SKENARIO 1RUANG 8
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRAT 2012
Kasus 1Seorang laki-laki 27 tahun dibawa ke ruang gawat darurat dengan penurunan kesadaran disertai kejang sejak 2 hari sebelum MRS. Penurunan kesadaran bersifat progresif dalam satu hari. Setelah penderita terlihat seperti mengantuk dan mulai berbicara kacau, penderita mengalami kejang kelonjotan seluruh tubuh dengan mata mendelik ke atas. Sampai saat MRS kesadaran tidak pernah pulih sempurna dan kejang sudah dialami tiga kali dengan pola yang sama. Ada riwayat demam tinggi empat hari dan nyeri kepala yang menghebat sekitar tiga hari disertai muntah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 110/80 mmhf, nadi 92x/menit, penafasan 24 x/menit dan suhu badan 39,2oC. Terdapat otore di telinga kiri. Hasil pemeriksaan fisik umum lain tidak ada yang penting.
Pada pemerikssaan neurologis ditemukan GCS E3M5V4 = 12. Pupil isokor, diameter 3,5 mm/3,5 mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung, baik di kedua mata, tanda rangsangan meningeal positif tidak ditemukan kesan paresis saraf-saraf otak, tidak ditemukan kesan hemiparesis pada pemeriksaan status motorik refleks, refleks fisiologis masih ++ tanpa refleks patologis. Hasil pemeriksaan laboratorium awal ditemukan hemoglobin 11 gr/dl, leukosit 18.700/mm3, dan trombosit 257.000/mm3, tes fungsi ginjal, tes fungsi liver, elektrolit serum dan glukosa darah sewaktu masih dalam batas normal. Pemeriksaan foto toraks PA tidak memperlihatkan kelainan.
Kalimat Kunci Wanita, 27 tahun Penurunan kesadaran disertai kejang sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit Ada riwayat demam tinggi dan nyeri kepala hebat
PEMBAHASAN
Anamnesis Identitas pasien Keluhan utama Nyeri Kepala : Sejak kapan? Dibagian kepala sebelah mana? Bagaimana sifat nyeri? Frekuensinya? Timbul mendadak atau bertahap?
Anamnesis Kejang Sejak kapan? Apakah pernah mengalami kejang sebelumnya? Apakah kejang di bagian tubuh tertentu atau seluruhnya? Bagaimana frekuensinya? Lamanya kejang ? Bagaimana kesadaran pasien saat kejang? Apakah kejang saat ada aktivitas atau pada saat istirahat? Apakah kejangnya pada saat pasien dalam keadaan demam atau tidak?
Anamnesis Penurunan kesadaran pasien Apakah pasien mengalami penurunan kesadaran secara cepat atau perlahan? Apakah sebelumnya pernah mengalami penurunan kesadaran serupa?
Demam Sejak kapan? Suhu tubuh yang mendadak tinggi atau perlahan? Adakah keluhan penyerta seperti : menggigil? berkeringat, dll?
Anamnesis Keluhan penyerta Adakah gejala penyerta Fotofobia, kaku kuduk, mual, muntah, mengantuk, atau bingung? Saat kapan saja terjadi muntah? Frekuensinya bagaimana? Bercampur darah atau tidak? Otore sejak kapan? Apakah hilang timbul ataukah terus menerus? Ada batuk atau tanda-tanda ISPA lainnya? Adakah bagian tubuh yang tiba-tiba melemah?
Anamnesis Riwayat penyakit terdahulu Apakah pasien pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya? Trauma kepala berat, infeksi telinga, atau sinusitis?
Riwayat penggunaan obat-obatan dan alergi
Pemeriksaan Fisik Tanda Vital Inspeksi Pupil isokor atau anisokor Konjunctiva anemis (ada/tdk) Sklera ikterik (ada/tdk) Otore ada/tdk Oedem ada/tdk Kulit kemerahan ; kulit kering ; berkeringat ada/tdk
Auskultasi
Tensi Nadi Respirasi Suhu
Bunyi napas tambahan ada/tdk
Pemeriksaan Fisik Observasi penampilan aktivitas motorik
Pengkajian Fungsi Serebral
Tingkah laku
Ekspresi wajah
Nilai gaya bicara
Pemeriksaan Neurologis Kesadaran Mata Respons Verbal (Bicara) Respons Motorik (Gerakan) Kaku kuduk Kernig sign Brudzinski sign Lasegue
Glasgow Coma Scale (Kuantitaif)
Rangsang Meningeal
Saraf Kranialis
Kesadaran Tingkat Kesadaran
Kompos Mentis
Somnolen
StuporSemi koma Koma
Kasus: Kesadaran tidak pulih sempurna
Glasgow Coma Scale Mata -Eye (E) Spontan: 4 Dengan diajak bicara: 3 Dengan rangsangan nyeri: 2 Tidak membuka: 1
Motorik (M) Sesuai perintah: 6 Terhadap rangsang nyeri
Verbal (V) Orientasi baik: 5 Jawaban kacau: 4 Berkata tidak sesuai: 3 Hanya mengerang: 2 Tak ada suara: 1
Gerakan normal: 5 Fleksi cepat , abduksi bahu (reaksi): 4 Fleksi lengan dengan adduksi bahu: 3 Ekstensi lengan, adduksi, endorotasi bahu, pronasi lengan bawah: 2 Tidak ada gerakan: 1
Rangsang Meningeal Kaku Kuduk kepala ditekuk, tangan yang lain diletakkan di atas dada, perhatikan adanya tahanan. Tahanan +
Kernig Paha fleksi sampaimembuat sudut 90. Tungkai bawah diekstensikan sampai membentuk sudut>135. Tahanan dan rasa nyeri pada sudut sudut 3.3/100,000 populasi dan wanita -> 2.6/100,000 populasi
PatofisiologiAgen penyebab (bakteri) CSS mengalami kekeruhan dan terbentuk eksudat Eksudat yang purulen akan terkumpul dalam cairan otak
Masuk SSP melalui p.darah & Blood Brain Barrier
Respon inflamasi di piameter, arakhnoid dan CSS
Inflamasi dan edema lebih lanjut sel meningeal
Migrasi ke lapisan subarakhnoid
Menyerang mekanisme petahanan tubuh dan bereplikasi dalam CSS
Terjadi perubahan fisiologis intrakranial
PenatalaksanaanPemberian Antibiotik
Kortikosteroid
Terapi Operatif
Pengobatan Simptomatik
I. AntibiotikUsia
7-50 TAHUN
Bakteri Antibiotika Penyebab * Cefotaxime/ S. pneumoniae ceftriaxone + Ampicilin N. meningitides * Chloramfenicol + L.monocytogenes Trimethoprim/
sulfamethoxazole. Bila prevalensi S.pneumonia resisten cephalosporin > 2% diberikan: * Cefotaxim/ ceftriaxone + Vancomycin * Chloramfenicol/ Clindamycin/ meropenem
II. KortikosteroidEfek anti inflamasi dari terapi steroid dapat Menurunkan edema serebri Mengurangi tekanan intrakranial Pemberian steroid dapat menurunkan penetrasi antibiotika ke dalam abses.
III. Terapi Operatif Pendekatan mastoidektomi harus dapat menjamin eradikasi seluruh jaringan patologik di mastoid. Maka sering diperlukan mastoidektomi radikal.
IV. Pengobatan SimptomatikDiazepam Fenitoin IV : 0.2 0.5 mg/kg/dosis Rectal 0.4 0.6/mg/kg/dosis 5 mg/kg/24 jam, 3 kali sehari.
Parasetamol 10 mg/kg/dosis. atau salisilat
Pengobatan SimptomatikManitol
Menurunkan TIKHiperventilasi
KomplikasiEdema Serebri
VentrikulitisHidrosefalus DIC Meningitis Berulang
PrognosisJika segera diberikan pengobatan, maka jumlah penderita yang meninggal mencapai kurang dari 10%. Tetapi jika diagnosis maupun pengobatannya tertunda, maka bisa terjadi kerusakan otak yang menetap atau kematian, terutama pada anak yang sangat kecil dan usia lanjut.
Prognosis bergantung pada :Lama sakit sebelum mendapat pengobatan Adanya dan penanganan penyakit
Usia
Penyebab
Jenis dan dosis antibiotik yang diberikan
Berat ringannya infeksi
FOLLOW UP1. Kontrol keadaan umum, nadi, respirasi, tekanan darah, dan kejang. 2. Pantau pemberian obat
3. Cegah jangan sampai terjadi kerusakan lebih lanjut/mengurangi komplikasi/jangan sampai rekuren
4. Konsul ke spesialis saraf & rehab medik
PencegahanPrimer Vaksinasi & Kemoprofilaksis Kurangi kontak langsung dengan penderita Tingkatkan kebersihan perorangan
Sekunder Diagnosis dini dan pengobatan segera Kenali gejala awal
Tersier Mengurangi kelemahan dan kecacatan akibat meningosnsefa litis.
Arigatou Gozaimasu
