Pertrochantær fraktur Definition FRACTURA …ao-danmark.dk/.../04/AO2015PertrochantærFrakturKjeldAndersen-kopi.… · Pertrochantær fraktur Definition Pertrochantær fraktur ...

FRACTURA PERTROCHANTERICA

FEMORIS

Kjeld AndersenOrtopædkirurgisk Afdeling E

Aarhus Universitetshospital (ÅKH)

AO-kursus Middelfart 2015

Pertrochantær fraktur

Definition

Pertrochantær fraktur

Klassifikation – AO/Evans

Klassisk Evans klassifikation

Med TYPE 2

Invers pertrochantær fraktur= AO type A3

AO A3

Pertrochantær fraktur - behandling

Før ca. 1950 - konservativ behandling

Sengeleje i stræk 2-3 mdr.

Heling i udadrotation og forkortning

Mortalitet som ved operativ behandling

Pertrochantær fraktur - behandlingCa. 1940-1980 - Smith-Petersen søm,

McLaughlin apparatur

Mekaniske problemer

Perforation af caput ved sammensintring

Perforation af caput ved sammensintring af pertrochantær fraktur

• Dimon & Hughston osteotomi m.fl.• Wayne County reposition

Forsøg på at bedre primær frakturstabilitet

Store indgrebKomplikationerTvivlsom gevinst

Pertrochantær fraktur - behandlingOmkring 1980 Endersøm

(multiple intramedullære condylocephale søm)

•Heling i udadrotation

•Udglidning af søm ved knæet

Pertrochantær fraktur - behandlingOmkring 1980: Glideskrue (AO: DHS)

Omkring 1988: Marvsøm med glideskrue-princip(Gammasøm, AO: PFN m. Fl.)

•Fælles princip: Styret sammensintring uden perforation af caput•Forskel: Ekstramedullær/intramedullær skaftfiksation -Marvsøm måske mere ideel mekanisk akse

Komplikationer til behandling af pertrochantære frakturer• Sammensintring af fraktur – forkortning, medialisering af skaft• Svigt af fiksation i caput femoris – varusskred, Cut-out af glideskrue• Sjældent tab af fiksation til femurskaft

– Udrift af skruer fra knogle– Svigt af skruer, skinne eller marvsøm

• Sjældent manglende heling• Sjældent caputnekrose• Sjældent infektion• Sjældent sekundær collum-fraktur

Faktorer med indflydelse på stabilitet/holdbarhed af osteosyntese af pertrochantære frakturer

• Frakturtype– Stabil– Ustabil (3- og 4-fragment frakturer)

• Reposition af fraktur• Knoglekvalitet• Placering af glideskrue i caput femoris• Valg af implantat (glideskrue, glideskruemarvsøm)

Faktorer med indflydelse på stabilitet/holdbarhed af osteosyntese af pertrochantære frakturer

• Frakturtype– Stabil– Ustabil (3- og 4-fragment frakturer)

• Reposition af fraktur• Knoglekvalitet• Placering af glideskrue i caput femoris• Valg af implantat (glideskrue, glideskruemarvsøm)

• Valg af operatør – erfaring, interesse

Pertrochantær fraktur - behandlingGlideskrue (DHS) vs. Glidemarvsøm (PFN, Gamma ect)

Ingen påvist forskel i kontrollerede undersøgelser Glideskruemarvsøm bedre til ustabile frakturer??

(Hvidovre-doktrinen)

Vigtigst er at kunne det implantat man bruger + god reposition og optimal glideskrueplacering

Pertrochantære frakturer - repositionOpnåelse af så nær anatomisk stilling som

mulig - evt let valgus• Ca 80 %

Intakt bløddelshængsel bagtil• Reponerer i indadrotation

• Kontroller reposition med gennemlysning i 2 planer

Pertrochantære frakturer - reposition

• Ca 20 %brudt bløddelshængsel bagtil

• Reponerer i neutral eller udadrotation• Kontroller reposition med gennemlysning i 2 planer

PEN 84-årig mand - reponerer i 45° udadrotation

Få frakturer irreponible med lukket teknik

PHK 44-årig mand trafikuheldSvært displaceret pertrochantær fraktur - irreponibel på stræklejeÅben rep + glideskrue i sideleje

4 mdr

Få frakturer irreponible med lukket teknikPHL 28-årig mand - irreponibel pertrochantær fraktur

PHL 28 årHyperfleksionstraume i

hofte (500 kg ned påryggen i knælende stilling)

Trochanter minor spids fanget bag psoassene

Pertrochantær fraktur - glideskrueplacering

• Osteoporotisk knoglekun tynd knogleskal subcondralt i caput

• Udnyttelse af knogleresourcer

• Glideskrueplacering:• <1 cm subchondralt• AP: Centralt (evt nedad)• Lat: Centralt (til nød

bagtil)

Resume: Pertrochantær fraktur - reposition og glideskrueplacering

• Ustabile frakturer kan ikke reponeres til genetablering af medial knoglestøtte

• Pertrochantære frakturer displacerer i udadrotation og varus

• Glideskrueplacering subchondralt inferiort og centralt udnyttet bedst knogleresourcer i svag knogle

• Reposition anatomisk eller let valgus giver bedste bio-mekaniske forhold

HEC 85-årig kvindePertrochantær fraktur: Osteosyntese med glideskrue

3 uger 4 mdr

NKN 89-årig mandPertrochantær frakturOsteosyntese med Gammasøm

3 mdr

EML 87-årig kvindeInvers pertrochantær fraktur m troch minor afsprængningOst. m glideskrue med trochanterskjoldVarusskred � skruebrud � heling

4 1/2 år

GH 70-årig kvindePertrochantær frakturOsteosyntese med PFN-søm

6 uger 3 1/2 år

Pertrochantær frakturOK 73-årig mand

Pertrochantær frakturNBR 81-årig mand

Pertrochantær frakturMVN 71-årig mand

3 uger

Pertrochantær frakturGDL 89-årig kvinde

Resume af hovedbudskabPertrochantær fraktur - reposition og

glideskrueplacering

• Ustabile frakturer kan ikke reponeres til genetablering af medial knoglestøtte

• Pertrochantære frakturer displacerer i udadrotation og varus

• Glideskrueplacering subchondralt inferiort og centralt udnyttet bedst knogleresourcer i svag knogle

• Reposition anatomisk eller let valgus giver bedste bio-mekaniske forhold

Pertrochantære frakturer

God knoglekvalitet:Stabilitet til frakturheling

afhænger af implantat(implantatsvigt sjældent problem ved

pertrochantære frakturer)

Dårlig knoglekvalitet:Udnytte

forhåndenværende bedst muligt

(bedst mulig reposition, optimal placering af glideskrue)

Pertrochantær fraktur - fremtiden??

• Supplerende brug af knoglepasta (f.ex. Norian) ved osteoporotisk knogle?

• Implantater med bedre knoglehold??

• Identifikation af specifikke indikationer for implantater??

• Ustabile frakturer/osteoporose specialistkirurgi?

Pertrochantær fraktur - behandling

Kombineret pertrochantær og femurskaftfraktur:indikation for langt glideskruemarvsøm (f. ex. PFN)

EL 49 år trafik-UT: Pertrochantær + femurskaftfraktur: Osteosyntese med langt Gammasøm (åben rep af pertrochantær fraktur)