Persentasi Kasus interna

Tutorial Kasus 1DM tipe 2 + KAD + Pneumonia

Pembimbing :

dr. Hendrik W. Sp. PD

Dipersentasikan di Ruang DiklatRSUD dr. Soeroto Ngawi

Jumat, 26 Juli 2013

Presentator (Dokter Muda) :

Bima Achmad B. N. 08711031

IDENTITAS

Nama : Ny. S Umur : 49 tahun Alamat : Geneng Status : Menikah Pekerjaan : Ibu RT BB : 60 kg TB : 150 cm Masuk : 15 Juli 2013 No. RM : 132004 Keadaan Keluar : Sembuh atas Persetujuan

RIWAYAT DI IGD

Riwayat Masuk IGD

KU : Penurunan KesadaranPenurunan kesadaran sejak 1,5 jam

SMRS secara tiba-tiba, disertai rasa sesak (+), kesulitan komunikasi (+), mual (+), muntah.

RPD : HT (+), DM (+)RPK : HT (+), DM (+)

Pemeriksaan Fisik

KU : Gelisah GCS : E4 V4 M4

TD : 150/ 90 mmHg RR : 40 x/m

HR : 130 x/m (kussmaul) Px. Fisik lain (dbn) GDA : Hi

Assesment : KAD

Tatalaksana (dr. Fadhila)

Infus RL grojok 1 l dalam 1 jam, Lanjut grojok 1 l dalam ke II Lanjut 80 tpm. Cefxon 2x1 gram (skin test) Acran 2x1 gram ODR 3x1 amp. Konsultassi dr. Hendrik W. Sp.PD ICU Regulasi insulin sesuai protap di ICU

PERAWATAN DI ICU

15/07/13 16/07/13 17/07/13

S

Kesadaran ↓Sesak (+)Akral dingin

Pusing berputar (+)Lemah (+)Kesadaran baik

Lemas (+)Komunikasi (+)Kesadaran baik

O

TD : 150/69HR : 141RR : 35

GDA : 409Lab:WBC : 19800Gran : 13600Creat : 0,9Ureum : 19,3

TD : 177/100 Creat : 2,1**HR : 136 Ureum: 90**RR : 33 UA : 11,7Sh : 37,8GDA : 206Lab:WBC : 14,5Gran : 11,1LED : 40/50

TD : 180/95HR :109RR : 24Sh : 36,8GDA : 239

Ro Thorax : Pneumonia

A KAD KAD KAD+Pneumonia

P

(Setelah digrojok 2L RL dalam 2 jam pertama)Inf RL 80 tpmCefxon 2x1ODR 2x1

Inf Nacl 0,9% 16 tpmCefxon 2x1 gAcran 2x1Ondan 3x1Antrain 3x1Lapibal 2x1Syringpump insulin 6cc/jamUnalium 2x5 mgAmlodipine 10 mg-0-0Valsartan 0-0-80 mgRo. Thorax & GDS/hr

Inf RL16 tpmCefxon 2x1 gAcran 2x1Ondan 3x1Antrain 3x1Lapibal 2x1Syringpump insulin 1cc/jamUnalium 2x5 mgAmlodipine 10 mg-0-0Valsartan 0-0-80 mgBisoprolol 0-5 mg-0Sansuli R 3x6 IUSansulin N 1x8 IUAcc Pindah ruangan

PERAWATAN DI BANGSALMAWAR

18/07/13 19/07/13 20/07/13

S

Sesak (-)Lemas (-)Pusing (-)

BAB (-)Pusing(-)Sesak (-)Lemas (-)

Sesak (-)Lemas (-)Batuk (+) ↓↓

O

TD : 190/100HR : 88 Sh : 36

GDA : 259

TD : 170/ 100HR : 80Sh : 36,3

GDA : 348

TD : 140/70HR : 80Sh : 36,7

GDA : 260

A KAD+Pneumonia KAD+Pneumonia KAD+Pneumonia

P

Inf RL16 tpmCefxon 2x1 gAcran 2x1Ondan 3x1Antrain 3x1Lapibal 2x1Unalium 2x5 mgAmlodipine 10 mg-0-0Valsartan 0-0-80 mgBisoprolol 0-5 mg-0Sansulin R 3x6 IUSansulin N 1x8 IU

Inf RL16 tpmCefxon 2x1 gAcran 2x1Ondan 3x1Antrain 3x1Lapibal 2x1Unalium 2x5 mgAmlodipine 10 mg-0-0Valsartan 0-0-80 mgBisoprolol 0-5 mg-0Sansulin R 3x6 IUSansulin N 1x8 IU

Unalium 2x5 mgAmlodipine 10 mg-0-0Valsartan 0-0-80 mgBisoprolol 0-5 mg-0Ranitidin 2x1Sansulin R 3x10 IUSansulin N 1x10 IU

BPL

PEMERIKSAAAN BEDSIDE terhadap Ny. S

(pada 19 Juli 2013)

Anamnesis

Ny. S mulai mengetahui memiliki

DM sejak 2 tahun SMRS (+). Keluhan

saat itu terutama adl penurunan BB (+) nya meskipun makannya banyak (+), Kencing

malam hari > 5X (+), Saat itu BB nya dari 65

Kg menjadi 54 Kg. Nafsu makan ↑↑.

Karena px menyadari gejala tersebut adlh gejala DM maka px check up di RSU dr. Soetomo Surabaya dan didiagnosis DM

tipe 2 dan mendapatkan terapi

insulin 1x12 IU

Perjalanan terapi penggunaan insulin

selama 2 bulan pengawasan

meningkatkan GDA, maka digantikan

penggunaan OHO berupa Glibenklamid 2x1 dan Metformin 2x1 . GDA dari OHO berhasil membuat bertahan di ± 200

mg/dl. Terapi dilanjutkan dengan

membeli obat sendiri dan memriksakan

kadar gulanya setiap bulan. Px sudah

melakukan diet DM dan olahraga setiap

pagi.

Pada 4 Hari SMRS px pulang ke Ngawi

mengeluhkan nyeri saat menelan (+),

demam (+), batuk (+), mual (+), muntah (+).

Pada saat kesakitan px tidak menggunakan

OHO, dan tidak melakukan terapi diet

serta olahraga DM. Dan ketika dilakukan

px GDA 3 hari kemudian didapatkan

GDA 600 mg/dl.

Px MRS ke RSUD dr. Soeroto rujukan dari

Puskesmas dengan KU penurunan

kesadaraan, batuk (+), demam (+), mual (+),

muntah (+) , dll

2 tahun SMRS 2 tahun SMRS - MRS

4 Hari SMRS Hari MRS

F. Resiko

• Kebiasaan salah makan.• Riwayat DM pada saudara kandung (+)• 2 tahun SMRS IMT : 65 kg/ (1,5)2 = 28,89

• IMT saat MRS : 60 kg/ (1,5)2= 26,7

Penegakan Dx. DM tipe 2

Kriteria PERKENI Check

Trias DM berupa (Poliphagia, polidipsi, Poliuri, atu penurunan berat pada pada fase dekompensasi) disertai GDA > 200 (+)

GDP > 126 (+)

Klinis :

• Usia > 45 tahun• Obesitas BB > 110% BB ideal atau IMT > 25• TD > 140/90• Memiliki keturunan DM dalam keluarga kandung• Dislipidemia (HDL <35 &/ TG > 250 mg/dl)• Pernah TGT

(+)(+)(+)(+)(-)(?)

Memenuhi Kriteria DM tipe 2

Penegakan Dx. KAD

Kriteria Diagnosis menurut (BAIPD FK Unair) Check

Klinis :•Poliuria, polidipsi, mual, muntah, pernapasan kussmaul, lemah•Dehidrasi, hipotensi sampai syok, •Kesadaran terganggu sampai koma.

(+)(-)(+)

Pemeriksaan Darah :•Hiperglikemia > 300 mg/dl (biasanya mencapai 500 mg/dl)•Bikarbonat , 20 mEq/l (dan pH , 7,35)

(+)(?)

Pemeriksaan Urin :•Glukosuria•Ketonuria

(+)(?)

Bisa memenuhi kriteria Keto Asidosis Diabetikum (KAD)

Semisal pH darah dapat diperiksa:

Stadium Macam KAD PH Darah Bikarbonat Darah (BIK)

1. Ringan

2. Sedang

3. Berat

4. Sangat Berat

KAD Ringan

Perkoma Diabetik

Koma Diabetik (KD)

KD Berat

7,30-7,35

7,20-7,30

6,90-7,20

< 6,90

15-20 mEq/l

12-15 mEq/l

8-12 mEq/l

< 8 mEq/l

Menyingkirkan Dx. Banding

Keto Asidosis Diabetikum Koma Lakto Asidosis Koma Honk

Klinis :•Poliuria, polidipsi, mual, muntah, pernapasan kussmaul, lemah•Kesadaran terganggu sampai koma.Pemeriksaan Darah :•Hiperglikemia > 300 mg/dl (biasanya mencapai 500 mg/dl)•Bikarbonat , 20 mEq/l (dan pH , 7,35)Pemeriksaan Urin :•Glukosuria•Ketonuria

Klinis :Stupor – komaGlukosa dasar dapat normal atau sedikit menurunBila pengukuran bikarbonat < 15 mEq/l, asam laktat > 8 mMol/l. Anion gap > 20 mEq/l atau 15 mEq/l (bila kalium tidak diatur).

Penegakan Dx Honk 1 Yes 3 No, yaitu:•Glukosa dasar >600 mg/dl •No DM hystory•Bikarbonat > 15 mEq/l•pH darah normal•No Kussmaul•No ketonemiaDx Pasti disebut Pentalogi Honk bila terdapat dx klinis dan osmolalitas darah > 325-350 mOSM/l.

Terima Kasih Kepada :

Dr. Hendrik W., Sp. PDSelaku Pembimbing

Wassalamu’alaikum WarahmatullahiWabarkaatuh