[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (byncsa). 1 ACADEMIE DE PARIS Année 2015 MEMOIRE pour l’obtention du DES d’Anesthésie- Réanimation Coordonnateur : Mr. le Professeur Benoît Plaud Par Julien FOURNIER Présenté et soutenu le 7 Septembre 2015 Validité de la mesure de l’ANI pour l’évaluation de la douleur chez l’enfant en réanimation Travail effectué sous la direction du Docteur Montmayeur et du Professeur Orliaguet
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ACADEMIE DE PARIS
Année 2015
MEMOIRE��
pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Mr. le Professeur Benoît Plaud
Par��
Julien FOURNIER��
Présenté et soutenu le 7 Septembre 2015
Validité de la mesure de l’ANI pour l’évaluation de la douleur chez
l’enfant en réanimation
Travail effectué sous la direction du Docteur Montmayeur et du Professeur Orliaguet
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Résumé
Introduction : L’évaluation de la douleur nécessite de l’identifier et de la quantifier afin de
pouvoir la traiter efficacement. Cette évaluation est effectuée par l’intermédiaire d’échelles
d’hétéro-évaluation en réanimation pédiatrique. Cette approche ne permet pas de s’affranchir
de la subjectivité de l’évaluation. L’objectif de cette étude était de déterminer la validité de
l’ANI pour l’évaluation de la douleur chez l’enfant en réanimation.
Matériels et Méthodes : Un stimulus douloureux standardisé (aspiration trachéale) était
appliqué chez des enfants sédatés et ventilés mécaniquement. Les valeurs de l’ANI ainsi que
le score de COMFORT-B étaient recueillis au repos, au décours immédiat du stimulus et à
distance. Les comparaisons des valeurs d’ANI aux différents temps de mesure étaient
effectuées à l’aide d’une analyse de variance pour mesures répétées.
Résultats : 32 patients ont été inclus lors de l’étude. L’ANI instantané baissait
significativement au cours du geste douloureux (52±20) par rapport à avant le geste (81±15)
puis remontait significativement 5 minutes après le geste (76±20) (p=0,000001). Il n’existait
pas de corrélation entre l’ANI instantané et le score Comfort-B (rho = -0,110, p= 0,29). Les
différents paramètres physiologiques recueillis ne variaient pas de manière significative après
le stimulus.
Conclusion : L’ANI est un dispositif performant pour l’évaluation de la nociception en
réanimation pédiatrique. Son utilisation, seule ou en complément des échelles
d’hétéroévaluation, pourrait s’avérer utile pour repérer le stimulus douloureux afin d’adapter
voire d’optimiser la stratégie antalgique.
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Tabledesmatières
I. INTRODUCTION.....................................................................................................................5Physiologiedutraitementdusignaldouloureux[7][8].........................................................................6Evaluationdeladouleurchezl’enfantenréanimation..........................................................................7
a. L’échelleCOMFORT[10].............................................................................................................8b. L’échelleCOMFORT-B(annexe1)...............................................................................................9
c. Chezl’adulteaublocopératoireetensalledesurveillancepost-interventionnelle(SSPI).......14d. Chezl’enfantaublocopératoireetenSSPI..............................................................................15e. Chezl’enfantenréanimation...................................................................................................15
II. MATERIELSETMETHODES..................................................................................................16Designdel’étude...................................................................................................................................16Critèresd’inclusionetdenoninclusion................................................................................................16
a. Critèresd’inclusion...................................................................................................................16b. Critèresdenoninclusion..........................................................................................................16
III. RESULTATS...........................................................................................................................19Populationétudiée................................................................................................................................19Sédationetanalgésie............................................................................................................................21Donnéesaurepos.................................................................................................................................22Donnéesissuesdel’ANI®.......................................................................................................................23Donnéesissuesdel’échelleCOMFORT-B..............................................................................................24Donnéesphysiologiques.......................................................................................................................24CorrélationANIetCOMFORT-B.............................................................................................................27
IV. DISCUSSION.........................................................................................................................29Efficacitédel’ANI..................................................................................................................................29Limitesdumonitorage..........................................................................................................................30Particularitépédiatriquedel’arythmierespiratoire.............................................................................31Limitesdel’étude..................................................................................................................................31Comparaisonàlapupillométrie............................................................................................................32Avantagesdel’ANIenréanimation.......................................................................................................32
V. CONCLUSION.......................................................................................................................34
VI. BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................................35
VII. ANNEXES..........................................................................................................................41
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Validité de la mesure de l’ANI pour l’évaluation de la douleur chez l’enfant
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I. INTRODUCTION
La douleur est définie comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable
associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel
dommage »[1].
Cette définition ne peut être utilisée chez les patients de réanimation car il est
fréquemment nécessaire de procéder à une analgésie-sédation dans le cadre de la prise en
charge de leur(s) défaillance(s) d’organe(s) pour leur assurer un minimum de confort. Il est
néanmoins fondamental de pouvoir évaluer la douleur de ces patients malgré leur incapacité
fréquente à pouvoir s’exprimer dans ce contexte particulier de la réanimation.
L’évaluation de la douleur nécessite de l’identifier et de la quantifier afin de pouvoir la
traiter efficacement.
De nombreuses échelles d’hétéro-évaluation (BPS (Behavioral Pain Scale)[2], CPOT (Critical
Care Pain Observation Tool) [3], ATICE (Adaptation To the Intensive Care Environment)
[4]) ont été mises au point pour permettre une standardisation de cette évaluation au sein des
équipes soignantes et en limiter la subjectivité.
Chez l’enfant, l’échelle la plus utilisée est l’échelle de COMFORT modifiée en 2005
pour ne plus prendre en compte les variables physiologiques (fréquence cardiaque, pression
artérielle) et ne retenir que les variables comportementales (COMFORT-B). [5]
Ces échelles ont été largement étudiées et leurs qualités métrologiques ainsi que leur
pertinence clinique sont bien validées.
Cependant, ces outils ne permettent pas de s’affranchir totalement de la subjectivité
des soignants et, à l’heure actuelle, il n’existe pas de mesure objective formelle de la douleur
en pratique courante en réanimation. Cette approche objective de l’évaluation requiert un
dispositif simple, reposant sur une composante fiable de la réponse à un stimulus douloureux.
Une équipe lilloise a mis au point une telle interface, non invasive et utilisable au lit du
patient, appelée « Analgesia Nociception Index » (ANI®).
L’ANI est une technique d’analyse et de traitement en temps réel de la variabilité du rythme
cardiaque. Il a en effet été démontré que cette variabilité est, pour partie, influencée par un
« tonus » parasympathique, reflet de la balance entre nociception et analgésie [6].
Il est donc possible, grâce à ce dispositif, de monitorer l’intensité de la douleur ressentie par le
patient.
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Si cette approche de l’évaluation de la douleur à partir de la variabilité du rythme
cardiaque est étudiée depuis plus de 20 ans en néonatologie, c’est la simplification de
l’analyse et de l’interprétation qui permet actuellement l’essor de son utilisation.
Physiologie du traitement du signal douloureux [7] [8]
Le caractère multidimensionnel de la sensation douloureuse est dû à l’acheminent de l’influx
nociceptif via de nombreuses voies ascendantes.
A partir des nocicepteurs, l’influx est transmis via différents types de fibres jusqu’à la corne
dorsale de la moelle :
- Les fibres Aα et Aβ, à conduction rapide, transmettent les sensations tactiles et
proprioceptives.
- Les fibres Aδ, à conduction lente, transmettent des informations mécaniques et
thermiques. Elles sont responsables de la première sensation douloureuse, bien localisée
(tact épicritique).
- Les fibres C, à conduction très lente, transmettent la douleur de façon plus lente et plus
diffuse.
Les structures réticulaires bulbaires jouent un rôle dans la réponse neurovégétative à la
douleur. D’autres noyaux réticulaires et la substance grise péri-acqueducale forment des
boucles de rétrocontrôle, modulant le signal transmis aux centres supérieurs.
Le thalamus latéral se projette sur le cortex somesthésique permettant le codage de la
composante sensori-discriminative de la douleur. A l’inverse, le thalamus médian se projette
vers les aires préfrontales et le cortex cingulaire, responsables de la composante émotionnelle
L’ANI instantané baissait significativement au cours du geste douloureux (52±20) par rapport
à avant le geste (81±15) puis remontait significativement 5 minutes après le geste (76±20)
(p=0,000001). La baisse était de 29 %. (Figure 9)
En revanche l’ANI moyenné ne variait pas de façon significative entre la mesure au moment
du geste douloureux (65±17) et les mesures au repos (75±15) et 5 minutes après le geste
(73±17) p= 0,19. (figure 10)
Données issues de l’échelle COMFORT-B
Figure 11 : Variations du score COMFORT-B. ∗ p=0,01 versus Repos et Après
Le score de COMFORT-B augmentait de façon significative au cours du geste douloureux
(11±5) par rapport à avant le geste (8±2) puis diminuait significativement 5 minutes après le
geste (8±3) (p=0,01).
Données physiologiques
Il n’y avait pas de variation significative de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle
systolique ni de la fréquence respiratoire après stimulation douloureuse par rapport aux
mesures effectuées au repos (Tableau 4 et figure 12).
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Repos Stimulus Après
COMFO
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Donnéesrecueillies Repos Stimulus Après p∗
ANIinstantané 81±15 52±20 76±20 0,000001
ANImoyenné 75±15 65±17 73±17 0,19
Comfort-B 8±2 11±5 8±3 0,01
FC(bpm) 112±21 121±22 114±25 0,60
PAS(mmHg) 107±18 111±21 108±18 0,87
PAM(mmHg) 76±16 81±17 78±15 0,73
PAD(mmHg) 59±13 64±15 61±13 0,64
FR(cycle/min) 25±4 25±4 25±4 1,00
Tableau 4 : Données recueillies aux différents temps de mesure. Les données sont présentées comme la moyenne (± écart-type). ∗ Différence Stimulus versus Repos et Après
Note d’information : Validité de la mesure de l’ANI pour l’évaluation de la douleur chez l’enfant en réanimation
N° EudraCT :
N° protocole attribué par le promoteur :
Promoteur :
Coordonnateur de l'étude :
Investigateur principal :
Médecin investigateur en charge du participant : Docteur ……………… Le département d’Anesthésie Réanimation de l’hôpital Necker Enfants Malades, organise une
recherche visant à évaluer les soins courants, à laquelle il est proposé que votre enfant
participe. Il est important que vous preniez connaissance des informations relatives au
déroulement de l’étude, contenues dans ce document.
Vous pouvez poser toutes les questions que vous souhaitez au médecin investigateur. Si vous
êtes d’accord pour que votre enfant participe à l’étude, nous vous demandons de bien vouloir
nous remettre un exemplaire signé de la présente note d’information.
Présentation de l’étude : Nous proposons que votre enfant participe à cette recherche qui concerne une nouvelle modalité d’évaluation de la douleur en réanimation. Le moniteur MetroDoloris mesure la variabilité instantanée du rythme cardiaque.
Différents travaux de recherche conduits ces 20 dernières années, ont montré que l’étude de la variabilité
du rythme cardiaque donne des informations importantes sur l’activité du système nerveux autonome et,
indirectement, sur la douleur.
Lors du séjour en réanimation certains soins peuvent être considérés comme douloureux. Il s’agit de
mobilisation pendant la toilette, de ponction veineuse, d’aspiration trachéale. Les enfants reçoivent des
antalgiques et il est nécessaire d’évaluer la douleur et l’efficacité des antalgiques pour mieux adapter les
traitements.
Qu’est que la variabilité du rythme cardiaque ? Lorsque votre enfant inspire profondément, sa fréquence cardiaque se ralentit de façon imperceptible. Ce
phénomène physiologique, appelé arythmie respiratoire, témoigne de l’activité parasympathique. Le
moniteur MetroDoloris analyse cette activité en continu et affiche un indice compris entre 0 et 100. Les
premières études suggèrent qu’une valeur inférieure à 40 pourrait être associée à une analgésie
insuffisante.
La mesure de la variabilité du rythme cardiaque est totalement non invasive et ne nécessite aucun contact
direct avec le patient. L’interface MetroDoloris récupère directement le signal analogique sur le moniteur
ECG qui est utilisé pour surveiller tous les enfants hospitalisés en réanimation. Le moniteur