Penurunan Kesadaran

PENURUNAN KESADARAN

Misriani, dr

Definisi

Confusionis clinically defined as the inability to maintain a coherent stream of thought or action.

Deliriumis a confusional state with superimposed hyperactivity of the sympathetic limb of the autonomic nervous system with consequent signs including tremor, tachycardia, diaphoresis, and mydriasis.

Acute toxic-metabolic encephalopathy (TME)which encompasses delirium and the acute confusional state, is an acute condition of global cerebral dysfunction in the absence of primary structural brain disease.

Patofisiologi

Tergantung dari etiologinya, antara lain:Edema cerebriGangguan neurotransmitters. Ketidakseimbangan elektrolitGangguan Nutrisi. Toksin eksogen.

PemeriksaanStatus mental: KesadaranDinilai berdasarkan skala GCS,yaitu:Eye : 4Movement : 6Verbal : 5Penilaian:GCS 15 : KomposmentisGCS 12-14: SomnolenGCS 9-11 : SoporGCS <8 : Koma

Pemeriksaan Saraf KranialSaraf Kranial I – XII Juga dilakukan pemeriksaan Refleks Fisiologis dan patologis untuk membedakan dengan penyebab yang neurologis

Pemeriksaan Sistem MotorikDilakukan penilaian kekuatan otot, dibandingkan apakah terjadi penurunan kekuatan yang unilateral atau bilateral.

Pemeriksaan Sistem kardiopulmonalUntuk menilai apakah ada gangguan dari Kardiopulmonal.Untuk melihat etiologi dari penurunankesadaran.

Septic Encephalopathy

Penyebab paling sering dari TMEPatofisiologinya multifaktorial, antaralain: Abnormalitas mikrosirkuler, gangguan permeabilitas BBB, Sitokininflamasi, gangguan neurotransmiter. Pengobatan terutama ditujukan untukmengobati infeksi primernya.

Hepatic EncephalopathyTerdiri dari 2 macam yaitu: 1. Acute hepatic encephalopathy (Fulminant

Hepatic Failure)Gejala- gejala yang timbul biasanya akibatedema serebri, yang patogenesisnya belumjelas mungkin oleh karena perubahan BBB dan inhibisi Na+K ATP- aseDitemukan pada pasien Hepatitis Virus akut,

Hepatitis toksik obat, atau kerusakan hatimendadak tanpa sebab yang jelas.

2. Chronic hepatic encephalopathyTerjadi pada pasien dengan gagal hatikronis denga porto sistemik shuntingPerjalanan penyakit tidak pogresif, perlahan dan dicetuskan oleh faktorpencetus.

Hepatic Encephalopathy

Pemeriksaan yang paling mudah dan praktisdi klinik untuk menilai derajat Encephalopathy dnagn menggunakan Uji Hubung Angka(UHA)Gambaran klinis sangat bervariasi dari ringansampai keadaan berat. DerajatEncephalopathy Hepatik dibagi menjadiIV.Derajat 1 dan 2 biasanya pasien terlihatagitasi, stadium III sopor dan bisa koma padastadium IV.

Derajat Encephalopathy hepatic

Grade 1 - Trivial lack of awareness; Euphoria or anxiety; Shortened attention span; Impaired performance of addition. 67% of cirrhotic patients may have 'minimal hepatic encephalopathy‘. Grade 2 - Lethargy or apathy; Minimal disorientation for time or place; Subtle personality change; Inappropriate behavior; Impaired performance of subtraction Grade 3 - Somnolen to semistupor, but responsive to verbal stimuli; Confusion; Gross disorientation Grade 4 - Coma (unresponsive to verbal or noxious stimuli)

Terapi

Mengobati dasar penyakit hatiMengidentifikasi dan menghilangkanfaktor- faktor pencetusMengurangi/mencegah influks toksinnitrogen ke otak.Upaya suportif dengan mengatasikomplikasi yang mungkin ditemui.

Uremic EncephalopathyMerupakan gejala dari gagal ginjal yang berat, namun dapat juga merupakan bagian dari“Disequilibrium Syndrome “ setelah dialisis. Sampai saat ini patofisiologi terjadinya uremic Encephalopathy masih belum jelas.Gambaran klinis yang paling awal biasanya timbulletargi, iritabilitas, disorientasi, halusinasi dan bicarakacau. Pada keadaan- keadaan yang lebih beratdapat timbul koma. Acute uremic encephalopathy dapat membaik dengandialisa namun membutuhkan waktu 1-2 hari untukbenar- benar dapat kembali seperti semula.

HiponatremiaKetidakseimbangan elektrolit yang paling sering menimbulkanTME adalah hiponatremia. Gambaran Klinis dari hiponatremia sangat bervariasi, bisanyagejala timbul jika hiponatremia terjadi kurang dari 12-24 jam dengan kadar Natrium < 120 mEQ.sGejala yang timbul bisa berupa Confusion, Disorientasi, agitasi, delirium, letargi, kram pada otot hingga kelemahan yang menyeluruh.Pada keadaan yang berat dapat timbul penurunankesadaran dan kejang.Terapi hiponatremia berdasarkan gejala klinis dan penyebabnya. Harus diperhatikan untuk tidak mengkoreksi terlalu cepatkarena dapat mengakibatkan keadaan “osmotic demyelination”.

HipoglikemiaHipoglikemia bisa terjadi akibat pemakaian Insulin atau agen Hipoglikemia lainnya.Gejala klinis hipoglikemia biasanya berhubungandengan meningkatnya pelepasan epinefrin, seperti: tremor dan diaforesis.Kemudian diikuti dengangejala-gejala neurologis lain seperti kejang hingga koma. Pada keadaan hipoglikemia yang berat, harusdiberikan Dextrose 25-50 gr iv bolus dan dilanjutkandengan infus Glukosa. Dan harus dilakukanpemeriksaan GDS setiap jam.

Normal Brainstem Reflexes, No Lateralizing Signs

A. Bilateral Hemispheral Dysfunction Without Mass Lesion (CT or MRI normal; Primary Test Used for Diagnosis is Indicated in Parentheses)

1. Drug-toxin ingestion (toxicologic analysis)2. Endogenous metabolic encephalopathy (glucose, ammonia, calcium,

osmolarity, Po2, Pco2, urea, sodium)3. Shock, hypertensiye encephalopathy4. Meningitis (CSF analysis)5. Nonherpetic viral encephalitis (CSF analysis)6. Epilepsy (EEG)7. Reye’s syndrome (ammonia, increased intracranial pressure)8. Fat embolism9. Subarachnoid hemorrhage with normal CT (CSF analysis)10.Creutzfeldt- Jakob disease (EEG)11.Hysterical coma or catatonia

Normal Brainstem Reflexes, No Lateralizing Signs

B. Anatomic Lesions of Hemisphere Found by CT or MRI

1. Hydrocephalus2. Bilateral subdural hematomas3. Bilateral contusions, edema, or axonal shearing of

hemispheres due to closed head trauma4. Subarachnoid hemorrhage5. Acute disseminated encephalomyelitis (CSF analysys)

Normal Brainstem Reflexes (with/without Unilateral Third Nerve Palsy), Lateralizing Motor Signs (CT or MRI Abnormal)

A. Unilateral Mass lesion

1. Cerebral hemorrhage (basal ganglia, thalamus)2. Large infarction with surrounding brain edema3. Herpes virus encephalitis (temporal lobe lesion)4. Subdural or epidural hematoma5. Tumor with edema6. Brain abscess with edema7. Vasculitis with multiple infarctions8. Metabolic encephalopathy superimposed on

preexisting focal lesions (i.e., stroke with hyperglycemia, hyponatremia, etc.)

9. Pituitary apoplexy

Normal Brainstem Reflexes (with/without Unilateral Third Nerve Palsy), Lateralizing Motor Signs (CT or MRI Abnormal)

B. Asymmetric Signs Accompanied by Diffuse Hemispheral Dysfunction

1. Metabolic encephalopathies with asymmetric signs (blood chemical determinations)

2. Isodense subdural hematoma (MRI, CT with contrast)

3. Thrombotic thrombocytopenic purpura (blood smear, platelet count)

4. Epilepsy with focal seizures or postical state (EEG)

Multiple Brainstem Reflex Abnormalities

A. Anatomic Lesions in Brainstem

1. Pontine, midbrain hemorrhage2. Cerebellar hemorhage, tumor, abscess3. Cerebellar infarction with brainstem compression4. Mass in hemisphere causing advanced upper

brainstem compression5. Primary brainstem tumor, demyelination, or

abscess6. Traumatic brainstem contusion-hemorrhage

Multiple Brainstem Reflex AbnormalitiesB. Brainstem Dysfunction Without

Mass Lesion

1. Basilar artery thrombosis causing brainstem infarction (clinical signs, angiogram)

2. Severe drug overdose (toxicologic analysis)3. Brainstem encephalitis4. Basilar artery migraine

Terima Kasih