PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIrepository.usd.ac.id/17962/2/108114023_full.pdf · PREVALENSI DAN EVALUASI INTERAKSI FARMAKOKINETIK PERESEPAN RACIKAN PADA PASIEN RAWAT JALAN

i

PREVALENSI DAN EVALUASI INTERAKSI FARMAKOKINETIK

PERESEPAN RACIKAN PADA PASIEN RAWAT JALAN DI RSUP

Dr. SARDJITO YOGYAKARTA PERIODE DESEMBER 2013

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)

Program Studi Farmasi

Oleh:

Lenny Aftalina Letlora

NIM : 108114023

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA

2014

i




SKRIPSI




Oleh:


NIM : 108114023

FAKULTAS FARMASI


YOGYAKARTA

2014

i




SKRIPSI




Oleh:


NIM : 108114023

FAKULTAS FARMASI


YOGYAKARTA

2014

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

ii


iii


iv

HALAMAN PERSEMBAHAN

Karyaku ini akan kupersembahkan kepada :

Allah dan Juruselamatku, Tuhan Yesus Kristus,

Papah dan Mamah tercinta,

Alm. Kakakku tercinta Hanter Letlora Putra,

Adikku tersayang Chris Letlora,

Teman-temanku dan Almamaterku.


v


vi


vii

PRAKATA

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yesus Kristus atas

kasih karunia, dan hikmatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi

dengan berjudul “Prevalensi dan Evaluasi Interaksi Farmakokinetik

Peresepan Racikan pada Pasien Rawat Jalan RSUP Dr. Sardjito Periode

Desember 2013” ini dengan baik yang diajukan untuk memenuhi persyaratan

memperoleh gelar Sarjana Strata Satu Farmasi (S. Farm), pada Program Studi

Ilmu Farmasi, Fakultas Farmasi, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta.

Penulis menyadari keberhasilan penyusunan skripsi ini juga tidak lepas

dari dukungan berbagai pihak yang telah membantu dan mendukung penulis dari

tahap awal hingga akhir penulisan skripsi. Oleh karena itu, pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. Orang tua yang telah membesarkan dengan penuh kasih, yang telah

bersusah payah membiayai kuliah penulis, mendoakan, dan selalu

mendukung penulis.

2. Ibu Aris Widayati, M.Sc., Ph.D., Apt. selaku Dekan Fakultas Farmasi

Universitas Sanata Dharma dan dosen pembimbing dalam penyelesaian

skripsi. Terima kasih yang sedalam-dalamnya penulis sampaikan atas

waktu, nasihat, semangat, dan ilmu yang telah diberikan dalam proses

penyusunan skripsi dari awal hingga skripsi ini selesai.

3. Ibu Dr. Sri Hartati Yuliani, M.Si., Apt. dan Ibu Dita Maria Virginia, S.

Farm., Apt., M.Sc. selaku dosen penguji yang telah memberikan kritik


viii

dan saran yang membangun kepada penulis dalam proses penyusunan

skripsi ini.

4. Segenap Staf administrasi, dan instalasi rawat jalan RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta yeng telah membantu dalam proses pengurusan surat izin

penelitian dan proses pengambilan data.

5. Vera Juniarta, I Dewa Ayu K.D., Lelo Susilo, Harris Kristanto, Septi

Martiani Pertiwi, Antonio Leonardo, dan Archie yang merupakan teman

seperjuangan yang saling melengkapi dan saling medukung dalam

penyelesaian skripsi.

6. Sahabat tercinta, Defilia Anogra Riani, Febriaty Ivana M.T., Khristina

Julita Pintani, Nelly Wulandari, Okie Ramadhani, Oswaldine, Yosri,

Adra, Dino, atas dukungan, doa, semangat, dan kesetiaan menemani dari

awal penyusunan sampai akhir.

7. Segenap teman-teman farmasi angkatan 2010, terima kasih untuk

kebersamaan, keceriaan, dan dukungannya.

8. Kak Stevanny Pattipeilohy, Kak Mathias Mahendra, Jennie, Feba serta

teman-teman dari komisi pemuda Gki Gejayan yang selalu setia

memberikan dorongan semangat dan doa.

9. VG. Solafide dan Difa’s family, keluarga yang selalu mendukung,

memberikan sukacita, dan selalu setia memberikan semangat.

10. Semua pihak yang telah memberikan bantuan dan dukungan yang tidak

dapat disebutkan satu per satu.


ix


x

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...................................................................................... i

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ............................................ ii

HALAMAN PENGESAHAN........................................................................ iii

HALAMAN PERSEMBAHAN .................................................................... iv

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ........................................................ v

PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI .......................................... vi

PRAKATA..................................................................................................... vii

DAFTAR ISI.................................................................................................. x

DAFTAR TABEL.......................................................................................... xiv

DAFTAR GAMBAR ..................................................................................... xv

DAFTAR LAMPIRAN.................................................................................. xvi

INTISARI....................................................................................................... xvii

ABSTRACT..................................................................................................... xviii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1

A. Latar Belakang ......................................................................................... 1

1. Perumusan masalah............................................................................ 3

2. Keaslian penelitian ............................................................................. 4

3. Manfaat penelitian.............................................................................. 5

a. Manfaat teoritis ............................................................................ 5

b. Manfaat praktis............................................................................. 5

B. Tujuan Penelitian ..................................................................................... 5

1. Tujuan umum ..................................................................................... 5


xi

2. Tujuan khusus .................................................................................... 6

BAB II PENELAAHAN PUSTAKA .......................................................... 7

A. Resep ........................................................................................................ 7

1. Resep racikan ..................................................................................... 7

2. Prevalensi peresepan racikan ............................................................. 8

B. Pola Peresepan ......................................................................................... 9

1. Golongan obat .................................................................................... 10

2. Bentuk sediaan obat ........................................................................... 10

a. Tablet............................................................................................ 11

b. Kapsul .......................................................................................... 11

c. Pulvis (serbuk) ............................................................................. 12

d. Salep............................................................................................. 13

e. Solutiones (larutan) ...................................................................... 15

3. Rute pemberian .................................................................................. 15

C. Interaksi Obat ........................................................................................... 16

1. Interaksi farmakokinetik .................................................................... 17

a. Absorpsi ....................................................................................... 17

b. Distribusi ...................................................................................... 18

c. Metabolisme................................................................................. 18

d. Ekskresi ........................................................................................ 19

2. Interaksi Farmakodinamik ................................................................. 19

3. Interaksi Farmasetik ........................................................................... 20

D. Keterangan Empiris.................................................................................. 20


xii

BAB III METODE PENELITIAN ............................................................. 21

A. Jenis dan Rancangan Penelitian ............................................................... 21

B. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional .......................................... 21

1. Variabel penelitian ............................................................................. 21

2. Definisi operasional ........................................................................... 22

C. Obyek dan Subyek Penelitian .................................................................. 23

D. Lokasi dan Waktu Penelitian ................................................................... 24

E. Instrumen Penelitian................................................................................. 24

F. Tata Cara Penelitian dan Analisis Data.................................................... 24

1. Tahap orientasi dan studi pendahuluan .............................................. 24

2. Tahap pengambilan data .................................................................... 25

3. Analisis data ....................................................................................... 26

G. Keterbatasan Penelitian............................................................................ 27

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ..................................................... 28

A. Prevalensi Peresepan Racikan.................................................................. 28

B. Pola Peresepan ......................................................................................... 29

C. Interaksi Farmakokinetik ......................................................................... 34

D. Harapan Apoteker dan Asisten Apoteker................................................. 39

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ....................................................... 41

A. Kesimpulan .............................................................................................. 41

B. Saran......................................................................................................... 42

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 43

LAMPIRAN................................................................................................... 45


xiii

BIOGRAFI PENULIS ................................................................................... 82


xiv

DAFTAR TABEL

Tabel I Kelebihan dan Kekurangan Masing-Masing Rute Pemberian

Obat ....................................................................................................................16

Tabel II Jenis Obat, Golongan Obat, dan Kelas Terapi Obat dalam

Peresepan Racikan di Instalasi Rawat Jalan RSUP Dr.

Sardjito………………………………………………………... 29

Tabel III Komposisi, Jumlah Komposisi, Jumlah Penggunaan, Bentuk

Sediaan Racikan, dan Rute Pemberian di Instalasi Rawat Jalan

RSUP Dr. Sardjito Periode Desember 2013........................................................ ...............31

Tabel IV Interaksi Farmakokinetik pada Peresepan Racikan di Instalasi

Rawat Jalan RSUP Dr. Sardjito Periode Desember 2013 ..................................35


xv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Prevalensi Peresepan Racikan dan Peresepan Non racikan di

Instalasi Rawat Jalan RSUP Dr. Sardjito Periode Desember

2013 .....................................................................................................................

28

Gambar 2 Persentase Interaksi Farmakokinetik di Instalasi Rawat Jalan

RSUP Dr. Sardjito Periode Desember 2013........................................................ ...............34


xvi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Surat Izin Penelitian dari RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta ..................................45

Lampiran 2 Ethical Clearence dari Komisi Etik Universitas Gadjah Mada .......................... ...............46

Lampiran 3 Surat Keterangan Telah Menyelesaikan Penyelesaian dari

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta ..........................................................................47

Lampiran 4 Peresepan Obat dan Interaksi Farmakokinetik di Instalasi

Rawat Jalan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta………………...... 48


xvii

INTISARI

Prevalensi peresepan racikan tidak dapat diabaikan keberadaannya. Datadi Amerika menunjukkan bahwa terdapat sekitar 1% dari 30 juta resep dan diAustralia sekitar 250 juta resep racikan setiap tahunnya. Di Indonesia sendiribelum ada data pasti mengenai prevalensi peresepan racikan tersebut, sehinggasulit untuk menggambarkan jumlah peresepan racikan di Indonesia. Interaksi obatyang kemungkinan dapat terjadi juga tidak dapat diabaikan demi keselamatanpasien. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi peresepanracikan, dan mengevaluasi interaksi obat yang terjadi, serta mengetahui harapankedepannya dari apoteker terkait dengan peresepan racikan di RSUP Dr. Sardjito.

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan pendekatanrancangan penelitian cross sectional dengan menggunakan data studi retrospektif.Penelitian ini menggunakan semua peresepan racikan pada pasien rawat jalanperiode Desember 2013, dan jumlah total resep pada bulan Desember 2013 diinstalasi rawat jalan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Interaksi obat yang akanditeliti adalah interaksi farmakokinetik yang akan dievaluasi menggunakanpustaka acuan Medscape dan Drug Interaction Stockley. Untuk mengetahuiharapan dari Apoteker, akan dibagikan kuesioner yang bersifat open questionskepada apoteker yang bersedia, dan dianalisis dengan thematic analysis.

Terdapat sekitar 1,57% prevalensi peresepan racikan di instalasi rawatjalan RSUP Dr. Sardjito periode Desember 2013. Peresepan yang paling seringdiresepkan dan interaksi farmakokinetik yang paling banyak terjadi adalahparacetamol dan diazepam, dimana diazepam akan menurunkan kadarparacetamol dengan meningkatkan metabolisme, sehingga akan meningkatkantingkat metabolit hepatotoksik.

Kata kunci: prevalensi peresepan racikan, interaksi farmakokinetik


xviii

ABSTRACT

Prevalence of mixing prescription could not be ignored. Data in the USAshowed that there are about 1% from 30 million prescriptions and in Australia areabout 250 million prescriptions on each year. In Indonesia itself, there are nocertain data about the compounding prevalence yet, therefore it is difficult todescribe the amount of mixing prescriptions in Indonesia. Drug interacationswhich can be possibly happened are also can not be ignored for the safety of thepatients. The aim of this research is to understand the mixing prescription’sprevalence and evaluate the drug’s interaction which is happened, also to find outthe expectation in the future from the pharmacist related to the mixingprescription in RSUP Dr. Sardjito.

This is a descriptive research with cross sectional research designapproach by using retrospective study data. this research used all thecompounding to the outpatients period December 2013 and the total amount ofprescription in December 2013 as the secondary data to count the mixingprescription's prevalence. drug interaction that will be observed is thepharmacokinetic interaction that will be evaluated by using Medscpae and DrugInteraction Stockley library references. in order to find out the expectation fromthe pharmacists, an open questions questioner will be distributed to the willingpharmacists and be analyzed with thematic analysis.

There are about 1,57% compounding prevalence in outpatient installationRSUP Dr. Sardjito period December 2013. the most frequent prescribedprescription and the most occurence pharmacokinetic interaction is paracetamol +diazepam, in which diazepam will decrease the paracetamol level by increasingmetabolism, so that it will increase the hepatotoxic metabolite level.

Keyword: prevalence of compounding, pharmacokinetic interaction


1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Peracikan obat didefinisikan sebagai suatu proses dimana apoteker

menggabungkan, atau mencampur bahan untuk membuat obat yang diseusaikan

dengan kebutuhan pasien (Glassgold, 2013). Peracikan obat yang dilakukan oleh

farmasis merupakan layanan penting yang membantu banyak orang, termasuk

masyarakat yang mempunyai alergi terhadapa bahan aktif dalam obat-obatan yang

disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) dan masyarakat lain yang

membutuhkan kandungan obat tersebut, namun obat tersebut tidak ada di pasaran

(FDA, 2012).

Bahan obat yang digunakan dalam peracikan resep harus kompatibel antara

zat satu dan zat lainnya untuk menghasilkan produk obat yang stabil, berkhasiat, dan

nyaman (Nahata dan Allen, 2008). Kurangnya pengetahuan akan interaksi obat yang

akan terjadi dapat mengakibatkan tidak rasionalnya penulisan resep. Kerasionalan

penulisan resep merupakan kesesuaian kombinasi obat dari sudut terjadinya interaksi

antar obat. Interaksi obat ialah reaksi yang terjadi antara obat dengan senyawa kimia

(obat lain) di dalam tubuh maupun permukaan tubuh yang dapat mempengaruhi kerja

obat (Harianto, Kurnia, dan Siregar, 2006). Mekanisme interaksi obat salah satunya

adalah interaksi yang melibatkan aspek farmakokinetik obat. Interaksi farmakokinetik

terjadi jika perubahan efek obat terjadi dalam proses absorpsi, distribusi, metabolisme,

dan ekskresi (BPOM, 2008).


2

Di Amerika Serikat, diperkirakan bahwa terdapat sekitar 1% resep racikan

dari 30 juta resep setiap tahunnya. Di Australia terdapat sekitar 250 juta resep racikan

setiap tahunnya. Dalam survei nasional apotek yang diselenggarakan pada tahun 2002,

menunjukkan bahwa terdapat penawaran resep racikan sebesar 6,4%, dimana ini

merupakan praktek layanan khusus. Pada tahun 2004 dan 2006 dilakukan penelitian

serupa dan ditemukan bahwa sekitar 10% dari apotek yang berada di Australia

menawarkan layanan peracikan (Giam, McLachlan, and Krass, 2012).

National Patient Safety Agency (NPSA) mengidentifikasi bahwa terdapat

32.744 (23%) patient safety incidents (PSIs) melibatkan peracikan obat bermerek

maupun generik dalam 1, 2 atau 3 minggu. Berdasarkan jumlah tersebut, diketahui

bahwa 29 angka kematian dan 93 angka keparahan. Berdasarkan data dari PSIs,

angka keparahan diidentifikasi bahwa terjadi kesalahan dosis sebanyak 43%, 70%

terjadi selama administrasi obat-obatan, dan 13% kesalahan terjadi selama penulisan

resep (NPC, 2012). Berdasarkan survei yang dilakukan oleh FDA pada tahun 2001

dan 2006 melalui internet menyatakan bahwa sekitar sepertiga (33%) mengenai gagal

pengujian analitik, sebagian besar mengenai keseragaman dosis (Glassgold, 2013).

Berdasarkan SK bersama antara Men.Kes. RI dan menteri P7K RI No.

522/Men.Kes/SKB/X/81 no. 0283a/U/1981 tanggal 2 Oktober 1981, telah dilakukan

penggabungan Rumah Sakit UGM ke dalam RSUP Dr. Sardjito. Berdasarkan

Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1174/MENKES/SK/2204 pada tanggal 18

Oktober 2004, RSUP Dr. Sardjito ditetapkan menjadi Rumah Sakit Umum Kelas A

yang merupakan rumah sakit rujukan tertinggi untuk daerah DIY dan Jawa Tengah


3

bagian selatan, dengan 23 Staf medis fungsional, 29 instalasi, 750 tempat tidur

(Anonim a, 2009).

Berdasarkan data-data dari negara-negara maju seperti Amerika dan Australia

diatas, dapat dikatakan bahwa prevalensi peresepan racikan yang sudah ada selama

ini tidak dapat diabaikan keberadaannya. Di Indonesia sendiri belum ada kepastian

data mengenai prevalensi peresepan racikan tersebut, sehingga sulit untuk

menggambarkan penggunaan peresepan racikan di Indonesia. Interaksi-interaksi obat

yang kemungkinan dapat terjadi juga tidak dapat diabaikan demi kepentingan

keselamatan pasien. Dari data-data diatas, telah tergambarkan bahwa RSUP Dr.

Sardjito merupakan rumah sakit yang besar, dengan jumlah prescriber yang banyak,

sehingga resep yang ada di rumah sakit ini dapat bervariasi, sehingga perlu dilakukan

penelitian ini, dengan mengambil RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta sebagai tempat

penelitian.

1. Perumusan masalah

Berdasarkan uraian dalam latar belakang di atas, maka permasalahan yang

diangkat dalam penelitian ini adalah:

1. Berapa prevalensi dari peresepan racikan di RSUP Dr. Sardjito?

2. Bagaimana gambaran pola peresepan racikan tersebut?

3. Seperti apa interaksi farmakokinetik yang terjadi dalam peresepan racikan

tersebut?

4. Bagaimana harapan dari apoteker terkait dengan resep racikan?


4

2. Keaslian penelitian

Penelitian yang telah dipublikasikan dan berkaitan kaitan dengan penelitian

ini, antara lain:

a. Penelitian yang dilakukan oleh Wiedyaningsih dan Oetari (2004), dengan

judul “Tinjauan terhadap bentuk sediaan obat: kajian resep-resep di apotek

kotamadya Yogyakarta”. Hasil penelitian menunjukkan bahwa bentuk

sediaan padat (serbuk/serbuk dalam kapsul) mendominasi resep racikan

(71%), dengan penggerusan sediaan tablet.

b. Penelitian oleh Cahyono (2007) mengenai “Evaluasi komposisi, indikasi,

dosis, dan Interaksi obat resep racikan untuk pasien pediatrik rumah sakit

Bethesda Yogyakarta periode Juli 2007”.

c. Penelitian dengan judul “Characterizing specialized compounding in

community pharmacies” oleh Giam, B dkk (2012). Hasil dari penelitian ini

adalah apoteker pengadaan peracikan melaporkan bahwa dibandingkan

dengan praktek rutin mereka sebelumnya, mereka menggunakan

komposisi yang besar dan bentuk sediaan untuk kondisi klinik yang lebih,

penggunaan peralatan dan proses yang berbeda, dan telah meningkatkan

fasilitas untuk penanganan produk racikan.

d. Penelitian yang dilakukan oleh Qingnan (2004) di Rumah Sakit Pusat

Shantou, dengan judul “Investigation and Analysis of Drug Interactions in

Prescriptions of the Outpatient periode Juni 2004”. Dari 2.263 resep, 197


5

resep ditemukan memiliki potensi terjadinya interaksi obat dengan rasio

8,70% dari total resep yang diinvestigasi.

3. Manfaat penelitian

a. Manfaat teoritis

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi mengenai

prevalensi, dan interaksi farmakokinetik peresepan racikan pada pasien

rawat jalan di RSUP Dr. Sardjito pada periode Desember 2013.

b. Manfaat praktis

Penelitian ini dapat menjadi sumber informasi bagi peneliti dan

masyarakat kesehatan serta instansi yang terkait mengenai prevalensi

peresepan racikan dan interaksi obat yang terjadi dalam peresepan racikan.

B. Tujuan Penelitian

1. Tujuan umum

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi peresepan racikan,

dan mengevaluasi interaksi farmakokinetik yang terjadi dalam peresepan

racikan si RSUP Dr. Sardjito, serta mengetahui harapan kedepannya dari

apoteker terkait dengan peresepan racikan.


6

2. Tujuan khusus

Berdasarkan rumusan masalah yang dipaparkan diatas, adapun tujuan

khusus dari penelitian ini adalah:

1. Menghitung prevalensi dari peresepan racikan di RSUP Dr. Sardjito.

2. Menggambarkan pola peresepan racikan yang terjadi.

3. Mengidentifikasi interaksi obat terkait interaksi farmakokinetik yang

terjadi dalam resep racikan yang diperoleh dari RSUP Dr. Sardjito.

4. Menggambarkan harapan dari apoteker terkait dengan peresepan

racikan.


7

Bab II

Penelaahan Pustaka

A. Resep

Resep adalah permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi, atau dokter

hewan, kepada apoteker untuk menyediakan dan menyerahkan obat bagi pasien

sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku (KepMenKes RI, 2004).

Resep harus ditulis dengan jelas dan lengkap. Apabila resep tidak dapat dibaca

dengan jelas atau tidak lengkap, apoteker harus menanyakan kepada dokter

penulis resep (Anief, 2000).

1. Resep racikan

Resep yang memerlukan apoteker untuk mencampur berbagai bahan

menjadi suatu bentuk sediaan obat disebut resep racikan. Resep racikan

mengandung nama dan kuantitas tiap bahan yang diperlukan. Nama bahan pada

umumnya ditulis dengan nama generik (Siregar dan Amalia, 2004). Peracikan

obat dilakukan dibawah pengawasan seorang apoteker, dimana mutu bahan baku

yang digunakan dalam peracikan sesuai dengan spesifikasi farmakope (Hutabarat,

2005).

Penulis resep memberikan petunjuk penggunaan obat bagi penderita pada

bagian resep yang disebut “signatura”, biasa disingkat “signa” atau “sig”, yang

artinya “beri tanda”. Petunjuk dokter pada resep akan ditulis pada etiket oleh

apoteker di wadah obat yang akan diserahkan. Keuntungan adanya nama dan

kekuatan obat pada etiket obat adalah untuk mempermudah komunikasi antara


8

pasien dan apoteker dan/atau dokter, dan untuk identifikasi obat dengan cepat, jika

terjadi kecelakaan atau lewat dosis dengan maksud tertentu. Tanggal kadaluwarsa

juga akan dicantumkan pada etiket berdasarkan informasi yang terdapat pada

kemasan asli manufaktur (Siregar dan Amalia, 2004).

2. Prevalensi peresepan racikan

Peracikan merupakan salah satu peran tradisional inti dari apoteker,

bersama dengan pengadaan bahan, penyimpanan, dan dispensing dari persiapan

suatu obat. Industri farmasi global terus berkembang, namun peracikan oleh

apoteker masih tetap berlangsung dan dilaporkan meningkat dibeberapa negara.

Di Amerika Serikat, diperkirakan bahwa terdapat sekitar 1% resep racikan dari 30

juta resep setiap tahunnya. Perkiraan yang sama telah dibuat untuk resep racikan

di Australia. Dalam sebuah studi dari apotek di 4 negara di bagian Amerika

Serikat, dilaporkan bahwa obat racikan berjumlah kurang dari 1% dari resep

apotek secara keseluruhan. Dalam survey nasional apotek yang diselenggarakan

pada tahun 2002, menunjukkan bahwa terdapat penawaran resep racikan sebesar

6,4%, dimana ini merupakan praktek pelayanan khusus. Pada tahun 2004 dan

2006 dilakukan pula penelitian yang serupa, dan ditemukan bahwa sekitar 10%

dari apotek yang berada di Australia menawarkan layanan peracikan (Giam,

McLachlan, and Krass, 2012).

Penelitian sampling resep racikan di daerah kotamadya Yogyakarta pada

tahun 2001 dengan 12 apotek sample (masing-masing apotek diambil 75 resep

racikan), menunjukkan bahwa resep racikan dengan bentuk sediaan


9

serbuk/pulveres adalah yang paling dominan (71%), sedangkan lainnya adalah

bentuk sediaan semi padat (21,8%) ataupun cair (7,2%) (Wiedyaningsih,dan

Oetari, 2004).

B. Pola Peresepan

Peresepan obat yang dilakukan oleh dokter, harus memenuhi kriteria

peresepan obat yang rasional. Penggunaan obat yang rasional merupakan

penggunaan obat yang sesuai dengan kebutuhan klinis pasien dalam jumlah dan

untuk masa yang memadai, dan dengan biaya yang terendah (Sadikin, 2011).

Menurut American Medical Association (AMA), 1994, peresepan

kombinasi obat secara umum perlu memperhatikan beberapa hal, meliputi:

1. Mengandung tidak lebih dari 3 macam obat dengan aksi farmakologis

yang berbeda dan tidak boleh mengandung lebih dari satu macam

obat dengan aksi farmakologis yang sama

2. Setiap komponen aktif terdapat dalam dosis yang efektif dan aman

serta mempunyai efek terapetik

3. Kombinasi obat dapat diberikan untuk mengobati penyakit yang

kompleks

4. Kombinasi obat dapat mempunyai nilai terapetik untuk mengatasi

gejala sesuai dengan tipe dan tingkat keparahannya

5. Interaksi obat yang merugikan antar komponen sudah

diperhitungkan.


10

1. Golongan obat

Obat dapat digolongkan berdasarkan beberapa kriteria, yaitu kegunaan

obat, cara penggunaan obat, cara kerja obat, undang-undang, sumber obat, bentuk

sediaan obat, serta proses fisiologi dan biokimia dalam tubuh. Berdasarkan cara

kerja obat dalam tubuh, penggolongan obat dibagi menjadi 2, yaitu:

1. Lokal: obat yang bekerja pada jaringan setempat, seperti pemakaian topikal.

2. Sistemik: obat yang didistribusikan ke seluruh tubuh, seperti tablet analgetik

(Syamsuni, 2005).

2. Bentuk sediaan obat

Perkembangan ilmu biofarmasi, melihat bentuk sediaan sebagai suatu

“drug delivery system” yang menyangkut pelepasan obat berkhasiat dari

sediaannya, absorpsi dari obat yang sudah dilepaskan, distribusi obat yang sudah

diabsorpsi oleh cairan tubuh, metabolisme obat dalam tubuh serta eliminasi obat

dari tubuh. Kecepatan pelepasan obat dipengaruhi oleh bentuk sediaan, formula

dan cara pembuatan sehingga bisa terjadi sebagian obat dilepas di saluran cerna

dan sebagian lagi masih belum dilepas sehingga belum sempat diabsorpsi sudah

keluar dari saluran cerna. Sesudah obat didistribusikan dalam tubuh maka

konsentrasinya akan ditentukan oleh parameter farmakokinetiknya (Sjuib, 2008).

Menurut bentuk sediaannya, obat dikelompokkan menjadi:

1. Bentuk padat, contohnya adalah serbuk (pulvis), tablet, pil, kapsul, dan

suppositoria.


11

2. Bentuk setengah padat, contohnya adalah salep (unguentum), krim, pasta,

cerata, gel, salep mata (occulenta).

3. Bentuk cair/larutan, contohnya adalah potio, sirup, eliksir, obat tetes,

gargarisme, clysma, epithemia, injeksi, infuse intravena, douche, dan lotio.

4. Bentuk gas, contohnya adalah inhalasi/spray/aerosol (Syamsuni, 2005).

a. Tablet

Tablet adalah sediaan padat mengandung bahan obat dengan atau tanpa

bahan pengisi. Berdasarkan metode pembuatan, dapat digolongkan sebagai tablet

cetak dan tablet kempa. Sebagian besar tablet dibuat dengan cara pengempaan dan

merupakan bentuk sediaan yang paling banyak digunakan. Tablet kempa dibuat

dengan memberikan tekanan tinggi pada serbuk atau granul menggunakan cetakan

baja. Tablet dapat dibuat dalam berbagai ukuran, bentuk dan penandaan

permukaan tergantung pada desain cetakan. Tablet yang berbentuk kapsul

umumnya disebut kaplet. Tablet cetak dibuat dengan cara menekan massa serbuk

lembab dengan tekanan rendah ke dalam lubang cetakan. Kepadatan tablet

tergantung pada ikatan kristal yang terbentuk selama proses pengeringan

selanjutnya dan tidak tergantung pada kekuatan tekanan yang diberikan (Dirjen

POM RI, 1995).

b. Kapsul

Kapsul adalah sediaan padat yang terdiri dari obat dalam cangkang keras

atau lunak yang dapat larut. Cangkang umumnya terbuat dari gelatin; tetapi dapat


12

juga terbuat dari pati atau bahan lain yang sesuai. Ukuran cangkang kapsul keras

bervariasi dari nomor paling kecil (5) sampai nomor yang paling besar (000),

kecuali ukuran cangkang untuk hewan. Kapsul gelatin keras terdiri atas dua

bagian, bagian tutup dan bagian induk. Umumnya, ada lekuk khas pada bagian

tutup dan induk, untuk memberikan penutupan yang baik bila bagian induk dan

tutup cangkangnya dilekatkan sepenuhnya, yang mencegah terbukanya cangkang

kapsul yang diisi, selama transportasi dan penanganan. Kapsul cangkang keras

yang terbuat dari pati terdiri atas bagian tutup dan induk. Karena kedua bagian

tersebut tidak melekat dengan baik, maka bagian-bagian tersebut dilekatkan

menjadi satu pada saat pengisian, untuk menghindari pemisahan (Dirjen POM RI,

1995).

c. Pulvis (serbuk)

Serbuk adalah campuran kering bahan obat atau zat kimia yang

dihaluskan, ditujukan untuk pemakaian oral atau pemakaian luar. Serbuk lebih

mudah terdispersi dan lebih larut dan lebih larut daripada bentuk sediaan yang

dipadatkan, karena serbuk mempunyai luas permukaan yang luas. Anak-anak atau

orang dewasa yang sukar menelan kapsul atau tablet lebih mudah menggunakan

obat dalam bentuk serbuk. Obat yang terlalu besar volumenya untuk dibuat tablet

atau kapsul dalam ukuran yang lazim, dapat dibuat dalam bentuk serbuk. Obat

yang tidak stabil dalam suspensi atau larutan air dapat dibuat dalam bentuk serbuk

(Dirjen POM RI, 1995).


13

Serbuk oral dapat dapat diserahkan dalam bentuk terbagi (pulveres) atau

tidak terbagi (pulvis). Pada umumnya pulveres dibungkus dengan kertas

perkamen. Walaupun begitu apoteker dapat melindungi serbuk dari pengaruh

lingkungan dengan melapisi tiap bungkus dengan kertas selofan atau sampul

polietilena. Pulvis hanya terbatas pada obat yang relatif tidak poten, seperti laksan

antasida, makanan diet dan beberapa analgesik tertentu dan pasien dapat menakar

secara aman dengan sendok teh atau penakar lain. Serbuk tidak terbagi lainnya

antara lain, serbuk gigi, serbuk tabur. Serbuk tidak terbagi sebaiknya disimpan

dalam wadah gelas, bermulut lebar, tertutup rapat, untuk melindungi pengaruh

atmosfer dan mencegah penguapan senyawa yang mudah menguap. (Dirjen POM

RI, 1995).

d. Salep

Salep adalah sediaan setengah padat ditujukan untuk pemakaian topikal

pada kulit atau selaput lendir. Dasar salep yang digunakan sebagai pembawa

dibagi dalam 4 kelompok:

1). Dasar salep senyawa hidrokarbon. Dasar salep ini dikenal sebagai dasar salep

berlemak antara lain vaselin putih dan salep putih. Salep ini dimaksudkan

untuk memperpanjang kontak bahan obat dengan kulit dan bertindak sebagai

pembalut penutup. Dasar salep hidrokarbon digunakan terutama sebagai

emolien, dan sukar dicuci, tidak mengering serta tidak berubah warna dalam

waktu yang lama (Dirjen POM RI, 1995).


14

2). Dasar salep serap. Dasar salep ini dapat dibagi menjadi 2 kelompok kelompok

pertama terdiri atas dasar salep yang dapat bercampur dengan air membentuk

emulsi air dalam minyak (paraffin hidrofilik dan lanolin anhidrat), dan

kelompok kedua terdiri atas emulsi air dalam minyak yang dapat bercampur

dengan sejumlah larutan air tambahan (lanolin). Dasar salep ini juga

bermanfaat sebagai emolien (Dirjen POM RI, 1995).

3). Dasar salep yang dapat dicuci dengan air. Dasar salep ini dinyatakan juga

sebagai “dapat dicuci dengan air” karena mudah dicuci dari kulit atau dilap

basah, sehingga lebih dapat diterima untuk dasar kosmetik. Keuntungan lain

dari dasar salep ini adalah dapat diencerkan dengan air dan mudah menyerap

cairan yang terjadi pada kelainan dermatologic (Dirjen POM RI, 1995).

4). Dasar salep larut air. Dasar salep ini juga sering disebut dengan dasar salep

tak berlemak, dan terdiri dari konstituen larut air. Dasar salep jenis ini tidak

mengandung bahan tak larut dalam air seperti paraffin, lanolin anhidrat atau

malam (Dirjen POM RI, 1995).

Setiap salep obat menggunakan salah satu dasar salep tersebut. Pemilihan dasar

salep tergantung pada beberapa faktor seperti khasiat yang diinginkan, sifat bahan

obat yang dicampurkan, ketersediaan hayati, stabilitas dan ketahanan sediaan jadi

(Dirjen POM RI, 1995).


15

e. Solutiones (larutan)

Larutan adalah sediaan cair yang mengandung satu atau lebih zat kimia

yang terlarut, misal: terdispersi secara molekuler dalam pelarut yang sesuai atau

campuran pelarut yang saling bercampur. Penggunaan larutan sebagai bentuk

sediaan, umumnya memberikan jaminan keseragaman dosis dan memiliki

ketelitian yang baik jika larutan diencerkan atau dicampur. Bentuk sediaan larutan

digolongkan menurut cara pemberiaannya, misalnya larutan oral, larutan topikal,

atau penggolongan yang didasarkan pada sistem pelarut dan zat terlarut seperti

spirit, tingtur, dan larutan air. Larutan oral merupakan sediaan cair yang dibuat

untuk pemberian oral, mengandung satu atau lebih zat dengan atau tanpa bahan

pengaroma, pemanis atau pewarna yang larut dalam air atau campuran kosolven

air (Dirjen POM RI, 1995).

3. Rute pemberian

Obat dapat diberikan melalui jalur parenteral, enteral, inhalasi,

transdermal atau intranasal untuk absorpsi sistemik. Setiap rute pemberian obat

memiliki kelebihan dan kekurangan sebagai berikut.


16

Tabel I. Kelebihan dan Kekurangan Masing-Masing Rute Pemberian ObatRute Kelebihan Kekurangan

Rute parenteralIntravenous bolus (IV) Obat yang diberikan untuk

menimbulkan efek yangcepat

Kesempatan untuk reaksiyang merugikanmeningkat.

Intramuscularinjection (IM)

Mudah untuk menyuntikkancairan dengan volume yangbesar

Obat yang dapatmengiritasi mungkinsangat menyakitkan

Subcutaneousinjection (SC)

Umumnya digunakan untukinjeksi insulin

Tingkat absorpsi obattergantung pada alirandarah dan volume injeksi

Rute enteralOral (PO) Rute teraman dan termudah

dalam pemberian obat.Beberapa obat mungkinmempunyai absorpsi yangtidak menentu, tidakstabil dalam saluranpencernaan, ataudimetabolisme dihatisebelum absorpsisistemik.

Buccal atau sublingual(SL)

Tidak mengalami “first-pasteffect”

Kemungkinan obat dapattertelan

Rektal Berguna ketika pasien tidakdapat menelan obat.Digunakan untuk efek localdan sistemik.

Suppositoria dapatberpindah tempat, danrasa ketidaknyamanandari pasien.

Rute lainnyaTransdermal Transdermal (patch) mudah

digunakanIritasi dengan patch ataudengan obat. Krim ataubasis salep dapatmempengaruhi pelepasanobat dan absorpsi.

(Shargel, Wu, and Yu, 2005).

C. Interaksi Obat

Interaksi obat merupakan efek suatu obat yang termodifikasi akibat obat

lain yang diberikan pada awalnya atau diberikan bersamaan sehingga keefektifan

atau toksisitas satu obat atau lebih berubah. Efek-efeknya bisa meningkatkan atau


17

mengurangi aktivitas atau menghasilkan efek baru yang tidak dimiliki sebelumnya

(Syamsudin, 2011).

1. Interaksi farmakokinetik

Satu diantara faktor-faktor yang dapat mengubah respons obat-obat

adalah pemberian secara bersamaan dengan obat-obatan lain. Terdapat beberapa

mekanisme bagaimana obat dapat berinteraksi, salah satunya adalah

farmakokinetika (absorpsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi) (Katzung, 2004).

a. Absorbsi

Absorpsi merupakan pergerakan obat dari tempat pemberiannya menuju

kompartemen pusat. Pada absorpsi sediaan padat, tablet atau kapsul harus

terdisolusi terlebih dahulu sehingga melepaskan zat aktif yang akan diabsorpsi ke

sirkulasi lokal, dari sini obat tersebut akan didistribusikan ke tempat kerjanya.

Absorpsi suatu obat dari saluran pencernaan diatur oleh beberapa faktor, seperti

luas permukaan untuk absorpsi, kecepatan aliran darah menuju tempat absorpsi,

bentuk fisik obat (larutan, suspensi, atau sediaan padat), kelarutan dalam air, dan

konsentrasi obat pada daerah absorpsi. Untuk sediaan padat, kecepatan disolusi

obat dapat menjadi faktor pembatas yang mempengaruhi absorpsi zat aktifnya.

Absorpsi obat pada saluran cerna akan lebih baik apabila obat berada dalam

bentuk tak terion dan lebih lipofil, karena kebanyakan absorpsi pada saluran cerna

berlangsung secara difusi pasif (Brunton, Parker, and Blumenthal, 2008).


18

b. Distribusi

Setelah absorpsi atau pemberian secara sistemik ke dalam pembuluh

darah, obat akan terdistribusi ke dalam cairan interstitial dan antarsel tergantung

pada sifat-sifat fisikokimia khusus dari obat tersebut. Obat-obat yang memiliki

kemiripan sifat fisikokimia dapat berkompetisi satu dengan yang lain dan juga

dengan senyawa-senyawa endogen untuk berikatan dengan protein plasma. Ikatan

antara obat dengan protein plasma akan membatasi konsentrasi obat yang akan

masuk ke dalam jaringan dan tempat kerjanya karena hanya obat bebas (dalam

bentuk tak terikat) yang terdapat dalam kondisi setimbang dalam jaringan

(Brunton, Parker, and Blumenthal, 2008).

c. Metabolisme

Metabolisme obat terdiri dari reaksi fase 1 (reaksi oksidasi, reduksi, dan

hidrolitik) dan reaksi fase 2, ketika enzim membentuk konjugat produk fase 1.

Enzim-enzim fase 1 memasukkan gugus fungsi (seperti –OH, -COOH, -SH, -O-,

atau NH2) ke dalam senyawa tersebut; gugus ini hanya sedikit meningkatkan

kelarutan obat dalam air, tetapi biasanya menyebabkan inaktivasi obat. Enzim-

enzim fase 2 memfasilitasi eliminasi obat dan inaktivasi metabolit elektrofilik dan

berpotensi toksik yang diproduksi melalui oksidasi. Kebanyakan reaksi fase 1

menyebabkan inaktivasi obat, sedangkan reaksi fase 2 menghasilkan metabolit

dengan kelarutan dalam air yang lebih baik dan meningkatkan bobot molekul,

sehingga memfasilitasi eliminasi obat (Brunton, Parker, and Blumenthal, 2008).


19

d. Ekskresi

Obat-obatan dieliminasi dari dalam tubuh baik dalam bentuk yang tidak

diubah oleh proses ekskresi maupun diubah menjadi metabolit. Organ-organ

pengeluaran, kecuali paru-paru, mengeliminasi senyawa-senyawa polar secara

lebih efisien dibandingkan dengan senyawa-senyawa dengan kelarutan dalam

lipid yang tinggi. Senyawa-senyawa larut lipid tersebut baru akan dikeluarkan dari

tubuh ketika sudah mengalami metabolisme menjadi senyawa yang lebih polar.

Ginjal merupakan organ yang paling penting untuk mengeluarkan obat-obatan dan

hasil metabolitnya. Materi yang diekskresi melalui feses umumnya marupakan

obat oral yang tidak diserap atau metabolit obat yang diekskresi baik dalam

empedu maupun disekresikan langsung ke saluran cerna dan tidak diabsorpsi

kembali (Brunton, Parker, and Blumenthal, 2008).

2. Interaksi Farmakodinamik

Interaksi ini terjadi ditingkat reseptor dan mengakibatkan berubahnya

efek salah satu obat, yang bersifat sinergis bila efeknya menguatkan, atau

antagonis bila efeknya saling mengurangi (BPOM, 2008). Efek sebagian besar

obat dihasilkan dari interaksinya dengan komponen makromolekuler tubuh

organisme. Interaksi ini mengubah fungsi dari komponen-komponen yang

berikatan sehingga memulai perubahan biokimia dan fisiologi sebagai respons

dari obat. Obat bekerja dengan cara memengarui aktivitas reseptornya. Bagian

tempat obat bekerja dan besarnya kerja tersebut ditentukan oleh lokasi dan

kapasitas fungsional reseptor (Brunton, Parker, and Blumenthal, 2008).


20

3. Interaksi Farmasetik

Interaksi farmasetik disebut juga dengan inkompatibilitas farmasetik

bersifat langsung dan dapat secara fisik atau kimiawi, misalnya terjadinya

presipitasi, perubahan warna, tidak terdeteksi (invisible), yang selanjutnya

menyebabkan obat menjadi tidak aktif. Contohnya dari interaksi ini adalah

interaksi karbenisilin dengan gentamisin terjadi inaktivasi; fenitoin dengan larutan

dextrose 5 % terjadi presipitasi; amfoterisin B dengan larutan NaCl fisiologik,

terjadi presipitasi (Gitawati, 2008). Reaksi obat tidak tercampurkan

(inkompatibilitas) terjadi ketika obat dicampurkan dengan satu atau beberapa obat

yang berpotensi bereaksi satu sama lain secara kimia atau fisika. Akibat dari

inkompatibilitas ini yaitu lapisan endapan, kristal, atau tumpukan dapat terbentuk

dan kemudian mengandung zat-zat yang aktif secara farmakologi dalam bentuk

partikel. Reaksi obat tidak tercampurkan mungkin tidak hanya menghasilkan

partikel dalam jumlah besar di dalam infuse namun juga mengubah obat menjadi

tidak aktif. Oleh sebab itu reaksi ini tidak hanya menimbulkan resiko yang serius

terhadap kontaminasi partikel secara ekstensif namun juga menimbulkan efek

yang merusak terhadap regimen obat yang diresepkan pada pasien (Syamsudin,

2011).

D. Keterangan Empiris

Hasil penelitian ini diharapkan memberikan keterangan mengenai

prevalensi peresepan racikan dan interaksi farmakokinetik pada pasien rawat jalan

di RSUP Dr. Sardjito periode Desember 2013.


21

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis dan Rancangan Penelitian

Penelitian dengan judul “Prevalensi dan Evaluasi Interaksi

Farmakokinetik Peresepan Racikan pada Pasien Rawat Jalan di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta Periode Desember 2013” ini merupakan penelitian deskriptif dengan

pendekatan rancangan penelitian cross sectional yang menggunakan data studi

retrospektif. Menurut WHO (2001), penelitian deskriptif adalah desain penelitian

yang tidak memerlukan hipotesis. Penelitian deskriptif dalam bidang kesehatan

digunakan untuk menggambarkan atau memotret masalah kesehatan

(Notoatmodjo, 2010). Penelitian cross sectional adalah desain penelitian yang

pengumpulan datanya dilakukan pada satu titik waktu atau at point in time (Pollit

and Beck, 2003), yang pada penelitian ini yaitu periode Desember. Penelitian ini

menggunakan data studi retrospektif, karena menggunakan data yang sifatnya

lampau.

B. Variable Penelitian dan Definisi Operasional

1. Variabel Penelitian:

1). Prevalensi peresepan racikan pada pasien rawat jalan di RSUP Dr.

Sardjito.

2). Pola Peresepan dari obat racikan.

3). Interaksi obat (farmakokinetika) pada resep racikan.

4). Pendapat apoteker dan asisten apoteke terkait resep racikan

kedepannya.


22

2. Definisi Operasional

1. Resep racikan adalah resep yang ditulis oleh dokter untuk pasien,

dimana dalam resep tersebut berisi satu atau lebih jenis obat yang

dibuat untuk satu sediaan.

Contoh: R/ Paracetamol 600 mg

Diazepam 1 mg

Amitriptylin 5 mg

mfla da in caps LX/ S 2 dd 1.

2. Prevalensi peresepan racikan adalah jumlah total peresepan racikan

dibagi dengan jumlah total peresepan bulan Desember pada pasien

rawat jalan di RSUP Dr. Sardjito.

a. Jumlah resep racikan adalah jumlah peresepan (R/) yang tertera

pada resep, misalnya dalam satu lembar resep terdapat tiga

peresepan, yaitu (R/1), (R/2) dan (R/3), dimana R/1 dan R/2

merupakan resep racikan dan R/3 merupakan resep non racikan.

jadi total resep racikan tersebut adalah 2, dan jumlah total resep

adalah 3.

3. Pola peresepan meliputi kelas terapi, golongan obat dan jenis obat

yang biasanya diresepkan di instalasi rawat jalan RSUP Dr. Sardjito,

contoh: antiinfeksi (kelas terapi), sefalosporin (golongan obat), dan

cefadroksil (jenis obat); bentuk sediaan resep racikan, misalnya pulvis,

pulveres, suspensi, kapsul; rute pemberian resep racikan, misalnya


23

yaitu secara oral, topikal, atau intravena. Pola peresepan akan di

analisis mengunakkan pustaka acuan dari BPOM, 2008.

4. Interaksi farmakokinetik adalah perubahan yang terjadi pada fase

absorbs, distribusi, metabolisme dan fase ekskresi akibat adanya dua

atau lebih obat berinteraksi. Interaksi farmakokinetik adalah interaksi

antar obat yang dilihat per item obat jika waktu pemberian dan rute

pemberiannya sama. Interaksi ini akan dianalisis berdasarkan pustaka

acuan dari Medscape (2014) dan Stockley (1994).

5. Pendapat apoteker dan asisten apoteker adalah saran dari beberapa

apoteker dan asisten apoteker yang dipilih oleh penulis secara

purposive sampling non random serta berkenan untuk diwawancarai

terkait dengan peresepan racikan kedepannya melalui kuesioner yang

bersifat open questions.

C. Obyek dan Subyek Penelitian

Obyek penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah lembar

resep yang berisi semua peresepan racikan dan non-racikan pada pasien rawat

jalan di RSUP Dr. Sardjito periode Desember 2013. Subyek penelitian yang

digunakan pada penelitian ini adalah apoteker dan asisten apoteker yang bertugas

di instalasi rawat jalan RSUP Dr. Sardjito, yang berkenan diberikan kuesioner

yang bersifat open questions, untuk mengetahui harapan dan saran apoteker terkait

dengan peresepan racikan kedepannya. Kriteria inklusi dari penelitian ini adalah

semua peresepan racikan pada pasien rawat jalan periode bulan Desember 2013.


24

D. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di instalasi rawat jalan RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta. Penelitian berlangsung pada bulan Februari – Maret 2014.

E. Instrumen Penelitian

Alat yang digunakan sebagai instrument dalam penelitian ini adalah

berupa kuesioner yang bersifat open questions, inform consent, lembar observasi,

dan pustaka acuan dari Medscape (2014), Stockley (1994), BPOM (2008).

F. Tata Cara Penelitian dan Analisis Data

Pada penelitian ini dilakukan beberapa tahap untuk menjalani penelitian,

adapun tahapan yang dilakukan pada penelitian ini adalah:

1. Tahap orientasi dan studi pendahuluan

Adapun kegiatan yang dilakukan pada tahap orientasi dan studi

pendahuluan adalah sebagai berikut:

a. Melakukan observasi awal, dimana tahap ini dilakukan pembuatan proposal

penelitian dan melakukan penelusuran informasi ke RSUP Dr. sardjito untuk

memperoleh informasi mengenai tata cara pengambilan data di rumah sakit ini.

b. Membuat permohonan izin pembuatan ethical clereance yang dilakukan

dengan mengajukan proposal penelitian ke Komisi Etik Penelitian Kedokteran

dan Kesehatan Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. Ethical clereance


25

diperlukan karena adanya proses untuk melihat resep pasien yang sifatnya

rahasia.

c. Membuat surat permohonan izin penelitian yang berasal dari Universitas

Sanata Dharma Yogyakarta, dan menyerahkannya bersamaan dengan proposal

penelitian dan ethical clereance yang ditujukan pada RSUP Dr. Sardjito.

kemudian mengurus administrasi penelitian di bagian pendidikan dan

penelitian (diklit) RSUP Dr. Sardjito.

d. Sebelum memperoleh surat izin penelitian, dilakukan presentasi mengenai

penelitian yang akan dilakukan di instalasi rawat jalan RSUP Dr. Sardjito.

setelah presentasi, dilakukan tanya jawab antara presentator dan apoteker

RSUP Dr. Sardjito. Tanya jawab ini bertujuan sebagai studi pendahuluan

sebelum dilakukannya penelitian. Dari Tanya jawab yang dilakukan didapatkan

informasi bahwa arsip-arsip resep bulan Desember masih berada di instalasi

rawat jalan, sehingga data memungkinkan untuk diambil. Dalam 1 hari terdapat

sekitar 500-700 resep/hari.

2. Tahap pengambilan data

Pengambilan data dilakukan setelah didapatkannya surat izin penelitian

dari pihak RSUP Dr. Sardjito. Pengambilan data dilakukan di bagian instalasi

rawat jalan RSUP Dr. Sardjito. Tahap ini diawali dengan pencatatan resep, baik

peresepan racikan maupun peresepan non racikan. Dari proses ini diperoleh 3221

lembar resep yang berisi 164 peresepan racikan dan 10.262 peresepan non

racikan. Kemudian dilakukan pembagian kuesioner yang bersifat open questions

dengan metode purposive sampling non random, kepada apoteker dan asisten


26

apoteker yang berkenan untuk mengisi kuesioner tersebut mengenai harapan dan

saran apoteker maupun asisten apoteker terkait dengan peresepan racikan

kedepannya.

3. Analisis data

Analisis data dilakukan berdasarkan data yang telah diambil dari instalasi

rawat jalan RSUP Dr. Sardjito. Pada tahap ini akan dilakukan perhitungan

prevalensi peresepan racikan yang keluar pada periode Desember 2013, dan

dilakukan juga evaluasi interaksi farmakokinetik yang terjadi pada lembar resep

tersebut. Perhitungan prevalensi peresepan racikan dihitung dengan cara:

Jumlah peresepan obat racikanJumlah total resep bulan Desember

Jumlah total resep pada bulan Desember merupakan data sekunder yang akan

digunakan. Jumlah total peresepan bulan Desember 2013 merupakan total

peresepan racikan dijumlahkan dengan total peresepan non racikan .

Pola peresepan dan interaksi obat yang akan dianalisis dengan bantuan

pustaka acuan. Pola peresepan akan dianalisis dengan cara mengelompokkan obat

dari masing-masing resep racikan, dengan bantuan pustaka acuan Informatorium

Obat Nasional Indonesia (IONI) tahun 2008. Analisis interaksi farmakokinetik

akan dilakukan dengan melihat interaksi antar obat dalam 1 lembar resep, yang

memiliki waktu pemberian dan rute pemberian yang sama. Interaksi

farmakokinetik dalam peresepan akan dianalisis dengan bantuan pustaka acuan

dari Medscape (2014) dan Stockley (1994).

Analisis hasil dari pengisisan kuesioner yang dilakukan oleh apoteker

dan asisten apoteker ini akan dianalisis dengan teknik thematic analysis. Prinsip

x 100%


27

analisis dengan teknik ini adalah mengambil tema-tema dari data sesuai dengan

topik yang ditanyakan.

G. Keterbatasan Penelitian

Keterbatasan pada penelitian ini adalah data yang diambil oleh peneliti

hanya data resep askes, tidak mencakup keseluruhan resep yang berada di instalasi

rawat jalan RSUP Dr. Sardjito, seperti data resep jamkesmas, dan resep dengan

pembayaran secara mandiri. Keterbatasan penelitian ini pun berdampak pada

prevalensi peresepan racikan periode Desember 2013, peneliti tidak dapat

menghitung prevalensi peresepan racikan secara keseluruhan pada periode

tersebut.


28

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Prevalensi Peresepan Racikan

Instalasi rawat jalan RSUP Dr. Sardjito menerima sekitar 400 resep

perharinya, dan sekitar 30 diantaranya merupakan resep racikan. Data yang

diperoleh di RSUP Dr. Sardjito pada periode bulan Desember 2013 yaitu data

resep askes, terdapat 3221 lembar resep, yang terdiri dari 164 peresepan racikan

dan 10.262 peresepan non racikan. Berdasarkan data tersebut, maka didapatkan

prevalensi peresepan racikan sebesar 1,57%.

Gambar 1. Prevalensi Peresepan Racikan dan Peresepan Non Racikan diInstalasi Rawat Jalan RSUP Dr. Sardjito Periode Desember 2013

Nilai prevalensi ini hampir sama dengan nilai prevalensi di Amerika

Serikat, yaitu sekitar 1% dari 30 juta resep setiap tahunnya, sedangkan di

Australia ditemukan sekitar 10% pada tahun 2004 dan 2006 (Giam, McLachlan,

and Krass, 2012). Hal ini menunjukan bahwa jumlah peresepan racikan saat ini

jumlahnya sangat sedikit jika dibandingkan dengan jumlah peresepan non racikan.

Peresepan Racikan

28

BAB IV















1.57%

98.43%

Peresepan Racikan Peresepan Non Racikan

28

BAB IV
















29

B. Pola Peresepan

Pola peresepan racikan yang dideskripsikan dalam penelitian ini meliputi

kelas terapi, golongan obat, jenis obat dan jumlah dari jenis obat tersebut.

Informasi mengenai jenis obat dan jumlah obat diperoleh dari resep yang berada

di instalasi rawat jalan RSUP Dr. Sardjito periode bulan Desember 2013,

sedangkan untuk informasi mengenai kelas terapi dan golongan obat diperoleh

dari pustaka acuan IONI tahun 2008.

Tabel II. Jenis Obat, Golongan Obat, dan Kelas Terapi Obat dalamPeresepan Racikan di Instalasi Rawat Jalan RSUP Dr. Sardjito

Kelas Terapi Golongan Obat Jenis Obat JumlahAnalgesik Analgesik non-opiod Parasetamol 114

Ibuprofen 1Analgesik opiod Codein 2

Tramadol 19Papaverin 2

Antiasma danbronkodilator

Teofilin Teofilin 19Agonis adrenoseptor beta-2selektif

Salbutamol 16

Agonis adrenoseptorlainnya

Efedrin HCl 2

Kortikosteroid Glukokortikoid Metilprednisolon 14Hidrokortison 1

Antihipertensi Beta-blocker Propanolol 1Depresi Antidepresan trisiklik dan

sejenisnyaAmitriptylin 7

Obat reumatik dangout

Antiinflamasi nonsteroid Meloxicam 3

Hypnosis dan ansietas Ansietas Clobazam 5Alprazolam 2Frisium 1

Antitusif danekspektoran

Ekspektoran dan obat batukdemulsen

Gliserilguaikolat

2

Antitusif Codein 2Mukolitik Ambroxol 2Vitamin Vitamin B Thiamin 5

Piridoksin 1Niacin 4


30

(Lanjutan Tabel II)

Kelas Terapi Golongan Obat Jenis Obat JumlahAntiinfeksi untukkulit

Antijamur Miconazole 1Asam salisilat 1

Antivirus Acyclovir 1Kortikosteroid topikal Inerson 1Antihistamin,hiposensitisasi dankedaruratan alergi

Antihistamin Interhistin 1CTM 2Cetirizin 1

Obat yangmempengaruhi responimun

Kortikosteroid danimunosupresan lain

Deksametason 1

Parkinson dangangguan sejenis

Antipsikosis Haloperidol 2Risperidon 1

Epilepsi Antiepilepsi Fenitoin 1Phenobarbital 2Piracetam 1Carbamazepine 1

PengobatanGlaukoma

Glaucon 2

Obat gangguanneuromuskuler

Pelemas otot skelet Diazepam 93

Berdasarkan tabel II diketahui bahwa dari 164 peresepan racikan, obat

parasetamol golongan analgesik non opiod menjadi pilihan yang paling sering

digunakan pada periode Desember 2013, yakni sebesar 33,8%. Hal ini

menujukkan bahwa hampir semua peresepan racikan di instalasi rawat jalan

RSUP Dr. Sardjito berisi parasetamol dalam komposisiya.

Tabel III berikut merupakan tabel yang menunjukkan komposisi, jumlah

penggunaan, bentuk sediaan racikan dan rute pemberian dari peresepan racikan

yang berada di instalasi rawat jalan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta pada periode

Desember 2013.


31

Tabel III. Komposisi, Jumlah Komposisi, Jumlah Penggunaan, BentukSediaan Racikan, dan Rute Pemberian di Instalasi Rawat Jalan RSUP Dr.

Sardjito Periode Desember 2013

Jumlahkomposisi

Komposisi Jumlahperesepan

Bentuksediaan

Rute

1 Tramadol 3 Kapsul PeroralHaloperidol 1Phenytoin 1Risperidon 1Acyclovir 1Phenobarbital 2Glaucon 2 PulveresCetirizin 1Propanolol 1Piracetam 1Salbutamol 1Parasetamol 1Carbamazepine 1

2 Parasetamol + Diazepam 78 Kapsul PeroralParasetamol + Tramadol 8Teofilin + Salbutamol 2Teofilin + Metilprednisolon 2Alprazolam + Clobazam 2Parasetamol + Codein 2Diazepam + Efedrin 1Parasetamol + Meloxicam 1THP + Haloperidol 1Interhistin + Dexamethason 1Thiamin + Niacin 1Parasetamol + Ibuprofen 1Thiamin + Piridoxin 1 pulveresThiamin + Niacin 2Miconazole + Hidrokortison 1 salep Topikal

3 Teofilin + Salbutamol +Metilprednisolon

8 Kapsul Peroral

Parasetamol + Tramadol +Diazepam

5

Parasetamol + Diazepam +Amitriptylin

5

Parasetamol + Diazepam +Papaverin

2


32

(Lanjutan Tabel III)

Parasetamol + Meloxicam+ Diazepam

2

Parasetamol + Tramadol +Amitriptylin

2

Parasetamol + Frisium +Diazepam

2

Teofilin + Salbutamol +Ambroxol

2

Salbutamol + Teofilin +GG

2

Teofilin + Tremenza +Metilprednisolon

1

Dextromethorpan +Codein + Metilprednisolon

1

Parasetamol + Meloxicam+ Frisium

1

Parasetamol + Diazepam +Efedrin

1

Parasetamol + Diazepam +Metilprednisolon

1

Paracetamol + Tramadol +Klobazam

1

Teofilin +Metilprednisolon + Codein

1

Parasetamol + Diazepam +CTM

1

Teofilin + Salbutamol +CTM

1

Thiamin + Niacin +Phenobarbital

1 Pulveres

Asam salisilat + InersonOintment + Oleum cocos

1 Salep Topikal

Berdasarkan data tabel III jumlah komposisi racikan yang paling sering

diresepkan pada peresepan racikan di instalasi rawat jalan RSUP Dr. Sardjito

berjumlah 3 jenis obat berbeda yang diresepkan untuk diracik, dengan komposisi

obat Teofilin + Salbutamol + Metilprednisolon, yaitu sebanyak 8 peresepan. Obat

racikan yang paling sering diresepkan dengan jumlah komposisi 2 yaitu


33

parasetamol + diazepam, yaitu sebanyak 78 peresepan. Menurut American

Medical Association (AMA) tahun 1994, peresepan kombinasi obat secara umum

mengandung tidak lebih dari 3 macam obat dengan farmakologis yang berbeda

dan tidak boleh mengandung lebih dari satu macam obat dengan aksi

farmakologis yang sama. Berdasarkan data pada tabel III, peresepan kombinasi

obat di instalasi rawat jalan RSUP Dr. Sardjito periode Desember 2013 sudah

memenuhi syarat dari AMA yakni tidak lebih dari 3 macam jenis obat, tetapi

terdapat beberapa obat dalam 1 komposisi yang memiliki aksi farmakologis yang

sama, yaitu seperti parasetamol + tramadol yang keduanya memiliki kelas terapi

analgesik.

Berdasarkan tabel III, diketahui pula bahwa kapsul merupakan bentuk

sediaan yang paling sering diresepkan pada peresepan racikan di instalasi rawat

jalan RSUP Dr. Sardjito, dengan rute pemberian per oral. Hal ini menunjukkan

bahwa pasien yang menerima obat racikan tersebut merupakan pasien dewasa.

Menurut Syamsuni (2005), tujuan penggunaan obat melalui oral adalah untuk

memperoleh efek sistemik, yaitu obat masuk ke dalam pembuluh darah dan

beredar ke seluruh tubuh setelah terjadi absorpsi obat pada bermacam-macam

permukaan sepanjang saluran pencernaan. Salah satu keuntungan dari pemberian

bentuk sediaan kapsul adalah mudah ditelan dan cepat hancur/larut dalam perut,

sehingga obat cepat diabsorpsi dan segera masuk ke sistemik untuk menimbulkan

efek.


34

C. Interaksi Farmakokinetik

Interaksi obat terjadi jika efek suatu obat berubah akibat adanya obat lain,

dan dapat menghasilkan efek yang dikehendaki atau efek yang tidak dikehendaki,

yang lazimnya menyebabkan efek samping obat dan/atau toksisitas karena

meningkatnya kadar obat di dalam plasma, atau sebaliknya menurunkan kadar

obat dalam plasma yang menyebabkan hasil terapi menjadi tidak optimal

(Gitawati, 2008).

Terdapat 633 peresepan (R/) dalam 3221 lembar resep di instalasi rawat

jalan RSUP Dr. Sardjito. 633 peresepan ini merupakan peresepan racikan dan

peresepan non racikan. Terdapat 131 peresepan (R/) dari 633 peresepan yang

memiliki interaksi farmakokinetik, yaitu dengan persentase 20,70%.

Gambar 2. Persentase Interaksi Farmakokinetik di Instalasi Rawat JalanRSUP Dr. Sardjito periode Desember 2013

Interaksi farmakokinetik

34







(Gitawati, 2008).






20,70%

79,30%

Interaksi farmakokinetik Tidak terjadi Interaksi

34







(Gitawati, 2008).






Tidak terjadi Interaksi


35

Menurut Gitawati (2008), beberapa laporan studi menyebutkan proporsi

interaksi obat dengan obat lain (antar obat) berkisar 9,2% sampai 70,3% terjadi

pada pasien rawat jalan. Hal ini menunjukkan bahwa interaksi obat pada pasien

rawat jalan terjadi cukup besar, sehingga pihak farmasi maupun pihak dokter

perlu bekerja sama dalam peresepan obat untuk pasien.

Interaksi farmakokinetik tersebut terjadi antar obat dalam peresepan

racikan, dan antara obat peresepan racikan dengan obat non peresepan racikan

yang mempunyai rute pemberian dan waktu pemberian yang sama, misalnya

peresepan obat dengan aturan minum 3xsehari. Tabel IV berikut merupakan tabel

yang menunjukkan interaksi farmakokinetik yang terdapat dalam peresepan

racikan di instalasi rawat jalan RSUP Dr. Sardjito periode Desember 2013.

Tabel IV. Interaksi Farmakokinetik pada Peresepan Racikan di InstalasiRawat Jalan RSUP Dr. Sardjito Periode Desember 2013

InteraksiFarmakokinetik Mekanisme Efek Keparahan

Jumlah(%)

Parasetamol +Diazepam

Diazepammenurunkantingkatparasetamoldenganmeningkatkanmetabolisme

Peningkatanmetabolismemeningkatkantingkatmetabolithepatotoksik

Minor 76

Teofilin +Metilprednisolon

Mempengaruhihati/usus denganmetabolismeenzim CYP3A4

Methylprednisolon akanmenurunkantingkat atauefek teofilin

Monitorclosely

9.8

Diazepam +Amitriptylin

Diazepam danamitriptylinebaikpeningkatansedasi.

MonitorClosely

3,8


36

(Lanjutan Tabel IV)

Tramadol +Diazepam

Diazepam dantramadol baikpeningkatansedasi

MonitorClosely

3,8

Tramadol +Amitriptylin

Tramadol danamitriptylinkeduanyameningkatkanserotonin

Tramadol danamitriptylinkeduanyameningkatkansedasi

Monitorclosely

1,5

Diazepam +Papaverin

Diazepam danpapaverinkeduanyameningkatkansedasi

Monitorclosely

1,5

Alprazolam +Clobazam

Administrasibersamaandapatmeningkatkanpotensi efekCNS(misalnya,peningkatansedasi ataudepresipernafasan).

MonitorClosely

1,5

Diazepam +Frisium

Administrasibersamaandapatmeningkatkanpotensi efekCNS(misalnya,peningkatansedasi ataudepresipernafasan).

MonitorClosely

1,5


37

(Lanjutan Tabel IV)

Potensi keparahan interaksi obat penting untuk menilai resiko dan

manfaat alternatif terapi, dengan modifikasi dosis dan waktu pemberian obat,

sehingga dapat mengatasi terjadinya efek interaksi obat (Tatro, 2001). Ada 3

tingkat keparahan, yaitu minor, monitor closely, dan use alternative. Minor

memiliki arti bahwa interaksi yang terjadi memiliki efek yang kecil atau tidak

signifikan. Monitor closely berarti bahwa obat tersebut memiliki potensi untuk

mempunyai interaksi yang signifikan, sehingga memerlukan pemantauan dari tim

Diazepam +Cholpheniramin

Chlorphenira-min dandiazepam baikpeningkatansedasi

MonitorClosely

0,8

Tramadol +Klobazam

Klobazam akanmeningkatkantingkat atau efektramadol denganmempengaruhienzim hatiCYP2D6metabolisme

MonitorClosely

0,8

Salbutamol +Codein

Codein meningkatdan salbutamolmenurunkansedasi

Efek dariinteraksi tidakjelas

Monitorclosely

0,8

Diazepam +Metilprednisolon

Mempengaruhihati/usus denganmetabolismeenzim CYP3A4

Methylpredni-solon akanmenurunkantingkat atauefek diazepam

MonitorClosely

0,8

Salbutamol +Chlorpeniramine

Chlorphenira-minemeningkatkandan albuterolmenurunkansedasi

MonitorClosely

0,8


38

kesehatan. Use alternative berarti bahwa interaksi tersebut bersifat serius,

sehingga memerlukan pemantauan berkala dari tim kesehatan atau obat alternatif.

Faktor yang mempengaruhi metabolisme obat dibagi menjadi dua, yaitu

1. Induksi enzim

Beberapa obat dan polutan dapat meningkatkan aktivitas enzim-enzim

yang memetabolisme obat. Mekanisme yang terlibat tidak jelas, tetapi zat-zat

kimia yang mempengaruhi sekuens DNA spesifik “membangkitkan” produksi dari

enzim yang sesuai, biasanya adalah suatu subtipe sitokrom P-450 (Neal, 2006).

Dalam penelitian ini misalnya adalah parasetamol + diazepam, dimana diazepam

menurunkan tingkat parasetamol dengan meningkatkan metabolisme, peningkatan

metabolisme ini meningkatkan tingkat metabolik hepatotoksik. McLachlan, Bath,

Naganathan et al. (2011) menyatakan bahwa parasetamol dimetabolisme di hati

menjadi sulfat dan glukoronida konjugat, sebagian kecil diubah menjadi metabolit

NAPQI yang sifatnya sangat reaktif dan beracun. Dalam kondisi normal NAPQI

didetoksifikasi melalui konjugasi dengan glutathione dan kemudian diekskresi

melalui ginjal. Namun, jika tingkat produksi NAPQI melebihi tingkat glutathione

konjugasi, maka dapat terjadi nekrosis hati centrilobular.

2. Inhibisi enzim

Inhibisi (penghambatan) enzim bisa menyebabkan interaksi obat yang

tidak diharapkan. Interaksi ini cenderung terjadi lebih cepat daripada yang

melibatkan induksi enzim karena interaksi ini terjadi segera setelah obat yang

dihambat mencapai konsentrasi yang cukup tinggi untuk berkompetisi dengan


39

obat yang dipengaruhi. Obat bisa menghambat berbagai bentuk sitokrom P-450

sehingga hanya mempengaruhi metabolisme obat yang dimetabolisme oleh

isoenzim tertentu (Neal, 2006).

D. Harapan Apoteker dan Asisten Apoteker

Resep racikan memerlukan apoteker untuk mencampur berbagai bahan

menjadi suatu bentuk sedian obat (Siregar dan Amalia, 2004). Peracikan obat

dilakukan dibawah pegawasan seorang apoteker, dimana mutu bahan baku yang

digunakan dalam peracikan sesuai dengan spesifikasi farmakope (Hutabarat,

2005). Berdasarkan penelitian yang dilakukan Cahyono (2007), instalasi farmasi

memproduksi racikan atas dasar permintaan dari dokter dan tidak tersediannya

obat dipasaran dengan komposisi yang mendukung. Ketidakstabilan dari racikan

yang dihasilkan hendaknya diperhatikan oleh farmasis. Jika terjadi ketidakstabilan

hendaknya dilakukan komunikasi dengan dokter untuk dilakukan penggantian

obat ataupun pemisahan racikan.

Hasil wawancara dengan beberapa Apoteker dan Asisten Apoteker di

RSUP Dr. Sardjito mengenai kelebihan dan kekurangan dari peresepan racikan,

kelebihan dari peresepan racikan adalah

1. Lebih praktis karena obat dapat dikombinasikan dengan satu atau beberapa

obat lain dan dijadikan dalam satu sediaan, sehingga tidak perlu meminum

banyak obat sekaligus.

2. Dosis obat dapat disesuaikan dengan pasien tertentu, misalnya pasien anak


40

3. Bentuk sediaan dapat diubah, misal pada pasien yang tidak dapat

meminum tablet, obat diubah bentuk sediaannya menjadi kapsul atau

pulveres.

Kekurangan dari peresepan racikan adalah

1. Stabilitas dari obat dapat berkurang karena bentuk sediaan yang diubah,

sehingga obat menjadi cepat rusak.

2. Kemungkinan terjadinya interaksi obat

3. Waktu tunggu pasien menjadi lebih lama, karena obat harus mengalami

proses peracikan terlebih dahulu.

Berdasarkan hasil wawancara dengan 3 Apoteker dan 4 Asisten

Apoteker, didapatkan harapan untuk peresepan racikan kedepannya, yaitu

1. Resep racikan seharusnya memperhatikan segi interaksi obat dan stabilitas

dari obat, jika tidak terlalu bermanfaat sebaiknya dihindari.

2. Resep harus disertai dengan keterangan umur, berat badan, serta diagnosa

yang lengkap.

3. Penulisan dosis pada resep agar ditulis dengan jelas.


41

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Prevalensi peresepan racikan di instalasi rawat jalan RSUP Dr. Sardjito periode

Desember 2013 adalah sekitar 1,57%.

2. Pola peresepan yang paling sering di resepkan pada peresepan racikan di instalasi

rawat jalan RSUP Dr. Sardjito periode Desember 2013 adalah paracetamol +

diazepam, yaitu dengan jumlah 100 peresepan dalam periode 1 bulan, dengan

bentuk sediaan kapsul, dan rute pemberian melalui per oral.

3. Interaksi farmakokinetik yang paling banyak terdapat di instalasi rawat jalan

RSUP Dr. Sardjito periode Desember 2013 adalah paracetamol + diazepam

(62,11%). Mekanisme terjadinya interaksi ini yaitu diazepam akan menurunkan

tingkat paracetamol dengan meningkatkan metabolisme, sehingga akan

menimbulkan efek peningkatan metabolisme yang akan meningkatkan tingkat

metabolit hepatotoksik.

4. Harapan apoteker dan asisten apoteker di instalasi rawat jalan RSUP Dr. Sardjito

mengenai peresepan racikan kedepannya adalah resep racikan seharusnya

memperhatikan segi interaksi obat dan stabilitas dari obat, jika tidak terlalu

bermanfaat sebaiknya dihindari; resep racikan harus disertai dengan keterangan

umur, berat badan, serta diagnosa yang lengkap; penulisan dosis pada resep agar

ditulis dengan jelas.


42

B. Saran

Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan, dapat disarankan:

1. Untuk RSUP Dr. Sardjito diperlukan evaluasi rutin tentang interaksi obat antar

obat racikan yang telah diresepkan. Diperlukan juga pemecahan masalah untuk

setiap permasalahan yang ditemukan dari evaluasi yang dilakukan guna

meningkatkan kualitas pelayanan bagi pasien, misalnya seperti ketika resep obat

datang, pihak farmasi dapat mengecek interaksi obat yang terjadi didalamnya

melalui media online (drug interaction checker), jika terdapat obat yang

memiliki interaksi obat maka sebaiknya melakukan konfirmasi ulang kepada

pihak dokter yang memberikan resep tersebut.

2. Untuk penelitian selanjutnya dapat dilakukan di rumah sakit lainnya sebagai

perbandingan.


43

DAFTAR PUSTAKA

Anief, 2000, Ilmu Meracik Obat: teori dan Praktik, Gadjah Mada UniversityPress, Yogyakarta, pp. 10.

Anonim a, 2009, Sejarah RSUP Dr. Sardjito,http://sardjitohospital.co.id/index.php?action=generic_content.main&id_gc=2,diakses tanggal 28 November 2013.

Badan Pengawasan Obat dan Makanan, 2008, Informatorium Obat NasionalIndonesia, Badan POM, Jakarta, pp. 13-14.

Brunton, L.L., Parker, K.L., Blumenthal, D.K., et al., 2008, Goodman andGilman’s Manual of Pharmacology and Therapeutics, EGC, Jakarta, pp. 2-7.

Cahyono, S.Y., 2008, Evaluasi Komposisi, Indikasi, Dosis, dan Interaksi ObatResep Racikan untuk Pasien Pediatri Rumah Sakit Bethesda YogyakartaPeriode Juli 2007, Skripsi, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta

Direktorat Jendral Pengawasan Obat dan Makanan RI, 1995, FarmakopeIndonesia, edisi IV, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, pp.1-4, 14-15, 18.

FDA, 2012, FDA Consumer Health Information: The Special Risks of PharmacyCompounding, FDA Consumer Health Information December 2012, 1-2.

Giam,J.A., McLachlan,A.J., Krass,I., 2012, Characterizing specializedcompounding in community pharmacies, Research in Sosial andAdministrative Pharmacy 8, 240-252.

Gitawati, R., 2008, Interaksi obat dan Beberapa Implikasinya, Media LitbangKesehatan, Volume XVIII Nomor 4 Tahun 2008.

Glassgold, J., M., 2013, Compounded Drugs, Congressional Research Service,CRS Report for Congress.

Harianto, Kurnia,R., dan Siregar,S., 2006, Hubungan Antara Kualifikasi Dokterdengan Kerasionalan Penulisan Resep Obat Oral Kardiovaskuler PasienDewasa Ditinjau dari Sudut Interaksi Obat (StudiKasus di Apotek “x” JakartaTimur), Majalah Ilmu Kefarmasian, Vol. III, No.2, Agustus, 66-77.

Hayes and Kee, 1996, Farmakologi: Pendekatan Proses Keperawatan, EGC,Jakarta, pp. 140-141.

Herni, S., 2001 Interaksi Obat, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Edisi DesemberUniversitas Wijaya Kusuma, Surabaya

Hutabarat, 2005, Pemastian Mutu Obat: Kompendium Pedoman dan Bahan-Bahan Terkait, EGC, Jakarta, pp. 197.

Katzung, B.G., 2004, Farmakologi Dasar dan Klinik, Edisi 8, Penerbit SalembaEmpat, Jakarta, pp. 637.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2004, Standar PelayananKefarmasian di Apotek, Nomor 1027/MENKES/SK/IX/2004.

Li Qingan, 2005, Investigation and Analysis of Drug Interactions in Prescriptionsof The Outpatient, CNKI, http://en.cnki.com.cn/Article_en/CJFDTOTAL-YYPF200501019.htm, diakses pada tanggal 20 September 2013.


44

McLachlan, A., Bath, S., Naganathan, V., et al., 2011, Clinical Pharmacology ofAnalgesic Medicines in Older People: Impact of Frailty and CognitiveImpairment, NCBI, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3045544/,diakses 13 Agustus 2014.

Medscape, 2014, Drug Interaction Checker, Medscape,http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker, diakses pada tanggal27 April 2014.

Nahata,M.C., danAllen,L.V, 2008, Extemporaneous Drug Formulations, ClinicalTherapeutics, Volume 30, Number 11.

National Prescribing Center (NPC), 2012, Patient Safety Responsibilities ofControlled Drugs Accountable Officers, AO News-Issue, 8 March 2012, 3.

Neal, M.J., 2006, At a Glance Farmakologi Medis, Edisi Kelima, Erlangga,Jakarta, pp. 15.

Notoatmodjo, S., 2010, Metodologi Penelitian Kesehatan, PT. Rineka Cipta,Jakarta, pp. 35.

Sadikin, Z.D., 2011, Penggunaan Obat yang Rasional, J. Indon Med Assoc,volume 61, nomor 4.

Shargel, L., Wu-Pong, S., and Yu, A.B.C., 2005, Applied Biopharmaceutics andPharmacokinetics, Fifth Edition, McGraw Hill, Singapore, pp. 371-372.

Sjuib, F., 2008, Farmakokinetika dan Biofarmasi Sebagai Jembatan Antara Dokterdan Apoteker, Makalah Prof. Dr. Fauzi Sjuib, 44-45.

Siregar, C.J.P., dan Amalia, L., 2004, Farmasi Rumah Sakit: Teori danpenerapan, EGC, Jakarta, pp. 196-199.

Syamsudin, 2011, Interaksi Obat: Konsep Dasar dan Klinis, UI-Press, Jakarta, pp.15-18.

Syamsuni, 2005, Farmasetika Dasar dan Hitungan Farmasi, EGC, Jakarta, pp.33, 48.

Tatro D.S., 2001, Drug Interaction Facts, Facts & Comparison, Wolters Kluwer,USA, pp. xii-xiv.

Thorn, C.F., Leckband, S.G., Kelsoe, J., Leeder, S., and Muller, D.J., 2011,Cabamazepine Pathway Pharmacokinetics, PharmGKB,https://www.pharmgkb.org/pathway/PA165817070, diakses tanggal 18Agustus 2014.

Wiedyaningsih, C., dan Oetari, 2004, Tinjauan Terhadap Bentuk Sediaan Obat:Kajian Resep-resep di Apotek Kotamadya Yogyakarta, Majalah FarmasiIndonesia, 14 (4).


45

LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian dari RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta


46

Lampiran 2. Ethical Clearence dari Komisi Etik Universitas Gadjah Mada


47

Lampiran 3. Surat Keterangan Telah Menyelesaikan Penelitian dari

RSUP Dr. Sardjito Yogyakart


48

Lampiran 4. Peresepan Obat Racikan dan Interaksi Farmakokinetika di Instalasi Rawat Jalan RSUP Dr. SardjitoNo Komposisi Resep Interaksi antar obat Mekanisme

1. R/ Paracetamol 600 mgDiazepam 1,3 mgmfla da in caps XXXS 2 dd 1

R/ Ranitidin xxxS 2 dd 1

R/ Canderin 16 gram xxxS 2 dd 1 (prn)

Paracetamol-Diazepam Diazepam menurunkan tingkat paracetamol denganmeningkatkan metabolisme. Peningkatan metabolismemeningkatkan tingkat metabolit hepatotoksik

2. R/ Paracetamol 400 mgDiazepam 1 mgmfla da in caps dtd No. XVS 2 dd 1 (prn)

R/ Unalium 5 gram No. XVS 2 dd 1 (prn)

R/ Fornestan No. XS 2 dd 1


3. R/ Diazepam 1 mgEfedrin HCl 25 mgmfla da in caps No. XLVS 3 dd 1

Diazepam-Efedrin HCl Tidak ada

4. R/ Paracetamol 300 mgTramadol 30 mgAmitritylin 6,25 mgmfla da in caps No. LXS 2 dd 1

R/ Nepatic 300 gram No. XS 2 dd 1

R/ Mecobalamin 500 gram No. LXS 2 dd 1

Paracetamol-Tramadol Tidak ada

Paracetamol-Amitriptylin Tidak ada

Tramadol-Amitriptylin 1. Tramadol dan amitriptylin keduanya meningkatkantingkat serotonin. Berpotensi untuk interaksiberbahaya. Gunakan dengan hati-hati dan memantausecara ketat.

2. Tramadol dan amitriptylin keduannya meningkatkansedasi. Berpotensi untuk interaksi.


49

No Komposisi Resep Interaksi antar obat Mekanisme5. R/ Teofilin 75 mg

Salbutamol 1 mgmfla pulv da in caps dtd No. XXXS 3 dd 1 (bila sesak)

Teofilin-Salbutamol (albuterol) Tidak ada

6. R/ Paracetamol 500 mgDiazepam 2 mgmfla da in caps XXXS 2 dd 1

R/ Lapibal No. XXXS 2 dd 1

R/ Gabapentin No. XXXS 2 dd 1

R/ Ranitidin No. XXXS 2 dd 1

Paracetamol- Diazepam Diazepam menurunkan tingkat paracetamol denganmeningkatkan metabolisme. Peningkatan metabolismemeningkatkan tingkat metabolit hepatotoksik

7. R/ Paracetamol 600 mgDiazepam 1,2 mgmfla da in capsS 2 dd 1

R/ Betaserc XXXS 2 dd 1

R/ Simvastatin 20 XXXS 2 dd 1

R/ Ranitidine XXXS 2 dd 1

R/ Ondansetron XVS 2 dd 1

R/ Trolip XXXS 2 dd 1



50

No Komposisi Resep Interaksi antar obat Mekanisme8. R/ Paracetamol 600 mg

Diazepam 1,2 mgmfla da in caps XXXS 1 dd 1

R/ Canderin 16 gram XXXS 1 dd 1

Paracetamol – Diazepam Diazepam menurunkan tingkat paracetamol denganmeningkatkan metabolisme Peningkatan metabolismemeningkatkan tingkat metabolit hepatotoksik

9. R/ Paracetamol 325 mgDiazepam 2 mgmfla da in caps dtd No.XS 2 dd 1

R/ Gabapentin 10 mg No. XS 2 dd 1

R/ Mecobalamin No. XS 2 dd 1

Paracetamol – Diazepam Diazepam menurunkan tingkat paracetamol denganmeningkatkan metabolisme. Peningkatan metabolismemeningkatkan tingkat metabolit hepatotoksik

10. R/ Paracetamol 450 mgDiazepam 1 mgmfla pulv da in caps dtd No.XXXS 2 dd 1

R/ Betaserc 8 gram XXXS 2 dd 1


11. R/ THP 1 mgHaloperidol 0,5 mgmfla caps No. LXS 2 dd 1

R/ Alpentin 100 mg No. LXS 2 dd 1

THP – Haloperidol Haloperidol meningkatkan efek trihexyphenidyl olehsinergisme farmakodinamik. Potensi untuk interaksi,memantau. Potensi efek antikolinergik aditif.

12. R/ Teofilin 70 mgSalbutamol 0,7 mgMetilprednisolon 11/2 tabmfla caps dtd No. XXS 1 dd 1 pc

Teofilin – salbutamol Tidak adaTeofilin – Metilprednisolon Methylprednisolone akan menurunkan tingkat atau efek

teofilin dengan mempengaruhi hati / usus metabolismeenzim CYP3A4. Interaksi yang signifikan mungkin,memantau secara ketat.

Salbutamol - Metilprednisolon Tidak ada


51


Diazepam 1,2 mgmfla da in caps No.XXXS 2 dd 1

R/ Amlodipin 5 XXXS 2 dd 1

R/ Canderin 8 XXXS 2 dd 1


R/ Ranitidin XXXS 2 dd 1


14. R/ Paracetamol 600 mgDiazepam 1,2 mgmfla da in caps No.XS 2 dd 1 prn.


R/ Canderin 8 gram XXXS 2 dd 1 prn

R/ Nepatic 3 mg XXXS 2 dd 1

Paracetamol - diazepam Diazepam menurunkan tingkat paracetamol denganmeningkatkan metabolisme. Peningkatan metabolismemeningkatkan tingkat metabolit hepatotoksik

15. R/ Paracetamol 400 mgDiazepam 1,5 mgmfla pulv da in caps dtd No.LXS 2 dd 1

R/ Renadinac 50 mg No.LXS 2 dd 1



52


Diazepam 2 mgmfla da in caps dtd No.XVS 3 dd 1

R/ Viostin DS tab No. XXXS 3 dd 1


17. R/ Thiamin 100 mgNiacin 50 mgmfla pulv dtd No. LXS 2 dd pulv 1

R/ Depakene syr lag VS 2 dd ml 10

Thiamin – Niacin Tidak ada

18. R/ Paracetamol 320 mgDiazepam 1 mgPapaverin 1/2 tabmfla pulv da in caps dtd No.XXXS 2 dd 1 pc

R/ Renadinac XXXS 2 dd 1 pc

R/ Ranitidin XXXS 2 dd 1 pc

Paracetamol - Diazepam Diazepam menurunkan tingkat paracetamol denganmeningkatkan metabolisme. Peningkatan metabolismemeningkatkan tingkat metabolit hepatotoksik

Paracetamol – Papaverin Tidak ada

Diazepam - Papaverin Diazepam dan papaverin keduanya meningkatkan sedasi

19. R/ Paracetamol 650 mgDiazepam 2 mgmfla da in caps No.XS 2 dd 1

R/ Citicholin 500 gram No.LXS 2 dd 1

R/ Mecobalamin 500 LXS 2 dd 1



53


Diazepam 2 mgmfla da in caps dtd No.XS 3 dd 1


21. R/ Acetaminofen 600 mgMeloxicam 5 mgmfla da in caps dtd LXS 2 dd 1

R/ Diazepam 2 LXS 2 dd 1

Acetaminofen - Meloxicam Tidak ada

22. R/ Paracetamol 325 mgDiazepam 1, 2 mgmfla pulv da in caps dtd No.XXS 3 dd 1


23. R/ Paracetamol 325 mgDiazepam 2 mgmfla da in caps dtd No. LXS 2 dd 1


24. R/ Teofilin 60 mgTremenza 1/3 tabMetilprednisolon 11/4 tabmfla da in caps dtd No. XXXS 3 dd 1

Teofilin – Tremenza Tidak adaTeofilin – Metilprednisolon Methylprednisolone akan menurunkan tingkat atau efek


Tremenza – Metilprednisolon Tidak ada25. R/ Paracetamol 450 mg

Diazepam 1 mgmfla da in caps dtd No.S 2 dd 1

R/ Meloxicam 15 gramS 2 dd 1



54


Diazepam 1 mgmfla da in caps dtd No.XXXS 2 dd 1


27. R/ Dexthromethorpan tab 1Codein tab 5Metilprednisolon tab 2Mfla pulv da in caps dtd No. XXS 2 dd 1

Dexthromethorpan - Codein Tidak adaDexthromethorpan -Metilprednisolon Tidak adaCodein – Metilprednisolon Tidak ada

28. R/ Acetaminofen 350 mgDiazepam 2 mgPapaferin 1/2 tabmfla da in caps LXS 1 dd 1

R/ Neurodex XXXS 1 dd 1

R/ Renadinac 50 XXS 1 dd 1

Acetaminofen - Diazepam Diazepam menurunkan tingkat paracetamol denganmeningkatkan metabolisme. Peningkatan metabolismemeningkatkan tingkat metabolit hepatotoksik

Acetaminofen - Papaferin Tidak ada

Diazepam - Papaferin Diazepam dan papaverine baik peningkatan sedasi.Potensi untuk interaksi, memantau

29. R/ Paracetamol 650 mgDiazepam 2 mgmfla da in caps No.LXS 2 dd 1


30. R/ Paracetamol 325 mgDiazepam 1 mgmfla da in caps dtd No.XVS 2 dd 1

R/ Neurodex tab No. LXS 2 dd 1

R/ Ranitidin No. LXS 2 dd 1



55


Salbutamol 1 mgmfla pulv da in caps dtd No. XXS 3 dd 1 (bila sesak)

R/ Codein 10 mg No. XXS 3 dd 1 (bila batuk)

Teofilin - Salbutamol Tidak ada

Teofilin – Codein Tidak ada

Salbutamol – Codein Codein meningkat dan albuterol menurunkan sedasi.Pengaruh interaksi tidak jelas, gunakan hati-hati. Potensiuntuk interaksi, memantau

32. R/ Thiamin HCl 100 mgVit. B6 10 mgMfla pulv No. LXS 2 dd pulv 1

R/ Depakene syr No. IIS 2 dd 4,5 cc

Thiamin – Pyridoxine Tidak ada

33. R/ Paracetamol 550 mgMeloxicam 10 mgFrisium 7,5 mgmfla caps dtd No. XXXS 2 dd 1

R/ Flunarizin 5 gram No. XXXS 2 dd 1

Paracetamol – Meloxicam Tidak adaParacetamol – Frisium Tidak adaMeloxicam – Frisium Tidak ada

34. R/ Paracetamol 600 mgMeloxicam 10 mgDiazepam 2 mgMfla caps dtd No. XXXS 2 dd 1

R/ Lapibal No. XXXS 2 dd 1

Paracetamol - Meloxicam Tidak adaParacetamol – Diazepam Diazepam menurunkan tingkat paracetamol dengan

meningkatkan metabolisme. Peningkatan metabolismemeningkatkan tingkat metabolit hepatotoksik

Meloxicam – Diazepam Tidak ada

35. R/ Salbutamol 2 mgTeofilin 75 mgGG 50 mgmfla da in capsS 3 dd 1

Salbutamol – Teofilin Tidak adaSalbutamol – GG Tidak adaTeofilin – GG Tidak ada


56


Frisium 5 mgDiazepam 1 mgmfla pulv da in caps No. XXXS 2 dd 1

Paracetamol - Frisium Tidak adaParacetamol – Diazepam Diazepam menurunkan tingkat paracetamol dengan

meningkatkan metabolisme Peningkatan metabolismemeningkatkan tingkat metabolit hepatotoksik

Frisium – Diazepam Tidak ada

37. R/ Paracetamol 450 mgDiazepam 1 mgmfla pulv da in caps No.XXS 2 dd 2


38. R/ Paracetamol 600 mgDiazepam 1,2 mgmfla pulv da in caps No.XXS 2 dd 1

R/ Candrin XXXS 2 dd 1

R/ Vaclo XXXS 2 dd 1


R/ Amlodipin 10 XXXS 2 dd 1


39. R/ Tramadol 1/2 tabParacetamol 1/2 tabMfla pulv da in caps dtd No.XXXS 2 dd 1

R/ Renadinac 50 mg LXS 2 dd 1

Tramadol – Paracetamol Tidak ada


57


Salbutamol 2 mgMethylprednisolon 2 mgmfla da in caps XXXS 3 dd 1

Teofilin - Salbutamol Tidak adaTeofilin – Metilprednisolon Methylprednisolone akan menurunkan tingkat atau efek

teofilin dengan mempengaruhi hati / usus metabolismeenzim CYP3A4. Interaksi yang signifikan mungkin,memantau secara ketat

Salbutamol - Metilprednisolon Tidak ada41. R/ Paracetamol 650 mg

Diazepam 1 mgEfedrin HCl 25 mgmfla pulv da in caps No.LXS 2 dd 1

R/ Kalmeco 500 LXS 2 dd 1


Paracetamol – Efedrin HCl Tidak ada

Diazepam – Eferdin HCl Tidak ada

42. R/ Paracetamol 600 mgDiazepam 1,2 mgmfla pulv da in caps No.LXS 2 dd 1

R/ Asam folat LXS 2 dd 1


43. R/ Paracetamol 600 mgDiazepam 1,2 mgmfla pulv da in caps No.XXXS 2 dd 1

R/ Allopurinol XXXS 2 dd 1

R/ Asam folat XXXS 2 dd 1



58


Diazepam 1,2 mgmfla pulv da in caps No.XXXS 2 dd 1

R/ Asam folat LXS 2 dd 1


45. R/ Paracetamol 1/2 tabTramadol 1/2 tabmfla pulv da in caps No. XXS 3 dd 1

Paracetamol - Tramadol Tidak ada

46. R/ Teofilin 75 mgMethyprednisolon 2 mgSalbutamol 2 mgMfla da in capsS 3 dd 1

Teofilin – Methylprednisolon Methylprednisolone akan menurunkan tingkat atau efekteofilin dengan mempengaruhi hati / usus metabolismeenzim CYP3A4. Interaksi yang signifikan mungkin,memantau secara ketat

Teofilin – Salbutamol Tidak adaMethylprednisolon – Salbutamol Tidak ada

47. R/ Paracetamol 450 mgDiazepam 1 mgmfla pulv da in caps No.XXVS 2 dd 1


48. R/ Paracetamol 650 mgDiazepam 1 mgmfla pulvda in caps No.LXS 2 dd 1

R/ Leparson tab No. LXS 2 dd 1

R/ Hexymer 2 mg No. LXS 2 dd 1



59

No Komposisi Resep Interaksi antar obat Mekanisme49. R/ Tramadol 37,5 mg

Paracetamol 400 mgMfla da in caps No. XXS 3 dd 1 pc

R/ Mecobalamin 500 mg No. XLS 3 dd 1

Tramadol – Paracetamol Tidak ada

50. R/ Paracetamol 325 mgDiazepam 2 mgmfla pulv da in caps dtd No.XVS 2 dd 1


51. R/ Teofilin 60 mgSalbutamol 0,6 mgMetilprednisolon 11/2 tabMfla da in caps dtd No. XVS 3 dd 1 pc

R/ Flumucyl XVS 3 dd 1 pc

Teofilin – Salbutamol Tidak ada

Teofilin – Metilprednisolon Methylprednisolone akan menurunkan tingkat atau efekteofilin dengan mempengaruhi hati / usus metabolismeenzim CYP3A4. Interaksi yang signifikan, dipantausecara ketat

Salbutamol – Metilprednisolon Tidak adaTeofilin - Flumucyl Tidak adaSalbutamol - Flumucyl Tidak adaMetilprednisolon - Flumucyl Tidak ada

52. R/ Paracetamol 450 mgDiazepam 1 mgmfla pulv da in caps No.XVS 2 dd 1



60


Diazepam 1,2 mgmfla pulv da in caps No.XVS 2 dd 1


54. R/ Paracetamol 650 mgDiazepam 2 mgmfla pulv da in caps dtd No.XS 2 dd 1 prn.


55. R/ Paracetamol 325 mgDiazepam 1 mgmfla pulv da in caps No.XS 2 dd 1 prn.


56. R/ Paracetamol 600 mgDiazepam 2 mgmfla pulv da in caps dtd No.XXXS 3 dd caps 1 prn.









61


Diazepam 1 mgmfla pulv da in caps dtd No.XXS 2 dd 1




62. R/ Paracetamol 300 mgTramadol 37,5 mgmfla pulv da in caps dtd No.XVS 2 dd 1

R/ Ranitidin tab No. XXS 2 dd 1

Paracetamol – Tramadol Tidak ada

63. R/ Paracetamol 450 mgDiazepam 2 mgmfla pulv da in caps dtd No.XXS 3 dd caps 1 prn.

R/Sucralfat syr. No. IIIS 3 dd C 1

R/ OBH Syr. No. 1S 3 dd 1


64. R/ Interhistin 1/2 tabDexamethason 1/2 tabmfla pulv da in caps No. XVS 3 dd caps 1

Interhistin – Dexamethason Tidak ada

65. R/ Paracetamol 250 mgTramadol 25 mgmfla pulv da in caps No. XXXS 3 dd 1



62

No Komposisi Resep Interaksi antar obat Mekanisme66. R/ Teofilin tab 70 mg

Metilprednisolon 16 mg 5mfla pulvda in caps dtd No. XXS 3 dd cap 1

Teofilin – Metilprednisolon Methylprednisolone akan menurunkan tingkat atau efekteofilin dengan mempengaruhi hati / usus metabolismeenzim CYP3A4. Interaksi yang signifikan mungkin,memantau secara ketat

67. R/ Paracetamol 300 mgDiazepam 2 mgmfla pulv da in caps dtd No. VIS 0-0-1


68. R/ Paracetamol 325 mgDiazepam 1 mgCTM 1/4 tabmfla pulv da in caps dtd No.VIS 0-0-1

R/ Lansoprazole VIS 0-0-1


Paracetamol – CTM Tidak adaDiazepam – CTM Chlorpheniramine dan diazepam baik peningkatan sedasi.

Potensi untuk interaksi, memantau

69. R/ Paracetamol 500 mgTramadol 15 mgDiazepam 2 mgmfla pulv da in caps dtd No.XXXS 2 dd 1

Paracetamol – Tramadol Tidak adaParacetamol – Diazepam Diazepam menurunkan tingkat paracetamol dengan


Tramadol – Diazepam Diazepam dan tramadol baik peningkatan sedasi70. R/ Paracetamol 400 mg

Diazepam 1 mgmfla pulv da in caps dtd No.XXXS 2 dd 1

R/ Gabapentin 100 mg No. XXXS 2 dd 1

R/ Mecobalamin 500 mg No. XXXS 2 dd 1

R/ Ranitidin tab No. XXXS 2 dd 1

Paracetamol – Diazepam Tidak ada


63


Diazepam 2 mgmfla pulv da in caps dtd No.LXS 2 dd 1

R/ Aspilet 80 gram XXXS 2 dd 1

R/ Amlodipin 10 gram XXXS 2 dd 1


72. R/ Paracetamol 325 mgDiazepam 1 mgmfla pulv da in caps dtd No.XXS 2 dd 1

R/ Sohobion tab No. LXS 2 dd 1

Paracetamol – Diazepam Tidak ada

73. R/ Paracetamol 600 mgDiazepam 1, 2 mgmfla pulv da in caps No.XXXS 2 dd 1

R/ Asam Folat LXS 2 dd 1


74. R/ Paracetamol 450 mgDiazepam 2 mgMeloxicam 9 mgmfla pulv da in caps dtd No.XXXS 2 dd 1


Paracetamol – Meloxicam Tidak adaDiazepam – Meloxicam Tidak ada

75. R/ Thiamin HCl 100 mgNiacinamid 30 mgPhenobarbital 20 mg

Thiamin HCl - Niacin Tidak adaThiamin – Phenobarbital Tidak ada


64

No Komposisi Resep Interaksi antar obat MekanismeMfla dtd pulv No. LXS 2 dd pulv 1

R/ Depakene Syr lagS 2 dd ml 2

R/ Topanax Spr 25 cap XXVS 2 dd 1/2 – 0 – 1/3

Niacin – Phenobarbital Tidak ada



77. R/ Paracetamol 325 mgDiazepam 2 mgmfla pulv da in caps dtd No.VIS 1 – 0 – 1

R/ Meloxicam mg 15 IVS 1 – 0 – 1

R/ Ranitidin VIS 1 – 0 – 1

R/ Gabapentin mg 70 VIS 1 – 0 – 1 pc


78. R/ Thiamin mg 50Niacin mg 25mfla dtd pulv No. LXS 2 dd puv 1

R/ Depakene Syr lag IS 2 dd ml 1,8

Thiamin – Niacin Tidak ada


65

No Komposisi Resep Interaksi antar obat Mekanisme79. R/ Paracetamol 1/2 tab

Tramadol 1/2 tabmfla pulv da in caps dtd No.XVS 2 dd 1

R/ Meloxicam 75 mg XVS 2 dd 1


80. R/ Paracetamol 600 mgDiazepam 1 mgAmytriptilin 5 mgmfla pulv da in caps No.LXS 2 dd 1

R/Captropil 25 gram LXS 2 dd 1

R/ Ranitidin LXS 2 dd 1


Paracetamol – Amytriptilin Tidak ada

Diazepam – Amytriptilin Diazepam dan amitriptyline baik peningkatan sedasi.Potensi untuk interaksi, memantau

81. R/ Metilprednisolon mg 6Salbutamol mg 75Teofilin mg 70mfla pulv da in caps No. VS 1 dd 1

Metilprednisolon – Salbutamol Tidak adaMetilprednisolon – Teofilin Methylprednisolone + teofilin

Methylprednisolone akan menurunkan tingkat atau efekteofilin dengan mempengaruhi hati / usus metabolismeenzim CYP3A4. Interaksi yang signifikan mungkin,memantau secara ketat.

Salbutamol – Teofilin Tidak ada


66


Diazepam 2 mgmfla pulv da in caps No.LXS 2 dd 1

R/ Renadinac 50 gram LXS 2 dd 1


83. R/ Paracetamol 450 mgMeloxicam 5 mgDiazepam 1 mgmfla pulv da in caps dtd No.XXXS 2 dd 1

R/ Nepatic 100 gram No. XXXS 2 dd 1

R/ Lapibal 500 gram No. XXXS 2 dd 1

Paracetamol – Meloxicam Tidak ada


Meloxicam – Diazepam Tidak ada

84. R/ Paracetamol 650 mgDiazepam 2 mgmfla pulv da in caps No.XXXS 2 dd 1

R/ Gabapentin 100 gram XXXS 2 dd 1

R/ Mecobalamin 500 gram XXXS 2 dd 1



67


Diazepam 2 mgmfla pulv da in caps dtd No.XS 1 dd 1 prn.

R/ Clopidogrel 75 No. XXXS 1 dd 1



Paracetamol – Tramadol Tidak adaParacetamol – Diazepam Diazepam menurunkan tingkat paracetamol dengan


Tramadol – Diazepam Diazepam + tramadolDiazepam dan tramadol baik peningkatan sedasi. Potensiuntuk interaksi, memantau.

87. R/ Paracetamol 325 mgDiazepam 2 mgMetilprednisolon 4 mgmfla pulv da in caps dtd No.XIVS 1 – 0 – 1

R/ Ranitidin XIVS 1 – 0 – 1

R/ Meloxicam 7,5 mgS 1 – 0 – 1


Paracetamol – Metilprednisolon Tidak ada

Diazepam – Metilpredisolon Methylprednisolone akan menurunkan tingkat atau efekdiazepam dengan mempengaruhi hati / usus metabolismeenzim CYP3A4. Interaksi yang signifikan mungkin,memantau secara ketat.


Paracetamol - Tramadol Tidak adaParacetamol – Diazepam Diazepam menurunkan tingkat paracetamol dengan


Tramadol – Diazepam Diazepam dan tramadol baik peningkatan sedasi. Potensiuntuk interaksi, memantau.


68

No Komposisi Resep Interaksi antar obat Mekanisme89. R/ Asam Salisilat 3%

Inerson oint.. 12 gramOl. Cocos ad. 30 mlmfla da in lag IS 2 dd ve

Asam salisilat – inerson ointment Tidak adaAsam salisilat – Oleum cocos Tidak adaInerson ointment – Oleum cocos Tidak ada

90. R/ Paracetamol 600 mgTramadol 10 mgKlobazam 7,5 mgmfla pulv da in caps dtd No.XXXS 2 dd 1

R/ Nepatic 100 gram No. XXXS 2 dd 1

R/ Flunarizin 5 gram No. XXS 2 dd 1


Paracetamol – Klobazam Tidak ada

Tramadol – Klobazam Klobazam + tramadolklobazam akan meningkatkan tingkat atau efek tramadoldengan mempengaruhi enzim hati CYP2D6 metabolisme.Interaksi yang signifikan mungkin, memantau secaraketat. Dosis yang lebih rendah dari obat yangdimetabolisme oleh CYP2D6 mungkin diperlukan biladigunakan secara bersamaan.

Tramadol + klobazamPotensi untuk interaksi, memantau. Komentar:administrasi bersamaan dapat meningkatkan potensi efekCNS (misalnya, peningkatan sedasi atau depresipernafasan).

91. R/ Paracetamol 325 mgTramadol 37,5 mgmfla pulv da in caps dtd No.XS 2 dd 1

R/ Renadinac tab 50 mg No.XS 2 dd 1

R/ Gabapentin tab 100 mg No.XS 2 dd 1



69


Salbutamol 0,6 mgMetilprednisolon 11/2 tabmfla pulv da in caps No.XXS 3 dd 1 pc.

R/ Metoclopramide No. XVS 3 dd 1

Teofilin + Salbutamol Tidak adaTeofilin + Metilprednisolon Methylprednisolone akan menurunkan tingkat atau efek


Salbutamol + Metilprednisolon Tidak ada

92. R/ Paracetamol 300 mgDiazepam 2 mgmfla pulv da in caps dtd No.XXXS 2 dd 1 pc.

R/ Ranitidin 150 mg No. XXXS 2 dd 1

Paracetamol + Diazepam Diazepam menurunkan tingkat paracetamol denganmeningkatkan metabolisme. Peningkatan metabolismemeningkatkan tingkat metabolit hepatotoksik

93. R/ Paracetamol 650 mgDiazepam 1,2 mgmfla pulv da in caps dtd No.LXS 3 dd 1 prn.




95. R/ Paracetamol 450 mgDiazepam 1 mgAmitryptilin 5 mgmfla pulv da in caps dtd No.XXXS 2 dd 1

R/ Meloxicam 15 gram XXXS 2 dd 1

Paracetamol + diazepam Diazepam menurunkan tingkat paracetamol denganmeningkatkan metabolisme. Peningkatan metabolismemeningkatkan tingkat metabolit hepatotoksik

Paracetamol + Amitriptylin Tidak ada

Diazepam + Amitriptylin Diazepam dan amitriptyline baik peningkatan sedasi.Potensi untuk interaksi, memantau


70


Tramadol 37,5 mgAmitryptilin 12,5 mgmfla pulv da in caps No.LXS 2 dd 1

R/ Meloxicam 500 mg No.LXS 2 dd 1

Paracetamol + Tramadol Tidak adaParacetamol + Amitriptylin Tidak ada

Tramadol + Amitriptylin Amitriptyline dan tramadol kedua tingkat serotoninmeningkat. Potensi untuk interaksi berbahaya. Gunakandengan hati-hati dan memantau secara ketat.

Tramadol dan amitriptyline baik peningkatan sedasi.Potensi untuk interaksi, memantau.

97. R/ Teofilin 75 mgSalbutamol 1 mgAmbroxol 15 mgmfla pulv da in caps dtd No. XXXS 3 dd 1 bila batuk/sesak

Teofilin + Salbutamol Tidak adaTeofilin + Amboxol Tidak adaSalbutamol + Ambroxol Tidak ada

98. R/ Paracetamol 650 mgDiazepam 2 mgmfla pulv da in caps dtd No.XVS 3 dd 1 prn.


99. R/ Paracetamol 500 mgTramadol 37,5 mgDiazepam 2 mgmfla pulv da in caps dtd No.LXS 2 dd 1 prn.

Paracetamol + Tramadol Tidak adaParacetamol + Diazepam Diazepam menurunkan tingkat paracetamol dengan


Tramadol + Diazepam Diazepam + tramadolDiazepam dan tramadol baik peningkatan sedasi. Potensiuntuk interaksi, memantau


71


Tramadol 37,5 mgmfla pulv da in caps dtd No.XVS 3 dd 1 pc.

Paracetamol + Tramadol Tidak ada


R/ Meloxicam 7,5 gram XXXS 2 dd 1


102. R/ Paracetamol 600 mgDiazepam 1,2 mgmfla pulv da in caps No.XXS 2 dd 1

R/ Nepatic 300 XXXS 2 dd 1


R/ Amlodipine 5 gram XXXS 2 dd 1




103. R/ Paracetamol 600 mgDiazepam 2 mgmfla pulv da in caps No.LXS 2 dd 1



72



R/ Depakene 200 XXXS 1 dd 1



105. R/ Paracetamol 325 mgDiazepam 2 mgmfla pulv da in caps dtd No.XVS 2 dd 1

R/ Sohobion tab No. XS 2 dd 1


106. R/ Paracetamol 650 mgDiazepam 1,2 mgmfla pulv da in caps dtd No.XVS 3 dd 1


107. R/ Paracetamol 325 mgDiazepam 1,2 mgmfla pulv da in caps dtd No.LXS 1 – 0 – 1

R/ Renadinac mg 25 XLS 1 – 0 – 1 prn nyeri

R/ Ranitidin XLS 1 – 0 – 1 pc

R/ Gabapentine mg 100 XLS 1 – 0 – 1 pc

Paracetamol +Diazepam Diazepam menurunkan tingkat paracetamol denganmeningkatkan metabolisme. Peningkatan metabolismemeningkatkan tingkat metabolit hepatotoksik


73


Diazepam 1 mgmfla pulv da in caps dtd No.XXXS 2 dd 1




110. R/ Thiamin tab 100Niacin tab 50 mgMfla pulv da in caps dtd No. XXS 2 dd Cap 1

R/ Depakene syr. LagS 2 dd 3,5 cc

R/ Depakote caplet 250 mgS 2 dd cap 1

R/ Phenobarbital tab 135Mfla pulv da in caps dtd No. XXS 2 dd cap 1

Thiamin + Niacin Tidak ada


R/ Neurodex tab XXXS 1 dd 1


112. R/ Paracetamol 500 mgDiazepam 2 mgmfla pulv da in caps dtd No.LXS 2 dd 1



74

No Komposisi Resep Interaksi antar obat Mekanisme113. R/ Teofilin tab 70

Metilprednisolon tab 4Codein tab 3mfla pulv da in caps dtd No. XXXS 2 dd 1

Teofilin + Metilprednisolon Methylprednisolone + teofilinMethylprednisolone akan menurunkan tingkat atau efekteofilin dengan mempengaruhi hati / usus metabolismeenzim CYP3A4. Interaksi yang signifikan mungkin,memantau secara ketat.

Teofilin + Codein Tidak ada

Metilprednisolon + Codein Tidak ada114. R/ Paracetamol 650 mg

Diazepam 2 mgmfla pulv da in caps dtd No.LXS 2 dd 1 cap


115. R/ Alprazolam 0,125 mgClobazam 3 mgmfla pulv da in caps dtd No. XXS 1 – 1 – 0

Alprazolam + Clobazam Alprazolam + clobazamAlprazolam, clobazam. Lain (lihat komentar). Potensiuntuk interaksi, memantau. Komentar: administrasibersamaan dapat meningkatkan potensi efek CNS(misalnya, peningkatan sedasi atau depresi pernafasan).



117. R/ Paracetamol 450 mgDiazepam 1 mgFrisium 5 mgmfla pulv da in caps dtd No.XIVS 2 dd 1

R/ Natrium Diclofenac 50 XIVS 2 dd 1 pc


Paracetamol + Frisium Tidak ada

Diazepam + Frisium Diazepam, clobazam. Lain (lihat komentar). Potensiuntuk interaksi, memantau. Komentar: administrasibersamaan dapat meningkatkan potensi efek CNS(misalnya, peningkatan sedasi atau depresi pernafasan)


75


Tramadol 10 mgDiazepam 2 mgmfla pulv da in caps dtd No.XXXS 2 dd 1 prn pc

R/ Gabapentin 100 gram No. XXXS 2 dd 1


Paracetamol + Tramadol Tidak adaParacetamol + Diazepam Diazepam menurunkan tingkat paracetamol dengan


Tramadol + Diazepam Diazepam dan tramadol baik peningkatan sedasi. Potensiuntuk interaksi, memantau.

119. R/ Alprazolam 0,125 mgClobazam 3 mgmfla pulv da in caps dtd No. LXS 2 dd 1

Alprazolam + Clobazam Alprazolam, clobazam. Lain (lihat komentar). Potensiuntuk interaksi, memantau. Komentar: administrasibersamaan dapat meningkatkan potensi efek CNS(misalnya, peningkatan sedasi atau depresi pernafasan).

120. R/ Teofilin 60 mgSalbutamol 0,6 mgMetilprednisolon 11/2 tab

mfla pulv da in caps dtd No. XVS 3 dd 1

Teofilin + Salbutamol Tidak ada

Teofilin + Metilprednisolon Methylprednisolone akan menurunkan tingkat atau efekteofilin dengan mempengaruhi hati / usus metabolismeenzim CYP3A4. Interaksi yang signifikan mungkin,memantau secara ketat.

Salbutamol + Metilprednisolon Tidak ada121. R/ Paracetamol 450 mg

Diazepam 1 mgmfla pulv da in caps No.XXXS 2 dd 2


122. R/ Teofilin 60 mgSalbutamol 1 mgAmbroxol 150 mgmfla pulv da in caps dtd No. XXXS 3 dd 1

Teofilin + Salbutamol Tidak adaTeofilin + Ambroxol Tidak adaSalbutamol + Ambroxol Tidak ada


76

No Komposisi Resep Interaksi antar obat Mekanisme123. R/ Teofilin tab 70

MetilprednisolonMfla pulv da in caps dtd No.XXXS 2 dd 1

Teofilin + Metilprednisolon Methylprednisolone + teofilinmethylprednisolone akan menurunkan tingkat atau efekteofilin dengan mempengaruhi hati / usus metabolismeenzim CYP3A4. Interaksi yang signifikan mungkin,memantau secara ketat.

124. R/ Paracetamol 400 mgCodein 5 mgmfla pulv da in caps No.XVS 2 dd 1

R/ Mecobalamin tab XXS 2 dd 1

Paracetamol + Codein Tidak ada

125. R/ Paracetamol 450 mgDiazepam 1 mgAmitriptylin 7,5 mgmfla pulv da in caps dtd No.XXXS 2 dd 1

R/ Bamgetol 200 gram LXS 2 dd 1

R/ Nepatic 300 gram LXS 2 dd 1


Paracetamol + Amitriptilin Tidak ada

Diazepam + Amitriptylin Diazepam dan amitriptyline baik peningkatan sedasi.Potensi untuk interaksi, memantau.

126. R/ Paracetamol 300 mgDiazepam 2 mgmfla pulv da in caps No.XXS 2 dd 1



77


Diazepam 2 mgmfla pulv da in caps dtd No.LXS 2 dd 1

R/ Ranitidin tab 10 XXXS 2 dd 1

R/ Betaserc 80 gram 10 LXS 2 dd 1

Paracetamol +Diazepam Diazepam menurunkan tingkat paracetamol denganmeningkatkan metabolisme. Peningkatan metabolismemeningkatkan tingkat metabolit hepatotoksik


R/ Ranitidin tab No. XXS 2 dd 1


129. R/ Paracetamol 400 mgIbuprofen 200 mgmfla pulv da in caps No.XVS 2 dd 1

R/ Mecobalamin 500 gram XVS 2 dd 1

R/ Diazepam 2 gram XVS 2 dd 1

R/ Gabapentin 100 gram XVS 2 dd 1

Paracetamol + Ibuprofen Tidak ada


78






131. R/ Amitriptylin 10 mgParacetamol 300 mgDiazepam 2 mgmfla pulv da in caps dtd No.XXS 1 dd 1

R/ Bisoprolol 2,5 gram XXXS 1 dd 1

R/ Valsartan 80 gram XXXS 1 dd 1

R/ Sohobion XXXS 1 dd 1

R/ Fitbon XXS 1 dd 1

Amitriptylin + Paracetamol Tidak adaAmitriptylin + Diazepam Diazepam dan amitriptyline baik peningkatan sedasi.

Potensi untuk interaksi, memantau.



R/ Nepatic 100 mg No.LXS 2 dd 1

R/ Ranitidin tab No. XXS 2 dd



79


Diazepam 1 mgmfla pulv da in caps No.XXXS 2 dd 1





135. R/ Teofilin 75 mgGG 50 mgSalbutamol 2 mgmfla pulv da in caps No. XCS 3 dd caps 1

Teofilin + GG Tidak adaTeofilin + Salbutamol Tidak adaGG + Salbutamol Tidak ada




137. R/ Teofilin 60 mgSalbutamol 0,6 mgMetilprednisolon 11/2 tabmfla pulv da in caps dtd No. XXS 3 dd 1 pc

Teofilin + Salbutamol Tidak adaTeofilin + Metilprednisolon Methylprednisolone akan menurunkan tingkat atau efek


Salbutamol + Metilprednisolon Tidak ada138. R/ Teofilin 65 mg

Salbutamol 2 mgCTM 1/2 tab

Teofilin + Salbutamol Tidak adaTeofilin + CTM Tidak adaTeofilin + Metilprednisolon Methylprednisolone akan menurunkan tingkat atau efek


80

No Komposisi Resep Interaksi antar obat MekanismeMetilprednisolon 2 mgMfla pulv da in caps No. XXXS 3 dd 1 caps


Salbutamol + CTM Chlorpheniramine meningkatkan dan albuterolmenurunkan sedasi. Pengaruh interaksi tidak jelas,gunakan hati-hati. Potensi untuk interaksi, memantau.

Salbutamol + Metilprednisolon Tidak adaCTM + Metilprednisolon Tidak ada


R/ Lansoprazol XXXS 2 dd 1


R/ Simvastatin XXXS 2 dd 1


140. R/ Paracetamol 325 mgDiazepam 1,2 mgmfla pulv da in caps dtd No.LXS 1 – 0 – 1

R/ Ranitidin LXS 1 – 0 – 1


141. R/ Paracetamol 450 mgDiazepam 1 mgAmitriptylin 5 mgmfla pulv da in caps No.XXXS 2 dd 1


Paracetamol + Amitriptylin Tidak adaDiazepam + Amitripylin Diazepam + amitriptyline


81

No Komposisi Resep Interaksi antar obat Mekanismediazepam dan amitriptyline baik peningkatan sedasi.Potensi untuk interaksi, memantau.

142. R/ Paracetamol 300 mgDiazepam 2 mgmfla pulv da in caps dtd No.XXXS 2 dd 1 pc

R/ Meloxicam 15 mg tab XVS 2 dd 1

R/ Methylcobal 500 mg XXXS 2 dd 1


143. R/ Paracetamol 500 mgCodein 5 mgmfla pulv da in caps No.XVS 2 dd 1

Paracetamol + Codein Tidak ada

144. R/ Miconazole cr 10 gramHidrokortison cr 10 gramMfla da in lacS 2 dd ne

Miconazole + Hidrokortison Tidak ada

145. R/ Paracetamol 400 mgDiazepam 1,5 mgmfla pulv da in caps dtd No.XXS 2 dd 1 caps

Paracetamol + Diazepam Diazepam menurunkan tingkat paracetamol denganmeningkatkan metabolisme. Peningkatan metabolismmeningkatkan tingkat metabolit hepatotoksik


82

BIOGRAFI PENULIS

Penulis skripsi berjudul “Prevalensi dan Evaluasi InteraksiFarmakokinetik Peresepan Racikan pada Pasien RawatJalan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Desember2013” memiliki nama lengkap Lenny Aftalina Letlora,lahir di Palangkaraya 27 Juni 1992, yang merupakan anakkedua dari tiga bersaudara, dari pasangan BernadusLetlora, S.H., dan Rayan Murtiaty. Awal pendidikannyaditempuh di TK Palangka I Kota Palangkaraya (1997-1998). Kemudian penulis menempuh pendidikannya di SDKatolik Santo Don Bosco Palangkaraya (1998-2004), SMPKatolik Santo Paulus Palangkaraya (2004-2007), dan SMANegeri 2 Palangkaraya (2007-2010). Setelah lulus daripendidikan tingkat SMA, penulis melanjutkan ke jenjang

yang lebih tinggi yaitu di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta(2010-2014). Penulis aktif dalam kegiatan kemahasiswaan di dalam fakultas, antaralain panitia donor darah sejuta jiwa (2010), Peserta Pengabdian Masyarakat dalamkegiatan penyuluhan (2011), Peserta Program Kreativitas Mahasiswa Kewirausahaan(2012), volunteer kampanye informasi obat (2012). Kegiatan di luar kampus yangdiikuti oleh penulis adalah sebagai relawan tenaga kefarmasian di PersekutuanMahasiswa Kristen Antar Universitas Yogyakarta (Perkantas), dan aktivis di GKIGejayan Yogyakarta.


PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJIrepository.usd.ac.id/17962/2/108114023_full.pdf · PREVALENSI DAN EVALUASI INTERAKSI FARMAKOKINETIK PERESEPAN RACIKAN PADA PASIEN RAWAT JALAN

Documents