BAB I PENDAHULUAN Penyakit Paru Obstruktif Kronis yang biasa disebut sebagai PPOK merupakan penyakit paru yang dapat dicegah dan ditanggulangi, ditandai oleh hambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversible bersifat progresif dan berhubungan respon inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun atau berbahaya,disertai efek skstra paru yang berkontribusi terhadap derajat berat penyakit. Gejala utama Penyakit Paru Obstruktif Kronik adalah sesak napas memberat saat aktivitas , batuk dan produksi sputum. 1 Penyakit Paru Obstruktif Kronik merupakan penyebab morbiditas dan kematian ke 4 terbesar di dunia. WHO memprediksi pada tahun 2020 PPOK akan meningkat dari peringkat 12 menjadi peringkat 5 penyakit terbanyak dan dari peringkat 6 menjadi peringkat 3 penyebab kematian di seluruh dunia. 1 Penyakit Paru Obstruktif Kronik di Indonesia juga akan meningkat akibat faktor pendukungnya yaitu kebiasaan merokok yang masih merupakan perilaku yang sulit dihentikan disamping polusi udara dan lingkungan yang belum dapat dikendalikan dengan baik serta pertambahan usia harapan hidup masyarakat Indonesia. Hal ini mau tidak mau PPOK merupakan salah satu penyakit yang menjadi tantangan di masa yang akan datang. 1 Bella Frisca Amalia Page 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Penyakit Paru Obstruktif Kronis yang biasa disebut sebagai PPOK merupakan
penyakit paru yang dapat dicegah dan ditanggulangi, ditandai oleh hambatan aliran udara
yang tidak sepenuhnya reversible bersifat progresif dan berhubungan respon inflamasi paru
terhadap partikel atau gas yang beracun atau berbahaya,disertai efek skstra paru yang
berkontribusi terhadap derajat berat penyakit. Gejala utama Penyakit Paru Obstruktif Kronik
adalah sesak napas memberat saat aktivitas , batuk dan produksi sputum.1
Penyakit Paru Obstruktif Kronik merupakan penyebab morbiditas dan kematian ke 4
terbesar di dunia. WHO memprediksi pada tahun 2020 PPOK akan meningkat dari peringkat
12 menjadi peringkat 5 penyakit terbanyak dan dari peringkat 6 menjadi peringkat 3
penyebab kematian di seluruh dunia.1
Penyakit Paru Obstruktif Kronik di Indonesia juga akan meningkat akibat faktor
pendukungnya yaitu kebiasaan merokok yang masih merupakan perilaku yang sulit
dihentikan disamping polusi udara dan lingkungan yang belum dapat dikendalikan dengan
baik serta pertambahan usia harapan hidup masyarakat Indonesia. Hal ini mau tidak mau
PPOK merupakan salah satu penyakit yang menjadi tantangan di masa yang akan datang. 1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. ANATOMI PARU
Masing – masing paru mempunyai apex pulmonis yang tumpul menonjol ke atas ke
dalam leher sekitar 2,5 cm di atas clavicula dan basis pulmonis yang konkaf tempat terdapat
Bella Frisca Amalia Page 1
diafragma. Terdapat juga facies costalis yang konveks oleh karena dinding thoraks yang
konkaf dan facies mediastinalis yang konkaf merupakan cetakan pericardium. Sekitar
pertengahan facies mediastinalis terdapat hilum pulmonalis yaitu cekungan tempat bronkus,
pembuluh darah dan saraf yang membentuk radix pulmonis keluar dan masuk paru. Radix
pulmonis dibentuk oleh alat-alat yang masuk dan keluar paru, yaitu bronchi, arterie dan vena
pulmonalis, pembuluh limfatik, arterie dan vena bronchialis dan saraf-saraf.2
Pulmo dexter sedikit lebih besar dari pulmo sinister dan dibagi oleh fissura obliqua
dan fissura horizontalis. Pulmonis dexter terbagi menjadi tiga lobus yaitu lobus superior,
lobus medius dan lobus inferior. Pulmo sinister dibagi oleh fissura obliqua dengan cara yang
sama menjadi dua lobus, lobus superior dan lobus inferior. Pada pulmo sinister tidak terdapat
fissura horizontalis.2
Setiap bronchus lobaris (sekunder) berjalan ke lobus paru mempercabangkan bronchi
segmentales (tertier) yang kemudian masuk ke segmenta bronchopulmonalia dan dikelilingi
jaringan ikat. Pada saat bronchi mengecil, cartilago berbentuk U mulai dari trachea perlahan-
lahan diagnti dengan cartilago ireguler yang lebih kecil dan lebih sedikit jumlahnya. Bronchi
yang paling kecil membelah dua menjadi bronchioli. Bronchioli membelah menjadi
bronchioli terminales dan mempunyai kantong-kantong yang dinamakan bronchiolus
respiratorius, pertukaran udara terjadi disini. Bronchiolus respiratorius berakhir dengan
bercabang sebagai ductus alveolaris yang menuju pembuluh-pembuluh berbentuk kantong
dengan dinding yang tipis disebut saccus alveolaris. Masing-masing alveolus dikelilingi oleh
jaringan kapiler padat. Pertukaran gas terjadi antara udara yang terdapat di dalam lumen
alveoli, melalui dinding alveoli ke dalam darah yang ada didalam kapiler disekitarnya. 2
Bronchi, jaringan ikat paru dan pleura visceralis menerima darah dari arteriae
bronchiales yang merupakan cabang aorta descendens. Alveoli menerima darah yang
terdeoksigenasi dari cabang-cabang terminal arteriae pulmonales. Sedangkan pembuluh limf
paru berasal dari plexus superficialis dan plexus profundus, semua cairan limf paru
meninggalkan hilum pulmonis mengalir ke nodi tracheobronchiales dan kemudian masuk ke
dalam truncus lymphaticus bronchomediastinalis. Pada radix setiap paru terdapat plexus
pulmonalis yang terdiri atas serabut eferen dan aferen saraf otonom. Plexus dibentuk dari
cabang-cabang truncus symphaticus dan menerima serabut-serabut parasimpatis dari nervus
vagus. 2
Gambar 1 . Anatomi Paru
Bella Frisca Amalia Page 2
Dikutip dari 9
2. FISIOLOGI PARU
Sistem pernafasan melaksanakan pertukaran udara antara atmosfer dan paru melalui
proses ventilasi. Pertukaran O2. Pertukaran O2 dan CO2 antara udara dalam paru dan darah
dalam kapiler paru berlangsung melalui kantung udara atau alveolus yang sangat tipis.
Bella Frisca Amalia Page 3
Saluran pernapasan menghantarkan udara dari atmosfer ke bagian paru tempat pertukaran gas
tersebut berlangsung. Paru terletak dalam di dalam kompartemen toraks yang tertutup, yang
volumenya dapat diubah-ubah oleh aktifitas kontraktil otot-otot pernafasan.3
3. DEFINISI PPOK
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit paru yang dapat dicegah
dan diobati, ditandai oleh hambatan airan udara yang tidak sepenuhnya reversible , bersifat
progresif dan berhubungan dengan respon inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang
beracun atau berbahaya disertai efek ekstra paru yang berkontribusi terhadap derajat berat
penyakit. Karakteristik hambatan aliran udara pada PPOK disebabkan oleh gabungan antara
obstruksi saluran napas kecil (obstruksi bronkiolitis) dan kerusakan parenkim (emfisema)
yang bervariasi pada setiap individu. Bronkitis kronik dan emfisema tidak dimasukkan
definisi PPOK karena emfisema merupakan diagnosis patologi, bronkitis kronik merupakan
diagnosis klinis. Selain itu keduanya tidak selalu mencerminkan hambatan aliran udara dalam
saluran napas.1
Pada tahun 2009, The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD) mendefinisikan PPOK sebagai gangguan aliran udara yang kronis dengan beberapa
perubahan patologis pada baru disertai efek ekstra pulmonal dan berbagai komorbiditas yang
dapat berpengaruh terhadap derajat beratnya penyakit.4
4. FAKTOR RESIKO
Identifikasi faktor resiko merupakan langkah penting dalam pencegahan dan
penatalaksanaan PPOK. Meskipun saat ini pemahaman faktor resiko PPOK dalam banyak hal
masih belum lengkap , diperrlukan pemahaman interaksi dan hubungan antara faktor faktor
resiko sehingga memerlukan investigasi lebih lanjut.1
a. Asap Rokok
Kebiasaan merokok adalah satu satunya penyebab kausal yang terpenting , jauh lebih
penting dari faktor penyebab lainnya . Asap rokok mempunyai prevalens yang tinggi
sebagai penyebab gejala respirasi dan gangguan fungsi paru. Angka kematian pada
perokok mempunyai nilai yang bermakna dibandingkan dengan bukan perokok.
Bella Frisca Amalia Page 4
Resiko PPOK pada perokok tergantung dari dosis rokok yang dihisap , usia mulai
merokok, jumlah batang rokok pertahun dan lamanya merokok (Indeks Brinkman).
Perokok pasif atau dikenal sebagai environmental tobacco smoke (ETS) dapat juga
memberi kontribusi terjadinya gejala respirasi dan PPOK, karena terjadi peningkatan
jumlah inhalasi partikel dari gas.1
Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan :
* Riwayat merokok
- perokok aktif ,
- perokok pasif ,
- bekas perokok ,
* Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman yaitu perkalian jumlah rata rata
batang rokok yang dihisap dalam sehari dikalikan lama merokok dalam tahun
- Ringan : 0 – 199 ,
- Sedang : 200 – 599 ,
- Berat : > 600 . 1
b. Polusi Udara
Agar lebih mudah mengidentifikasi partikel penyebab, polusi udara terbagi menjadi :
* Polusi di dalam ruangan
Asap rokok, asap kompor, kayu,serbuk gergaji,minyak tanah yang merupakan bahan
bakar kompor menjadi penyebab tertinggi polusi di dalam ruangan . Kejadian polusi
di dalam ruangan dari asap kompor dan pemanas ruangan dengan ventilasi kurang
baik merupakan faktor resiko terpenting timbulnya PPOK . 1
* Polusi di luar ruangan
Gas buang kendaraan bermotor, debu jalanan. Tinggi nya polusi udara dapat
menyebabkan gangguan jantung dan paru. 1
* Polusi di tempat kerja
Bella Frisca Amalia Page 5
Bahan kimia, zat iritasi,gas beracun. 1
c. Stres Oksidatif
Sel paru dilindungi oleh oxydative chalenge yang berkembang secara sistem
enzimatik atau non enzimatik. Ketika keseimbangan antara oksidan dan antioksidan
berubah bentuk, akan menimbulkan stres oksidatif. Stres oksidatif tidak hanya
menimbulkan efek kerusakan pada paru tapi juga menimbulkan aktifitas molekuler
sebagai awal inflamasi paru. 1
d. Infeksi saluran napas bawah berulang.
Infeksi virus dan bakteri berperan dalam patogenesis dan progresifitas PPOK.
Kolonisasi bakteri menyebabkan inflamasi jalan napas, berperan secara bermakna
menimbulkan eksaserbasi. 1
e. Sosial Ekonomi
Pajanan polusi di dalam dan luar ruangan , pemukiman yang padat, nutrisi yang jelek,
dan faktor lain yang berhubungan dengan status sosial ekonomi kemungkinan dapat
menjelaskan hal ini. 1
f. Tumbuh kembang Paru
Pertumbuhan paru berhubungan dengan proses selama kehamilan, kelahiran, dan
pajanan waktu kecil. 1
h. Asma
Pada laporan the Tucson Epidemiological Study didapatkan bahwa orang dengan
asma 12 kali lebih tinggi resiko terkena PPOK daripada bukan asma meskipun telah
berhenti merokok. Penelitian lain 20% dari asma akan berkembang menjadi PPOK
dengan ditemukannya obstruksi jalan napas ireversible. 1
i Gen
Faktor resiko genetik yang paling sering terjadi adalah kekurangan alpha 1 antitrypsin
sebagai inhibitor dari protease serin . Sifat resesif ini jarang , paling sering dijumpai
pada individu yang berasal dari Eropa Utara. 1
Bella Frisca Amalia Page 6
5. EPIDEMIOLOGI
Di Indonesia tidak ada data yang akurat tentang kekerapan PPOK. Pada Survai
Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1986 bronkitis kronik dan emfisema menduduki peringkat
ke 5 sebagai penyebab kesakitan terbanyak dari 10 penyebab kesakitan utama. SKRT
Depkes RI 1992 menunjukkan angka kematian karena bronkitis kronik dan emfisema
menduduki peringkat ke 6 dari 10 penyebab tersering kematian di Indonesia. Data menurut
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) pada tahun 2004
memperlihatkan PPOK diderita tiga kali lebih banyak oleh warga dewasa yang usianya lebih
dari 40 tahun. Paling tidak 10 persen dari orang dewasa yang usianya lebih dari 40 tahun
kemungkinan menderita PPOK. Data baru itu memperlihatkan bahwa pengidap penyakit
paru-paru lebih dari tiga kali lipat dibandingkan perkiraan umum sebelumnya. Data yang
disiarkan itu merupakan hasil awal dari dua kajian internasional di Brazil, Chili, China,
Meksiko, Turki dan Uruguay. 5
Penemuan awal itu memperlihatkan bahwa PPOK menjangkiti antara 10 sampai 15
persen orang dewasa yang berusia di atas 40 tahun di negara-negara yang diteliti. Statistik
sebelumnya yang disusun oleh (WHO) memperkirakan bahwa kurang dari satu persen
masyarakat yang berusia antara 45 sampai 60 tahun dan kurang dari empat persen
masyarakat yang berusia 60 tahun menderita PPOK. 5
6. PATOGENESIS PPOK
Seperti telah dijelaskan sebelumnya, bahwa faktor resiko utama dari PPOK ini adalah
merokok. Komponen-komponen asap rokok ini merangsang perubahan-perubahan pada sel-
sel penghasil mukus bronkus dan silia. Selain itu, silia yang melapisi bronkus mengalami
kelumpuhan atau disfungsional serta metaplasia. 6
Perubahan-perubahan pada sel-sel penghasil mukus dan sel-sel silia ini mengganggu
sistem eskalator mukosiliaris dan menyebabkan penumpukan mukus kental dalam jumlah
besar dan sulit dikeluarkan dari saluran nafas. Mukus berfungsi sebagai tempat persemaian
mikroorganisme penyebab infeksi dan menjadi sangat purulen. Timbul peradangan yang
menyebabkan edema dan pembengkakan jaringan. Ventilasi, terutama ekspirasi terhambat.
Bella Frisca Amalia Page 7
Timbul hiperkapnia akibat dari ekspirasi yang memanjang dan sulit dilakukan akibat mukus
yang kental dan adanya peradangan. 6
Obstruksi saluran napas pada PPOK bersifat ireversibel dan terjadi karena perubahan
struktural pada saluran napas kecil yaitu : inflamasi, fibrosis, metaplasi sel goblet dan
hipertropi otot polos penyebab utama obstruksi jalan napas seperti pada gambar 1.6
Gambar 2. PPOK Terkait Partikel Inhalasi
Dikutip dari 6
Ada beberapa karakteristik inflamasi yang terjadi pada pasien PPOK, yakni :
peningkatan jumlah neutrofil (didalam lumen saluran nafas), makrofag (lumen saluran nafas,
dinding saluran nafas, dan parenkim), limfosit CD 8+ (dinding saluran nafas dan parenkim).
Yang mana hal ini dapat dibedakan dengan inflamasi yang terjadi pada penderita asma.7
Bagan 1. Patogenesis PPOK
Bella Frisca Amalia Page 8
Dikutip dari 6
Inhalasi asap rokok dan partikel berbahaya lainnya menyebabkan inflamasi di saluran
napas dan paru seperti yang terlihat pada pasien PPOK. Respon inflamasi abnormal ini
menyebabkan kerusakan jaringan parenkim yang mengakibatkan emfisema dan mengganggu
mekanisme pertahanan yang mengakibatkan fibrosis saluran napas kecil. Perubahan patologis
menyebabkan udara terperangkap dan keterbatasan aliran udara uang bersifat progresif.1
7. GEJALA KLINIS
• ANAMNESIS
- Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan,
- Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja,
- Riwayat penyakit emfisema pada keluarga,
- Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi / anak misal berat badan lahir rendah
(BBLR) , infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara,
- Batuk berulang dengan atau tanpa dahak,
- Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi,
• Pemeriksaan Fisik
PPOK dini umumnya tidak ada kelainan.
Bella Frisca Amalia Page 9
- Inspeksi
* Pursed lips breathing (adalah sikap seseorang yang bernapas dengan mulut mencucu
dan ekspirasi yang memanjang. Sikap ini terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk
mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi pada gagal napas ) ,
* Barrel chest (diameter antero posterior dan transversal sebanding) ,
* Penggunaan otot bantu napas,
* Hipertropi otot bantu napas,
* Pelebaran sela iga,
* Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis di leher dan
edema tungkai,
* Penampilan pink puffer (gambaran yang khas pada emfisema ,pasien kurus,kulit
kemerahan,dan pernapasan pursed lips breathing) atau blue bloater (gambaran khas
pada bronkitis kronik , pasien gemuk sianosis,terdapat edema tungkai dan ronki basah
di basal paru , sianosis sentral dan perifer,
- Palpasi
Pada emfisema fremitus melemah , sela iga melebar,
- Perkusi
Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil,letak diafragma rendah,hepar
terdorong ke bawah,
- Auskultasi
* Suara napas vesikuker normal atau melemah,
* Terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa,
* Ekspirasi memanjang,
* Bunyi jantung terdengar jauh1
Gejala klinis lain:
Bella Frisca Amalia Page 10
Sesak napas (wheezing)
Riwayat wheezing tidak jarang ditemukan pada PPOK dan ini menunjukan komponen
reversibel penyakitnya. Bronkospasme bukan satun-satunya penyebab wheezing.
Wheezing pada PPOK terjadi saat pengerahan tenaga (exertion) mungkin karena
udara lewat saluran napas yang sempit oleh radang atau sikatrik,
Batuk Darah
Bisa dijumpai terutama waktu eksaserbasi. Asal darah diduga dari saluran napas yang
radang dan khasnya “blood streaked purulen sputum” ,
Anoreksia dan berat badan menurun
Penurunan berat badan merupakan tanda progresif jelek.8
8. DIAGNOSIS
Diagnosis PPOK dipertimbangkan bila timbul tanda dan gejala seperti terlihat pada
tabel 1.
Tabel 1 . Indikator kunci untuk mendiagnosis PPOK
Gejala Keterangan
Sesak Progresif (sesak bertambah berat seiring berjalannya waktu)
Bertambah berat dengan aktivitas
Persisten (menetap sepanjang hari)
Pasien mengeluh berupa “ Perlu usaha untuk bernapas”
Berat,sukar bernapas, terengah engah
Batuk kronik Hilang timbul dan mungkin tidak berdahak
Batuk kronik berdahak Setiap batuk kronik berdahak mengindikasikan PPOK
Riwayat terpajan faktor
resiko
Asap rokok,debu,bahan kimia, di tempat kerja,asap dapur
Dikutip dari 1
Pertimbangkan PPOK dan lakukan uji spirometri jika salah satu indikator ini ada pada
individu diatas usia 40 tahun. Indikator ini bukan merupakan diagnosis pasti tetapi
keberadaan beberapa indikator kunci meningkatkan kemungkinan diagnosis PPOK.
Spirometri dilakukan untuk memastikan diagnosis PPOK.1
Bella Frisca Amalia Page 11
Tabel 2 . Spirometri
Klasifikasi
Penyakit
Gejala Spirometri
Ringan - Tidak ada gejala waktu istirahat atau
bila exercise
- Tidak ada gejala waktu istirahat
tetapi gejala ringan pada latihan
sedang (misal : berjalan cepat, naik
tangga)
VEP > 80% prediksi
VEP/KVP < 75%
Sedang - Tidak ada gejala waktu istirahat
tetapi mulai terasa pada latihan /
kerja ringan (misal : berpakaian)
- Gejala ringan pada istirahat
VEP 30 - 80%
prediksi VEP/KVP <
75%
Berat - Gejala sedang pada waktu istirahat
- Gejala berat pada saat istirahat
- Tanda-tanda korpulmonal
VEP1<30% prediksi
VEP1/KVP < 75%
Dikutip dari 8
Diagnosis dipastikan dengan pemeriksaan obyektif adanya hambatan aliran udara
(dengan spirometri).8
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan rutin:
a. Faal paru
Spirometri (VEP1, VEP1 prediksi, KVP, VEP1/KVP)
- Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi ( % ) dan atau VEP1/KVP (%).