LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA
LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN JIWAdisusun oleh:Khadijah Nur Al Firdausi092011101036
Dokter Pembimbing:dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJdr. Alif Mardijana, Sp.KJ
1IDENTITAS PENDERITANama: Tn. DUmur: 48 thJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Madura 1/3 JemberAgama: IslamStatus: MenikahPekerjaan: WiraswastaTgl Pemeriksaan: 10 dan 16 Juni 2014
2ANAMNESISKELUHAN UTAMAPasien merasa cemas berlebihanRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGTanggal 10 Juni 2014 di Poli PsikiatriAutoanamnesisPasien datang ke poli ditemani oleh istri pasien. Pasien terlihat berpakaian sesuai usia, rapi, dan bersih. Saat diwawancara pasien melihat pemeriksa dan menjawab pertanyaan dengan baik dan lancar.Saat ditanyakan nama pasien, pasien menjawab Tn. D, dan saat ditanya mengenai alamat pasien, pasien menjawab di jalan madura, sumbersari, jember. 3Ketika ditanya mengenai keluhannya, pasien mengatakan bahwa pasien merasa cemas yang berlebihan. Ketika ditanya sejak kapan keluhan terasa, pasien menjawab sejak 1 bulan yang lalu. Cemas menyebabkan pasien merasa berat ketika memulai pekerjaan. Ketika pasien ditanya penyebab kecemasannya, pasien menjelaskan bahwa pasien merasa kecewa karena target dalam pikirannya tidak tercapai.Pasien menceritakan bahwa 3 bulan yang lalu pasien mengalami kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan tulang lengan kirinya patah. Akhirnya pasien harus menjalani operasi penyambungan tulang. Pasien mentargetkan bahwa fungsi tangannya akan kembali seperti sedia kala setelah 2 bulan pengobatan, namun ternyata jari-jari pasien tidak bisa digerakkan sesuai normalnya.4Kecemasan yang dirasakan pasien, membuat pasien selalu kepikiran, dan akhirnya susah memulai tidur. Pasien memang selalu mentargetkan hal-hal yang dia alami, tetapi sering tidak tercapai. Pasien selalu kepikiran tentang hal yang tidak tercapai tersebut.Pasien selalu merasa bersalah atas setiap hal yang tidak bisa pasien capai dalam hidup. Pasien merasa tidak gembira dan tidak bersemangat.Pasien juga merasa berkeringat dingin pada telapak tangan. Saat pemeriksa bertanya, apakah saat itu pasien merasa berdebar-debar, pasien mengiyakan hal tsb.5Pasien juga bercerita bahwa pasien sekarang malas makan dan malas berbicara. Pemeriksa bertanya apakah pasien sudah memiliki anak, pasien mengiyakan dan bercerita anaknya laki-laki duduk di bangku SMA. Ketika pemeriksa bertanya mengenai kegiatan waktu luang pasien, pasien menjawab pasien suka menonton televisi. 6HeteroanamnesisKetika pemeriksa bertanya pada istri pasien, istri pasien bercerita bahwa pasien seorang pemikir. Satu bulan terakhir, istri pasien merasakan pasien lebih banyak diam, aktivitasnya menurun dan malas makan. Istri pasien menjelaskan pasien memang sering cemas. Tapi akhir-akhir ini cemasnya berlebihan. Pasien tampak sedih dan kepikiran hal-hal secara berlebihan. Saat ditanyakan hal apa yang dipikirkan pasien, pasien menjawab macam-macam hal. Terkadang bisa menceritakan, terkadang hanya diam saja. Menurut istri pasien, bila pasien tidak bisa menceritakan permasalahan yang dipikirkannya, biasanya hal yang dipikirkan pasien tidak jelas.Istri pasien mengatakan nafsu makan pasien turun. Dan sempat mengeluh dadanya berdebar-debar.7Home Visite (16 Juni 2014)AutoanamnesisPasien ditemui di rumahnya di Sumbersari. Saat pemeriksa berkunjung, pemeriksa disambut oleh pasien dan istrinya. Pasien kemudian mempersilakan pemeriksa duduk di ruang tamu. Pasien tampak rapi dan bersih dan sedang menonton televisi bersama istri dan anaknya. Dari raut wajahnya, pasien tampak lebih segar dari kondisi saat berkunjung ke poli psikiatri. Pemeriksa bertanya kondisi pasien saat itu, pasien menjawab kalau kondisinya lebih baik daripada sebelumnya. 8Ketika pemeriksa bertanya apakah pasien meminum obat dengan rutin, pasien menjawab bahwa dia meminum obat dengan rutin sesuai petunjuk dokter. Pasien bercerita bahwa tidurnya terasa lebih enak dan pasien tidak terlalu cemas seperti kemarin-kemarin. Pasien merasa lebih bersemangat daripada sebelumnya.Pemeriksa bertanya apakah pasien masih memikirkan tentang tangan dan hal lainnya. Pasien mengatakan sudah mengikhlaskan kondisi tangannya. Rasa bersalah pasien terhadap kegagalan dalam hidupnya juga berkurang. Pasien menceritakan bahwa istrinya selalu menguatkan dan memberikan pengaruh positif padanya. Seperti menasehati pasien untuk tidak merasa bersalah terhadap kegagalannya, karena itu sudah berlalu. Dan istri pasien meminta pasien untuk berbagi cerita setiap dia kepikiran, supaya dapat meringankan pikiran pasien.9HeteroanamnesisIstri pasien mengatakan bahwa pasien lebih tenang dan kecemasannya jauh berkurang. Terkadang pasien masih suka kepikiran, tapi tidak sampai cemas berlebihan. Pasien mulai semangat dalam memulai aktivitasnya. Nafsu makannya juga baik. Pasien tidak mengeluhkan dadanya berdebar lagi. Menurut istri pasien, secara keseluruhan keadaan pasien lebih baik daripada sebelumnya.10RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien tidak pernah seperti ini sebelumnya.23 tahun yang lalu, pasien memiliki keluhan susah tidur selama 3 bulan dan depresi. Berobat ke dokter spesialis jiwa di Surabaya dan dikatakan pasien menderita gangguan saraf tidur.
RIWAYAT PENGOBATANPasien belum pernah mendapatkan terapi untuk penyakitnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada keluarga yang mengalami hal serupa dengan pasien.
11RIWAYAT SOSIAL Faktor Premorbid: Pemikir, mudah cemas. Faktor Pendidikan: Pasien lulusan S1 Faktor Keturunan: (-) Faktor Organik: (-) Faktor Pencetus: Fungsi tangan tidak kembali normal setelah operasi. Faktor Psikososial: Hubungan pasien dengan keluarga baik. 12PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan UmumKesadaran: Compos mentisTensi: 155/100 mmHgNadi: 88 x/menitPernapasan: 22 x/ menitSuhu: 36,3CPemeriksaan FisikKepala-Leher: a/i/c/d = -/-/-/-Thorax: Cor : S1S2 tunggal Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Abdomen: Datar, bising usus normal, soepel, timpaniEkstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas
13Status Psikiatri Kesan umum: pasien berpakaian sesuai umur, rapi, kuku bersih. Pasien tampak lesu dan kurang bersemangat.Kontak: mata (+), verbal (+), relevan, lancarKesadaran: Kualitatif: normal Kuantitatif: GCS 4-5-6Afek Emosi: Campuran depresi dan anxietasProses Berpikir: Bentuk: realistik Arus: koheren Isi: pesimismePersepsi: halusinasi (-)Kemauan: menurun Psikomotor: dalam batas normalIntelegensi: dalam batas normalTilikan: 4
14DIAGNOSIS BANDINGGangguan penyesuaianGangguan campuran anxietas dan depresiReaksi stres akut15DIAGNOSIS KERJA MULTI AXIALAxis I:F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresiAxis II: -Axis III: HipertensiAxis IV: -Axis V: GAF 60-51
16TERAPI
Non farmakoterapi: psikoterapi suportifFarmakoterapiSandepril 50 mg -0-Stilnox 10 mg 0-0-Merlopam 0,5 mg 1-0-1 EdukasiMenjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi yang dialami pasien supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan pasien.Meminta supaya keluarga pasien senantiasa memberi dukungan moral kepada pasien dalam melakukan aktivitas sehar-hari.
17PROGNOSISAd bonamKepribadian premorbid (pemikir, mudah cemas): burukJenis kelamin (laki-laki): baikUsia (dewasa): baikOnset (akut): baikKecepatan terapi (cepat): baikFaktor keturunan (tidak ada): baikFaktor pencetus (diketahui): baikFaktor ekonomi (cukup): baikPerhatian keluarga (cukup): baik18TERIMA KASIH19
