merokok lebih dari 20 batang per hari mempunyai
risiko ARMD 2,5 kali lebih besar dibandingkan dengan yang tidak
merokok, selama 12 tahun pemantauan. Merokokcenderung memiliki efek
toksik pada retina.16. Hipertensi dan Diabetes
Degenerasi makula menyerang para penderita penyakit diabetes,
atau tekanan darahtinggi karena mudah terpecahnya pembuluh-pembuluh
darah kecil (trombosis) sekitarretina. Trombosis mudah terjadi
akibat penggumpalan sel-sel darah merah dan penebalanpembuluh darah
halus.7. Paparan terhadap sinar Ultraviolet
Paparan sinar matahari terutama cahaya biru. Ada bukti yang
bertentangan mengenaiapakah paparan sinar matahari memberikan
kontribusi bagi pengembangan degenerasimakula. Sebuah penelitian
baru-baru ini dalamBritish Journal of Ophthalmology pada 446 subjek
menemukan bahwa kontroversi itu tidak benar. Penelitian
lain,bagaimanapun, telah menunjukkan bahwa sinar ultraviolet dapat
menyebabkan AMD.18. Obesitas dan kadar kolesterol tinggiPemasukan
lemak yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko degenerasi
makulabaik pada perempuan dan laki-laki. Makan lebih banyak ikan
air tawar (setidaknya dua kali seminggu), daripada daging merah,
dan makan semua jenis kacang dapat membantupenderita degenerasi
makula.
9. Stress oksidatifTelah disetujui bahwa oligomer prooksidan
melanin dalam lisosom di epitel pigmen retina (RPE) ikut
bertanggung jawab dalam mengurangi laju fagositosis foto
reseptorsegmen batang luar oleh RPE tersebut.10. Mutasi
Fibulin-5
Penyakit ini disebabkan oleh cacat genetik di fibulin-5, dominan
autosom. Pada tahun2004 dilakukan screening pada 402 pasien AMD dan
didapatkan adanya hubungan yangsecara signifikan antara mutasi
fibulin-5 dan insiden AMD.1,4V. Patofisiologi
Patofisiologi ARMD belum diketahui pasti, ada teori yang
mengaitkannya dengan proses penuaan dan teori kerusakan
oksidatif.71. Proses penuaanBertambahnya usia maka akan menyebabkan
degenerasi lapisan retina tepatnya membran Bruch; degenerasi
membran Bruch menyebabkan lapisan elastin berkurang sehingga
terjadi penurunan permeabilitas terhadap sisa-sisa pembuangan sel.
Akibatnya terjadi penimbunan di dalam epitel pigmen retina (EPR)
berupa lipofusin.7Lipofusin ini akan menghambat degradasi
makromolekul seperti protein dan lemak, mempengaruhi keseimbangan
vascular endothelial growth factor (VEGF), serta bersifat
fotoreaktif, akibatnya akan terjadi apoptosis EPR. Lipofusin yang
tertimbun di dalam sel EPR menurunkan kemampuan EPR untuk
memfagosit membran cakram sel fotoreseptor.
Lipofusin yang tertimbun di antara sitoplasma dan membran
basalis sel EPR, akan membentuk deposit laminar basal yang akan
menyebabkan penebalan membran Bruch. Kerusakan membran Bruch juga
akan menimbulkan neovaskularisasi koroid.72. Teori kerusakan
oksidatif
Sel fotoreseptor paling banyak terkena pajanan cahaya dan
menggunakan oksigen sebagai energi, kedua faktor tersebut akan
menyebabkan terbentuknya radikal bebas. Radikal bebas adalah atom
atau molekul yang memiliki elektron yang tidak berpasangan, yang
bersifat sangat reaktif dan tidak stabil. Bila produksi radikal
bebas berlebihan dan anti-oksidan yang ada tidak mampu meredamnya,
akan timbul suatu keadaan stres oksidatif yang selanjutnya akan
memicu kerusakan oksidatif tingkat selular.7Kerusakan oksidatif
retina dapat terjadi karena terbentuknya reactive oxygen species
(ROS) oleh oksidasi di mitokondria. Makula sangat rentan terhadap
kerusakan oksidatif karena banyaknya sel fotoreseptor yang bagian
dalamnya sangat banyak mengandung mitokondria sedangkan bagian
luarnya banyak mengandung asam lemak tidak jenuh ganda sehingga
dapat membocorkan ROS. Oksigenasi yang tinggi di koroid mempermudah
kerusakan oksidatif. Selain itu, terpajannya makula dengan sinar
ultraviolet juga akan menimbulkan proses oksidatif. Sel EPR yang
mengalami kerusakan oksidatif ini akan menghasilkan vascular
endothelial growth factor (VEGF) sehingga akan memicu terjadinya
choroidal neovascularization (CNV).7VI. Klasifikasi Penyakit ini
mencakup spektrum temuan klinis dan patologis yang luas yang
dapatdiklasifikasikan menjadi dua kelompok : non-eksudatif (kering)
dan eksudatif (basah). Walaupun kedua tipe ini bersifat progresif
dan biasanya bilateral, manifestasi, prognosis,
danpenatalaksanaannya berbeda. Bentuk eksudatif yang lebih berat
merupakan penyebab hampir90% dari semua kasus buat akibat AMD.51.
AMD Tipe Non-Eksudatif
AMD ditandai oleh atrofi dan degenerasi retina bagian luar,
epitel pigmen retina,membran Bruch, dan koriokapilaris dengan
derajat bervariasi. Dari perubahan-perubahan di epitel pigmen
retina dan membran Bruch yang dapat dilihat secara ofthalmoskopis,
Drusen adalah yang paling khas.Drusen adalah endapan putih-kuning,
bulat, diskret,dengan ukuran bervariasi di belakang epitel pigmen
dan tersebar di seluruh makula dan kutub posterior. Seiring dengan
waktu, drusen dapat membesar, menyatu, mengalami kalsifikasi, dan
meningkat jumlahnya. Secara histopatologis, sebagian besardrusen
terdiri dari kumpulan lokal bahan eosinofilik yang terletak di
antara epitel pigmen dan membran Bruch; drusen mencerminkan
pelepasan fokal epitel pigmen. Selain drusen, dapat muncul secara
progresif gumpalan-gumpalan pigmen yang tersebar tidak merata di
daerah-daerahdepigmentasi atrofi di seluruh makula. Derajat
gangguan penglihatan bervariasi dan mungkin minimal. Angiografi
fluoresens memperlihatkan pola hiperplasia dan atrofi epitelpigmen
retina yang irreguler. Pada sebagian besar pasien, pemeriksaan
elektrofisiologikmemperlihatkan hasil normal.1,5Sebagian besar
pasien yang memperlihatkan drusen makula tidak pernah mengalami
penurunan penglihatan sentral yang bermakna; perubahan-perubahan
atrofikdapat menjadi stabil atau berkembang secara lambat. Namun,
stadium eksudatif dapat timbul mendadak setiap saat, dan selain
pemeriksaan oftalmologik yang teratur, pasien diberi Amsler
griduntuk membantu memantau dan melaporkan setiap perubahan
simtomatik yang terjadi.1,5
Gambar 5. Foto Fundus AMD Tipe Non-Eksudatif2. AMD Tipe
EksudatifWalaupun pasien dengan AMD biasanya hanya memperlihatkan
kelainan non eksudatif, sebagian besar pasien yang menderita
gangguan penglihatan berat akibatpenyakit ini mengalami bentuk
eksudat akibat terbentuknya neovaskularisasi subretina dan
makulopati eksudat terkait. Cairan serosa dari koroid di bawahnya
dapat bocor melalui defek-defek kecil di membran Bruch, sehingga
menimbulkan pelepasan-pelepasan local epitel pigmen. Peningkatan
cairan tersebut dapat semakin menyebabkan pemisahan retina sensorik
di bawahnya, dan penglihatan biasanya menurun apabila fovea
terkena. Pelepasan epitel pigmen retina dapat secara spontan
menjadi datar, dengan bermacam-macam akibat dari penglihatan, dan
meninggalkan daerah geografik depigmentasi dibagian yang
terkena.1,5
Dapat terjadi pertumbuhan pembuluh-pembuluh baru ke arah dalam
yang meluas dari koroid sampai ruang subretina dan merupakan
perubahan histopatologik terpentingyang memudahkan timbulnya
pelepasan makula dan gangguan penglihatan sentral irreversible pada
pasien dengan drusen. Pembuluh-pembuluh baru ini tumbuh dalam
konfigurasi roda pedati dasar atausea-fan menjauhi tempat mereka
masuk ke dalam ruang subretina. Kelainan klinis awal pada
neovaskularisasi subretina bersifat samar dan sering terabaikan;
selama stadium pembentukan pembuluh baru yang samar ini, pasien
asimtomatik, dan pembuluh-pembuluh baru tersebut mungkin tidak
tampak baik secara oftalmoskopis maupun angiografis.1,5Walaupun
sebagian membran neovaskular subretina dapat mengalami regresi
spontan, perjalanan alamiah neovaskularisasi subretina pada AMD
mengarah ke gangguanpenglihatan sentral yang irreversible dalam
selang waktu yang bervariasi. Retina sensorikmungkin rusak akibat
edema kronik, pelepasan, atau perdarahan di bawahnya. Selain
itu,pelepasan retina hemoragik dapat mengalami metaplasia fibrosa
sehingga terbentuk suatu massa subretina yang disebut jaringan
parut disiformis. Massa fibrovaskular yang meninggi dan ukurannya
yang bervariasi ini mencerminkan stadium akhir AMD eksudatif. Massa
ini menimbulkan gangguan penglihatan sentral yang permanen.1,5
Gambar 6. Foto Fundus AMD Tipe Eksudatif
VII. Gambaran Klinik
Tabel Gambaran Klinik 9Tanda dan GejalaPenyebab
Penglihatan Kabur lapangan pandang sental
Degenerasi Makula dan Atrofi pada sel RPE disebut juga dengan
atrofi RPE geografik. Atrofi RPE mengakibatkan pembuluh darah
koroid dibawahnya akan terlihat jelas. RPE atrofi sering diikuti
oleh atrofinya sel fotoreseptor diatasnya. Atrofi RPE berhubungan
dengan gangguan visus.
Penurunan PenglihatanAkibat terbentuknya neovaskularisasi
subretina dan makulopati eksudat terkait. Cairan serosa dari koroid
di bawahnya dapat bocor melalui defek-defek kecil di membran Bruch,
sehingga menimbulkan pelepasan-pelepasan local epitel pigmen.
Peningkatan cairan tersebut dapat semakin menyebabkan pemisahan
retina sensorik di bawahnya, dan penglihatan biasanya menurun
apabila fovea terkena
Penurunan Terhadap Persepsi WarnaPenurunan kemampuan untuk
membedakan warna hijau, biru, dan kuning. Makula terletak di daerah
pusat kecil retina dan mengandung sel-sel yang disebut kerucut dan
batang. kerucut bertanggung jawab untuk penglihatan sentral dan
penglihatan warna. batang bertanggung jawab untuk melihat warna abu
abu.
Garis yang sesungguhnya lurus terlihat bergelombang
(metamorphopsia)Pasien dengan gangguan membran CNV
yang tidak jelas mungkin mengalami kabur akibat adanya cairan
sub retina atau akibat lepasnya epitel pigmen (PEDs).
VIII. Diagnosis Selain pemeriksaan klinis melihat gambaran
fundus, pemeriksaan lain adalah dengan kartu Amsler (Amsler grid),
foto fundus dengan fundus fluorescein angiography (FFA),
indocyanine green angiography (ICGA) dan optical coherence
tomography (OCT).5,71. Funduskopi
Pada pemeriksaan funduskopi dengan oftalmoskop direk atau
indirek akan terlihat didaerah makula berupa drusen, kelainan
epitel pigmen retina seperti hiperpigmentasi atau hipopigmentasi
yang berhubungan dengan drusen pada kedua mata, neovaskularisasi
koroid, perdarahan sub-retina, dan lepasnya epitel pigmen
retina.72. Kartu Amsler
Pada awal ARMD neovaskular dapat terlihat distorsi garis lurus
(metamorfopsia) dan skotoma sentral. Pemeriksaan ini dapat
dilakukan untuk pemantauan oleh penderita sendiri sehingga tindakan
dapat dilakukan secepatnya.5
Gambar 7. A. Amsler normal, B. Amsler dengan skotom dan
metamorfopsia33. Fundus Fluorescein Angiography (FFA)
Pemeriksaan FFA merupakan gold standard bila dicurigai CNV.
Gambaran FFA dapat menentukan tipe lesi, ukuran dan lokasi CNV,
sehingga dapat direncanakan tindakan selanjutnya. FFA juga
digunakan sebagai penuntun pada tindakan laser dan sebagai
pemantauan dalam menentukan adanya CNV yang menetap atau berulang
setelah tindakan laser.
Gambar 8. FFA Tipe Occult dan Klasik
Dari gambaran FFA, dapat ditentukan beberapa tipe lesi, yaitu
(a) CNV Klasik: gambaran hiperfl oresin berbatas tegas pada fase
pengisian awal arteri, dan pada fase lambat tampak kebocoran fl
uoresin sehingga batasnya menjadi kabur, (b) CNV Tersamar (Occult):
pada fase lambat terlihat gambaran hiperfl oresin granular dengan
batas tidak tegas, (c) Predominan klasik: lesi klasik lebih dari
50% dibandingkan dengan tipe tersamar, dan (d) Minimal klasik: lesi
klasik kurang dari 50% dibandingkan dengan tipe tersamar.4.
Indocyanine Green Angiography (ICGA)ICGA sangat lambat mengisi
kapiler koroid sehingga struktur koroid dapat terlihat lebih
detail. Hal ini memberi gambaran yang baik pada kelainan koroid dan
menghilangkan blokade yang terjadi pada FFA, sehingga sering
digunakan.5. Optical Coherence Tomography (OCT)
Teknik imaging dengan potongan sagital dua dimensi resolusi
tinggi dapat memperlihatkan gambaran perubahan setiap lapisan
retina.2 Dapat menilai secara kuantitatif ketebalan makula, akan
tetapi masih perlu evaluasi manfaatnya dalam menentukan CNV.7IX.
Diagnosis BandingDiagnosis banding untuk AMD tipe non-eksudatif
:6
Periferal drusen (drusen terlokasi di luar dari area makula)
Degenerasi miopik (khususnya miopia tinggi dengan karakteristik
peripapilar mengalamiperubahan, drusen tidak terlihat)
Korioretinopati serous sentral (pelepasan RPE, atrofi RPE, tanpa
drusen, biasanya padapasien di bawah 50 tahun)
Riwayat distrofi retina sentral pada keluarga (contoh : penyakit
Stargardt)
Retinopati toksik (contoh : keracunan klorokuin) (bercak-bercak
hipopigmentasi dengancincin hiperpigmentasi (bulls eye maculopathy)
tanpa drusen)
Makulopati inflamasi (contoh : multifokal khoroiditis,
rubella)
Diagnosis banding untuk AMD tipe eksudat :6
Sindrom histoplasmosis okular
Miopia tinggi
Ruptur khoroid traumatik
Kerusakan membran Bruch (drusen saraf optik, tumor khoroid, scar
fotokoagulasi)
Makroneurisma
Vaskulopati khoroid polipoid
Khorioretinopati serous sentral
Kasus inflamasi
Tumor kecil seperti melanoma khoroidX. PenatalaksanaanTujuan
pengobatan ARMD neovaskuler adalah untuk mempertahankan tajam
penglihatan yang ada dan menurunkan risiko penurunan tajam
penglihatan yang lebih berat.7 Tindakan laser bertujuan untuk
merusak CNV tanpa menyebabkan kerusakan jaringan yang berarti.1.
Fotokoagulasi laserLaser argon hijau atau kripton merah dapat
digunakan; laser kripton merah lebih sedikit diabsorpsi oleh pigmen
xantofi l dibandingkan laser argon hijau, sehingga memungkinkan
dilakukan lebih dekat dengan daerah sentral fovea. Besarnya spot
adalah 100-200 m dengan durasi 0,1-0,5 detik.7Menurut Macular
Photocoagulation Study (MPS) penderita yang akan menjalani laser
dibagi dalam 3 kelompok: 1. CNV ekstra-fovea: laser akan sangat
efektif karena tidak mempengaruhi tajam penglihatan. 2. CNV
juksta-fovea: CNV akan melebar ke daerah foveal avascular zone
(FAZ) tetapi jarang sampai ke daerah pusat makula. Karena risikonya
cukup tinggi, terapi laser masih kontroversial. 3. CNV sub-fovea:
karena CNV di sub-fovea, fotokoagulasi laser berisiko menyebabkan
kehilangan tajam penglihatan permanen. Beberapa kasus jika
diseleksi dengan benar dapat juga diterapi bila ukurannya kecil dan
penderita disiapkan untuk risiko penurunan tajam penglihatan
sesudah terapi.72. Photodynamic therapy ( PDT)
PDT adalah teknik pengobatan mengaktifkan zat verteporfi n
menggunakan sinar laser (fotosensitizer). Terapi ini tidak merusak
EPR, fotoreseptor, dan koroid karena laser yang digunakan tidak
menimbulkan panas dan zat aktif hanya bekerja pada jaringan CNV.
Hal ini karenavertoporfi n berikatan dengan low density lipoprotein
(LDL) yang banyak terdapat pada sel endotel pembuluh darah yang
sedang berproliferasi. PDT merupakan pilihan terapi CNV sub-fovea
tipe klasik dan predominan klasik.15,34 Terapi ini dapat diulang
setiap 3 bulan bila masih terlihat kebocoran. Hindari pajanan
matahari secara langsung selama 24-48 jam setelah injeksi
vertoporfi n.233. Transpupillary Thermotherapy (TTT)
TTT merupakan terapi iradiasi rendah dengan sinar laser
inframerah (810 nm) sehingga panas yang dihasilkan tidak merusak
jaringan dan dapat digunakan pada CNV subfovea dengan lesi
okult.36,37 TTT merupakan tantangan bagi operator untuk menentukan
power yang akan digunakan karena setelah TTT tidak terlihat
perubahan warna pada retina sehingga tidak diketahui apakah telah
terjadi suatu oklusi atau belum.24. Terapi Anti-Angiogenesis
Anti-angiogenesis dapat digunakan untuk terapi CNV karena dapat
menghambat vascular endothelial growth factor (VEGF) sehingga CNV
menjadi regresi dan juga mencegah terbentuknya CNV baru.38 Dapat
digunakan secara primer atau tambahan pada saat terapi laser.23
Saat ini anti VEGF yang sedang berkembang ialah ranibizumab,
pegabtanib sodium, dan bevacizumab intravitreal, yang dikatakan
dapat menstabilkan visus atau meningkatkan tajam penglihatan secara
temporer. Sering pula anti-angiogenesis dikombinasikan dengan
anti-infl amasi (dexamethasone) intravitreal dan dapat pula
dikombinasikan setelah PDT.25. Radiasi
Beberapa penelitian kecil mengungkapkan terapi radiasi dapat
menstabilkan ARMD eksudatif atau meregresi CNV. Radiasi okuler
dengan sinar proton dosis rendah