-Portofolio Luka Bakar Pada Anak

Kasus 1Topik: Luka Bakar

Tanggal (kasus): 28 September 2015

Presenter : dr. Khairunnisaq

Pendamping : dr. Syamsidar, SH, Sp. S

dr. Nazirah, MPH

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran ✔ Tinjauan Pustaka

✔ Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi

✔ Anak

Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Laki-laki, 2 tahun, luka bakar tersiram air panas

Tujuan: mendiagnosis dan memberikan penatalaksanaan terhadap pasien

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset ✔ Kasus Audit

Cara membahas: ✔ Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: An. MI Nomor Registrasi: 588814/15

Nama klinik: RSUD dr.Fauziah

BireunTelp: - Terdaftar sejak : 9 Januari 2015

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :

- Luka bakar grade II A- IIB 17%

- Daerah wajah, lengan, dada dan punggung tampak kemerahan dan melepuh terkena air panas sejak ½ jam SMRS

2. Riwayat Pengobatan: -

3. Riwayat kesehatan/penyakit: -

4. Riwayat keluarga: -

5. Riwayat pekerjaan: -

6. Riwayat Imunisasi:

Polio 5x, BCG 1x, Hep.B 3x, DPT 3x,

Daftar Pustaka:

a. Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, De Jong W, editor. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005. h. 73-5.

b. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson textbook of pediatrics, 18th ed. Philadelphia, 2007.

c. Morgan ED, Bledsoe SC, Barker J. Ambulatory management of  Burns. American association of family Physician, 2000.

d. Hudspith J, Rayatt S. First aid and treatment of minor burns. ABC of Burns. BMJ 2004;328;1487-9.

e. Pediatric Burn Guidelines. Retrieved from: Women’s and children’s hospital. Website:

http://www.wch.sa.gov.au/services/az/divisions/psurg/burns/documents/burns_guidelines_quick_reference_chart.pdf

Hasil pembelajaran:

1. Definisi luka bakar

2. Etiologi luka bakar

3. Patofisiologi luka bakar

4. Klasifikasi luka bakar

5. Indikasi Rawat Inap pada pasien luka bakar

6. Penatalaksanaan luka bakar

Rangkuman

1. Subjektif:

Pasien ½jam SMRS tersiram air panas pada daerah wajah, dada, punggung dan lengan kanan. Kemudian os langsung dibawa ke RSUD

dr.Fauziah Bireuen. Kulit yang tersiram air panas tampak memerah dan melepuh. Tampak sesak disangkal.

2. Objektif:

Primary Survey

A : Bebas, bulu hidung tidak terbakar

B : Spontan, frekuensi nafas 24x/menit, reguler

C : Akral hangat, CRT < 2”, frekuensi nadi 110x/menit, suhu 38,60 C

D : GCS 15

Secondary Survey

Kepala&wajah: status lokalis

Mata : edema (-), konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Leher : status lokalis

THT : sekret (-)

Dada : status lokalis, simetris dalam diam dan pergerakan

Ekstrimitas : status lokalis

Abdomen : soepel, timpani, peristaltik (+)N

Genitalia : dbn

Status Lokalisata

Fascialis

Inspeksi : Tampak luka bakar derajat IIA- IIB 5%, hiperemis(+), pucat(+),

Palpasi : Nyeri Tekan (+)

Thorax Anterior et Posterior

Inspeksi :Tampak luka bakar grade IIA-IIB 8%, hiperemis (+), bulla(+)

Palpasi : Nyeri tekan (+)

Extremitas

Inspeksi : Tampak luka bakar derajat IIA-IIB 4%, hiperemis(+), pucat(+) pada lengan kanan atas

Palpasi : Nyeri Tekan (+)

3. Ases s men t (penalaran klinis):

Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air

panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi.

Penyebab luka bakar yang tersering adalah terbakar api langsung yang dapat dipicu atau diperparah dengan adanya cairan yang

mudah terbakar seperti bensin, gas kompor rumah tangga. Pada anak 60% luka bakar disebabkan oleh air panas yang terjadi pada

kecelakaan rumah tangga, dan umumnya merupakan luka bakar superfisial, tetapi dapat juga mengenai seluruh ketebalan kulit (derajat

tiga). Penyebab luka bakar lainnya adalah pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia. Bahan kimia dapat berupa asam

ataupun basa kuat.

Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan

permeabilitas meninggi. Sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. Meningkatnya permeabilitas

menyebabkan edema dan menimbulkan bula yang mengandung banyak elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan

intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan cairan akibat penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke

bula yang terbentuk pada luka bakar derajat II, dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat III.

Bila luas luka bakar kurang dari 20%, biasanya mekanisme kompensasi tubuh masih bisa mengatasinya, tetapi bila lebih dari 20%,

akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala yang khas, seperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah

menurun dan produksi urin yang berkurang. Pembengkakan terjadi pelan-pelan, maksimal terjadi setelah delapan jam. Pada kebakaran ruang

tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap atau uap panas yang terisap. Edema

laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan napas dengan gejala sesak napas, takipnea, stridor, suara serak dan dahak

berwarna gelap akibat jelaga.

Dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas beracun lainnya. CO akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga hemoglobin tak

mampu lagi mengikat oksigen. Tanda keracunan ringan adalah lemas, bingung, pusing, mual dan muntah. Pada keracunan yang berat terjadi

koma. Bila lebih dari 60% hemoglobin terikat CO, penderita dapat meninggal.

Setelah 12-24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi mobilisasi serta penyerapan kembali cairan edema ke pembuluh

darah. Ini ditandai dengan meningkatnya diuresis.

Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati, yang merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman, akan

mempermudah infeksi. Infeksi ini sulit diatasi karena daerahnya tidak tercapai oleh pembuluh kapiler yang mengalami trombosis. Padahal,

pembuluh ini membawa sistem pertahanan tubuh atau antibiotik. Kuman penyebab infeksi pada luka bakar, selain berasal dari dari kulit

penderita sendiri, juga dari kontaminasi kuman saluran napas atas dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. Infeksi nosokomial ini

biasanya sangat berbahaya karena kumannya banyak yang sudah resisten terhadap berbagai antibiotik.

Pada awalnya, infeksi biasanya disebabkan oleh kokus Gram positif yang berasal dari kulit sendiri atau dari saluran napas, tetapi

kemudian dapat terjadi invasi kuman Gram negatif, Pseudomonas aeruginosa yang dapat menghasilkan eksotoksin protease dari toksin lain

yang berbahaya, terkenal sangat agresif dalam invasinya pada luka bakar. Infeksi pseudomonas dapat dilihat dari warna hijau pada kasa

penutup luka bakar. Kuman memproduksi enzim penghancur keropeng yang bersama dengan eksudasi oleh jaringan granulasi membentuk

nanah.

Infeksi ringan dan noninvasif ditandai dengan keropeng yang mudah terlepas dengan nanah yang banyak. Infeksi yang invasif

ditandai dengan keropeng yang kering dengan perubahan jaringan di tepi keropeng yang mula-mula sehat menadi nekrotik; akibatnya, luka

bakar yang mula-mula derajat II menjadi derajat III. Infeksi kuman menimbulkan vaskulitis pada pembuluh kapiler di jaringan yang terbakar

dan menimbulkan trombosis sehingga jaringan yang didarahinya nanti.

Bila luka bakar dibiopsi dan eksudatnya dibiak, biasanya ditemukan kuman dan terlihat invasi kuman tersebut ke jaringan

sekelilingnya. Luka bakar demikian disebut luka bakar septik. Bila penyebabnya kuman Gram positif, seperti stafilokokus atau basil Gram

negatif lainnya, dapat terjadi penyebaran kuman lewat darah (bakteremia) yang dapat menimbulkan fokus infeksi di usus. Syok sepsis dan

kematian dapat terjadi karena toksin kuman yang menyebar di darah.

Bila penderita dapat mengatasi infeksi, luka bakar derajat II dapat sembuh dengan meninggalkan cacat berupa parut. Penyembuhan

ini dimulai dari sisa elemen epitel yang masih vital, misalnya sel kelenjar sebasea, sel basal, sel kelenjar keringat, atau sel pangkal rambut.

Luka bakar derajat II yang dalam mungkin meninggalkan parut hipertrofik yang nyeri, gatal, kaku dan secara estetik jelek. Luka bakar

derajat III yang dibiarkan sembuh sendiri akan mengalami kontraktur. Bila terjadi di persendian, fungsi sendi dapat berkurang atau hilang.

Pada luka bakar berat dapat ditemukan ileus paralitik. Pada fase akut, peristalsis usus menurun atau berhenti karena syok, sedangkan

pada fase mobilisasi, peristalsis dapat menurun karena kekurangan ion kalium.

Stres atau badan faali yang terjadi pada penderita luka bakar berat dapat menyebabkan terjadinya tukak di mukosa lambung atau

duodenum dengan gejala yang sama dengan gejala tukak peptik. Kelainan ini dikenal sebagai tukak Curling.

Fase permulaan luka bakar merupakan fase katabolisme sehingga keseimbangan protein menjadi negatif. Protein tubuh banyak

hilang karena eksudasi, metabolisme tinggi dan infeksi. Penguapan berlebihan dari kulit yang rusak juga memerluka kalori tambahan.

Tenaga yang diperlukan tubuh pada fase ini terutama didapat dari pembakaran protein dari otot skelet. Oleh karena itu, penderita menjadi

sangat kurus, otot mengecil, dan berat badan menurun. Dengan demikian, korban luka bakar menderita penyakit berat yang disebut penyakit

luka bakar. Bila luka bakar menyebabkan cacat, terutama bila luka mengenai wajah sehingga rusak berat, penderita mungkin mengalami

beban kejiwaan berat. Jadi prognosis luka bakar ditentukan oleh luasnya luka bakar.

Kedalaman luka bakar ditentukan oleh tinggi suhu, lamanya pajanan suhu tinggi, adekuasi resusitasi, dan adanya infeksi pada luka.

Selain api yang langsung menjilat tubuh, baju yang ikut terbakar juga memperdalam luka bakar. Bahan baju yang paling aman adalah yang

terbuat dari bulu domba (wol). Bahan sintetis seperti nilon dan dakron, selain mudah terbakar juga mudah meleleh oleh suhu tinggi, lalu

menjadi lengket sehingga memperberat kedalaman luka bakar.

Kedalaman luka bakar dideskripsikan dalam derajat luka bakar, yaitu luka bakar derajat I, II, atau III:

Derajat I

Pajanan hanya merusak epidermis sehingga masih menyisakan banyak jaringan untuk dapat melakukan regenerasi. Luka bakar

derajat I biasanya sembuh dalam 5-7 hari dan dapat sembuh secara sempurna. Luka biasanya tampak sebagai eritema dan timbul

dengan keluhan nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi dan tidak terdapat bulla. Contoh luka bakar derajat I adalah

sunburn.

Derajat II

Lesi melibatkan epidermis dan mencapai kedalaman dermis namun masih terdapat epitel vital yang bisa menjadi dasar regenerasi dan

epitelisasi. Jaringan tersebut misalnya sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan pangkal rambut. Dengan adanya

jaringan yang masih “sehat” tersebut, luka dapat sembuh dalam 2-3 minggu. Gambaran luka bakar berupa gelembung atau bula yang

berisi cairan eksudat dari pembuluh darah karena perubahan permeabilitas dindingnya, disertai rasa nyeri. Apabila luka bakar derajat

II yang dalam tidak ditangani dengan baik, dapat timbul edema dan penurunan aliran darah di jaringan, sehingga cedera berkembang

menjadi full-thickness burn atau luka bakar derajat III.

• Derajat II dangkal/superficial (IIA)

Kerusakan mengenai bagian epidermis dan lapisan atas dari dermis. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, dan

kelenjar sebasea masih banyak. Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari tanpa terbentuk sikatriks.

• Derajat II dalam/deep (IIB)

Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis dan sisa-sisa jaringan epitel tinggal sedikit. Organ-organ kulit seperti folikel

rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebasea tinggal sedikit. Luka berwarna merah muda, lunak pada penekanan, dan tampak

basah. Penyembuhan terjadi lebih lama dan disertai parut hipertrofi. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu

bulan.

Derajat III

Mengenai seluruh lapisan kulit, dari subkutis hingga mungkin organ atau jaringan yang lebih dalam. Pada keadaan ini tidak tersisa

jaringan epitel yang dapat menjadi dasar regenerasi sel spontan, sehingga untuk menumbuhkan kembali jaringan kulit harus dilakukan

cangkok kulit. Gejala yang menyertai justru tanpa nyeri maupun bula, karena pada dasarnya seluruh jaringan kulit yang memiliki persarafan

sudah tidak intak. Dalam beberapa hari, luka bakar semacam itu akan membentuk eschar berwarna hitam, keras, tegang  dan tebal.

Selama periode pasca luka bakar dini sampai 5 hari, akan sulit untuk membedakan luka bakar derajat dua atau tiga, tetapi pada

minggu kedua sampai minggu ketiga pasca luka bakar di mana tampak drainase dan eschar yang terpisah dari luka bakar derajat tiga.  

Setelah eschar diangkat, sisa jaringan dibawahnya (biasanya lapisan subkutan) akan membentuk jaringan granulasi, suatu massa yang terdiri

dari sel-sel fibroblas dan jaringan penyambung yang kaya pembuluh darah kapiler.  Permukaan jaringan granulasi yang berwarna merah tua

itu terbentuk setelah 21 hari, dan dalam waktu 1 sampai 2 minggu kemudian sebaiknya dilakukan skin graft

Berat luka bakar bergantung pada dalam, luas, dan letak luka. Usia dan kesehatan pasien sebelumnya akan sangat mempengaruhi

prognosis. Adanya trauma inhalasi juga akan mempengaruhi berat luka bakar.

Jaringan lunak tubuh akan terbakar bila terpapar pada suhu di atas 46oC. Luasnya kerusakan akan ditentukan oleh suhu permukaan

dan lamanya kontak. Luka bakar menyebabkan koagulasi jaringan lunak. Seiring dengan peningkatan suhu jaringan lunak, permeabilitas

kapiler juga meningkat, terjadi kehilangan cairan, dan viskositas plasma meningkat dengan resultan pembentukan mikrotrombus. Hilangnya

cairan dapat menyebabkan hipovolemi dan syok, tergantung banyaknya cairan yang hilang dan respon terhadap resusitasi. Luka bakar juga

menyebabkan peningkatan laju metabolik dan energi metabolisme.

Semakin luas permukaan tubuh yang terlibat, morbiditas dan mortalitasnya meningkat, dan penanganannya juga akan semakin

kompleks. Luas luka bakar dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh. Ada beberapa metode cepat untuk menentukan luas luka

bakar, yaitu:

Estimasi luas luka bakar menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas telapak tangan individu mewakili 1% luas permukaan

tubuh. Luas luka bakar hanya dihitung pada pasien dengan derajat luka II atau III.

Rumus 9 atau rule of nine untuk orang dewasa (Wallace’s rule of nines)

Pada dewasa digunakan ‘rumus 9’, yaitu luas kepala dan leher, dada, punggung, pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan,

ekstremitas atas kiri, paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki kanan, serta tungkai dan kaki kiri masing-masing 9%. Sisanya 1%

adalah daerah genitalia. Rumus ini membantu menaksir luasnya permukaan tubuh yang terbakar pada orang dewasa.

Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki

lebih kecil. Karena perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus 10 untuk bayi, dan rumus 10-15-

20 untuk anak dari metode lund and browder.

Metode Lund dan Browder

Metode yang diperkenalkan untuk kompensasi besarnya porsi massa tubuh di kepala pada anak. Metode ini digunakan untuk estimasi

besarnya luas permukaan pada anak. Apabila tidak tersedia tabel tersebut, perkiraan luas permukaan tubuh pada anak dapat

menggunakan ‘Rumus 9’ dan disesuaikan dengan usia:

Pada anak di bawah usia 1 tahun: kepala 18% dan tiap tungkai 14%. Torso dan lengan persentasenya sama dengan dewasa. Untuk tiap

pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0.5% untuk tiap tungkai dan turunkan persentasi kepala sebesar 1% hingga tercapai nilai dewasa.

Indikasi Rawat Inap Pada Pasien Luka Bakar

Menurut American Burn Association, seorang pasien diindikasikan untuk dirawat inap bila:

1. Luka bakar derajat III > 5%

2. Luka bakar derajat II > 10%

3. Luka bakar derajat II atau III yang melibatkan area kritis (wajah, tangan, kaki, genitalia, perineum, kulit di atas sendi utama)

risiko signifikan untuk masalah kosmetik dan kecacatan fungsi

4. Luka bakar sirkumferensial di thoraks atau ekstremitas

5. Luka bakar signifikan akibat bahan kimia, listrik, petir, adanya trauma mayor lainnya, atau adanya kondisi medik signifikan yang

telah ada sebelumnya

6. Adanya trauma inhalasi

Pada saat kejadian hal pertama yang harus dilakukan adalah menjauhkan korban dari sumber trauma. Padamkan api dan siram kulit

yang panas dengan air mengalir. Tindakan selanjutnya adalah sebagai berikut :

1. Primary survey

a. Airway

Apabila terapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasang Endotracheal Tube.

Tanda – tanda adanya trauma inhalasi antara lain dalah : riwayat terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang

terbakar dan sputum yang hitam.

b. Breathing

Eschar yang melingkari dada dapat menghambat gerak dada unuk bernafas. Maka segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah

ada trauma – trauma lain yang menghambat gerak nafas misalnya pneumothrax, hematothorax, dan fraktur kosta.

c. Circulation

Pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolemik karena kebocoran plasma yang luas. Pada anak luka bakar dengan total

luas area yang terkena lebih dari 10% perlu resusitasi cairan. Manejemen cairan pada pasien luka bakar, dapat diberikan dengan :

Formula Baxter ( Parkland )

Dewasa : RL = 4 cc x BB x % luas luka bakar / 24 jam

Anak : RL = 4cc x BB x % luas luka bakar + cairan rumatan (maintenance per 24 jam)

Cairan rumatan digunakan dextrose 5% + 0,45% NS yang dosisnya disesuaikan dengan berat badan:

4ml/kg/jam untuk 10kg pertama

2ml/kg/jam untuk 10kg kedua (11-20kg)

1ml/kg/jam untuk tiap berat badan diatas 20kg

Dalam 8 jam pertama, jumlah cairan diberikan separuh.

Dalam 16 jam kedua, diberikan separuhnya

Monitoring Resusitasi Cairan

Produksi urine per jam : 0,5 - 1 cc/kgBB/jam

2. Secondary survey

Anamnesis

Anamnesis yang menyeluruh merupakan suatu tugas paling penting dan juga paling sulit dilakukan dalam merawat pasien luka bakar.

Petugas pertolongan darurat, pemadam kebakaran, orang – orang terdekat yang mengantar merupakan sumber informasi yang sangat

baik pada saat pasien datang ke rumah sakit. Tanggal, jam, lokasi dan kausa cedera merupakan hal yang penting dalam penatalaksaan

awal yang tepat. Hal ini juga mencakup riwayat penyakit kronis yang sudah ada sebelumnya. Penyakit serebrovaskular, AIDS, dan lain –

lain perlu dicatat sebagai prognosis dari suatu kasus.

Pemeriksaan fisik

Periksa cedera yang terjadi di seluruh tubuh secara sistematis, dan tentukan derajat serta luasnya luka bakar. Dengan demikian dapat

membantu untuk melakukan penatalaksanaan selanjutnya.

Berikan analgetik

Analgetik yang efektif adalah morfin atau petidin, diberikan secara intravena.

Pemberian antibiotika profilaksis spektum luas.

Berikan ATS 3.000 unit pada orang dewasa dan separuhnya pada anak-anak.

Lakukan pencucian luka setelah sirkulasi stabil.

Berikan antibiotik topikal pasca pencucian luka dengan tujuan untuk mencegah dan mengatasi infeksi yang terjadi pada luka. Yang

dapat digunakan adalah silver nitrate 0,5 %, mafenide asetate 10 %, silver sulfadiazine 1 %, atau gentamisin sulfate.

Balut luka dengan menggunakan kasa gulung kecil dan steril.

Makanan tinggi kalori dan tinggi protein

Skin graft dilakukan bila luka tersebut tidak sembuh – sembuh dalam waktu 2 minggu dengan diameter > 3 cm.

Rehabilitasi

4. Plan:

Diagnosis: Luka bakar grade II A- IIB 17%

Pengobatan:

- Bebaskan jalan nafas

- Pasang i.v line

- Formula Baxter (Parkland) : 17% x 12kg x 4 cc = 816 cc: 2= 408 cc dalam 8 jam pertama (51 tpm) mikro, 408cc dalam 16 jam

selanjutnya (26 tpm) + cairan rumatan D5%+0,45%NS 44 tpm mikro

- Inj Cefotaxim 300mg/12jam (skintest)

- Inj. Novalgin 120mg/extra

- Salap Burnazin

- Pasien dipuasakan

- Pemeriksaan Laboratorium

Pendidikan:

Sangat penting memberikan edukasi kepada orang tua pasien agar kedepannya waspada terhadap segala sesuatu yang dapat

menyebabkan luka bakar pada anak. Bila terjadi luka bakar maka jauhkan anak dari sumber panas kemudian siram anak dengan air dingin

sebelum anak dibawa ke rumah sakit. Setelah itu anak segera dibawa ke Puskemas atau Rumah Sakit terdekat.

Konsultasi :

- Konsul pasien ke spesialis bedah untuk dilakukan debridement

- Konsul pasien ke spesialis anak untuk cakupan kebutuhan nutrisi anak