Laporan kasus Polip Nasi Disusun Oleh : Fajrin utami FK YARSI 1102007110 Pembimbing : dr. Tri Damijatno, Sp.THT dr. Rakhmat H, Sp.THT.KL dr. Moh.Andi F, Sp. THT KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN RS TK II MOCH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA 2015
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Laporan kasus
Polip Nasi
Disusun Oleh :
Fajrin utami FK YARSI 1102007110Pembimbing :
dr. Tri Damijatno, Sp.THTdr. Rakhmat H, Sp.THT.KLdr. Moh.Andi F, Sp. THT
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN
RS TK II MOCH RIDWAN MEUREKSAJAKARTA
2015
BAB I
STATUS PASIEN
•IDENTITAS
Nama : Tn. N
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 51 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD
Alamat : Johar baru, Jakarta Pusat
Tgl. Pemeriksaan : 13-08-2015
•ANAMNESIS
Keluhan utama :
Hidung tersumbat.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang berobat ke Poliklinik THT RS Moh. Ridwan Meuraksa dengan
keluhan hidung tersumbat pada kedua hidung sejak 1 tahun yang lalu, keluhan
dirasakan setiap saat semakin lama semakin memberat. Terkadang pasien merakan
pilek dan sakit kepala. Keluhan ini muncul secara perlahan-lahan, lalu kemudian
menetap hingga sekarang. Pasien sering merasa penuh didalam hidung dan sukar
membuang ingus.
Keluhan ini dirasakan sedikit mengganggu aktifitas, terkadang, pasien
mengeluh sulit bernafas dari hidung dan sakit kepala sehingga membuat
pasien sulit tidur. Demam, batuk, dan hidung beringus, sakit tenggorokan
disangkal. Selain itu nyeri pada hidung dan napas bau juga disangkal. Pasien
masih merasakan penciumannya.
3 hari yang lalu, pasien mengeluhkan keluar cairan bening yang menetes
pada saat sholat pada kedua hidung, tidak berbau, dan dalam jumlah sedikit.
Pasien merasakan keluhan hidung tersumbat dan beringus terasa berat jika
pasien minum es. Terasa nyaman dan berkurang jika sudah minum obat dari
warung. Kebiasaan merokok dan minum minuman keras disangkal.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat mengalami gejala yang sama dan sudah melakukan operasi polip
hidung kanan pada tahun 2005, setelah itu pasien kontrol beberapa kali dan
setelah itu tidak pernah kontrol kembali. Pasien mempunyai riwayat alergi jika
minum es, dan terpapar udara dingin, Riwayat radang tenggorokan, hidung
berbau dan ingus kental disangkal.
Riwayat trauma pada hidung disangkal.
Riwayat adanya penurunan berat badan secara drastis dalam 3 bulan terakhir
disangkal.
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit yang sama dikeluarga disangkal.
Riwayat alergi atau penyakit asma pada anggota keluarga disangkal.
Riwayat penyakit kanker hidung dan sinus atau tumor lain pada anggota
keluarga disangkal.
Hipertensi disangkal, diabetes melitus disangkal.
Riwayat kebiasaan & sosial ekonomi :
Pasien merupakan seorang pekerja swasta yang sehari-harinya bekerja berat
kadang sebagai kuli, Pasien memiliki seorang istri dan 3 orang anak, tinggal di
lingkungan padat penduduk, kondisi rumah tidak begitu luas namun bersih,
berpenghasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari. Pasien
memiliki alergi es dan cuaca dingin. Kebiasaan merokok dan minum minuman
keras disangkal.
•PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM, KESADARAN, & TANDA-TANDA VITAL
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis (GCS 15)
Tanda-tanda vital
Nadi : 80 x/menit
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Laju pernapasan : 20 x/menit
Suhu : Afebris
STATUS GENERALIS
Kepala
Mata : konj. anemis -/-, sklera ikterik-/-, pupil bulat, refleks cahaya +/+, isokor 3 mm