Phac do khoa noi

MỤC LỤC

1. Điều trị tăng huyết áp.

2. Suy tim.

3. Thiếu máu cơ tim.

4. Thiếu máu não cục bộ.

5. Hen phế quản.

6. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

7. Viêm phế quản cấp.

8. Viêm phế quản mãn.

9. Tràn dịch màng phổi.

10. Đái tháo đường.

11. Hạ đường huyết.

12. Hạ Natri huyết.

13. Hạ Canxi huyết.

14. Hạ Kali huyết.

15. Rối loạn lipid máu.

16. Điều trị xuất huyết tiêu hóa cao.

17. Điều trị chứng khó tiêu.

18. Viêm tụy cấp.

19. Abces gan do vi trùng.

20. Nhiễm khuẩn đường mật.

21. Viêm thực quản.

22. Suy thận mãn.

23. Nhiễm khuẩn tiết niệu.

24. Viêm cầu thận cấp.

25. Sỏi thận nhiễm trùng.

26. Viêm khớp dạng thấp.

27. Viêm phổi cộng đồng.

TM. Hội đồng KHKT An Phú, ngày 13 tháng 3 năm 2014

Chủ tọa Trưởng khoa

LỜI NÓI ĐẦU

Xây dựng phác đồ điều trị là nhiệm vụ rất quan trọng trong công tác

chuyên môn bệnh viện. Mỗi năm bệnh viện đều xây dựng lại phác đồ điều trị

theo sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật, cũng như theo tình hình thực tế tại địa

phương, nhằm nâng cao hiệu quả của việc khám chữa bệnh.

Với nổ lực của các Bác sỹ, quyển “ Phác đồ điều trị Nội khoa năm

2014” được hoàn tất theo đúng mục tiêu đã đề ra.

Dù đã rất cố gắng nhưng chắc sẽ khó tránh khỏi thiếu sót, rất mong

được sự đóng góp của quý đồng nghiệp để quyển phác đồ ngày càng hoàn

thiện hơn.

1

ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP

Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI:

Tâm thu (mmHg) Tâm trƣơng (mmHg)

Bình thƣờng cao 130 - 139 85 – 89

Giai đoạn I 140 – 159 90 – 99

Giai đoạn II 160 – 179 100 – 109

Giai đoạn III ≥ 180 ≥ 110

Nguyên nhân:

1. Tiên phát: 85 – 95%.

2. Thứ phát sau:

a. Bệnh chủ mô thận: Suy thận cấp, suy thận mãn, sau ghép thận,

lọc thận nhân tạo.

b. Bệnh mạch máu: Hẹp động mạch thận, hẹp eo động mạch chủ.

c. Nội tiết: Hội chứng Cushing, cường Aldosterol, u tủy thượng

thận, cường tuyến cận giáp.

d. Thuốc: thuốc co mạch, thuốc giữ muối, thuốc độc cho thận.

Chẩn đoán:

1. Bệnh sử và tiền sử:

- Tiền sử gia đình bị THA, nghĩ đến THA nguyên phát.

- THA ở người < 35 tuổi hoặc > 35 tuổi mà THA nặng và nhanh nghĩ

đến THA thứ phát.

- Tiền sử tiểu đêm và uống nhiều nước nghĩ đến do bệnh thận hay nội

tiết…

2

2. Triệu chứng cơ năng:

Phần lớn bệnh nhân THA không có triệu chứng cơ năng, bệnh được phát

hiện bằng đo HA thường quy hoặc một trong những biến chứng của bệnh

như: Uống nhiều, tiểu nhiều, yếu cơ do hạ kali máu ở bệnh nhân cường

Aldosterol…

Các triệu chứng cơ năng có thể bắt gặp như: nhức đầu, say xẫm, hồi hộp,

dễ mệt…

3. Triệu chứng thực thể:

Đo HA để phát hiện THA theo từng phân độ của JNC VI.

4. Những xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh:

- Dung tích hồng cầu.

- Ure, creatinin máu.

- TPTNT.

- Đường máu, cholesterol máu, triglyceride máu, HDL, LDL…

- Phim lồng ngực.

- ECG.

- Siêu âm.

5. Điều trị:

a. Điều trị không dùng thuốc hay thay đổi lối sống:

- Giảm cân nếu vượt quá cân nặng lí tưởng.

- Hạn chế uống rượu.

- Tập thể dục đều đặn.

- Giảm ăn muối.

- Không hút thuốc lá.

- Giảm mỡ bảo hòa.

b. Điều trị bằng thuốc: 6 nhóm thuốc

- Ức chế men chuyển.

3

- Lợi tiểu.

- Chẹn Beeta.

- Chẹn Canxi.

- Chẹn thụ thể Angiotensin II.

- Chống THA trung ương.

Qui trình điều trị:

Đáp ứng không đủ


Hoặc


Thay đổi lối sống

Tiếp tục thay đổi lối sống.

Chọn thuốc ưu tiên.

Lợi tiểu hoặc ức chế Beeta.

Tăng liều Thêm thuốc thứ 2, nhóm khác

Thêm thuốc thứ 2 hoặc thứ 3, hoặc lợi tiểu nếu trước đó chưa dùng

4

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

I. ĐỊNH NGHĨA:

Suy tim là tình trạng tim không hoàn thành chức năng bơm của mình,

tức là không duy trì nổi mức cung lượng đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa

của cơ thể.

II. NGUYÊN NHÂN:

Về căn nguyên: Người ta chia nguyên nhân suy tim theo các nhóm

bệnh thường gặp nhất:

1. Bệnh van tim hậu thất.

2. Bệnh động mạch vành.

3. Bệnh cao huyết áp.

4. Bệnh tim bẩm sinh.

5. Bệnh cơ tim tiên phát.

6. Viêm màng ngoài tim co thắt.

7. Một số bệnh tạo ra suy tim cung lượng cao: Thiếu máu mãn, cường

giáp, shunt động tĩnh mạch, Beri Beri.

Yếu tố thúc đẩy:

1. Những thái quá về thể lực, ăn uống, rượu…

2. Dùng thuốc không đúng.

3. Tăng các cơn THA không được khống chế.

4. Tăng thêm thiếu máu cơ tim hoặc có đợt nhồi máu cơ tim mới.

5. Thấp tim tiến triển.

6. Tăng nhu cầu chuyển hóa cơ thể như thiếu máu, nhiễm khuẩn…

7. Viêm cơ tim do các nguyên nhân khác đi kèm.

8. Tắc động mạch phổi.

5

9. Các rối loạn nhịp tim.

III. CHẨN ĐOÁN:

A. Xác định:

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim của FRAMINGHAM (1993).

a. Tiêu chuẩn chính:

- Khó thở kịch phát về đêm.

- Giãn tĩnh mạch cổ.

- Ran phổi ứ đọng.

- Tim to.

- Phù phổi cấp.

- Tiếng ngựa phi T3.

- Áp lực tĩnh mạch cổ tăng (> 16cm H2O).

- Phản hồi gan tĩnh mạch dương tính.

b. Tiêu chuẩn phụ:

- Phù chi.

- Ho về đêm.

- Khó thở khi gắng sức.

- Gan to.

- Tràn dịch màng phổi.

- Dung tích sống giảm 1/3 so với bình thường.

- Nhịp nhanh ≥120 lần/ phút.

c. Tiêu chuẩn chính hoặc phụ:

Giảm ≥ 4,5 kg sau 5 ngày điều trị suy tim.

Chẩn đoán xác định suy tim sung huyết khi có:

- 2 tiêu chuẩn chính.

- 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ.

B. Chẩn đoán phân biệt:

6

- Bệnh phổi, nhất là bệnh COPD.

- Thuyên tắc động mạch phổi.

- Các trường hợp có phù, có gan to…

C. Chẩn đoán giai đoạn: (chỉ áp dụng với suy tim mãn)

Phân độ theo chức năng của hội tim NEW YORK (NYHA) 1994:

- Độ I: Không làm hạn chế vận động thể lực bình thường trong ngày,

không mệt mỏi, hồi hộp, khó thở hay đau thắt ngực.

- Độ II: Hạn chế thể lực một cách nhẹ: bệnh nhân thấy thoải mái khi

nghỉ ngơi. Hoạt động thể lực bình thường – khó thở, mệt, hồi hộp, đau

ngực.

- Độ III: Hạn chế hoạt động thể lực nhiều: Bệnh nhân thấy thoải mái

khi nghỉ ngơi. Hoạt động thể lực nhẹ dưới mức bình thường – khó thở,

mệt, hồi hộp, đau thắt ngực.

- Độ IV: Không thể thực hiện bất cứ hoạt động thể lực nào mà không

thấy khó chịu. Các triệu chứng khó thở, mệt cũng có ngay khi nghỉ.

Phân độ theo hội Nội khoa Việt Nam:

1. Suy tim độ I: (suy tim nhẹ)

Chỉ khó thở khi đi nhanh hoặc lên dốc có khi kèm ho hoặc ho ra máu khi

gắng sức.

2. Suy tim độ II: (suy tim trung bình)

- Khó thở cả khi đi bộ với vận tốc trung bình, hoặc đang đi phải dừng

lại.

- Gan chưa to hoặc to 1 – 2 cm hạ sườn phải.

- Tĩnh mạch cổ nổi rõ, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+).

3. Suy tim độ III: (suy tim toàn bộ)

- Khó thở nhiều hay ít.

- Gan to > 3cm dưới hạ sườn phải, vẫn sờ thấy mềm.

7

- Tĩnh mạch cổ nổi rõ ở tư thế ngồi 450.

- Có thể phù nhẹ ở chân hoặc mi mắt và hoặc có TDMP, TDMB.

4. Suy tim độ IV: (suy tim không hồi phục)

- Khó thở cả khi làm vệ sinh cá nhân hoặc khi mặc quần áo, bệnh nhân

không tự phục vụ được.

- Gan to rõ rệt như độ III, nhưng sờ thấy cứng.

- Phù rất to, TDMP, TDMB…

- Tất cả những biểu hiện trên đều không giảm hoặc giảm ít khi điều trị.

D. Chẩn đoán nguyên nhân:

Dựa vào tiền sử, bệnh cảnh lâm sang, cận lâm sàng. Việc chẩn đoán

nguyên nhân giúp ít nhiều trong điều trị nội khoa, cũng như điều trị tận gốc

bằng ngoại khoa.

IV. ĐIỀU TRỊ:

Mục tiêu điều trị: Cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ.

Các phương pháp điều trị cụ thể:

1. Biện pháp điều trị không dùng thuốc:

- Hạn chế vận động cả khi nghỉ ngơi cả thể xác lẫn tinh thần.

- Giảm cân nặng ở bệnh nhân béo.

- Hạn chế muối (< 2g/ ngày).

- Hạn chế lượng nước uống vào (< 1,5 l/ ngày).

- Ngưng sử dụng thuốc làm giảm co bóp tim.

- Thở oxy 2 – 5 lít/ phút.

- Ngưng hút thuốc lá, rượu bia.

2. Biện pháp điều trị dùng thuốc:

a. Suy tim độ I:

Ở giai đoạn này chỉ có các bệnh gây nguy cơ suy tim do đó cần điều trị

tốt các bệnh như: THA, bệnh mạch vành, tiểu đường…

8

Thuốc lựa chọn là: ức chế men chuyển.

b. Suy tim độ II:

Đã có tổn thương cấu trúc, do đó ngoài các biện pháp như ở độ I thuốc

nhất thiết phải cho: ƯCMC, chẹn Bêta.

c. Suy tim độ III:

Đã có các triệu chứng và dấu hiệu suy tim thực thụ, đây là giai đoạn bước

ngoặc chuyển tiếp mà việc điều trị nó có tầm quan trọng đặc biệt.

Thuốc thường qui: Lợi tiểu + ƯCMC + chẹn Bêta + Digitalis (trừ khi có

CCĐ).

d. Suy tim độ IV:

Còn gọi là suy tim giai đoạn cuối. Ứng dụng các biện pháp của giai đoạn

I, II, III.

Tuy nhiên phải kiểm tra một cách tỉ mỉ để nhận biết có ứ trệ nước hay

không để cân bằng Natri.

Sử dụng thuốc tăng lực co cơ tim như: Dobutamin.

Thuốc thƣờng dùng:

ƢCMC:

TÊN THUỐC LIỀU KHỞI ĐẦU LIỀU DUY TRÌ

Captopril 6,25mg * 3 lần/ ngày 25 – 50mg * 3 lần/ ngày

Lisinopril 2,5mg 5 – 20 mg

Perindopril 2mg 4mg

Lợi tiểu:

TÊN THUỐC ĐƢỜNG LIỀU TRUNG BÌNH/ ng

Hydroclorothiazid Uống 25 – 100mg

9

Furosemid Uống

TB, TM

20 – 80mg

10 – 80mg

Spironolactone Uống 50 – 200mg

NITRATE

ISDN Uống 10 – 60 mg 7 – 13 giờ

ISMN Uống 10 – 20mg 8 – 15 giờ

DIGOXINE

Tổng liều dự đoán: (0,01 – 0,02mg)* kg

1. Liều tấn công:

a. Phương pháp cho liều ngấm nhanh: (Đường tĩnh mạch)

- Liều đầu tiên: thường là ½ liều dự đoán. Nếu đạt được mục đích cải

thiện tình trạng suy tim thì chuyển qua liều duy trì. Nếu sau 6 – 8 giờ

vẫn chưa cải thiện chuyển qua liều 2.

- Liều thứ 2: bằng ¼ tổng liều dự đoán. Nếu sau 6 – 8 giờ vẫn chưa cải

thiện chuyển qua liều 3.

- Liều thứ 3: bằng ¼ tổng liều dự đoán.

b. Phương pháp cho liều ngấm chậm:

Uống 0,25mg Digoxin/ ngày. Trong 7 ngày điều trị ở thời điểm đạt được

mục đích khống chế suy tim thì chuyển qua liều duy trì.

2. Liều duy trì:

- Người trẻ: Uống 0,25mg/ ngày.

- Người già: Uống 0,125mg/ ngày.

Sau 1 tuần điều trị nghỉ 1 – 2 ngày.

10

Thuốc ức chế Bêta:

TÊN THUỐC LIỀU ĐẦU TUẦN LIỀU MỤC

TIÊU

Metoprolol 5mg W1-W2-W4-

W5-W6-W7

100 – 150mg

Bisoprolol 1,25mg 10 15 30 50 75

100 150

10 mg

Chú ý:

- Trong trường hợp suy tim tiến triển thêm nhưng chỉ ở mức độ nhẹ

hoặc vừa, ta có thể tăng liều lợi tiểu và ƯCMC, việc tăng liều ức chế

Bêta phải cần 2 – 4 tuần sau.

- Trong trường hợp suy tim tiến triển nặng thì giảm 50% liều hoặc

ngưng. Nếu thời gian tạm ngưng thuốc <3 ngày khi dùng lại thì dùng

½ liều.

- Nếu đã ngưng thuốc >7 ngày thì cần dùng lại liều khởi đầu.

11

BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM

I. ĐẠI CƢƠNG:

1. Định nghĩa:

Bệnh động mạch vành là danh từ để chỉ một bệnh cảnh do nhiều nguyên

nhân nhưng có yếu tố chung là do sự mất cân đối giữa nhu cầu và cung cấp

oxy của cơ tim do rối loạn tuần hoàn vành.

Nguyên nhân thông thường nhất là do nhiễm mỡ, xơ vữa mạch làm tắc

động mạch vành.

2. Yếu tố nguy cơ:

- Hút thuốc lá.

- Tiền sử gia đình bị bệnh động mạch vành.

- Tăng cholesterol máu.

- Tăng huyết áp.

- Tiểu đường.

- Béo phì.

- Ít hoạt động.

- Stress.

3. Nguyên nhân:

- Giảm tưới máu cơ tim:

Bệnh ĐMV: xơ vữa là chủ yếu, co thắt, nghẽn, viêm.

Bệnh ĐMC: hẹp, hở van, hạ huyết áp.

- Tăng nhu cầu oxy cơ tim: phì đại tăng tải, tim nhanh.

- Giảm khả năng chuyên chở oxy của máu.

12

Ba cơ chế bệnh sinh liên quan đến cơn đau thắt ngực:

- Nghẽn mạch do xơ vữa ĐMV.

- Rối loạn trương lực ĐMV.

- Ngưng kết tập tiểu cầu tạo huyết khối.

4. CĐTN ổn định và CĐTN không ổn định:

a. CĐTN ổn định:

- Là thiếu máu cục bộ cơ tim thoáng qua hồi phục hoàn toàn. Gọi là ổn

định vì ngưỡng gắng sức gây đau tương đối ổn định.

- Kéo dài vài giây đến 3 – 5 phút, ECG >50% ngoài cơn bình thường,

ST chênh lên, T ( - ).

b. CĐTN không ổn định:

- Mới phát dưới 2 tháng, đau lúc nghỉ ngơi hoặc gắng sức nhẹ, kém đáp

ứng với nghỉ ngơi và Nitrate, kiểu đau thắt ngực tăng dần với sự gia

tăng về tần số, mức độ nặng, thời gian.

- Kéo dài >20 phút, ST chênh lên hoặc chênh xuống, T (-) sâu ở chuyển

đạo trước ngực.

- 10 – 20% nguy cơ dẫn đến NMCT cấp.

II. LÂM SÀNG:

Cơn đau thắt ngực điển hình:

- Yếu tố khởi phát: Sau khi gắng sức.

Xúc động.

Lạnh đột ngột.

Sau bữa ăn thịnh soạn.

- Đặc tính và vị trí cơn đau:

Đau, nặng ngực hoặc bị ép vùng sau xương ức lan lên cổ, hàm dưới, lên

vai, ra sau lưng. Điển hình là lan ra mặt trong cánh tay, cẳng tay, ngón 4-5

bên trái.

13

- Thời gian: Vài giây đến vài phút (3 – 5 phút) có khi kéo dài quá 15

phút.

- Giảm rõ rệt khi nghỉ ngơi hoặc ngậm Nitroglycerin.

- Triệu chứng kèm theo: Lo âu, khó thở, vã mồ hôi.

- Cơn đau không điển hình: Vị trí thượng vị hoặc mõm tim. Đau nặng

vùng trước ngực, nghẹt thở, ho.

III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

- Đau thần kinh lien sườn.

- Đau sụn sườn.

- Đau cơ.

- Bệnh lí màng phổi.

- Bệnh lí đường tiêu hóa.

IV. ĐIỀU TRỊ:

1. Nitrate:

- Tác dụng ngắn:

Nitroglycerin (viên) 0,3mg 0,4mg 0,6mg.

Isosorbide dinitrate 5mg.

Lặp lại sau 5 phút khi cơn đau chưa hết.

- Tác dụng dài:

ISDN 10 - 40 mg x 2 – 3 lần/ ngày.

Isosorbide mononitrate (Imdur 60mg) uống 1 lần/ ngày.

Transdemal Nitroglycerin 5 – 15 mg dán ngực trong 12 giờ.

2. Ức chế Bêta:

- Tác dụng: Giảm sức co bóp tim, giảm tiêu thụ oxy cơ tim. Kéo dài

thời gian tâm trương làm tăng tưới máu cơ tim.

- Chống chỉ định: Suy tim, Block nhĩ thất, COPD.

Propranolol 10 – 80mg x 2 lần/ ngày.

14

Metoprolol 12,5 – 100mg x 2 lần/ ngày.

3. Ức chế canxi:

- Tác dụng: Giảm sức co bóp cơ tim.

Giảm nhịp tim và làm chậm dẫn truyền nhĩ thất.

Dãn ĐM>TM nên làm hạ HA, giảm công tim và áp lực

tâm thu buồng thất (T).

- CCĐ: Suy tim nặng, tụt HA, nhịp tim chậm.

- Liều lượng: Cardiafem: 120 – 360mg/ ngày chia 1 – 3 lần.

Verapamin: 120 – 480mg/ ngày chia 1 – 3 lần.

Nifedipin: 30 – 60 mg/ ngày chia 1 – 3 lần.

( Retard: 10 – 20 mg x 2 – 3 lần/ ngày).

LA: 30mg 1 viên/ ngày ( tăng nhịp tim, chỉ dùng

trong TMCBCT có THA, nên phối hợp với ức chế Bêta để giảm nhịp

tim).

15

TAI BIẾN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ

I. Định nghĩa:

Tai biến mạch máu não là danh từ chỉ tất cả các rối loạn thương tổn

não bộ gây ra do bệnh lí mạch máu não.

II. Chẩn đoán:

A. Lâm sàng:

Dựa theo tiêu chuẩn của DEROUSNE và tổ chức y tế thế giới.

1. Rối loạn tri giác xuất hiện trong thời gian từ vài giây đến vài ngày.

2. Có dấu hiệu thần kinh định vị của một hội chứng cụ thể.

3. Diễn biến có xu hướng thoái lui hoặc ổn định.

4. Kèm theo các yếu tố nguy cơ: THA, bệnh van tim…

Nhũn não nghẽn mạch:

Dựa trên một tiêu chuẩn chính, hai tiêu chuẩn phụ hoặc hai tiêu chuẩn

chính.


- Diễn tiến từng nấc.

- Có tiếng thổi động mạch cảnh.

- Không có bệnh tim gây thuyên tắc.


- Tuổi >55.

- Tăng HA.

- Rối loạn tri giác.

- Có dấu xơ vữa động mạch.

Thuyên tắc mạch não:

16

Dựa trên một tiêu chuẩn chính + hai tiêu chuẩn phụ hoặc hai tiêu

chuẩn chính.


- Có bệnh tim gây thuyên tắc.

- Xảy ra ngay tức thì, có rối loạn tri giác đi kèm.

- Tìm thấy một vùng bị thuyên tắc khác.


- Tuổi < 45.

- Không tiếng thổi ở động mạch cảnh.

- Có khuynh hướng thoái lui.

B. Cận lâm sàng: Dựa trên CT scan sọ não.

III. Điều trị:

Giới hạn mức độ và phạm vi nhồi máu.

1. Khai thông đường hô hấp:

Thở oxy 2 – 5 lít/ phút, đặt nội khí quản khi cần thiết.

2. Chống phù não:

Bao giờ cũng có phù não trong tai biến nhưng chỉ chống phù não khi có

dấu đe dọa và dùng trong 48 giờ đầu.

Mannitol 20% 0,5g/ kg/ 6 giờ.

3. Thuốc ức chế ngưng kết tập tiểu cầu:

Aspirin 100 – 500mg/ ngày.

Flavix 75mg 1 – 2 viên/ ngày.

4. Dinh dưỡng:

Nên cho ăn bằng đường miệng hoặc qua Tube Levine.

Giới hạn truyền dịch <1000ml/ ngày và không nên truyền Glucose trong

24 giờ đầu.

5. Điều trị các bệnh đi kèm:

17

Huyết áp nên hạ từ từ tùy mỗi bệnh nhân.

6. Ngừa loét và nhiễm trùng:

Thay đổi tư thế, vệ sinh thân thể bệnh nhân để chống loét.

18

HEN PHẾ QUẢN NẶNG

I. ĐỊNH NGHĨA:

HPQ là 1 tình trạng bệnh lí có thu hẹp lan tỏa đường dẫn khí, có thể

hồi phục tự nhiên hay dưới tác động của điều trị bằng thuốc dãn phế quản.

Tình trạng bệnh lí này có liên quan đến quá trình viêm mạn tính và phản ứng

của niêm mạc đường thở.

II. YẾU TỐ NGUY CƠ:

- Các dị nguyên: Mạt nhà, thú nuôi, gián…

- Phấn hoa, vi nấm…

- Thuốc Aspirin, giảm đau, hạ sốt…

- Yếu tố góp phần: Nhiễm trùng hô hấp, chế độ ăn, ô nhiễm không khí,

hút thuốc lá.

III. CƠN HEN ĐIỂN HÌNH:

- Thường xảy ra ban đêm với triệu chứng báo trước: ngứa mũi, chảy

nước mắt, hắt hơi, tức ngực như có vật gì chẹn ở cổ và cơn khó thở

bắt đầu.

- Khó thở thì thở ra tạo tiếng rít.

- Há mồm để thở, tì tay vào thành giường, cảm giác thiếu không khí.

- Trong cơn: mệt nhọc, da xanh nhợt, toát mồ hôi, nói ngắt quãng.

- Khám lâm sàng:

+ Lồng ngực căng ra, cơ hô hấp phụ nổi rõ.

+ Tím tái, vã mồ hôi trán.

+ Co kéo cơ hô hấp phụ, cơ lien sườn.

+ Sợ hãi, lo lắng.

+ Gõ lồng ngực vang.

19

+ Phổi ran rít, ngáy đầy 2 bên.

+ Nhịp thở đảo ngược: thì thở ra dài gấp 2 – 3 lần thì hít vào.

IV. CẬN LÂM SÀNG:

- CTM: bạch cầu ái toan tăng, lympho giảm.

- Xquang phổi: Phổi căng giãn, khe liên sườn rộng, vòm hoành hạ thấp,

rốn phổi tăng sang.

- ECG.

V. ĐIỀU TRỊ:

1. β2 Agonist:

a. Khí dung:

- Salbutamol 2,5 – 5 mg cho 3 liều cách nhau 20 phút, sau đó cần cho

tiếp theo 2,5 – 10mg mỗi 1 – 4h.

- Terbutalin liều tương tự salbutamol.

b. MDI:

- Salbutamol 4 – 8 nhát/ 20 phút. Không quá 4 lần, nếu cần cho thêm

sau 1 – 4h.

- Terbutalin liều tương tự.

c. Toàn thân:

- Salbutamol/ TM 500µg hơn 1h, sau đó 5 - 20µg/ phút.

- Terbutalin 0,25mg/ 20 phút 3 liều. Sau đó có thể lập lại mỗi 8 – 10h.

Hiệu quả không ưu thế hơn dạng hít.

2. Corticoide:

- Methylprednisolon 40 – 125mg/ 6h TM.

- Hydrocortison 100 – 200mg/ 4 – 6h TM.

3. Theophyllin: giá trị vẫn còn nghiên cứu.

- Liều: 2 – 6mg/ kg TM/ 30 phút.

- Duy trì: 0,3mg/ kg/ h.

20

- Cần chú ý ngộ độc nhóm Xanthin.

4. Anticholinergic: Ipratropium bromide

- Khí dung 0,5mg/ 30 phút x 3 liều, lặp lại mỗi 2 – 4h khi cần.

- MDI 4 – 8 nhát nếu cần.

- Có thể phối hợp với β2 Agonist.

5. Dịch truyền: cho đủ nước căn cứ vào thể tích nước tiểu >2ml/ kg/ h.

6. Oxy liệu pháp: thường sử dụng 1 – 2 l/p.

7. Hô hấp hỗ trợ:

- Khi điều trị nội thất bại.

- Ngưng tim phổi.

- Trụy tim mạch, rối loạn nhịp tim.

- Rối loạn tri giác.

- Kiệt sức các cơ hô hấp: chậm nông, rời rạc, không ho.

- PCO2 tiếp tục tăng nhanh.

8. Kháng sinh

9. Long đàm

21

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

( COPD)

I. Khái niệm:

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là một thuật ngữ để chỉ một tình trạng

bệnh lí của các bệnh hoặc xảy ra trên đường dẫn khí và hoặc xảy ra ở tầm

các tiểu phế quản – phế nang. Là tình trạng hạn chế luồng khí thở ra một

cách mạn tính.

Các bệnh có thể đưa đến COPD là viêm phế quản mạn tính, khí phế

thủng và hen phế quản. Trong đó viêm phế quản mạn tính có vai trò quan

trọng nhất.

II. Dịch tể và các yếu tố nguy cơ:

- Những người hút thuốc lá.

- Nam > nữ.

- Môi trường ô nhiễm.

- Kinh tế thấp.

- Tính quá phản ứng với đường thở không đặc hiệu.

III. Triệu chứng và chẩn đoán:

1. Lâm sàng:

- Thường là nam > 50 tuổi.

- Hút thuốc lá > 20 gói/ năm.

- Thường xuyên ho khạc đàm và có những đợt nhiễm trùng cấp đường

thở.

- Khó thở tiến triển từ từ và nặng dần, khoảng cách các đợt cấp ngắn

lại.

22

- Lồng ngực giảm, di dộng lồng ngực giảm.

2. Cận lâm sàng:

- CTM: BC có thể tăng trong các đợt cấp, có thể có tình trạng đa hồng

cầu.

- X quang ngực chuẩn.

- ECG.

IV. Điều trị:

1. Oxy trị liệu:

Duy trì SaO2 90% hay PaO2 > 60 mmHg.

2. Kháng sinh:

Quan điểm là chỉ định sớm, tích cực với những trường hợp có biểu hiện

nhiễm trùng hô hấp cấp.

- Cefotaxim 100 – 200mg/ kg/ ngày.

- Ceftriaxone 100mg/ kg/ ngày.

- Có thể kết hợp với nhóm Macrolid, Quinolon.

3. Dãn phế quản:

- Kích thích Bêta 2: salbutamol.

+ Dạng khí dung.

+ Sray.

- Nhóm Methyl xanthyl: theophyllin.

4. Đảm bảo đủ nước và vật lí trị liệu hô hấp.

5. Corticoide:

Đường toàn thân trong những trường hợp suy hô hấp không cải thiện với

các xử trí ban đầu.

- Hydrocortison 200mg TMC mỗi 4h.

- Hoặc có thể dùng Dexamethason, methylprednisolon.

23

VIÊM PHẾ QUẢN CẤP

I. NGUYÊN NHÂN:

Viêm phế quản cấp là nhiễm khuẩn hô hấp (virus, vi khuẩn, hiếm khi là

do nấm), do hít phải hơi độc hiếm gặp, có thể dẫn đến viêm phế nang tổn

thương.

II. TRIỆU CHỨNG – CHẨN ĐOÁN:

1. Lâm sàng:

Khởi đầu bằng triệu chứng viêm long đường hô hấp trên, hiếm khi khởi

đầu bằng các triệu chứng phế quản.

Tiếp theo là giai đoạn ho, ho khan, đau ngực, sốt nhẹ và cơ thể mệt mỏi.

Có thể phát hiện ran rít, ngáy.Giai đoạn này thông thường diễn ra trong 2

-3 ngày.

Sau giai đoạn này ho thường có đàm, lúc đầu là đàm nhày trong sau đó là

mủ. Các triệu chứng đau nhức, mệt mỏi giảm dần, hết sốt. Nghe phổi thấy

rale ẩm thường ở hai đáy phổi.

Tiến triển thường là lành tính kéo dài khoảng 4-5 ngày không để lại di

chứng. Bệnh thường diễn biến kéo dài và dễ biến chứng nhiễm khuẩn mủ ở

những người có sức đề kháng giảm và hút thuốc lá.


a. CTM: bình thường hoặc tăng bạch cầu máu nhẹ.

b. X.quang phổi: thường là không có tổn thương dạng phế nang. Có thể

thấy tổn thương dạng phế quản.

III. ĐIỀU TRỊ:

1. Điều trị triệu chứng:

24

- Giảm đau hạ sốt bằng Paracetamol liều: 15mg/kg/lần x 4-6 lần/ngày.

- Gỉam ho chỉ nên sử dụng trong trường hợp ho khan và ho dai dẳng:

+ Terpin codein 1 viên x 3 lần/ngày.

+ Bromhexin 8mg 1 viên x 3 lần/ngày.

- Dãn phế quản khi có tiếng thở rít: Salbutamol 2mg 1 viên x 3 lần/ngày

2. Kháng sinh:

Sử dụng khi đàm chuyển sang dạng mủ, sốt kéo dài trên 3 ngày, trên

các cơ địa có yếu tố nguy cơ ( COPD, Suy giảm miễn dịch, có bệnh

lý tim ).

- Amoxicillin 2g/ngày.

- Erythromycin: 1,5 – 2g/ngày

Thời gian điều trị thường 5 – 7 ngày.

Các trường hợp đặc biệt có biến chứng suy hô hấp và diễn biến kéo

dài đôi khi cần phải điều trị thêm thuốc giãn dãn phế quản, corticoide,

thở oxy.

25

VIÊM PHẾ QUẢN MÃN

I. ĐẠI CƢƠNG:

Viêm phế quản mạn tính là viêm mạn tính niêm mạc phế quản

do tăng tiết, tăng phản ứng dần dần đến tắc nghẽn phế quản gây

ra rối loạn hô hấp nặng.

Lâm sàng:

- Cơ năng: ho khạc đàm ( trong một năm là 3 tháng và ít nhất là 2

năm ), khó thở khi gắng sức, sốt hoặc không sốt.

- Thực thể: nghe phổi nhiêu rale ẩm rải rác hai bên và có thể có ran

ngáy rít kèm theo.

- X quang: rốn phổi hai bên mờ.

IV. ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên nhân:

Bỏ thuốc lá, thuốc lào, vệ sinh môi trường nơi ở, loại bỏ các ổ

nhiễm khuẩn, xoang, họng, amidan.

2. Điều trị theo thể bệnh:

- Khi chưa tắc nghẽn: vận động trị liệu, khí công dưỡng sinh…

- Khi có tắc nghẽn:

+ Thuốc long đàm: - Bisolvon 8 mg 2 viên/ngày x 5 ngày.

- Exomuc 200mg 2 gói/ngày x 5 ngày

+ Chống phù nề niêm mạc phế quản:

. Prednisolon 5 mg 4 viên/ngày x 5 lần

Hoặc: Solucortef 100mg 1 ống TM x 5 ngày.

26

. Solumedrol 40mg 1 ống TM x 5 ngày

. Alphachyotripsin 5 microkatal 2 viên 3 lần/ngày x 5 ngày.

+ Chống co thắt cơ trơn phế quản: Theophyllin 0,1g 4 viên/ngày x

7 ngày. Hoặc Theophyllin chậm 0,2g 2 viên/ngày x 7 ngày.

+ Kháng sinh: unasyn 0.75g x 2 lọ/ngày TB-TM. Hoặc Ofloxacin

200mg 2 viên/ngày x 5 ngày.

+ Điều trị triệu chứng:

27

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

I. ĐỊNH NGHĨA:

TDMP là sự có mặt bất thường trong khoang màng phổi.

II. NGUYÊN NHÂN:

- Do lao nhiễm khuẩn không do lao.

- Do k.

- Do khối u lành tính

- Do bệnh máu ác tính, bệnh hệ lưới, bệnh rối loạn protein huyết.

- Do nguyên nhân tim mạch.

- Do các nguyên nhân ở dưới cơ hoành.

- Do bệnh chất tạo keo và tự miễn dịch.

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

1. Lâm sàng:

- Đau ngực.

- Khó thở.

- Ho khan.

- Tím tái.

- Sốt.

- Tiếng cọ màng phổi.

- Khám có hội chứng 3 giảm.

- Nhịp tim nhanh.

- Mạch nhanh.


28

a. Xquang:hình ảnh tràn dịch.

b. Siêu âm.

c. Chọc thăm dò.

d. Xét nghiệm sinh hóa.

e. Xét nghiệm tế bào.

f. Xét nghiệm vi khuẩn.

IV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

- Lâm sàng: hội chứng 3 giảm.

- Xquang: hình ảnh tràn dịch.

- Chọc thăm dò: có dịch khi chọc hút.

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

- Xẹp phổi.

- Các khối u trong lồng ngực

- Ấp xe phỗi.

- Viêm phổi.

- Dầy dính màng phổi.

- Xơ hóa lồng ngực.

VI. ĐIỀU TRỊ:

1. Chọc tháo dịch:

a. Chỉ định:

- Chọc hút : tràn dịch ít hoặc vừa.

- Dẫn lưu lien tục: TD: vừa, nhiều..

- Rửa màng phổi + chọc hút hoặc dẫn lưu liên tục. Khi dịch mủ,

dịch máu.

29

b.Vị trí chọc hút: chọc tháo nơi có dịch, không chọc qua vùng da bị

viêm nhiễm.

c. Lượng dịch chọc tháo: tùy theo khả năng chịu đựng của bệnh

nhân, không nên chọc tháo quá nhanh để tránh đu đưa trung thất.

2. Vận động hô hấp, tập luyện phục hồi chức năng hô hấp:

Có thể tiến hành sớm sau khi hết sốt, hết dịch, tập luyện hằng ngày 1-

3 tháng.

TD: kết quả bằng thăm dò chức năng hô hấp ngoài.

a. Giai đoạn còn dịch: nằm nghiêng về bên lành.

- Nằm ngữa: hít sâu, thở ra đều và gắng sức trong 15-30 phút.

- Quay trước: nằm nửa sấp, nửa dưới, lồng ngực phải tràn dịch kê lên

gối, tay bên đó buông thong ngoài giường hay gấp trước ngực để dịch

dồn ra trước, thời gian 30 phút.

- Vận động cơ hoành và các cơ gian sườn: tập thổi hồng ruột quả bóng

đá, hoặc thổi một cái ống làm sục nước trong cái chai.

b. Giai đoạn hết dịch: luyện tập các cơ hô hấp.

- Xoa bóp lồng ngực trên để tăng cường sự nuôi dưỡng.

- Cho BN làm thể dục vận động, điều chỉnh tư thế và làm dãn nở lồng

ngực: tập với thang tường, với gậy tập, và tập vận động khớp vai.

- Hướng dẫn BN kỹ thuật thư giãn.

3. Giải quyết các di chứng bằng phẫu thuật.

4. Điều trị theo nguyên nhân:

a. Do lao.

b. Do ung thư.

c. Do nhiễm khuẩ tràn mủ màng phổi:

- Chọc hút.

30

- Kháng sinh.

- Chống lấp đầy.

- Chống xuất tiết.

d. Tràn dịch màng phổi:

- Chọc tháo.

31

ĐÁI THÁO ĐƢỜNG

I. ĐẠI CƢƠNG:

Đái tháo đường ( ĐTĐ ) là một bệnh chuyển hóa với đặc trưng tăng

glucose huyết. Glucose huyết gia tăng do sự tiết insulin bị thiếu hụt hoặc do

insulin tác dụng kém hoặc do cả hai. Tăng glucose huyết mãn tính trong đái

tháo đường dẫn đến những rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quang,

đặc biệt nhất là mắt, thận, thấn kinh, tim và mạch máu.

II. XẾP LOẠI:

1. Đái tháo đƣờng type 1 ( tổn thương tế bào be6ta thường dẫn đền thiều

hụt insulin tuyệt đối ).

2. Đái tháo đƣờng type 2 ( từ dạng đề kháng insulin là chủ yếu với thiếu

hụt insulin tương đồi cho đến dạng chủ yếu do kém tiết insulin với đề

kháng insulin ).

Sự phân loại ĐTĐ type 1, type 2 vẫn còn những khó khăn, nhất là những

cơ sở y tế chưa thể xác định các loại kháng thể giúp xác định type 1.

III. CHẨN ĐOÁN:

ĐTĐ được chẩn đoán khi thỏa mãn 1 trong 3 điều kiện sau:

- Glucose huyết tương lúc đói (ít nhất sau 8 giờ không ăn) ≥ 126mg/ dl

(7mmol/ l) hoặc:

- Glucose huyết tương bất kì ≥ 200mg/ dl (11,1mmol/ l) kèm triệu

chứng lâm sàng cổ điển: tiểu nhiều, uống nhiều, sút cân hoặc:

- Glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose (uống

nhanh trong 5 phút 75g glucose hòa trong 200ml nước) ≥ 200mg/ dl

(11,1mmol/ l).

32

Chẩn đoán chỉ được xác định với xét nghiệm lần thứ 2 (ngày sau) có kết

quả thỏa mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn trên.

IV. ĐIỀU TRỊ:

1. Mục đích điều trị:

Nhằm làm giảm triệu chứng, bình thường chuyển hóa và ngăn ngừa biến

chứng.

Yêu cầu điều trị: trị sồ glucose huyết cần đạt đến cho type 1 cũng như

type 2. Glucose lúc đói từ 80 – 120 mg/dl. Khi đi ngủ 100-140mg/dl và

HbA1c dưới 7 %.

2. Giáo dục bệnh nhân:

Điều trị ĐTĐ chỉ đạt kết quả tốt khi bệnh nhân hiểu biết về bệnh, thực

hiện nghiêm túc chế độ điều trị, biết cách điều trị một cách căn bản, biết

cảnh giác các tai biến nhất là các biến chứng cấp.

3. Chế độ vận động:

Vận động thể dục hợp lí giúp cải thiện dụng insulin, làm giảm glucose

huyết lúc đói, glucose huyết sau ăn, cải thiện các rối loạn chuyển hóa, tim

mạch và tâm lý ở bệnh nhân ĐTĐ.

4. Điều trị insulin:

Vùng tiêm insulin: hai vai, mặt trước ngoài của đùi, vùng trước bụng dưới

gối, 2 phần trên ngoài của mông, kỹ thuật TDD. Có thể tiêm:

- Ngày 2 mũi: insulin nhanh trộn lẫn insulin trung gian ( 1/3 nhanh hòa

2/3 trung gian ) trước bữa ăn sáng, tối. Liều sáng chiếm 2/3, chiều

chiếm 1/3 tồng liều insulin cần.

- Cách tốt hơn ngày 4 mũi: insulin nhanh 30 phút trước 3 bữa ăn chính,

insulin chậm lúc 21h, với phân bố liều lượng mỗi mũi tiêm khoảng ¼

tổng liều trên ngày, sau đó chỉnh liều tùy theo đường huyết.

- Nhu cầu trung bình insulin khoảng 0.5- 1UI/kg/ngày.

33

- Liều đầu nên thấp khoảng 20UI/ngày rồi tăng dần tùy theo glucose

huyết, sau cho glucose luc đói 80-120 mg/dl và glucose hai giờ sau ăn

dưới 140mg/dl.

Chỉ định điều trị insulin:

- Chỉ định thường xuyên: ĐTĐ type 1, bệnh cảnh nhiễm toan cetone

hoặc ĐTĐ thiếu insulin thứ phát, ĐTĐ thai nghén.

- Chỉ định tạm thời:

+ ĐTĐ type 2 hoặc các type đặc thù khác có bệnh kém cấp như nhiễm

trùng nặng.

+ Thai nghén ở ĐTĐ type 2.

+ ĐTĐ cần insulin:

. ĐTĐ type 2 đã hơn 5 năm ứng tốt với tiết thực và thuốc uống, nay

không đáp ứng nữa. Sự điều trị insulin tạm thời ( 10 ngày – 2 tháng ).

5. Thuốc điều trị ĐTĐ:

a. Nhóm Biguanide:

- Metformin hydrochloride: hàm lượng 500mg, liều lượng 2 – 6

viên/ngày chia 2-3 lần/ngày. Hàm lượng 850mg, liều lượng 1-3

viên/ngày chia 2-3 lần/ngày.

- Chỉ định:

+ ĐTĐ type 2 với béo phì: khi tiết thực giảm năng lượng , giảm glucid

không đủ để kiểm soát đường huyết.

+ĐTĐ type 2 với thể trọng trung bình khi tiết thực và sulfamid không đủ

hiệu quả, Biguanide giúp trì hoãn sự điều trị insulin.

+ĐTĐ type 1: kết hợp với insulin, giúp cải thiện nhu cầu insulin sau ăn.

b. Nhóm sulfamid hạ đường huyết:

- Gliclazide ( 30-80mg): 1-4 viên/ngày. Loại 30mg uống 1 lần/ngày.

34

- Chỉ định ĐTĐ type 2, ĐTĐ các type tụy còn hoạt động, ĐTĐ type

1(giai đoạn lui bệnh có thể dùng ).

c. Điều trị kết hợp thuốc:

Khi dùng một loại thuốc không kiểm soát glucose như mong muốn dù đạt

liều tối đa ( thuốc thường được chọn lựa đầu tiên là sulfonylurease ) có thể

kết hợp thuốc. Hiện nay thường kết hợp : Sulfonyrease và

Metformin,Sitaliptine 50mg và Metformin 500mg x 2 lần/ ngày.

Có khi phải kết hợp Sulfornyrease và Metformin với Insulin ( tăng cường 1

mũi Insulin chậm vào lúc 21 giờ ). Khi mà liều Insulin phải tăng đến 40UI

nên chuyển hẳn qua điều trị Insulin như ĐTĐ type 1.

35

HẠ ĐƢỜNG MÁU

I. ĐẠI CƢƠNG:

Hạ đường máu là những biểu hiện bệnh lí khi đường máu giảm quá nhiều

dưới mức bình thường. Não người cần 60mg glucose/ phút. Các rối loạn bắt

đầu xuất hiện khi cung cấp chỉ còn 45mg/ phút. Hôn mê xuất hiện khi cung

cấp glucose chỉ còn 30mg/ phút (tương ứng với glucose thấp hơn 25mg/ dl

đây là lúc bắt đầu có dấu tổn thương tế bào não.

Ở người già, triệu chứng của HĐM bắt đầu xuất hiện ở mức đường máu

cao hơn trị số trên đây.

II. NGUYÊN NHÂN:

1. Nguyên nhân rõ:

- Thiếu ăn.

- Suy gan nặng, ngộ độc nấm amanite.

- Suy thượng thận hoặc suy tuyến yên.

- HĐM do tai biến ĐTĐ nhất là đối với insulin.

2. Hạ đƣờng máu chức năng:

- Ăn quá nhiều glucid.

- Sau cắt dạ dày – ruột.

- Tiền đái tháo đường.

- Kháng thể kháng insulin.

III. CHẨN ĐOÁN:

1. Dấu hiệu lâm sàng:

a. Dấu thần kinh thực vật:

Biểu hiện các triệu chứng như: tái da, đỗ mồ hôi, tê rần đầu chi, mạch

nhanh, loạn nhịp tim, hồi hộp, lo âu, THA thoáng qua, cảm giác đói ăn, đau

36

thượng vị, buồn nôn, nôn. Kèm những dấu toàn thân như mệt mỏi vô cớ về

thể chất và tinh thần. Tuy nhiên các dấu trên thường xuất hiện không đầy đủ.

b. Dấu chứng do tổn thương tế bào não:

- Dấu chứng tâm thần rất đa dạng:

+ Bước đi loạng choạng, ngôn ngữ không mạch lạc, như người say, lẫn lộn,

khóc cười vô cớ, mất trí nhớ, suy nghĩ khó khăn.

+ Khi thì kích động la hét, lời lẽ thô lỗ, chống đối với khám nghiệm.

+ Khi thì hoang tưởng ảo giác.

- Dấu chứng vận động rất thay đổi:

+ Cơn co giật kiểu động kinh toàn thân hoặc khu trú, không giảm với các

thuốc chống co giật.

+ Liệt kiểu trung ương, vị trí đa dạng, bán thân hoặc một chi co cứng, dị cảm

toàn thân hoặc đầu chi, rối loạn cảm giác khách quan hoặc rối loạn thị giác.

2. Dấu sinh học: Glucose máu <50mg ở nam và <40mg ở nữ.

- Chẩn đoán xác định: dựa vào các dấu chứng lâm sàng + dấu chứng

sinh học và điều trị giảm nhanh khi truyền đường.

- Chẩn đoán phân biệt:

+ Hôn mê nhiễm toan ceton.

+ Hôn mê do các bệnh khác: hôn mê gan, hôn mê do suy thận.

+ Tai biến mạch máu não.

+ Các bệnh tâm thần kinh.

IV. ĐIỀU TRỊ:

- Bằng đường uống: nếu bệnh nhân còn ăn uống được, chỉ cần cho ăn

uống đường sớm.

- Bằng đường tiêm: 20 – 40ml glucose 30% TM. Sau đó tiếp tục truyền

200 – 300ml/ h đường 30%.

- Tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân.

37

HẠ NATRI MÁU

I. ĐẠI CƢƠNG:

- Hạ natri máu là một bệnh lí thường gặp trong thực hành nội khoa.

- Hạ natri máu được xác định khi tình trạng natri huyết tương <135

mmol/l.

- Đứng trước một trường hợp hạ natri máu người thầy thuốc phải xem

xét kĩ bản chất của nó là gì, hạ natri này là thật hay giả. Vì một sự

nhận định sai lầm sẽ dẫn đến hủy myelin thậm chí gây chết não.

II. CHẨN ĐOÁN:

1. Chẩn đoán xác định:

Dựa vào xét nghiệm natri máu. Các triệu chứng lâm sàng chỉ có tính chất

gợi ý và nói lên mức độ nặng của hạ natri máu.

a. Triệu chứng lâm sàng:

- Sợ nước, chán ăn, buồn nôn.

- Mệt mỏi, đau đầu, lẫn lộn, u ám, mê sảng, rối loạn ý thức, co giật, hôn

mê.

- Các triệu chứng của tăng thể tích nước ngoài tế bào (phù, cổ chướng)

hoặc mất nước ngoài tế bào (sụt cân, da khô nhăn nheo...).

b. Triệu chứng cận lâm sàng:

- Natri máu <135 mmol/l. Hạ natri máu nặng khi natri máu <120

mmol/l.

- Các xét nghiệm cần làm để hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân của hạ natri

máu như:

+ Hct, protid máu (xác định tăng hay giảm thể tích dịch ngoại bào).

+ Natri niệu (xác định mất natri qua thận hay ngoài thận).

38

+ Nếu có điều kiện nên làm áp lực thẩm thấu máu và nước tiểu.

2. Chẩn đoán phân biệt:

Hạ natri máu “giả” trong các trường hợp tăng lipid máu, tăng đường máu,

truyền manitol...

3. Chẩn đoán nguyên nhân:

a. Hạ natri máu kèm theo tăng thể tích dịch ngoại bào:

- Hạ natri máu + phù + protid máu giảm, Hct giảm. Hạ natri máu kèm

theo ứ nước và ứ nước toàn thể.

- Suy tim.

- Xơ gan cổ chướng, suy gan.

- Hội chứng thận hư.

b. Hạ natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường:

- Hạ natri máu + natri niệu bình thường, protid và Hct giảm nhẹ, hạ

natri máu do hòa loãng.

- Hội chứng tiết ADH không thích hợp.

- Suy giáp, suy thượng thận.

- Dùng lợi tiểu thiazid.

c. Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích ngoại bào:

- Hạ natri máu + dấu hiệu lâm sàng mất nước ngoại bào + protid máu

tăng, Hct tăng, mất nước và natri với mất natri nhiều hơn nước.

- Mất natri qua thận: do dùng thuốc lợi tiểu, suy thượng thận, suy thận

giai đoạn đa niệu...

- Mất natri ngoài thận: mất qua tiêu chảy, nôn hoặc mất vào khoang thứ

3.

- Mất qua da và mồ hôi.

III. ĐIỀU TRỊ:

39

Cần cân nhắc giữa các nguy cơ của tình trạng giảm độ thẩm thấu huyết

tương so với nguy cơ điều trị.

Có các triệu chứng và độ nặng của các triệu chứng này là yếu tố quyết

định mức độ và tốc độ điều chỉnh.

1. Hạ natri máu kèm theo ứ nƣớc và muối toàn thể:

- Hạn chế nước <300ml/ ngày.

- Hạn chế muối <3 – 6g/ ngày.

- Dùng lợi tiểu thải nước và natri: Furosemid 40 – 60mg có thể dùng

cao hơn.

2. Hạ natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thƣờng:

- Chủ yếu là hạn chế nước (500ml/ ngày).

- Do SIADH: có thể cho thêm lợi tiểu quai.

- Do dùng thiazid: ngừng thuốc.

- Nếu hạ natri máu nặng: có triệu chứng thần kinh trung ương, truyền

NaCl Hạ natri máu kèm theo ưu trương, có thể dùng furosemid 40 –

60mg TMC.

3. Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích dịch ngoại bào:

- Điều trị nguyên nhân song song với điều chỉnh natri máu. Nếu bệnh

nhân hạ natri máu không có triệu chứng, cung cấp NaCl theo đường

tiêu hóa.

- Nếu hạ natri máu nặng hoặc có rối loạn tiêu hóa truyền NaCl ưu

trương đường TM.

Nguyên tắc điều chỉnh natri máu:

- Trong hạ natri máu xuất hiện dần dần, điều chỉnh natri máu tăng lên

không quá 0,5mmol/l trong 1h và không quá 12mmol/l trong 24h.

40

- Trong hạ natri máu cấp, hạ natri máu nặng có kèm triệu chứng thần

kinh trung ương, tốc độ 2 – 3 mmol/l trong 2h đầu. Sau đó 0,5mmol/l

trong 1h và không quá 12 mmol/l/ 24h.

- Mục đích điều chỉnh natri máu lên đến 130 mmol/l.

- Công thức:

Thay đổi natri huyết thanh= natri dịch truyền – natri huyết thanh

Nước toàn bộ cơ thể + 1.

Nước toàn bộ cơ thể = P x 0,6 đối với nam giới trẻ tuổi.

= P x 0,5 đối với nữ trẻ tuổi.

= P x 0,5 đối với nam giới có tuổi.

= P x 0,45 đối với nữ giới có tuổi.

Loại dịch truyền (lít)

Nacl 5%

Nacl 3%

Nacl 0,9%

Lactate Ringer

Glucose 5%

Natri trong dịch truyền

855 mmol/l

513 mmol/l

154 mmol/l

130 mmol/l

0 mmol/l

41

HẠ CANXI HUYẾT

I. ĐẠI CƢƠNG:

Biểu hiện lâm sàng của hạ canxi huyết là do kích thích thần kinh cơ

(tetani dị cảm, động kinh, hội chứng não) và do lắng đọng canxi ở tổ chức

mềm (đục thủy tinh thể, canxi hóa nhân xám trung ương).

Triệu chứng tetani có thể xảy ra khi calxi huyết tương giảm cấp tính,

có thể có nồng độ cao hơn 8mg% so với những bệnh nhân có giảm canxi

máu mạn (6mg%).

II. CHẨN ĐOÁN:

1. Lâm sàng:

a. Cơn Tetani điển hình:

- Dị ứng.

- Cơn co thắt các cơ quan.

+ Chi trên các ngón tay co quắp như „ bàn tay đỡ đẻ‟

+ Chi dưới: duỗi các cơ ở cẳng chân, bàn chân.

+ Miệng: co cứng các cơ ở vòng quanh miệng làm môi dẫu ra như mõm

cá.

+ Thân: co cơ làm cho thân có tư thế uỗn cong.

- Triệu chứng về giao cảm: lo âu, nhịp tim nhanh, đỗ mồ hôi, tái.

- Co giật thường gặp ở trẻ em với 2 thể loại: co toàn thân, động kinh,

hội chứng Parkinson...

b. Dấu hiệu hạ canxi máu tiềm ẩn:

Các triệu chứng thường không xảy ra, có thể phát hiện nhờ một số nghiệm

pháp sau:

- Nghiệm pháp Chvostek

42

- Nghiệm pháp Trousseau.

- Test thở gắng và sâu.

- Dấu Lust.

c. Các biểu hiện mạn tính của hạ canxi máu:

- Dinh dưỡng: da khô, tróc da, móng tay chân có vạch, dễ gãy, tóc khô

dễ rụng...

- Răng có màu vàng mất bóng, có vết nứt.

- Đục thủy tinh thể.

- Điện tim: QT kéo dài.


- Canxi huyết tương giảm

- Do canxi liên kết chủ yếu Albumin vì thế cần xác định dạng canxi ion

hóa ( Ca++

) hoặc nồng độ canxi huyết thanh phải được điều chỉnh theo

nồng độ albumin huyết thanh như sau: Ca++

huyết thanh điều chỉnh =

Ca++

huyết thanh mg% + (0.8[4,0 – albumin 9%]).


Dựa vào tiền sử, cơn Tetani điển hình hay tiềm tàng, kết quả thăm dò

sinh học và đáp ứng với điều trị bù canxi.

4. Chẩn đoán thể lâm sàng:

- Thể thoáng qua chỉ biểu hiện bằng dị cảm ở đầu chi và quanh môi.

- Thể nặng kéo dài: có thể dẫn đến cơn Tetani liên tục với sốt cao, vã

mồ hôi, lú lẫn lên cơn co giật toàn thân.

- Thể nữa người: biểu hiện bằng cơn co cứng và các ngón tay duỗi

thẳng.

III. ĐIỀU TRỊ:

Điều trị cơn tetani cấp tính: Calcium

- Calcium gluconate 10% 20ml TMC trong 10 phút.

43

- Sau đó pha 6gam Calcium gluconate trong 500ml Dextrose 5% truyền

TM trong 4-6 giờ.

Cần phải kiểm tra calcium huyết tương mỗi 4-6 giờ. Duy trì calcium máu

giữa 8-9 mg%.

- Calcium đường uống nên cho sớm loại calci carbonate ( 40%

calcium): 1g mỗi 2 giờ đối với người dưới 40 tuổi và 2g/2 giờ đối với

người trên 40 tuổi.

44

HẠ KALI MÁU

I. ĐẠI CƢƠNG:

Gọi là hạ kali máu khi K+

dưới 3,5mmol/l. Nó đe dọa đến tính mạng bệnh

nhân vì gây rối loạn tim mạch.

II. NGUYÊN NHÂN:

1. Giảm cung cấp Kali.

2. Chuyển K+ vào nội bào:

- Nhiễm kiềm chuyển hóa hoặc hô hấp.

- Điều trị Insulin trong đái tháo đường.

- Các tác nhân kích thích Beta Adrenergic.

+ Pheochromocytome.

+ Salbutamol, Dobutamin, ngộ độc Theophylin.

- Bệnh liệt chu kỳ gia đình.

3. Mất quá nhiều Kali:

- Qua đường tiêu hóa: tả, ỉa chảy, dò ruột non.

- Mất qua đường thận.

+ Lợi tiểu quai Thiazide.

+ Tăng tiết Hormon steroid tuyến thượng thận, cường Aldosterone

nguyên phát, thứ phát.

- Bệnh thận kẻ.

- Bệnh ống thận do nhiễm độc: Amophotericine beta, Aminoside.

III. CHẨN ĐOÁN:

- Chẩn đoán xác định bằng định lượng Kali máu.

- Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào bối cảnh lâm sàng, tiền sử bản thân.

IV. ĐIỀU TRỊ:

45

- Điều trị Kali máu là quan trọng nhất dù cho nguyên nhân gì, phụ

thuộc vào biểu hiện hạ Kali máu trên điện tâm đồ.

- Hạ Kali máu vừa phải, không có bất thường trên điện tâm đồ thì điều

trị bù Kali bằng đường uống:

+ Bổ sung thức ăn nhiều Kali ( chuối, đu đủ... )

+ Uống các thuốc muối Kali (kaleoride, Diffa-K...).

- Hạ kali máu nặng, có dấu hiệu tim mạch: phải nâng ngay kali máu lên

trên 3 mmol/l bằng truyền TM. Liều không vượt qua1,5g/ giờ ( đối

với Kcl ) dưới sự theo dõi chặt chẽ Kali máu, nhịp tim.

46

RỐI LOẠN LIPID MÁU

I. ĐẠI CƢƠNG:

Rối loạn lipid máu thường bao gồm ý nghĩa thay đổi lipid máu hay

lipoprotein trong đó tăng liporotein nghĩa là có sự gia tăng một hay nhiều

loại liporotein trong huyết tương. Về phương diện sinh học hiện có ít

nhất là 3 phân loại rối loạn lipid và liporotein máu được ghi nhận.

II. PHÂN LOẠI:

1. Phân loại Predrikson:

Phân loại

Thành phần

liporotein chính Rối loại lipid Thƣờng gặp

I

IIA

IIB

III

IV

V

Chylo

LDL

LDL, VLDL

HDL

VLDL

VLDL

Chylo

TG> 1000mg/ dl

LDL> 130mg/ dl

LDL> 130mg/ dl

TG> 125mg/ dl

TC> 200mg/ dl

TG> 125mg/ dl

TG>125mg/dl

TG> 1000mg/ dl

Hiếm

Thường gặp

Thường gặp

Hiếm

Thường gặp

Ít gặp

47

2. Phân loại DEGENNES:

Đặc điểm Màu sắc huyết

thanh Chỉ số sinh học

Tƣơng ứng

Fredrickson

Độ thƣờng

gặp

Tăng CT Trong Tăng CT

CT/ TG≥ 2,5

Typ 2a Thường gặp

Tăng TG Đặc như sữa

(có váng, hoặc

không)

Tăng TG

TG/CT≥ 2,5

Typ 1

Typ 4

Typ 5

Hiếm

Thường gặp

Hiếm

Tăng hỗn hợp

CT + TG

Đục mỡ, óng ánh

xanh

Tăng CT+TG

TC/TG hoặc

TG/TC= 0,6-2,5

Typ 3

Typ 2b

Hiếm

Thường gặp

3. Phân loại quốc tế về tăng lipid máu:

Nhóm A:

- CT tăng (2 – 2,5 g/l).

- TG bình thường (<2g/l).

- Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành do đó chỉ ở mức trung bình.

Nhóm B:

- CT trong giới hạn (2,5 – 3 g/l).

- TG bình thường (<2g/l).

- Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành cao.

Nhóm C:

- CT bình thường (<2 g/l).

- TG tăng cao (2 - 5g/l).

- Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành thấp.

Nhóm D:

48

- CT tăng (2 - 3 g/l).

- TG tăng (2 - 5g/l).

- Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành cao.

Nhóm E:

- Giống như nhóm D nhưng tình trạng rất xấu.

- CT vượt quá 3 g/l.

- TG> 5g/l.

- Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành và hoặc viêm tụy rất cao.

III.ĐIỀU TRỊ:

A. Điều trị rối loạn lipid máu không dùng thuốc:

1. Chế độ tập luyện thể lực và giảm cân:

Giúp giảm cân, duy trì cân nặng lí tưởng, giảm TC, LDL-C và TG, tăng

HDL-C. Cải thiện huyết áp và đường máu. Thời gian tập thể dục trung bình

30 phút/ ngày, tối thiểu 5 lần mỗi tuần.

2. Chế độ tiết thực dinh dƣỡng:

- Hạn chế năng lượng.

- Hạn chế mỡ trong khẩu phần ăn.

- Lượng carbohydrat trong khẩu phần ăn <60% tổng số năng lượng.

- Rượu: làm gia tăng VLDV sau đó tăng TG thứ phát và tăng TC thứ

phát.

- Các chất xơ: có thể giảm TC.

- Các nhóm vitamin: acid folic, B6, B12, canxi, magne...

- Nguyên tắc về khẩu phần:

+ Lượng lipid bằng hoặc ít hơn 30% tổng số năng lượng, trong đó mỡ

bảo hòa chỉ chiếm 7 – 10% lượng cholesterol từ 200 – 300mg/ ngày.

+ Hạn chế rượu bia người có cơ địa tăng triglycerid.

3. Theo dõi chế độ tiết thực:

49

CT là sự chỉ điểm sự đáp ứng cho liệu pháp tiết thực. Nên kiểm tra 3 – 4

tuần và sau 3 tháng.

B. Thuốc giảm lipid máu:

1. Nhóm Statin:

- Atorvastatin 10 – 80mg/ ngày khi đi ngủ.

- Chỉ định rối loạn lipid máu typ 2a, 2b.

2. Nhóm Fibrate:

Fenopibrate 145mg/ ngày.

3. Nhóm dầu cá:

- Acid béo Omega – 3 không bão hòa.

- Liều dùng: 3 – 4g/ ngày làm giảm triglycerid lúc đói.

1g/ ngày với mục đích dự phòng các bệnh lí tim mạch.

50

ĐIỀU TRỊ

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO

I. NGUYÊN TẮC:

- Phải tìm mọi cách bù số lượng máu đã mất càng sớm càng tốt.

- Phải sớm tìm ra nguyên nhân gây chảy máu.

- Điều trị thích hợp theo từng nguyên nhân.

II. ĐIỀU TRỊ:

1. Bù lại lƣợng máu đã mất:

Tốt nhất là máu toàn phần, nếu không có thì có thể dùng các chất thay thế

máu như: huyết tương, albumin, Gelafundin, hoặc glucose đẳng trương,

lactate ringer, alvesin…

2. Cận lâm sàng: Xét nghiệm CTM.

3. Điều trị nguyên nhân:

- Do loét dạ dày:

Thuốc chống bài tiết HCL đường tiêm:

+ Cimetidin 1g/ ngày nhỏ giọt TM.

+ Omeprazol 40mg/ ngày TM hoặc TTM.

+ Azantac 150mg TM hoặc TTM trong 3 ngày đầu, sau đó dùng

đường uống.

+ Thuốc băng vết loét: Phosphalugel.

4. Chế độ ăn:

Trong khi đang chảy máu, ăn lỏng như sữa, nước cháo, nước thịt, nước hoa

quả… Ăn nhiều bữa trên ngày, không để bệnh nhân đói.

5. Theo dõi máu cầm chảy hay chƣa:

51

- Đặt sond dạ dày. TD M, HA 1h, 2h, 3h tuỳ theo tiên lượng và mức độ

chảy máu.

- XN CTM, Hct 4h/ lần hoặc làm hang ngày.

52

ĐIỀU TRỊ CHỨNG KHÓ TIÊU

I. ĐẠI CƢƠNG:

Chứng khó tiêu là triệu chứng rối loạn chức năng của bộ máy tiêu hóa

chủ yếu ở dạ dày, nhưng không tìm thấy tổn thương thực thể ở dạ dày. Cơ

chế gây chứng khó tiêu khá phức tạp, có thể do rối loạn chức năng vận động

co bóp giữa dạ dày và tá tràng làm tăng nhu động ngược chiều hoặc giảm

nhu động thức ăn trong dạ dày làm giảm sự nhạy cảm của niêm mạc dạ dày,

giảm chức năng bảo vệ niêm mạc dạ dày.

Triệu chứng chính của bệnh: đầy bụng, nặng bụng, đau tức bụng, nóng

rát bụng sau khi ăn, nặng hơn có thể gây buồn nôn hoặc nôn có thể xảy ra

từng đợt hoặc thường xuyên.

II. ĐIỀU TRỊ:

1. Chế độ ăn:

- Tránh dùng các thức ăn, đồ uống dễ kích thích như: rượu, bia, thuốc

lá, nước uống có hơi…

- Ăn điều độ, không nên ăn các thức ăn khó tiêu, thức ăn nhiều mỡ, thịt

ram, thịt hun khói…

- Khi ăn nên nhai kĩ, ăn chậm.

2. Thuốc:

- Dùng các thuốc làm tăng nhanh sự vận chuyển thức ăn từ dạ dày

xuống ruột và điều phối vận động hang vị tá tràng.

- Có thể dùng một trong các loại thuốc sau:

+ Domperidon 10mg 1 – 4 viên/ ngày uống.

+ Metoclopramid 10mg 1 – 3 viên/ ngày uống.

- Các thuốc chống acid và bao phủ niêm mạc dạ dày:

53

+ Maalox 2 – 4 viên nhai/ ngày sau ăn.

+ Phosphalugel 2 – 4 gói 2 lần/ ngày.

+ Panthicon 1 – 2 viên 2 lần/ ngày uống.

54

VIÊM TỤY CẤP

I. ĐẠI CƢƠNG:

Viêm tụy cấp là tình trạng viêm cấp tính gây ra phù nề, sung huyết, hoại

tử và có thể chảy máu ở tụy.

Nguyên nhân thường gặp:

- Sỏi mật, giun chui ống mật, sỏi tụy.

- Nghiện rượu.

- Người béo ăn quá mức thịt mỡ.

Bệnh khởi phát đột ngột đau thượng vị dữ dội từng cơn lan tỏa ra sau

lưng và mạn sườn (P) kèm nôn mữa, chướng hơi, cas nặng thường có sốc.

Chẩn đoán dựa vào sự tăng cao amylase, lipase trong máu. Siêu âm thấy

tụy to giảm echo, có thể có các khối dịch trong ổ bụng, nang giả tụy.

II. ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc:

- Chống sốc nếu có.

- Ức chế sự tiết dịch tụy, làm mất hoạt tính của dịch tụy đã bài tiết.

- Bồi phụ nước, điện giải, đảm bảo nhu cầu về năng lượng cho người

bệnh.

- Chống viêm nhiễm.

- Điều trị triệu chứng.

2. Điều trị cụ thể:

a. Điều trị nội khoa: Phải điều trị sớm và theo dõi chặt chẽ.

- Viêm tụy cấp có sốc: Cần chống sốc.

+ Thở oxy, trợ tim mạch, truyền dịch, vận mạch.

+ Hạ huyết áp: các thuốc nâng HA.

55

Dopamin 5 – 10 µg/ kg/ phút.

+ Truyền TM 2 – 4 lít dịch/ ngày hoặc truyền dựa vào đo CVP và điện

giải đồ. Các dung dịch thường sử dụng là: Lactate ringer, Nacl 0,9%,

albumin người, máu…

- Viêm tụy cấp không sốc:

+ Nhịn tuyệt đối.

+Đặt ống thông dạ dày hút liên tục.

+ Điều chỉnh thể dịch, cân bằng điện giải Lactate ringer 500 – 1000ml

TTM.

Nếu giảm canxi nhiều cho Canxi Gluconate 10% 10 – 20ml trong dịch

truyền.

Nếu giảm kali máu cho Kaliclorua 2 – 3g pha trong dịch truyền.

+ Cho thuốc ức chế bài tiết dịch tụy: Cimetidin 600 – 1000mg TMC.

+ Cho thuốc giảm đau: Pethidin, morphin, N-Hyoscin Butylbromid.

+ Cho thuốc kháng sinh: cefotaxim, ceftriaxone… Tùy theo nặng nhẹ của

bệnh nhân cho liều lượng thích hợp.

Chỉ cho ăn nhẹ ít đạm mỡ khi triệu chứng lâm sàng, số lượng amylase,

lipase máu trở về gần bình thường.

b. Điều trị ngoại khoa:

- Viêm tụy cấp tính do chấn thương trong những ngày đầu để dẫn lưu.

- Mổ thăm dò khi chưa chắc chắn viêm tụy cấp, nghi ngờ bệnh ngoại

khoa khác.

- Mổ sỏi mật, cắt túi mật, mổ cơ thắt oddi khi viêm tụy cấp do tắc

nghẽn.

56

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

I. ĐẠI CƢƠNG:

1. Định nghĩa:

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng bao gồm các nhiễm khuẩn phổi xảy ra

ở ngoài bệnh viện, biểu hiện bằng viêm phổi thùy hoặc viêm phổi không

điển hình.

2. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi:

- Nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là do vi khuẩn, vi rút, nấm và

một số tác nhân khác nhưng không do trực khuẩn lao.

- Có khoảng 50% các trường hợp không tìm được căn nguyên gây

bệnh.

- Bệnh thường xảy ra vào mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh. Tuổi

cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ gây viêm

phổi.

II. Triệu chứng:

1. Triệu chứng lâm sàng viêm phổi thùy

- Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi, bắt đầu một cơn rét run

kéo dài khoảng 30 phút, rồi nhiệt độ tăng lên 30 – 400C, mạch nhanh,

mặt đỏ, sau vài giờ thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím, có mụn hecpet ở

mép, môi. Người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, triệu chứng

thường không rầm rộ. Đau ngực vùng tổn thương đau ít hoặc nhiều,

có trường hợp đau rất dữ dội. Ho khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc

màu vàng hoặc màu xanh. Trường hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt.

57

- Trong những giờ đầu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang bên tổn

thương giảm, sờ và gõ bình thường. Có thể nghe thấy tiếng cọ màng

phổi và ran nổ cuối thì thở vào. Sau đó có hội chứng đông đặc rõ rệt

với các dấu hiệu như: gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm

hoặc mất.

2. Triệu chứng lâm sàng viêm phổi không điển hình:

Thường xuất hiện dần dần. Thường có ho khan, nhức đầu, rối loạn ý

thức, đau cơ, đau khớp, rối loạn tiêu hóa. Khám không rõ hội chứng đông

đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng không

đặc hiệu cho thể bệnh.

3. Các xét nghiệm cận lâm sàng:

- Xquang: thấy một đám mờ của một thùy hay một phân thùy, có hình

tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong. Có thể thấy hình ảnh

tràn dịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thùy.

- Xét nghiệm máu: Có thể thấy số lượng bạch cầu tăng (>10 Giga/ lít),

bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 85%. VS tăng.

III. CHẨN ĐOÁN:


- Bệnh khởi phát đột ngột, có cơn rét run và sốt cao 39 - 400C. Đau

ngực có khi rất nổi bật. Ho và khạc đờm màu rỉ sắt hoặc đờm màu

xanh, đờm mủ, môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu máu tăng cao. Hội chứng

đông đặc phổi: gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, tiếng

thổi ống.

- Xquang phổi: có hội chứng lấp đầy phế nang, có thể có hình ảnh tràn

dịch màng phổi hoặc rãnh liên thùy.


Xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, ung thư phổi, lao phổi, phù phổi bán cấp.

58

IV. ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc: Nên điều trị kháng sinh sớm.

- Cephalosporin phổ rộng: Cefotaxim 1 – 2g/ lần x 3 lần/ ngày TM;

hoặc

Ceftriaxone 2g/ ngày TM.

Có thể kết hợp với:

Aminogkycosid ( TB hoặc TM) hoặc Fluoroquinolone (uống hoặc

truyền tĩnh mạch).

2. Dự phòng:

Khuyên bệnh nhân không hút thuốc lá, tiêm vaccin phòng cúm hàng năm.

59

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

I. CHẨN ĐOÁN:

- Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 60 phút.

- Sưng, đau 3 trong số 14 vị trí khớp.

- Sưng, đau 1 trong số 3 vị trí khớp ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay.

- Sưng đau đối xứng.

- Có nổi hạt dưới da điển hình.

- Có tổn thương đặc hiệu trên phim xquang.

- Phản ứng tìm yếu tố dạng thấp (+).

Tất cả dấu hiệu lâm sàng phải có thời gian kéo dài trên 6 tuần.

II. ĐIỀU TRỊ:

1. Giảm đau: Paracetamol, codein, tramadol.

2. Kháng viêm Non Steroide:

- Đầu tiên sử dụng aspirin.

- COX – 1, COX – 2 ít tác dụng phụ trên tiêu hóa.

3. Corticoide:

Điều trị đúng thời gian và giảm liều từ từ không ngưng đột ngột.

4. Điều trị hỗ trợ bệnh lí đi kèm:

Loãng xương, thoái hóa khớp.

5. Vật lí trị liệu.

60

SỎI THẬN TIẾT NIỆU NHIỄM TRÙNG

I. NGUYÊN NHÂN:

- Do bẩm sinh: trào ngược bàng quang niệu quản, túi thừa hệ tiết niệu,

thận đa nang, thận móng ngựa…

- Do mắc phải: chít hẹp đài thận, hẹp niệu quản, hẹp niệu đạo, phì đại

tuyến tiền liệt, bệnh lí cổ bàng quang…

- Do rối loạn chuyển hóa gây ra sỏi canxi, sỏi uric, oxalat, cystin.

- Do nhiễm khuẩn.

II. CHẨN ĐOÁN:

1. Lâm sàng:

- Tiền sử bệnh, tiền sử gia đình, diễn tiến bệnh…

- Triệu chứng toàn thân: sốt kèm rét run >390C.

- Triệu chứng cơ năng: Đau là triệu chứng điển hình.

+ Đau thận: đau thắt lưng, đau âm ỉ.

+ Đau niệu quản: cơn đau quặn thận lan xuống dưới kèm dấu hiệu về tiểu

tiện.

+ Đau bàng quang: ít gặp, thường thành cơn kèm theo dấu hiệu nhiễm

trùng và rối loạn tiểu tiện, có thể lan xuống niệu đạo.

+ Đái máu.

+ Rối loạn tiểu tiện.

+ Dấu hiệu tắc nghẽn.

- Triệu chứng thực thể:

+ Chạm thận, bập bềnh thận (+) hoặc ( - ).

+ Vỗ hông lưng (+) hoặc ( - ).


61

- CTM: BC tăng chủ yếu là đa nhân trung tính.

- Protein niệu <1g/ 24 giờ.

- Tế bào niệu: HC, BC, có thể thấy cặn canxi, phosphate, urat…

- Khi có nhiễm trùng, cấy vi khuẩn niệu ( + ).

- Siêu âm phát hiện sỏi, tình trạng ứ nước…

- Xquang bụng đứng không chuẩn bị có thể thấy sỏi cản quang.

- Cấy máu.

III. ĐIỀU TRỊ:

- Kháng sinh: Acid Nalidixic 0,5g x 3 lần/ ngày. Hoặc Ofloxacin 0,2g

(hoặc Ciprofloxacin 0,5g) x 2 lần/ ngày.

Nếu không đáp ứng:

Cefotaxim 1g x 3 lần TMC; Hoặc Ceftriaxone 1 – 2g/ ngày.

Nếu vi khuẩn kháng kháng sinh trên thì dùng nhóm Fluoroquinolon

đường tĩnh mạch.

- Giảm đau: Alverin citrate 40mg 3 – 6 viên/ ngày.

Hoặc Hyoscin N Butylbromid 20mg 1 – 3 ống/ ngày TB.

- Hạ sốt, giảm đau: paracetamol 0,5g x 3 lần/ ngày.

- Điều trị nguyên nhân.

IV. DỰ PHÒNG:

- Uống nhiều nước, 1,5 – 2 lít/ ngày.

- Điều trị triệt để các đợt nhiễm khuẩn, viêm thận bể thận.

- Đối với sỏi canxi, hạn chế ăn thức ăn có nhiều canxi.

62

VIÊM CẦU THẬN CẤP

I. NGUYÊN NHÂN:

1. Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu tan máu nhóm A.

2. Viêm cầu thận cấp không do nhiễm liên cầu:

- Do vi khuẩn khác.

- Do siêu vi: viêm gan, quai bị, thủy đậu…

- Do kí sinh trùng: sốt rét, Toxoplasma.

- Các bệnh liên quan: Lupus ban đỏ, Scholein Henoch…

II. LÂM SÀNG:

Nhiễm liên cầu trùng: sốt, đau họng # 10 ngày. Sau đó:

- Đau hố thận hoặc hố thắt lưng.

- Phù kiểu thận: phù mi mắt, cổ chân, sau đó lan ra toàn thân. Phù

trắng, mềm, ấn lõm, có thể có bụng báng hoặc tràn dịch màng phổi.

- Các rối loạn về huyết động học:

+ Tăng huyết áp chiếm 50% trường hợp.

+ Đôi khi có triệu chứng giống suy tim: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, ran ẩm

phổi.

- Tiểu ít, tiểu máu <300 – 500ml/ 24 giờ.

- Tiểu máu đại thể trong các ngày đầu rồi giảm dần và tiểu máu vi thể.

III. CẬN LÂM SÀNG:

1. Nƣớc tiểu:

- Tỷ trọng nước tiểu 1,015 – 1,020.

- Protein niệu <2 – 4g/ 24 giờ.

- Nước tiểu có hồng cầu, trụ hồng cầu.

- Nồng độ Ure trong nước tiểu cao.

63

- Na+ trong nước tiểu thấp.

2. Máu:

- Ure, Creatinin tăng ( 50% trường hợp).

- Vs 30 – 60 mm/ 1 giờ.

- Hct và protein máu giảm do tăng thể tích huyết tương.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nằm nghỉ tuyệt đối trong thời gian bệnh đang tiến triển nặng.

2. Hạn chế ăn đạm nếu Ure máu tăng.

3. Thuốc lợi tiểu:

Dùng nhóm Furosemid TM hoặc uống.

4. Thuốc hạ áp nếu THA trầm trọng:

- Clonidine: 0,2 – 2mg/ ngày. Đây là loại thuốc hạ áp kích thích alpha 2

giao cảm, không làm giảm độ lọc vi cầu thận.

- Prazosin: 3 – 7 mg/ ngày, viên 1 – 5mg là loại thuốc kháng alpha 1

giao cảm.

- Hoặc Methyldopa liều 0,5 – 1,5g/ ngày.

5. Kháng sinh: Nếu có bằng chứng nhiễm liên cầu trùng.

- PNC G 2 triệu UI/ ngày, chia 2 lần TB ( test trước tiêm).

- PNC V 500.000 UI x 4 lần/ ngày.

- Methicilline 4g/ ngày TB.

Hoặc Erythromycine: 1 – 1,5g/ ngày. Uống thời gian 7 – 10 ngày.

6. Nếu có suy tim:

Digoxin 0,25mg 1 viên/ ngày.

7. Lọc thận nhân tạo: nếu có thiểu niệu trầm trọng, kali máu cao.

Tiên lượng: sau 15 ngày điều trị bệnh giảm dần nhưng HA còn cao.

64

NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU

I. LÂM SÀNG:

- Hội chứng bàng quang niệu đạo: đái buốt, đái dắt, đái khó, đái đục,

đái máu.

- Hội chứng viêm thận, bể thận cấp: sốt, đau vùng hố sườn lưng một

bên hoặc hai bên. Thường kèm đái buốt, đái dắt, đái đục, bạch cầu

niệu nhiều, protein niệu.

- Hội chứng viêm thận, bể thận mãn: đau tức âm ỉ vùng hố sườn lưng,

có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu kéo dài, protein niệu, biến dạng đài

bể thận qua xquang, siêu âm.

II. ĐIỀU TRỊ:

1. Loại bỏ yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu:

- Hàng ngày uống đủ nước, đảm bảo lưu lượng nước tiểu khoảng 1,5 –

2 lít/ ngày.

- Vệ sinh sinh dục, tiết niệu hàng ngày, dùng bao cao su khi quan hệ

tình dục.

- Hạn chế sử dụng các thủ thuật đặc biệt là thông tiểu, soi bàng quang

và phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối khi tiến hành thủ thuật.

- Loại bỏ sỏi đường niệu, sữa chữa các dị dạng đường niệu, cắt bao qui

đầu.

2. Lựa chọn kháng sinh theo định hƣớng:

Đối với bệnh nhân viêm bàng quang cấp:

- Uống nhiều nước trong ngày.

Viêm bàng quang mạn:

65

- Ciprofloxacin 0,5g sáng 1 viên, chiều 1 viên x 7 ngày (hoặc

Ofloxacin, Norfloxacin).

Viêm thận, bể thận cấp:

- Peflacin 0,4g sáng 1 ống, chiều 1 ống x 5 ngày. Sau đó chuyển sang

uống sáng 1 viên, chiều 1 viên x 7 ngày.

- Trường hợp nghi có nhiễm tụ cầu thì kết hợp thêm Augmentin.

Viêm thận, bể thận mạn:

- Ciprofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin, Pefloxacin.

- Phải điều trị hai đợt, mỗi đợt 10 – 14 ngày, cách nhau 1 tuần.

Viêm mủ niệu đạo do lậu cầu:

- Penicillin TB 3 triệu UI/ ngày x 3 lần/ ngày, trong 5 ngày.

- Peflacin 0,4g uống sáng 1 viên, chiều 1 viên x 10 ngày.

66

ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN

I. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

- Có tiền sử bệnh thận, tiết niệu mạn tính tái phát nhiều lần hoặc tiền sử

Lupus, đái đường…

- Có phù ( bệnh cầu thận ) hoặc không phù ( bệnh ống – kẽ thận, bệnh

mạch thận…).

- Có thiếu máu – suy thận càng tăng, thiếu máu càng nặng.

- Có THA ( > 80% bệnh nhân ), có thể có suy tim.

- Có protein niệu, trụ niệu.

- Mức lọc cầu thận giảm (< 60 ml/ phút ), ure, creatinin, acid uric tăng.

II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

- Suy thận cấp: Khởi phát cấp tính, thiểu niệu – vô niệu, ure – creatinin

– kali máu tăng nhanh. Thiếu máu nhẹ, THA nhẹ.

- Đợt cấp của suy thận mạn.

III. ĐIỀU TRỊ:

1. Khống chế tăng huyết áp: đưa HA về mức bình thường hoặc gần bình

thường.

- Ăn nhạt hơn bình thường.

- Lasix 40mg 4 – 8 viên/ ngày uống cách nhật hoặc hàng ngày.

- Khi thận suy nặng có phù phổi do THA: Lasix 20mg 2 – 8 ống ngày

TM.

- Dùng thuốc hạ áp ít ảnh hưởng chức năng thận ( Aldomet, Dopedyt).

- Nếu không hiệu quả dùng chẹn canxi: Nifedipin chậm, coversyl…

2. Chế độ ăn ít đạm.

3. Chống nhiễm khuẩn và giải quyết các ổ hoại tử hoặc xuất huyết:

67

Dùng kháng sinh ít độc cho thận như Amoxicillin, erythromycin, pefloxacin,

augmentin…

68

ĐIỀU TRỊ VIÊM THỰC QUẢN

I. NGUYÊN NHÂN:

- Trào ngược: là nguyên nhân chủ yếu gây viêm thực quản. Đại đa số là

do trào ngược HCL và men Pepsin từ dạ dày vào thực quản, một số ít

do dịch mật và tụy trào ngược dạ dày rồi lên thực quản.

- Các chất ăn mòn: acid, kiềm.

- Thuốc: aspirin, doxycyclin, quinidin…

- Phóng xạ.

II. TRIỆU CHỨNG:

Tùy nguyên nhân khác nhau nhưng lâm sàng điều trị có triệu chứng chung

là: đau với tính chất nóng, rát bỏng sau xương ức. Nặng hơn bệnh nhân có

khó nuốt, một số trường hợp có thể nôn, sặc nước, đắng miệng, nấc.

III. ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc:

- Giai đoạn đầu nội khoa và chỉ định thuốc tùy theo nguyên nhân gây

viêm thực quản.

- Khi hẹp thực quản, chảy máu hoặc điều trị nội thất bại có thể phối hợp

với điều trị ngoại khoa.


2.1 Điều trị viêm thực quản do trào ngược:

a. Chế độ ăn uống sinh hoạt:

- Không nằm ngay sau khi ăn, trước khi đi ngủ 2 – 3 giờ không ăn.

- Hạn chế ăn thức ăn có mỡ, bạc hà, socola, các loại gia vị, café và các

loai thức ăn có acid như cà chua.

- Không mặc quần áo quá chặt.

69

- Nếu có thể kê cao chân giường ở đầu lên khoảng 10cm.

- Tránh dùng thuốc gây giảm áp lực co thắt dưới hoặc các thuốc ức chế

Bêta giao cảm, thuốc chẹn kênh canxi, theophyllin, diazepam, Non

steroid hoặc steroid.

b. Thuốc:

Các thuốc ức chế thụ thể H2, ức chế kéo dài tiết dịch vị ban đêm, uống

vào khá an toàn.

- Cimetidin 800 – 1200mg/ ngày.

- Ranitidin 300mg/ ngày.

- Famotidin 40mg/ ngày.

Dùng kéo dài 6 – 12 tuần.

- Các thuốc ức chế bơm proton

+ Omeprazol 20mg 1 – 2 viên/ ngày.

+ Lansoprazol 40mg 1 viên/ ngày.

Dùng liên tục 8 tuần.

- Thuốc chống trào ngược:

Metoclopramid viên 10mg 1 – 2 viên/ ngày.

- Thuốc bảo vệ niêm mạc.

70

NHIỄM KHUẨN ĐƢỜNG MẬT

I. NGUYÊN NHÂN – YẾU TỐ THUẬN LỢI:

- Vi khuẩn gram (-) từ ruột lên tá tràng vào đường mật.

- Sự ứ trệ dịch mật do sỏi mật.

- Giun chui ống mật.

- U đè ép vào đường mật.

- Nhiễm khuẩn đường mật mạn tính do trực khuẩn mủ xanh.

- Vi khuẩn vào đường mật qua đường tĩnh mạch, bạch mạch.

- Chít hẹp cơ Oddi.

- Túi thừa tá tràng.

- Dị dạng đường mật.

II. CHẨN ĐOÁN:

1. Lâm sàng:

Viêm đường mật cấp:

- Sốt cao >390C, kéo dài, rét run, vã mồ hôi.

- Đau âm ỉ hạ sườn (P), có cơn đau quặn gan.

- Gan to, đau tức.

- Vàng da.

- Có thể có lách to.

- Rối loạn tiêu hóa.


- CTM: BC tăng cao, chủ yếu là đa nhân trung tính.

- VS tăng cao.

- Siêu âm.

- Cấy máu.


71

- Áp xe đường mật.

- Viêm túi mật cấp.

- Viêm nội tâm mạc.

- Viêm tụy cấp.

- Viêm gan virut thể ứ mật.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Chống nhiễm khuẩn.

- Dẫn lưu đường mật khi có ứ mật.

- Phẫu thuật.


- Kháng sinh dạng uống:

Augmentin 625mg 1 viên x 2 lần/ ngày.

Kết hợp với Pefloxacin 0,4g x 2 lần/ ngày.

Hoặc Metronidazol 250mg x 4 lần/ ngày.

- Kháng sinh đường TM:

Cefotaxim 1g 1 lọ x 3 TMC/ ngày.

Hoặc Ceftriaxone 2g/ ngày.

Kết hợp với Gentamycin.

- Hạ sốt: Paracetamol 0,5g x 3 lần/ ngày.

- Giảm co thắt cơ trơn: Alverin citrate 40mg 3 – 6 viên/ ngày.

- Bồi hoàn nước điện giải.

- Chống sốc nếu có.

IV. BIẾN CHỨNG:

- Sốc nhiễm khuẩn.

- Nhiễm trùng huyết.

- Hội chứng gan – thận.

72

- Viêm loét đường mật.

V. PHÒNG BỆNH:

- Điều trị tích cực các bệnh nhiễm khuẩn đường ruột và các cơ quan

trong ổ bụng.

- Điều trị nguyên nhân gây ứ tắc mật.

73

ÁP XE GAN DO VI TRÙNG

I. ĐẠI CƢƠNG:

Áp xe gan do vi khuẩn ít gặp hơn áp xe gan do amip, vi khuẩn tới gan

bằng đường mật, máu xảy ra ở những bệnh nhân bị sỏi mật, giun chui

ống mật, nhiễm khuẩn huyết…

Vi khuẩn gây bệnh gồm: Tụ cầu, liên cầu, Ecoli, Proteus, Enterobacter,

Enterococucs, Clostridium…

Chẩn đoán dựa vào hình ảnh siêu âm, chọc hút mủ màu vàng xanh, có

mùi thối, nuôi cấy mủ có vi khuẩn mọc. Áp xe gan do vi khuẩn thường

nặng.

II. ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc:

- Tham khảo kháng sinh đồ, chọn kháng sinh thích hợp.

- Phối hợp kháng sinh hoặc dùng kháng sinh phổ rộng.

- Chống sốc nếu có, giảm đau.

- Chọc hút dưới sự hướng dẫn siêu âm khi ổ áp xe >5 cm.

2. Các thuốc điều trị:

Chống sốc nếu có:

- Thở oxy.

- Thuốc vận mạch Dopamin.

- Depersolon 30mg 1 ống TMC ( 100 – 200mg/ ngày ).

- Truyền dịch để duy trì huyết áp ( Nacl 0,9% ).

Dùng kháng sinh:

74

- Cephalosporin 1 – 6g/ ngày.

- Levofloxacin truyền TM.

- Thường phối hợp với nhóm: metronidazol, secnidazol, tinidazol) bằng

đường uống hoặc truyền TM.

Điều trị triệu chứng:

- Sốt cao dùng Paracetamol.

- Bù nước điện giải.

- Lợi mật ( sorbitol, chophytol ) nếu có vàng da.

Nâng cao thể trạng bệnh nhân bằng vitamin nhóm B, C.

Phac do khoa noi

Documents