PORTOFOLIOKasus-4Topik:
Tanggal (Kasus) : Presenter : dr. Dwi Akbarini
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Asep Zainuddin Sp. PK
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Sekayu
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :
Tujuan : Diagnosis dan tatalaksana
Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data Pasien : Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Agama : Islam
Suku Bangsa : Melayu, IndonesiaNo. Reg : 197347
Nama RS: RSUD SekayuTelp :Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis:
2. Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah berobat
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien belum pernah menderita
penyakit serupa sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
sama dengan pasien
5. Riwayat Pekerjaan :
Daftar Pustaka:
1.
1.
1.
Hasil Pembelajaran
1. Subjektif
Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah menderita penyakit
serupa sebelumnya.
Riwayat Penyakit dalam KeluargaTidak ada keluarga yang menderita
penyakit sama dengan pasien
Riwayat Sosial Ekonomi Penderita merupakan anak pertama. Ayah
penderita bekerja sebagai pegawai swasta. Ibu penderita seorang ibu
rumah tangga. Kesan: Sosioekonomi menengah
1. Objektif
Dari hasil anamnesis pasien yang mengarah lalu di lakukan
pemeriksaan fisik lengkap atas pasienPrimary surveyA: Bebas, rambut
atau bulu hidung tidak ada yang terbakar B: Spontan, frekuensi
nafas 20x/menit, reguler, kedalaman cukupC: Akral hangat, CRT <
2, tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi 112x/menit, suhu
afebrisD: GCS 15, E4M6V5Keadaan Umum: Kesadaran Compos mentis Nadi
kali/ menit, isi dan tegangan cukup, reguler Pernapasan 30 kali/
menit Suhu oC Berat badan kg Tinggi badan cm
Keadaan Spesifik: Kulit: Turgor kulit normal, Anemis (-),
Jaundice (-) Kepala: Rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata: Cekung
(-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil bulat, isokor, 3 mm Hidung: Sekret tidak ada,
NCH tidak ada, Septum Deviasi (-) Telinga: Sekret tidak ada Mulut:
Mukosa mulut kering (-), Stomatitis (-) Tenggorok: Dinding faring
tidak hiperemis, T1-T1 tidak hiperemis Leher: Perbesaran KGB tidak
ada Thorax Paru-paru Inspeksi: statis dan dinamis simetris,
retraksi tidak ada Palpasi: stremfremitus kanan = kiri Perkusi:
sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi: vesikuler (+) normal,
ronkhi (-), wheezing (-). Jantung Inspeksi: pulsasi, iktus cordis
dan voussour cardiaque tidak terlihat Palpasi: thrill tidak teraba
Perkusi: jantung dalam batas normal Auskultasi: HR=110 kali/ menit,
irama reguler, murmur dan gallop tidak ada Bunyi Jantung I dan II
normal
Abdomen Inspeksi: datar Palpasi: lemas, hepar dan lien tidak
teraba, turgor baik Perkusi: timpani Auskultasi: bising usus (+)
meningkat Lipat paha dan genitalia: Pembesaran kelenjar getah
bening tidak ada Ekstremitas: Akral dingin tidak ada, edema tidak
ada, sianosis tidak ada Fungsi Motorik: dbn Fungsi Sensorik: dbn
Fungsi nervi kraniales: dbn GRM: Kaku Kuduk (-), Brudzinsky I, II
(-), Kernig sign (-)
Status lokalisKepala dan leher : 0 %Trunkus anterior: 0 %Trunkus
posterior: 0 %Esktremitas atas kanan: 0 %Ekstremitas atas kiri: 0
%Ekstremitas bawah kanan: 9 %Ekstremitas bawah kiri: 9 %Genitalia:
0 % +Total: 18 %
Edema, kemerahan, luka merah mudah tampak basah, tampak
epitelisasi dan regenerasi
Status Oftalmologis : ODOS
PemeriksaanODOS
Kedudukan bolamata
PosisiortoforiaOrtoforia
Eksoftalmus(-)(-)
Enoftalmus(-)(-)
Palpebrae
Hematom(-)(-)
Edema(-)(+)
Hiperemis(-)(+)
Konjungtiva tarsal superior
Edema(-)(+)
Hiperemis(-)(+)
Sekret(-)(+)
Epikantus(-)(-)
Konjungtiva tarsalis inferior
Kemosis(-)(+)
Hiperemis(-)(-)
Anemis(-)(-)
Folikel(-)(-)
Papil(-)(-)
Lithiasis(-)(-)
Simblefaron(-)(-)
Konjungtiva bulbiPus (+)
Kemosis(-)(+)
Injeksi konjungtiva(-)(+)
Injeksi siliar(-)(+)
Injeksi episklera(-)(+)
Perdarahan subkonjungtiva(-)(+)
Kornea
KejernihanJernihkeruh
Edema(-)(+)
Limbus kornea
Arkus senilis(+)Tidak bisa dinilai
Bekas jahitan(-)(-)
SkleraPerforasi (+)
Sklera biru(-)(-)
Episkleritis(-)(-)
Skleritis(-)(+)
Kamera Okuli Anterior
KedalamanCukup Dangkal
KejernihanJernihhipopion
Hipopion(-)(+)
Hifema(-)(+)
Iris
WarnaCoklatTidak bisa dinilai
Gambaran radier Jelas/tidak jelasJelas/tidak jelas
Eksudat(-)(+)
Pupil
BentukbulatTidak bisa dinilai
Besar3mmTidak bisa dinilai
IsokoriaTidak bisa dinilaiTidak bisa dinilai
LetaksentralSentral
Refleks cahaya langsung(+)(-)
Leukokoria(+)(-)
Lensa
KejernihankeruhTidak bisa dinilai
Shadow test(+)-
Pemeriksaan Penunjang : RUTINHemoglobin: 13,3 g/dLHematokrit: 40
%Leukosit: 16700/LTrombosit: 343.000/LMCV: 79 flMCH: 27 pgMCHC: 34
g/dLLactate : 2,7 mmol/LPT: 10,8 detikPT kontrol: 12 detikAPTT:
30,8 detikAPTT kontrol: 33,5 detik
URINALISISSedimenSel epitel: +Leukosit: 1-2Eritrosit:
10-11Silinder: -Kristal: -Bakteri: -
Berat jenis: 1.015pH: 5Protein: -Glukosa: -Keton: +
1. Assessment
1. Plan Diangnosis : Luka bakar grade II 18% ec. TATALAKSANAO2-
IVFDIVFD RL gtt xx/m Rumus Baxter = 4 x BB x % luka bakar = 4 x 50
kg x 50% = 10000 cc dalam 24 jam pertama jumlah cairan 500 cc
diberikan dalam 8 jam pertama.(gtt 20 x/m) jumlah cairan sisanya
500 cc diberikan dalam 16 jam berikutnya.(gtt 20x/m)-Antibiotik
spectrum luasCefotaxime 2x1 gr- AntimikrobaBurnazine Analgetik
Ketorolac 3x1 amp- Antacid Ranitidine 2x 1 amp- Kateter urethra 1
cc/KgBB/Jam(25 cc/jam) Perawatan luka terbuka Debridemen setelah
keadaaan penderita stabil (23 Juli 2012)
1.7 PrognosisQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam:
dubia ad bonam
1.8 Follow Up
Tanggal
SLuka terasa perih dan panas
O: Keadaan umumKesadaranTekanan
darahNadiPernapasanTemperatur
Tampak sakit sedangCompos mentis-80x/menit26x/menit-
ALuka bakar derajat II 76,5%
P
Diet TKTPIVFD RL gtt XX/menit (makro)Inj. Cefotaxime 2x1 grInj.
Ketorolac 3x1 ampInj. Ranitidine 2x 1 gr
Tanggal
SLuka terasa perih dan panasTimbul benjolan berisi air pada
punggung tangan, pergelangan telapak kaki
O: Keadaan umumKesadaranTekanan
darahNadiPernapasanTemperatur
Tampak sakit sedangCompos mentis-80x/menit20x/menit-Bula-bula
(+) pada punggung tangan dan pergelangan kaki
ALuka bakar derajat II 76,5%
P
Diet TKTPIVFD RL gtt XX/menit (makro)Inj. Cefotaxime 2x1 grInj.
Ketorolac 3x1 ampInj. Ranitidine 2x 1 gr
Tanggal
SLuka terasa perih dan panasNyeri pada saat BAK
O: Keadaan umumKesadaranTekanan
darahNadiPernapasanTemperatur
Tampak sakit sedangCompos mentis-80x/menit26x/menit-Bula-bula
(+) pada punggung tangan dan pergelangan kaki
ALuka bakar derajat II 76,5%
P
Diet TKTPIVFD RL gtt XX/menit (makro)Inj. Cefotaxime 2x1 grInj.
Ketorolac 3x1 ampInj. Ranitidine 2x 1 gr Lepas kateter urine
Tanggal
SLuka terasa perih dan panasTidak bisa tidur karena merasa
panasa dan perih pada lukaNyeri BAK (+)
O: Keadaan umumKesadaranTekanan
darahNadiPernapasanTemperatur
Tampak sakit sedangCompos mentis-80x/menit26x/menit-Bula-bula
(+) pada punggung tangan dan pergelangan kaki
ALuka bakar derajat II 76,5%
P
Diet TKTPIVFD RL gtt XX/menit (makro)Inj. Cefotaxime 2x1 grInj.
Ketorolac 3x1 ampInj. Ranitidine 2x 1 gr
Tanggal
SLuka terasa perih dan panas berkurangNyeri BAK (+)
berkurang
O: Keadaan umumKesadaranTekanan
darahNadiPernapasanTemperatur
Tampak sakit sedangCompos mentis-78x/menit22x/menit-
ALuka bakar derajat II 76,5%
P
Diet TKTPIVFD RL gtt XX/menit (makro)Inj. Cefotaxime 2x1 grInj.
Ketorolac 3x1 ampInj. As. Traneksamat 3x1 amp Dilakukan debridemen
pukul 10.40 WIB
Tanggal
SLuka terasa perih Nyeri BAK (+) berkurang
O: Keadaan umumKesadaranTekanan
darahNadiPernapasanTemperatur
Tampak sakit sedangCompos mentis-78x/menit20x/menit36,2 o c
A
P
Diet TKTPIVFD RL gtt XX/menit (makro)Inj. Cefotaxime 2x1 grInj.
Ketorolac 3x1 ampInj. As. Traneksamat 3x1 amp
Tanggal
SLuka terasa perih dan panasPergelangan tangan dan kaki terasa
kakuMuntah (+) sejak semalam 10 kali isi berupa airNafsu makan
berkurangNyeri BAK (-)
O: Keadaan umumKesadaranTekanan
darahNadiPernapasanTemperatur
Tampak sakit sedangCompos mentis-80x/menit26x/menit36,0 o c
ALuka bakar derajat II 76,5%
P
Diet TKTPIVFD RL gtt XX/menit (makro)Inj. Cefotaxime 2x1 grInj.
Ketorolac 3x1 ampLepas infus pukul 08.50 WIB
Tanggal26 Juli 2012
SLuka terasa perih dan panasNafsu makan berkurangMual (+)
O: Keadaan umumKesadaranTekanan
darahNadiPernapasanTemperatur
Tampak sakit sedangCompos mentis-82x/menit20x/menit36,2 o c
ALuka bakar derajat II 76,5%
P
Diet TKTPCifrofloxacin 2x 500 mgAsam mefenamat 3x 500 mg
Tanggal
SLuka terasa perih dan panasTidak bisa tidurNafsu makan
berkurangMual (+)Badan terasa panas dan menggigil semalam
O: Keadaan umumKesadaranTekanan
darahNadiPernapasanTemperatur
Tampak sakit sedangCompos mentis-80x/menit26x/menit-
ALuka bakar derajat II 76,5%
P
Diet TKTPCifrofloxacin 2x 500 mgAsam mefenamat 3x 500 mg
LUKA BAKAR AKIBAT BAHAN KIMIA (CHEMICAL BURN)
Definisi. Chemical burn adalah luka bakar pada organ luar maupun
organ dalam tubuh yang disebabkan oleh bahan-bahan kimia yang
merupakan asam kuat atau basa kuat dan zat produksi petroleum. Luka
bakar akibat bahan kimia terjadi pada saat tubuh atau kulit
terpapar oleh asam atau basa. Bahan kimia ini dapat menimbulkan
reaksi terbatas pada kulit, reaksi pada seluruh tubuh ataupun
keduanya. Luka bakar alkali lebih berbahaya daripada oleh asam,
karena penetrasinya lebih dalam sehingga kerusakan yang ditimbulkan
lebih berat. Sedang asam umumnya berefek pada permukaan
saja.Klafisikasi bahan kimia :1. Alkalis/BasaHidroksida, soda
kaustik, kalium amoniak, litium, barium, kalsium atau bahan bahan
pembersih dapat menyebabkan liquefaction necrosis dan denaturasi
protein.2. Acids/AsamAsam hidroklorat, asam aksalat, asam sulfat,
pembersih kamar mandi atau kolam renang dapat menyebabkan kerusakan
coagulation necrosis.3. Organic CompoundsFenol, creosote,
petroleum, sebagai desinfektan kimia yang dapat
menyebabkankerusakana kutaneus, efek toksis terhadap ginjal dan
liver.Zat kimia dapat bersifat oksidator sepert kaporit, kalium
permanganate dan asam kromat. Bahan korosif seperti fenol dan
fosfor putih juga larutan basa seperti kalium hidroksida dan
natrium hidroksida menyebabkan denaturasi protein. Denaturasi
akibat penggaraman dapat disebabkan oleh asam formiat, asetat,
tanat, flourat, dan klorida. Asam sulfat merusak sel karena
bersifat cepat menarik air. Beberapa bahan dapat menyebabkan
keracunan sistemik. Asam florida dan oksalat dapat menyebabkan
hipokalsemia. Asam tanat, kromat, pikrat dan fosfor dapat merusak
hati dan ginjal kalau diabsorpsi tubuh. Lisol dapat menyebabkan
methemoglobinemia. Napalm (derivat alumunium naphthenate dan
palmitat) saat ini merupakan nama generik yang digunakan untuk
semua jenis hidrokarbon yang tebal. Ini termasuk polimer sintetik
seperti polyurethane dan poliseter yang mungkin dapt dimodifikasi
dengan dicampur alumunium bubuk atau metal carbon. Phosfor putih
atau alumunium biasa ditambahkan kepada bom berbahan dasar minyak
tanah ini. Bahan-bahan ini jika dibakar akar menghasilkan suhu yang
sangat tinggi, dan pada suhu diatas 1000C (1832 F) akan dengan
mudah terbakar dengan adanya sifat adesif. Efeknya terhadap tubuh
manusia membahayakan, dapat menyebabkan luka bakar yang luas, lebih
dari 25% permukaan tubuh. Fosfor dapat menyebabkan trauma yang
bersifat toksik, dan bahan-bahan adesif ini sulit
dibersihkan.Fosfor yang digunakan dalam peperangan atau industri
dapat menyebabkan kematian, walaupun hanya menyebabkan luka bakar
seluas 12-15%. Membakar fosfor menyebabkan terjadinya lesi yang
bisa meluas sampai seluruh fosfor diserap tubuh. Pasien akan merasa
sangat sakit. Luka akan membentuk jaringan nekrotik berwarna
kekuningan, berbau seperti bawang putih dan bersinar dalam kondisi
gelap. Selain dari luka bakar yang terlihat, fosfor juga
mengakibatkan kerusakan ginjal akibat sifat toksiknya.
Glomerulonekrotik dan tubulonenkrotik menyababkan oliguria dan
mempercepat kematian akibat gagal ginjal. Kerusakan hati juga dapat
terjadi. Diduga penyebab dari kerusakan-kerusakan tersebut adalah
masuknya inorganik fosfor kedalam peredaran darah. Sebagai terapi
yang paling optimal, saat ini digunakan cooper sulphate 0,5%-2%,
menghasilkan lapisan cupric phospide diseluruh permukaan. Reaksi
ini diharapkan efektif namun juga memliki efek toksik, dengan
manifestasi primer perdarahan masif, dan gagal ginjal akut. Mustard
gas dapat menghasilkan uap berbahaya yang jika kontak dengan zar
cair, bisa menyebabkan terbentuknya bula di kulit, kerusakan mata,
dan jika terhisap bisa menyebabkan gangguan saluran nafas. Jika di
absorpsi bisa menyebabkan depresi sumsum tulang sekitar 2 minggu
setelah terpajan, dan bisa menyebabkan kematian. Kekuatan dari asam
dan basa ditentukan oleh skala pH, yang berkisar antara 1-14. Asam
kuat biasanya memiliki pH kurang dari 2. Bahan yang mengandung
alkali biasanya memiliki pH 11,5 atau lebih untuk dapat melukai
kulit. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan
yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini.Luka
bakar oleh bahan kimia biasanya merupakan kecelakaan, pembunuhan
dengan cara ini sangat jarang dilakukan, melemparkan cairan yang
bersifat korosif seperti cairan asam pada korban lebih sering
dimaksudkan untuk melukai dibandingkan untuk membunuh korban. Bunuh
diri dengan menggunakan asam maupun basa kuat sangat jarang
dilakukan saat ini tetapi ditemukan di negara-negara miskin.Tanda
dan gejala. Tanda dan gejala dari luka bakar akibat bahan-bahan
kimia, tergantung pada beberapa faktor termasuk : pH Konsentrasi
Durasi Bentuk fisik dari bahan (padat, cair atau gas) Lokasi (mata,
kulit, mukosa) Tertelan atau terhirupAsam dengan pH kurang dari 2
mempercepat proses nekrosis koagulasi yang disebabkan oleh protein.
Luka bakar tampak dengan batas jelas, kering dan kasar, dengan
warna luka tergantung dari bahan asam. Asam nitrat menyebabkan
warna luka coklat kekuningan, asam sulfat (vitriol) berwarna coklat
kehijauan, hidroklorin berwarna putih hingga abu-abu dan asam
karbol (fenol atau lisol) menyebabkan warna luka abu-abu sampai
coklat terang.Alkali dengan pH 11,5 atau lebih menyebabkan
kerusakan jaringan yang lebih luas dibandingkan dengan asam karena
sifatnya yang mencairkan jaringan yang nekrosis, yang menyebabkan
alkali dapat berpenetrasi lebih dalam. Alkali, seperti sodium
hidroksida (soda atau sabun) dan amonium hidroksida, menimbulkan
luka berwarna coklat keabu-abuan.Substansi alkalin dalam bentuk
padat yang tertelan menampilkan keuntungan dari faktor ini. Bahan
padat ini akan tinggal dalam lambung dalam waktu yang lama, hal ini
akan menghasilkan luka bakar yang berat. Faktor lain yang penting
adalah bentuk lain dari substansi asam dan basa yang menghasilkan
panas ketika mereka terdilusi, hal ini tidak hanya menyebabkan luka
bakar akibat bahan-bahan kimia tetapi juga luka bakar akibat
suhu.Beberapa tanda dan gejala dari luka bakar akibat bahan kimia
termasuk : Pada daerah yang terkena akan terasa panas, terjadi
iritasi serta kemerahan. Nyeri dan terasa baal. Pembentukan
jaringan kulit mati yang berwarna hitam (eschar) - ini sebagian
terjadi akibat luka bakar yang diakibatkan oleh bahan asam yang
menghasilkan neksrosis koagulasi dengan jalan denaturasi protein.
Luka bakar akibat alkali menghasilkan luka bakar yang dalam pada
jaringan akibat produksi dari pengenceran jaringan nekrosis yang
melibatkan denaturasi protein dan juga saponifikasi jaringan lemak.
Gangguan penglihatan atau kebutaan total terjadi bila bahan kimia
masuk ke dalam mata.Pada kasus luka bakar akibat bahan-bahan kimia
yang berat dimana bahan tersebut tertelan, terhirup atau
terabsorbsi ke dalam pembuluh darah, gejala sistemik yang dapat
timbul antara lain : Batuk atau sesak napas. Penurunan tekanan
darah. Pusing, lemas sampai pingsan. Nyeri kepala. Kejang otot.
Henti jantung atau aritmia.
Tatalaksana. Prinsip utama dalam pengobatan adalah cepat
menetralisasi kadar zat kimia dengan pemberian banyak air atau
pemberian antidotum spesifik jika memungkinkan. Jaringan kulit yang
hilang diatasi dengan debridement segera dan skin grafting jika
diperlukan. Efek samping yang mungkin timbul selama proses
penyambuhan adalah kontraktur dan kelainan pigmentasi.Meskipun
pengobatan memiliki peran yang terbatas pada kebanyakan kasus luka
bakar oleh bahan kimia, antibiotik topikal, kalsium dan magnesium
masih tetap digunakan. Setelah dekontaminasi pemberian cairan
intravena dan terapi narkotik diperlukan.Antibiotic. Silvadene
digunakan pada luka bakar pada kulit dan berguna untuk mencegah
infeksi pada luka bakar derajat dua dan tiga. Ini harus diberikan
pada luka satu sampai dua kali sehari dan membersihkan sisa obat
sebelumnya sebelum memberikan yang baru. Erytromisin oinmen
(bacitracin) digunakan untuk mencegah infeksi akibat luka bakar
pada mata.Analgetik. Morfin, acetaminophen diberikan untuk
mengatasi nyeri dan bias digunakan untuk memberikan efek sedasi
yang menguntungkan pada pasien yang menderita luka bakar pada
mata.Nonsteroid Anti-inflammatory Agents. Advil, Motrin Ansaid,
Naprosyn dan anaprox adalah golangan anti-inflamasi yang digunakan
untuk pasien dengan nyeri ringan sampai sedang.