Periferik Kan ve Kemik İliğinin İncelenmesi

Periferik Kan ve Kemik İliğinin İncelenmesi

Kan Hücreleri

• Eritrositler (RBC)• Lökositler (WBC)

– Granülosit• Nötrofil• Eozinofil• Bazofil

– Mononükleer hücreler• Lenfosit (Plazma hücreleri)

• Monosit

• Trombositler (platelet/Plt)

Çomak/parçalı

• Kan sayımı– Manuel– Otomatik cihaz

• Çevresel yaymanın incelenmesi– Eritrositler– Lökositler– Trombositler– Atipik hücreler– Parazitler vd

Çevresel kanın incelenmesi

Kan sayımı önemlidir, çünkü…

• Hekimlik pratiğinde en çok başvurulan tetkiklerdendir

Tanısal değeri yüksektir– Bazı hastalıkların en önemli tanı aracıdır– Bunların bir kısmı hayati önem taşır– Bir kısmı ise toplumsal önem taşır

Kan sayımı önemlidir ve….

• Her hekim kan sayımı normallerini ve değişikliklerin anlamını bilmelidir– Kan sayımlarında değişikliğe yol açan hastalıkların

spektrumu çok geniştir• Kan sayım cihazlarının yaygın kullanımı bu

önemi arttırmaktadır

Kan Sayımı Parametreleri

• Eritrosit değerleri– Eritrosit sayısı– Hgb– Hct– MCV (OEH)– MCH (OEH)– MCHC (OEHK)– RDW– Retikülosit– Diğer: Histogram, HDW vd

• Lökosit değerleri – WBC– Lökosit alt grup

• %• #

– Sitogram

• Trombosit değerleri– Sayı– MPV– Pct– PDW– Histogram

Referans Değerler (I)(Erişkin)

Williams Hematology , 7. baskı,Mc Graw-Hill,2006

Parametre Kadın Erkek

Eritrosit (milyon/mm3)

4.6 (4.1–5.1) 5.21 (4.52–5.9)

Hgb (g/dL) 13.8 (12.3–15.3) 15.7 (14.0–17.5)

Hct (%) 40 (36–45) 46 (42–50)

Yaş Hgb (g/dL)

12 ay 11.1-14.1

4 yaş 11.2-14.3

6 yaş 11.4-14.5

10 yaş 11.8-15

21 yaş E: 16 , K: 14

Yaşa göre kan sayım değerleri: HemoglobinWilliams Hematology , 7. baskı,Mc Graw-Hill,2006

MCV (Mean Corpuscular Volume)( Ortalama Eritrosit Hacmi: OEH )

• MCV (OEH):Ortalama eritrosit hacmi• Erişkinlerde normal değeri: 80-100 femtolitre (fL) • MCV: Hct x 1000/Eritrosit sayısı • MCV>100 fL: Makrositoz• MCV<80 fL: Mikrositoz• MCV 80-100 fL: Normosit

MCH(Mean Corpuscular Hemoglobin) (Ortalama Eritrosit Hemoglobini :OEHb)

• Eritrositlerin içerdiği ortalama hemoglobin miktarını verir.

• MCH: Hgb x 10 /Eritrosit sayısı• Normal değeri 30-34 pikogramdır(pg). Mikrositik

eritrositlerin taşıdığı hemoglobin miktarı da az olacağından MCV ile paralel seyreder.

• MCH < 30 pg: Hipokromi• MCH 30-34pg:Normokromi

MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) OEHK (Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu)

• Eritrositlerdeki hemoglobin miktarının yüzde olarak ifadesidir.

• MCHC(%): Hgb /Hct x 100• Eritrosit büyüklüğü ne olursa olsun içindeki

hemoglobin konsantrasyonu %30-36 arasındadır. • MCHC bu özelliğinden faydalanılarak kan sayımı

cihazlarında kontrol parametresi olarak kullanılır. • Herediter sferositozda MCHC yükselir.

50 100 200 fl

RBC

%

Eritrosit histogramı

50 100 200 fl

RBC

%

Eritrosit histogramı

50 100 200 fl

RBC

%

Eritrosit histogramı

50 100 200 fl

RBC

%

Eritrosit histogramı

50 100 200 fl

RBC

%

Eritrosit histogramı

• RDW (Red Cell Distribution Width):

• Eritrosit büyüklüklerinin dağılım genişliğini (anisositoz) verir.

• RDW-CV(coefficient variation) ve RDW-SD (standart deviation) olarak iki şekilde ifade edilebilir.

• Örnekteki eritrositlerin eritrosit volüm heterogenitesini ortaya koyar. (anizositoz)

RDW: Normalin üstünde

• Anizositoz – Eritrositlerin normalden/birbirlerinden farklı

büyüklüklerde olması

Retikülosit Sayısı

• Retikülosit:– Olgunlaşmamış eritrositlerin son safhasıdır (genç eritrosit)

• Sitoplazmasında RNA ve ribosom kalıntıları vardır. • Ret.Sayımı eritropoetik aktivite hakkında fikir verir. • Ret. sayımının normal değeri % 0.5 – 2.5’dur. • Düzeltilmiş retikülosit oranı (%):

Retikülosit (%)x Hct/45. • Mutlak retikülosit sayısı : 25000-75000/mikroLitre.

Hücre Sayı x 1000/µl veya x10E9/L Ortalama Oran %

Ortalama Sınırlar

Lökosit 7.4 4.5-11 Nötrofil 4.4 1.8-7.7 59 Nötrofil çomak 0.22 0-0.7 3 Nötrofil parçalı 4.2 1.8-7 56 Eozinofil 0.2 0-0.45 2.7 Bazofil 0.04 0-0.20 0.5 Lenfosit 2.5 1-4.8 34 Monosit 0.30 0-0.8 4

Referans Değerler (II)Lökositler (Erişkin)

Williams Hematology , 7. baskı,Mc Graw-Hill,2006

Yaş Lökosit Nötrofil Eos. Baso Lenfo

Mono

12 ay

6-17.5 1.5-8.5 0.05-0.7 0-0.20 4-10.5

0.05-1.1

4 yaş 5.5-15 1.5-8.5 0.02-0.65

0-0.20 2-8 0-0.8

6 yaş 5-14.5 1.5-8 0-0.65 0-0.20 1.5-7 0-0.8

10 yaş

4.5-13 1.8-8 0-0.60 0-0.20 1.5-6.5

0-0.8

21 yaş

4.5-11 1.8-7.7 0-0.45 0-0.20 1-4.8 0-0.8

Lökositler: bin/µl veya x10E9/L

Referans Değerler (III)

Yaşa göre lökosit değerleri Williams Hematology , 7. baskı,Mc Graw-Hill,2006

MPV / Mean platelet volume (7.4 - 10.4 fL) (Trombosit hacim ortalamasını tanımlar )

Tr sayısı ve MPV birlikte değerlendirilir.

• MPV’ nin arttığı durumlar : Myeloproliferatif hastalıklar , ITP

• MPV’nin azaldığı durum : Yapım eksikliği

• Trombositopeni + MPV artışı : Tr yıkım artışı

• Trombositopeni + MPV azalması: Tr yapım eksikliği

• Anemi• Eritrositoz / polisitemi• Lökositoz

– Nötrofilik lökositoz/Nötrofili– Eozinofili– Bazofili– Lenfositoz– Monositoz

• Lökopeni– Nötropeni– Lenfopeni– Vd

• Trombositoz• Trombositopeni

Periferik kan yayması önemlidir!

• Sıkça ihtiyaç duyulur– Kan sayımı PY– Klinik bulgular PY

• Bazı hastalıklar için çok önemli tanı yöntemi– PY > MR,BT,Sintigrafi, USG ……..

• Bulguyu doğrudan saptama• Kolay, ucuz• Fakat bilgi gerektirir!

Mikroskopik İnceleme

• Eritrositler• Trombositler• Lökositler• Diğer

– Tm vd kan hücresi dışındaki yapılar– Enfeksiyon etkenleri vd

Periferik Yaymanın Mikroskopik İncelenmesi

• Eritrositler– Büyüklük özellikleri– Boyanma özellikleri– Şekil özellikleri– İnklüzyonlar– Birbirleri ile ilişkileri– Çekirdekli eritrositler– Parazitler

Eritrosit büyüklük değişimleri• Normositoz

– Nor: 7,5 mikron– Lenfosit çekirdeği: Yaklaşık 8,5 mikron– MCV: 80-100 fL

• Anizositoz– Eritrositler farklı büyüklüklerdedir

• Mikrositoz– Eritrositler normalden küçüktür (< 7 mikron)– MCV < 80 fL

• Makrositoz– Eritrositler normalden büyüktür(> 8 mikron)– MCV> 100 fL

Mikrositik Anemiler(Hipokrom-Mikrositik Anemiler)

• Demir Eksikliği Anemisi• Talasemiler • Sideroblastik Anemi • Kronik Hastalık Anemisi • Kurşun Zehirlenmesi

Makrositler

• Makrosit• Makroovalosit

– Megaloblastik anemi• B12 Vitamini ve• Folik asit eksikliği• Diğer

Non-Megaloblastik Makrositik Anemiler

• Hemolitik Anemiler• Posthemorajik Anemi• Karaciğer Hastalıkları• MDS , akut lösemi• Miyelofitizik Anemiler• Aplastik Anemi• Alkolizm (megaloblastik de olabilir )• Hipotiroidi

•Eritrositler• Boyanma özellikleri

• Hipokromi • Hiperkromi• Anizokromi• Polikromazi

• Şekil özellikleri • İnklüzyonlar, • Birbirleri ile ilişkileri• Çekirdekli eritrositler• Parazitler

EritrositlerBoyanma özellikleri• Polikromazi

– Retikülositoz• Hemoliz• Kanama• Tedaviye yanıt

Retikülositoz

• Hemolitik anemi• Kanama ardından• Tedaviye yanıt

• Eritrositler– Şekil özellikleri

• Poikilositoz

– İnklüzyonlar, – Birbirleri ile ilişkileri– Çekirdekli eritrositler– Parazitler

Normal eritrosit Sferosit

Eliptosit Ovalosit Göz yaşı şeklinde hücre(Tear-drop /dacryocyte)

Hedef hücre

A beginner’s guide to blood cells, Bain, Barbara J. Ed. 2. baskı. Blackwell publishing,2004

Stomatosit Keratosit Şistosit veyaFragman

Ekinosit (Burr-cell)

Akantosit Orak hücre Bot şeklinde hücre

S-C poikilosit

Orak hücre ve türevleriA beginner’s guide to blood cells, Bain, Barbara J. Ed. 2. baskı. Blackwell publishing,2004

Sferosit– Herediter sferositoz– İmmün hemolitik anemi– Hiposplenizm– Yanık– Clostridium toksini– Mikroanjiyopatik ve– Mekanik hemolitik anemi– Her. piropoikilositoz

Eliptosit– Herediter eliptositoz– Demir eksikliği

– Beta talasemi

– Miyelodisplastik sendrom (MDS)

– Miyelofibroz

– Megaloblastik anemi

(Makro-ovalositoz)

Eliptosit

Eliptosit: Uzun aks > 2x kısa aks uzunluğu

Ovalosit: Uzun aksı < 2xkısa aks uzunluğu

Stomatosit– Herediter stomatositoz– Malign neoplaziler– Kardiyovasküler hastalıklar– Hepatobiliyer hastalıklar– Alkolizm

Orak hücre

Eritrosit FragmantasyonuŞistosit/ miğfer hücre

• TTP, HUS• YDİP• Vaskülit• Habis hipertansiyon• Kr Böbrek yetmezliği• Renal graft rejeksiyonu• Gebelik toksemisi• Yanıklar• Protez kapak vd kardiyak hemolitik anemiler• Yürüyüş hemoglobinürisi

Burns E et al.Am J Hematol.2004

Eritrosit fragmanları (Şistositler)

• Ekinosit / Burr hücre– Bekleme artefaktı

– Üremi

– Hipofosfatemi (TPN)

– Piruvat kinaz eksikliği

– Karaciğer hastalığı + renal yetmezlik

– HUS

– Yanık

– By-pass veya

– Transfüzyon ardından Plazma yağ asitlerinde artış ,lisolesitin artışı, ATP azalması, hücre içine kalsiyum geçişi, spektrin polimerleşmesi

Blood Cells.A Practical Guide. Barbara J.Bain , 4. Baskı,Blackwell Publishing 2006

• Akantosit (Spur cell/mahmuz hücre)

– Ağır karaciğer hastalığı

– Abetalipoproteinemi

– Nöro-akantositoz

– Renal yetersizlik

– Hipotiroidi

– MDS

– Splenektomi

– Mc Leod kan grubu fenotipi taşıyanlar

– PK eksikliği

– AnoreksiKolesterol/fosfolipid oranı artmıştır

Blood Cells.A Practical Guide. Barbara J.Bain , 4. Baskı,Blackwell Publishing 2006

Nöro-akantositoz : NS ile dilüe ıslak preperatta > % 6.3 AU Storch A; Kornhass M; Schwarz J

SO J Neurol 2005

• Hedef (Target) Hücreler– Karaciğer hastalığı– Talasemi– HbC– Splenektomi sonrası– Orak hücreli anemi– Demir eksikliği anemisi vd

Membran kolesterol ve fosfolipidi artmıştır

Blood Cells.A Practical Guide. Barbara J.Bain , 4. Baskı,Blackwell Publishing 2006

• Gözyaşı hücresi (dacrocyte/ tear drop cell)

– Miyelofibroz

vd miyelofitizik anemiler

– Megaloblastik anemi

– Talasemi majör

– MDS , vd

• Eritrositler– İnklüzyonlar, – Birbirleri ile ilişkileri– Çekirdekli eritrositler– Parazitler

İnklüzyonlar

• Howell-Jolly cisimciği• Bazofilik noktalanma• Heinz cisimcikleri

• Howell-Jolly cisimcikleri– Splenektomiden sonra

– Hiposplenizm

– Megaloblastik anemi

– Hemolitik anemi

Howell – Jolly cisimciği

Nukleus artıkları

• Bazofilik noktalanma– Kurşun zehirlenmesi

– Talasemi, hemoglobinopatiler

– MDS vd diseritropoez durumları

– Megaloblastik anemi

– Hemolitik anemiler,

• Dayanıksız hemoglobinler, 5-nükleotidaz eksikliği

Ribozom/RNA/mitokondri artıkları

• Heinz Cisimcikleri– Enzim defekti

– Dayanıksız hemoglobin

– Talasemi

– Orak hücre anemisi

– G6PD Eksikliği

Metilen mavisi

• Eritrositler• Rulo formasyonu, • Aglütinasyon

aglutinasyon

Rulo oluşumu

eritroblast

Göz yaşı hücre

• Eritrositler– Çekirdekli eritrositler (eritroblastlar)

• Hemoliz, • Akut kanama, • Ekstrameduller

hematopoez, • MDS, • Miyelofitizik anemi, • Megaloblastik anemi, • Eritrolösemi, • Postsplenektomi

Trombositler• 1-3 µm çap• Düzensiz kenarlı, yuvarlak, çekirdeksiz• Kırmızı granüller içeren pembe-mor renk• 8-15/ immersiyon alanı• Trombosit/eritrosit= 1/20

Yalancı Trombositopeni

• Trombosit sayısı normal hastada kan sayım cihazının trombositopeni bildirmesi– EDTA’ya bağlı kümeleşme– Trombosit satellitizmi– Dev trombositler– Soğuk aglutininler – Lipemi– Paraproteinemi, – Kanın uygun alınmaması

• Ör: Koagüle olması

Trombositoz• Miyeloproliferatif hastalıklar

– (PV,ET,MMMF,KML)• Demir eksikliği anemisi• Splenektomi veya hiposplenizm• Malign hastalıklar• Kollagen doku hastalıkları• İnfeksiyon• Hemoliz veya kanama • MDS• Cerrahi girişimler• İlaçlar: ör- adrenalin

Lökosit değişikliklerigranülosit• Lökosit formülü

• Sayısal değişiklikler– Lökositoz

• Nötrofili, eozinofili, bazofili, monositoz, lenfositoz• Sola kayma• Lökomoid reaksiyon

– Lökopeni• Nötropeni, lenfopeni vd

• Morfolojik değişimler– Çekirdek anomalileri– Sitoplazmik değişimler– Atipik şekiller

lenfosit

A beginner’s guide to blood cells, Bain, Barbara J. Ed. 2. baskı. Blackwell publishing,2004

Sola kayma– İnfeksiyonlar – Gebelik– Hipoksi, asidoz,şok – Tirotoksikoz – Karaciğer yetmezliği– Hemoliz– Kolit, pankreatit– G-CSF– Yanık, doku nekrozu (MI, PE)– KML vd

Sağa kaymaNötrofil hipersegmentasyonu

Lökomoid reaksiyon

Kemik iliğinin incelenmesi

• Aspirasyon• Biyopsi

Endikasyonlar

• Anemilerin tanı ve ayırıcı tanısı• Nötropenilerin tetkiki• Lösemilerin tanısı• Trombositopenilerin tetkiki• Plazma h hastalıkları tanısı• Diğer

– Sitogenetik , bakteriyolojik vd incelemeler için örnek temini

– vd

Biyopsi

• Aspirasyon yeterli değilse• Pansitopeni/bisitopeni tetkiki• Myelofibrozisin gösterilmesi• Metastaz, infiltrasyon tetkiki• Sebebi bilinmeyen ateş vd

İnceleme Yöntemleri• Hücresellik düzeyi ve M/E oranı: nor: 3-4/1• Morfolojik inceleme, Histokimyasal

inceleme• İmmunhistokimyasal inceleme• Sitogenetik• Moleküler genetik• Kültür vd mikrobiyolojik inceleme• Akım sitometrisi• Hücre kültürü