PRESENTASI KASUS KURETASE DAN TUBEKTOMI DENGAN REGIONAL ANESTESI Pembimbing : dr. Tati. Sp.An Penyusun: Selvia Helena Utami 110.2010.265 KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESIOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEGON FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI SEPTEMBER 2015
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PRESENTASI KASUS
KURETASE DAN TUBEKTOMI DENGAN
REGIONAL ANESTESI
Pembimbing :
dr. Tati. Sp.An
Penyusun:
Selvia Helena Utami 110.2010.265
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESIOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEGON
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
SEPTEMBER 2015
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmatnya
serta karunianya, sehingga syukur Alhamdulillah penulis dapat menyelesaikan presentasi
kasus dengan judul “Kuretase dan Tubektomi dengan Regional Anestesia” . Presentasi kasus
ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik bagian
anestesiologi di RSUD Cilegon.
Penulis menyadari bahwa presentasi kasus ini dapat terselesaikan berkat bantuan dari
berbagai pihak, untuk itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada yang terhormat para konsulen bagian Anestesiologi.
dr.Dublianus, Sp.An, dr.Tati, Sp.An dan dr.Evita, Sp.An. atas keluangan waktu dan
bimbingan yang telah diberikan, serta kepada teman sesama kepaniteraan klinik bagian
anestesiologi dan staf bagian anestesiologi yang selalu mendukung, memberi saran, motivasi,
bimbingan dan kerjasama yang baik sehingga dapat terselesaikannya presentasi kasus ini.
Penulis menyadari bahwa dalam menyusun presentasi kasus ini masih memiliki
banyak kekurangan. Oleh karena itu, kami sangat terbuka untuk menerima segala kritik dan
saran yang diberikan demi kesempurnaan presentasi kasus ini.
Akhirnya semoga presentasi kasus ini dapat bermanfaat bagi banyak pihak dan setiap
pembaca pada umumnya. Amin.
Cilegon, September 2014
Penyusun
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.......................................................................................................1
DAFTAR ISI ....................................................................................................................2
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................3
BAB II STATUS PASIEN................................................................................................4
BAB III LAPORAN ANASTESI.....................................................................................8
BAB IVANALISA KASUS..............................................................................................14
BAB V TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................................18
BAB VIKESIMPULAN....................................................................................................18
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................37
c
BAB I
PENDAHULUAN
Setiap pasien yang akan menjalani tindakan invasif, seperti tindakan bedah akan men-
jalani prosedur anestesi. Anestesi sendiri secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan
rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan
rasa sakit pada tubuh.
Terdapat beberapa tipe anestesi, yang pertama anestesi total , yaitu hilangnya
kesadaran secara total, anestesi lokal, yaitu hilangnya rasa pada daerah tertentu yang
diinginkan (pada sebagian kecil daerah tubuh), anestesi regional yaitu hilangnya rasa pada
bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang
berhubungan dengannya.
Pembiusan lokal atau anestesi lokal adalah salah satu jenis anestesi yang hanya
melumpuhkan sebagian tubuh manusia dan tanpa menyebabkan manusia kehilangan
kesadaran. Obat bius jenis ini bila digunakan dalam operasi pembedahan, maka setelah
selesai operasi tidak membuat lama waktu penyembuhan operasi.
BAB II
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan K. H. Abdul Latif RT 03/RW 02
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Tanggal masuk : 06 Maret 2014
B. ANAMNESIS
Pasien datang ke Poli Bedah RSUD Cilegon dengan keluhan nyeri perut di bagian
kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Pasien mengeluhkan awalnya nyeri di rasakan di ulu
hati namun semakin lama berpindah ke perut bagian kanan bawah. Nyeri dirasakan
hilang timbul dan tidak menjalar ke pinggang,apabila bergerak atau berjalan terasa nyeri
hebat. Perut terasa mual. Keluhan lain seperti demam dan muntah disangkal. Nafsu
makan menurun. Bila bersin, batuk dan mengedan perut tidak sakit.BAK lancar tidak ada
keluhan namun belum BAB sejak 2 hari.
Pasien belum pernah melakukan riwayat anestesi ataupun tindakan operasi
sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat alergi pada makanan maupun obat-obatan.
Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit sistemik seperti diabetes mellitus ataupun
hipertensi. Pasien sudah puasa sejak pukul 00.00 dini hari hingga waktu akan dioperasi
pada pukul 10.00 (puasa 10 jam). Pasien merupaka seorang perokok aktif dan dapat
menghisap rokok hingga 1 bungkus per hari.
C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Tampak sakit sedangb. Kesadaran : Compos Mentisc. Tanda – tanda vital
- Tekanan darah : 110/70mmHg- Nadi :80 x/menit- Pernafasan : 20 x/menit- Suhu : 36,00 C- BB : 39 kg
d. Status Generalisata : Kepala : normocephal Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflek
cahaya langsung (+/+),reflek cahaya tidak langsung (+/+) Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret
tidak ada, tidak ada deviasi septum Telinga : Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-) Mulut : Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan, lidah tidak kotor,
faring tidak hiperemis Leher : Tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
getah bening.
Thorax
Paru-paru : Inspeksi : Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetrisPalpasi : Fremitus taktil simetris kanan-kiriPerkusi : Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru, wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)
Jantung :Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis tidak teraba.Perkusi : Batas atas sela iga III garis mid klavikula kiri
Batas kanan sela iga V garis sternal kanan Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I – II reguler, murmur (-) gallop (-)
Abdomen :Inspeksi : perut rata ,tidak ada kelainan warna kulit, tidak tampak pelebaran
pembuluh darah,tidakterdapat jaringan sikatrik, tidak tampak massa.Auskultasi : bising usus (+) normal pada lapang abdomenPerkusi : timpani pada lapang abdomen, batas hepar pada ICS VI sampai
subcostalis dektra.Palpasi : supel,nyeri tekan pada Mcburney (+), Rovsing sign(+), Blumberg
Punggung : Tidak terdapat odema, tidak terdapat kelainan tulang vertebrae seperti lordosis, skoliosis, dan kifosis.
e. Penilaian Fisik Untuk Intubasi Menurut Metode LEMON : Inspeksi : Tampak trakhea di tengah, tidak terdapat jejas Gigi : Tidak ada pemakaian gigi palsu Tindakan buka mulut : Jarak antara insisipus kurang lebih tiga jari Jarak antara thyroid notch kurang lebih dua jari Jarak anatar ulang hyoid dan dagu kurang lebih tiga jari Klasifikasi mallampati kelas II ( tampak hanya palatum molle dan uvula ) Tidak terdapat adanya obstruksi jalan nafas Pasien dapat menempelkan dagu ke dadanya dan dapat melakukan ekstensi leher
tanpa adanya kesulitan
D. STATUS FISIK
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik ataupun gangguan organic lainnya dan
tidak didapati adanya komplikasi pada keluhan yang dirasakan sehingga dapat
dikategorikan pasien memiliki status fisik ASA 1.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
F. KESAN ANESTESI
Pasien seorang laki-laki berusia 21 tahun apendiksitis dengan klasifikasi ASA 1.
G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan kepada pasien meliputi :
a. Intravena fluid drip RL 500c 20tpm
b. Informed consent mengenai tindakan operasi Apendiktomi
c. Konsul ke bagian Anestesi
d. Informed consent pembiusan : dilakukan operasi pembedahan Apendiktomi dengan
regional Anestesi dengan klasifikasi ASA 1
H. KESIMPULAN
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka ;
Diagnosis pre operatif : Apendiksitis
Status operatif : ASA 1 (pasien dengan Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
sistemik ataupun gangguan organic lainnya dan tidak didapati
adanya komplikasi pada keluhan yang dirasakan )
Jenis Operasi : Apendiktomi
Jenis Anestesi : Regional Anestesi (Spinal Anestesi)
BAB III
LAPORAN ANESTESI
A. Preoperatif
- Informed Consent (+)
- Puasa (+) kurang lebih 6-8 jam
- Tidak terdapat gigi goyang dan pemakaian gigi palsu
- IV line terpasang dengan infus RL 500 cc, mengalir lancar
- Keadaan umum tampak sakit ringan
- Kesadaran Compos Mentis
- Tanda Vital:
o TD : 110/80
o RR : 20 x/menit
o Nadi : 80 x/menit
o Suhu : 36,6˚C
B. Premedikasi Anestesi
Sebelum dilakukan tindakan anestesi diberikan Ondansentron 4 mg secara bolus IV.
C. Tindakan Anestesi
Pasien dalam posisi duduk, kepala menunduk, kemudian menentukan lokasi
penyuntikkan di L3-4 yaitu di atas titik hasil perpotongan antara garis yang
menghubungkan crista iliaca dextra dan sinistra dengan garis vertical tulang vertebra
yang berpotongan di vertebra lumbal 4. Kemudian dilakukan tindakan asepsis dan
antisepsis dengan kassa steril dan povidone iodine. Lalu dilakukan penyuntikan di titik
L3-4 paramediana yang sudah ditandai sebelumnya dengan menggunakan jarum spinal
no. 27 GA, kemudian jarum spinal dilepaskan hingga tersisa kanulnya, lalu dipastikan
bahwa LCS yang berwarna jernih mengalir melalui kanul (ruang subarachnoid),
kemudian obat anestesi yaitu Bupivacain 20 mg disuntikkan dengan terlebih dahulu
melakukan aspirasi untuk memastikan kanul spinal masih tetap di ruang subarachnoid,
setelah Bupivacain disuntikkan setengahnya kembali dilakukan tindakan aspirasi LCS
untuk memastikan kanul tidak bergeser, lalu Bupivacain disuntikkan semua.
Setelah itu menutup luka bekas suntikkan dengan kassa steril dan micropore. Kemudian
pasien kembali posisi berbaring di meja operasi.
D. Pemantauan Selama Tindakan Anestesi
Melakukan pemantauan keadaan pasien terhadap tindakan anestesi. Yang dipantau
adalah fungsi kardiovaskular dan fungsi respirasi, serta cairan.
- Kardiovaskular : pemantauan terhadap tekanan darah dan frekuensi nadi setiap 5
menit.
- Respirasi : Inspeksi pernapasan spontan kepada pasien dan saturasi oksigen
- Cairan : monitoring input cairan infus.
Lampiran Monitoring Tindakan Operasi:
Jam Tindakan Tensi Nadi Saturasi
10.15 Pasien masuk kamar operasi, dibaringkan di
meja operasi kemudian dilakukan pemasangan
manset di lengan kiri atas dan pulse oxymetri di
ibu jari tangan kanan. Setelah itu dilakukan
spinal anestesi
134/75 82 99
10.18 Operasi dimulai 131/73 93 98
10.23 Dilakukan Skin test untuk pemberian antibiotik 140/62 74 97
10.28 140/62 101 96
10.33 120/61 80 99
10.38 Diberikan Cefotaxime 1 gr bolus 120/60 80 99
10.43 Diberikan Tramadol 100 mg drip 110/58 80 99
10.48 108/53 82 96
10.53 102/51 74 99
10.58 102/48 79 99
11.03 Diberikan pronalgess supp I
Operasi selesai
102/48 77 99
Laporan Anestesi
1. Diagnosis Pra Bedah
Appendesitis akut
2. Diagnosis Pasca Bedah
Appendisitis akut
3. Penatalaksanaan Preoperasi
Infus RL 500cc
Bupivacaine
4. Penatalaksanaan Anestesi
a. Jenis pembedahan : Apendiktomi
b. Jenis Anestesi : Regional Anestesi
c. Teknik Anestesi : Sub Arachnoid Block , L3-4, LCS +, jarum spinal no.
27 GA
d. Mulai Anestesi : pukul 10.15 WIB
e. Mulai Operasi : pukul 10.18 WIB
f. Premedikasi : Ondansentron 4 mg IV
g. Medikasi : Bupivacain 20 mg
h. Medikasi tambahan : Cefotaxime 1 gr secara bolus
i. Respirasi : Pernapasan spontan
j. Cairan durante operasi : RL 500 cc
k. Pemantauan tekanan drah dan HR : terlampir
l. Selesai operasi : pukul 11.03 WIB
5. Post Operatif
a. Pasien masuk ke dalam ruang pemulihan (Recovery Room) kemudian dibawa
kembali ke ruang rawat inap.
b. Observasi tanda-tanda vital dalam batas normal :
- Keadaan umum : tampak sakit ringan
- Kesadaran : compos mentis
- TD : 102/48 mmHg
- Nadi : 77x/m
- Saturasi oksigen : 99%
- Penilaian pemulihan kesadaran : dengan menggunakan skor Bromage.
BROMAGE SKOR
Pasien memenuhi skor Bromage yaitu <2, maka pasien dapat dipindah ke bangsal
BAB IV
ANALISA KASUS
Berdasarkan anamnesis dan riwayat pasien, maka pasien dapat diklasifikasikan ke
dalam ASA 2, yaitu pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang yang tidak
membatasi aktivitasnya. Persiapan yang dilakukan sebelum operasi yaitu memastikan pasien
dalam keadaan sehat, memasang infus, dan pasien dalam keadaan puasa selama 6-8 jam
sebelum operasi. Menjelang operasi pasien dalam keadaan tampak sakit ringan dan kesadaran
compos mentis. Jenis anestesi yang akan dilakukan yaitu Regional Anestesi dengan teknik
Spinal Anestesi Subarachnoid Block Sit Position. Dari anamnesis didapatkan pasien
apendisitis tanpa riwayat operasi sebelumnya. Pasien direncanakan untuk operasi
apendiktomi elektif.
Sebelum operasi dimulai, pasien dipersiapkan terlebih dahulu yaitu memastikan infus
berjalan lancar, hal ini dimaksudkan karena pada saat operasi sebagian besar obat-obatan
diberikan melalui jalur intravena, kemudian pemasangan alat-alat tanda vital seperti alat tensi
dan alat saturasi yang bertujuan untuk melihat tekanan darah pasien apakah pasien
mengalami hipertensi atau hipotensi karena beberapa obat anestesi dapat mempengaruhi
perubahan tekanan darah, dan alat saturasi bertujuan untuk memantau suplai oksigen pasien,
kemudian memastikan pasien dalam keadaan tenang dan kooperatif.
Sebelum operasi dimulai pasien diberikan obat premedikasi yaitu Ondansentron 4mg
yang diberikan secara bolus IV. Hal ini bertujuan karena obat-obat anestesi dapat merangsang
muntah pada pasien. Ondansentron adalah suatu antagonis reseptor serotonin 5 – HT 3
selektif. Serotonin 5-hydroxytriptamine (5HT3) merupakan zat yang akan dilepaskan jika
terdapat toksin dalam saluran cerna, berikatan dengan reseptornya dan akan merangsang saraf
vagus menyampaikan rangsangan ke CTZ (Chemoreseptor Trigger Zone) dan pusat muntah
dan kemudian terjadi mual dan muntah.
Kemudian dilakukan anestesi kepada pasien dengan menggunakan obat Bupivacain
5mg/ml. Obat Bupivacaine adala obat anestesi lokal yang cara kerjanya memblok generasi
dan konduksi impuls saraf, dengan meningkatkan ambang eksitasi untuk listrik pada saraf,
dengan memperlambat penyebaran impuls saraf, dan dengan mengurangi laju kenaikan dari
potensial aksi. Bupivakain mengikat bagian saluran intraseluler natrium dan memblok
masuknya natrium ke dalam sel saraf, sehingga mencegah depolarisasi, sifatnya reversibel.
Dan Bupivacaine merupakan obat anestetik lokal yang memiliki masa kerja panjang dan mula
kerja pendek. Saat operasi diberikan Cefotaxime 1 gr secara bolus.
Setelah operasi selesai kondisi pasien stabil dan pemantauan dilanjutkan di ruangan
RR (Recovery Room) sampai pasien dibawa kembali ke ruangan.
BAB V
TINJAUAN PUSTAKA
I. ANESTESI REGIONAL
Definisi
Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara
pada impuls syaraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk
sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya.
Tetapi pasien tetap sadar.
Pembagian anestesi regional
1. Blok sentral (blok neuroaksial), meliputi blok spinal, epidural dan kaudal