kemik sintigrafisinin önemi

1

T.C

SAĞLIK BAKANLIĞI

ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

NÜKLEER TIP KLİNİĞİ

Klinik Şef Muavini: Uz. Dr. Füsun Üzüm Yenici

REFLEKS SEMPATİK DİSTROFİ TANI VE TEDAVİ

TAKİBİNDE DİNAMİK (ÜÇ FAZLI) KEMİK

SİNTİGRAFİSİNİN ÖNEMİ

Uzmanlık Tezi

Dr. İnci ALIÇ ÖZASLAN

İstanbul 2007

2

TEŞEKKÜR

İhtisasa başladığım günden itibaren her konuda büyük desteğini gördüğüm klinik

Şef Muavinimiz Sayın Uzman Dr. Füsun Üzüm Yenici’ye kliniğin kurulması ve

eğitimimiz için verdiği büyük destek nedeniyle en derin teşekkürlerimi sunarım.

Tez konusunun belirlenmesinde klinik Şef Muavinimiz ile yardımını gördüğüm ve

hastaların klinik durumları ile karşılıklı bilgi alışverişini esirgemeyen değerli Sayın

Doç.Dr.Banu Kuran hocamıza, tez vakalarını birebir görüştüğümüz Sayın Asistan Dr.

Aslı Özmaden’e yardımlarından dolayı teşekkür ediyorum.

Tez çalışmasında olguların değerlendirilmesinde bilgi ve deneyiminden

yararlandığım, tezimin her aşamasında büyük bir sabır ve özveri ile desteğini gördüğüm

çok kıymetli Sayın Uzman Dr.Mesut Kafi’ye sonsuz teşekkür sevgi ve saygılarımı

sunuyorum. Tez olgularının bilgisayar ortamında değerlendirilmesinde ve diğer

çalışmalarda bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Sayın Uzman Dr. Zeynep

Farsakoğlu’na, ihtisas eğitiminin ilk gününden itibaren kardeşçesine destek olduğumuz

ve beraber yürüdüğümüz çok sevgili Asistan Dr. Feride Selçukcan’a, kliniğimizin tüm

çalışanlarına yardım ve desteklerinden dolayı sonsuz teşekkürler.

Klinik rotasyonlarımızda bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım kliniklerin Şef ve

Şef muavinleri ile tüm çalışanlarına yakın ilgi ve desteklerinden dolayı teşekkür

ediyorum.

Eğitimimizin iki yıla yakın bir bölümünü geçirdiğimiz ve gerçek anlamda Nükleer

Tıp eğitimine başladığımız Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı

Başkanı Sayın Prof. Dr.İlhami Uslu ile tüm öğretim görevlileri, kliniğin tüm

çalışanlarına yetişmemizde gösterdikleri yakın ilgi ve desteklerinden dolayı en derin

sevgi saygı ve teşekkürlerimi sunuyorum.

Hayatımın en tatlı varlıkları sevgili yavrularım büyük sabırla bana yol açmaya

çalıştınız, sizleri seviyorum. Tez hazırlığım aşamasında büyük desteğini gördüğüm

sevgili eşim Doç Dr. Abdi Özaslan’a teşekkür ediyorum.

Beni yetiştiren sevgili anneciğim, eğitimin hayatta en önemli şey olduğunu

belirterek bu konuda son güne kadar desteğini esirgemediğin için sana minnettarım,

sana layık olmaya çalışacağım.

3

İÇİNDEKİLER A.GİRİŞ VE AMAÇ B.GENEL BİLGİLER 1-REFLEKS SEMPATİK DİSTROFİ SENDROMU

• RSD Patofizyolojisi Hakkındaki Teoriler • Etiyoloji • İnsidans • RSD Tanısı ve Klinik Özellikleri • Sınıflandırma • RSD Tanısında Kliniği Destekleyici Tanı Yöntemleri • Tedavi

2-KEMİK SİNTİGRAFİSİ • Kemik Dokusu • Kemik Sintigrafisinde Kullanılan Radyofarmasötik Maddeler ve

Tutulum Özellikleri • Kemik Sintigrafisi ile Görüntüleme Prensipleri ve RSD Tutulum

Örnekleri C-MATERYAL VE METOD D-BULGULAR E-TARTIŞMA F-SONUÇ G-ÖZET H-KAYNAKLAR

4

KISALTMALAR RSD : Refleks Sempatik Distrofi

MDP : Metilen difosfonat

HDP : 1-hidroksi etilen difosfanat

T.Ö : Tedavi öncesi

T.S : Tedavi sonrası

Tc99m : Teknesyum 99m (metastabil teknesyum)

MIBI : Sestamibi (metoksi izobütil izonitril)

MRI : Magnetik Rezonans Görüntüleme

1

GİRİŞ VE AMAÇ Refleks Sempatik Distrofi (RSD) patofizyolojisi tam olarak aydınlanmamıştır.

Ancak bir travmayı takiben ortaya çıkan, ekstremite distalinde ağrı, ödem, trofik

değişiklikler ile vazomotor instabilitenin bulgu ve semptomlarıyla karakterize klinik bir

sendromdur. Genellikle el ve ayakta görülür. Üst ekstremite tutulumu daha sıktır.

RSD tanısı klinik, radyolojik değerlendirme ve sinovyal sıvı incelemesi ile konulur.

Klinik bulgular RSD tanısı konulmasında en önemli kriterdir. Özellikle, kliniğin tam

olarak oturmadığı şüpheli olgularda ve hastalığın erken dönemlerinde yardımcı tanı

yöntemleri değerlidir. Birçok laboratuar yöntemleri ve görüntüleme teknikleri

kullanılabilmekle birlikte erken tanıda üç fazlı kemik sintigrafisinin ve termografinin

değerli olduğu yapılan çalışmalarla kanıtlanmıştır. RSD’nin erken tanı ve tedavisi

hastalığın prognozunun belirlenmesi açısından önem arzetmektedir.

Bu tez, klinik olarak RSD tanısı almış olgularda, tanının doğrulanması ve tedavi

sonrası, tedavi etkinliğinin belirlenmesinde üç fazlı kemik sintigrafisinin önemini

araştırmayı amaçlamaktadır. Kliniğimizin yeni kurulmuş olması nedeniyle olgu

sayımız sınırlı sayıdadır. Tez kapsamındaki olgular, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Kliniği tarafından gönderilen klinik olarak RSD tanısı alan hastalardan oluşmaktadır.

2

GENEL BİLGİLER 1-REFLEKS SEMPATİK DİSTROFİ SENDROMU Refleks Sempatik Distrofi (RSD), tutulan ekstremitede nörovasküler bozukluklar,

deri ve kemiklerin distrofik değişiklikleri ile birlikte kronik ağrı tablosunun bulunduğu

bir sendromdur (1). RSD terimi yerine, farklı ülkelerde, farklı tıp alanlarında değişik

terminolojiler (Sudeck atrofisi, omuz el sendromu, kozalji, travmatik vazospazm vb)

kullanılmaktadır (2). Ağrının niteliği, belirti ve semptomların zaman içerisinde olgular

arasında klinik farklılıklar göstermesi ve birlikte çeşitli kompleks tabloları ortaya

çıkartması nedeniyle terminolojide Refleks Sempatik Distrofi (RSD) yerine farklı bir

düzenleme yapılmaya çalışılmıştır. Merkskey ve Bogduk 1994 yılında RSD yerine

“Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu” terimini önermişler ve Uluslararası Ağrı Çalışma

Birliği taksonomi komitesi tarafından bu ağrılı sendromların “Kompleks Bölgesel Ağrı

Sendromu” adı altında toplanmasına karar verilmiştir. Ancak klinik uygulamada yaygın

olarak RSD terimi yerleşmiş olduğundan bu çalışmada RSD terimi kullanılmaya devam

etmektedir (3,4,5,6,7).

Refleks Sempatik Distrofi, etiyolojik etken her zaman belirlenmemekle birlikte

genellikle zararlı bir stimulustan sonra gelişmektedir. Sıklıkla el ve ayakta görülür, üst

ekstremite tutulumu daha sıktır, tutulan taraf omuzunda zamanla hareket kısıtlılığı

gelişir ki bu durumda omuz el sendromundan bahsedilir. Dirsek pek etkilenmez. Sinir,

kas, kemik, deri, kan damarları, eklemler genellikle etkilenen yapılardır (8,9). Periferik

bir sinirin dağılımıyla ilgili olmayan spontan ağrı, ödem, kan akımı değişiklikleri, ağrılı

bölgede anormal sudomotor aktivite, allodini, hiperpati ile karakterize olan ve

çoğunlukla ekstremitenin distalinde görülmekle birlikte bazen proksimale de yayılabilen

klinik bir tablo olarak karşımıza çıkmaktadır (1,8).

RSD için önerilen sınıflandırma ve tanı kriterleri:

Tip I;

a) Başlatıcı zarar veren bir olayı takip eder

b) Bir periferik sinir alanı ötesine yayılan, başlatıcı etkenle orantısız spontan ağrı

veya allodini, hiperaljezi görülür.

c) Ağrı bölgesinde ödem, deri kan akımında bozukluk, anormal sudomotor aktivite

3

d) İlgili bölgede ağrı ve disfonksiyonun derecesini açıklayacak farklı bir etmen

bulunması klinik tanıyı değiştirir.

Tip II; Bu klinik durum Tip I’e benzemekle birlikte sinir yaralanmasını takip eder.

a) Noksiyoz bir etkenle başlar ve bir eklem alanını (ayak bileği, el bileği, yüz veya

göz gibi sınırlı bir alanı) tutar.

b) Ağrı, allodini veya hiperaljezi tutulan alanla sınırlıdır ancak distal ve

proksimale dermatomal ya da periferik sinir dağılımı ile ilişkisiz olarak yayılabilir.

c) Deri kan akımı değişiklikleri, anormal sudomotor aktivite, intermitan değişken

ödem ve motor disfonksiyon başlatıcı etmenle uyumsuzdur (1,10).

RSD’nin esas tanısı klinik bulgularla konulur.

a) Ağrı; Bu hastalıkta karşımıza çıkan ağrı başlatıcı lezyonun beklenen kliniğinden

daha şiddetli ve farklı dağılım gösterebilmektedir. Ağrının özelliği, yeri tam lokalize

edilemese bile ekstremite distalinde yoğunlaşması, yanıcı, sızlayıcı tarzda olması önem

arzetmektedir. Hafif basınç ile oluşan ağrı (hiperpati), ağrılı stimulusa artmış yanıt

(hiperaljezi) ve normalde ağrı oluşturmayan bir stimulus ile oluşan ağrı (allodini) RSD

için tipiktir. Ağrı bazen kontrlateral ekstremiteye yayılabilir ki bu durumda mirror

fenomeninden sözedilir (11).

b) Otonomik disfonksiyon; ciltte kan akımı bozulması sonucu deri renginde

kırmızıdan açık soluk, siyanotiğe kadar renk değişimi ve deri ısısında sıcaktan soğuğa

doğru değişim görülmektedir. Ödem ekstremitenin distalinde ve dorsalinde yerleşmekte

ayrıca hiperhidroz bu hastalıkta sık görülmektedir.

c) Trofik değişiklikler; ilk önce kıl ve tırnak değişiklikleri olarak ortaya

çıkmaktadır. Kaslarda atrofi ve deride incelme bunu takip etmektedir. Kemiklerdeki

Sudeck atrofisi olarak tanımlanan benekli osteoporoz bir iki ay içerisinde gelişebileceği

gibi bazı olgularda hiç görülmemektedir.

d) Motor kayıplar; tutulan bölgede tremor, distoni ve ileri dönemde eklemlerde

kontraktürler, deformiteler ve subluksasyonlar meydana gelebilmektedir (1,2).

4

Travmayı takiben sempatik ve parasempatik sistem arasında ileti bozukluğu

sonucu ortaya çıktığı belirtilen RSD’nin patofizyolojisi konusunda pek çok teori öne

sürülmesine rağmen bu konu tam olarak aydınlatılamamıştır. Ancak sempatik sinir

sisteminde anormal feed back mekanizması ile sonuçlanan aşırı aktiviteyi destekleyen

teoriler çoğunluktadır. Patogenezde periferik ya da santral olarak sempatik ve

somatosensoryal yollar arasında bulunan ileti bozukluğu sorumlu tutulmaktadır (1,8,11).

RSD PATOFİZYOLOJİSİ HAKKINDAKİ TEORİLER

Travmatik hasara yanıt olarak sempatik sinir sisteminin kontrolündeki

mikrovasküler yapılarda anormallik gelişmektedir. Özellikle nosiseptörler olmak üzere

afferent reseptörlerin anormal uyarılması sonucu etkilenen dokularda (deri, kas, kemik,

eklem) dolaşım bozukluğu meydana gelmektedir. Bu süreçte en önemli mekanizma

arterleri ve venleri destekleyen vazokonstrüktör nöronların aktiviteleri arasındaki

dengesizliktir. Zamanında sempatolitik tedavi uygulanırsa bu kısır döngü

kesilebilmektedir. Sinirin direkt travması bu bölgede elektriksel enerji boşalması ile

duyusal siniri direkt olarak uyarmakta ya da aşırı nörotransmitter salınımına yol

açmaktadır. Deri hafif dokunmaya karşı bile duyarlı hale gelmiştir. Aktivitedeki

azalma sempatik boşalımın artmasına yol açmaktadır. Kapiller kollaps veya iskemi ile

sonuçlanan doku ödemi, ağrı, sempatik sistemi tekrar uyarmakta, böylece pozitif feed-

back oluşmaktadır (12,13,14,15).

Normal koşullarda derideki nöroseptörler, delta A ve C sinir lifleri ile spinal

kordun dorsal boynuzundaki nöronlara bilgi iletir. Bu bölgeden santral sinir sistemine

ve direkt olarak o bölgeyi ilgilendiren sempatik nöronlara ileti akımı olur. Bu

bölgelerin distalinde bulunan arteriol ve kapillerlerin tonusundan sempatik sistem

sorumludur. Sempatik stimulasyon normalde nosiseptif afferent sinirlerle

gerçekleşmez. Herhangi bir nedenle nosiseptif sempatik sistem ileti yolundaki dengenin

bozulması veya sinirin zedelenmesi vazomotor bozukluğa yol açar. Otonom sinir

sistemi (sempatik ve parasempatik sistem) ve nosiseptörler arasında oluşan ileti

bozukluğu bu sistemin ilgili olduğu alanda vazodilatasyona ve sonuçta sinovia ile

osseöz dokuya fazla kan gitmesine neden olur. Sinoviumda hücre proliferasyonu ile

5

fibrozis gelişir, kemik dokuda ise bölgesel turnover artışı ve yer yer rezorbsiyon izlenir

(16,17).

Diğer bir teori; nosiseptör duyarlılığının değişimidir. Ağrı ileten afferent nöronlar

sempatik liflere karşı duyarlı hale gelir ve uyarılır. Bu durum norepinefrin

salgılanmasına, norepinefrin de prostaglandin salınmasına neden olarak afferent

sinirlerin efferent reaksiyonu duyarlılaştırmasını sağlar. Bu eksitasyon artışı afferent

uçlarda değişikliğe ve sonuçta anormal vazomotor cevaba neden olur.

Bir başka yaklaşım anormal sempatik aktivitenin afferent sinirlere pozitif feed

back etkisi ile kısır döngü oluşturmasıdır. Zararlı stimulusa neden olan bölgedeki

sempatik değişiklik spinal kord segmentine iletilir ve sonuçta strese yanıt olarak

periferik vazokonstrüksiyon oluşur. Nosiseptörlerin uyarılması sempatik deşarj ile

dorsal boynuza ağrı iletimine neden olur. Etkilenen ekstremitede vazokonstrüksiyonu

iskemi, distrofik değişiklikler ve kas atrofisi takip eder (18,19).

Diğer bir mekanizma; rejenere olan periferik sinirin spontan ağrı impulslarına

spinal kordun ağrı inhibisyonu cevabının kaybolmasıdır. Bu durum afferent uyarının

devamlı geçişi ile sonuçlanır.

Özgün doku hasarının da RSD gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir. Doku

hasarı ile serbestleşen histamin, bradikinin, prostoglandin gibi kimyasal mediyatörlerin

periferik duyu sinirlerinde kronik irritasyona neden olduğu belirtilmektedir. Bu durum

afferent impulsun patlayıcı tarzda dorsal boynuza ulaşmasına ve anormal sempatik

refleks arkı oluşmasına neden olmakta bu akım sonlanamamaktadır. Duyu, ısı

değişikliklerine karşı kısa devre teorisine göre vazomotor, sudomotor ve pilomotor

sempatik impulslar genişlemekte ve duyarlı liflerin stimulasyonu sonucunda efferent

impulslar direkt olarak uyarılmaktadır. Böylece ısı değişikliği ve uykuda artan ağrı izah

edilmektedir (18,19).

Hiperaljezi ve yaygın ağrı, santral mekanizmalarla açıklanabilmektedir. Ağrı

iletim yollarındaki reseptör duyarlılığı ile birlikte olan değişiklikler ve nöroanatomik

6

reorganizasyon santral duyarlılaşmaya yol açabilmektedir. C polimodal nosiseptörler,

dorsal boynuzdaki geniş dinamik alanlı nöronları uyararak duyarlılığı arttırmaktadır.

Böylece hafif dokunma ile uyarılan geniş çaplı A mekanoreseptörlerin aktivitesi

sayesinde ağrı eşiği düşmekte ve daha önceden eşik altı olan uyarılar ağrı olarak

algılanmakta, hiperaljezi meydana gelmektedir (16,20).

RSD patofizyolojisinde hala kesin olmamakla birlikte, substantia nigrayı içeren

santral mekanizma, primer sinaps disfonksiyonunu içeren periferik mekanizma veya

nörotransmitterlere değişmiş yanıt gibi birçok neden ileri sürülmektedir. Sempatik

aktivite fazlalığının altta yatan mekanizmaya bağlı olduğu düşünülmektedir. Plazmada

adrenalin, noradrenalin ve metabolitlerinin RSD’li olgularda daha düşük olduğu

belirtilmiştir. Kemler ve arkadaşları RSD’li hastalarda % 69 oranında HLA-DQ1

pozitifliği tespit edildiği, sağlıklı bireylerde bu oranı % 42 bulduklarını belirtmişlerdir

(21).

RSD ayrıca akademik olarak romatizmal hastalıklar sınıflandırılmasında da yer

almaktadır. Sempatik vazoaktif intestinal peptit (VİP) içeren sinir liflerinin kemik

korteksinin periost zarını innerve ettiği ve RSD nin bu biyokimyasal teoriye dayandığı

belirtilmektedir. Sempatik sinir uçlarından VIP salgılanınca bölgesel hiperemi ve

kemik rezorbsiyonuna neden olduğu, bu durumun üç fazlı kemik sintigrafisi ile

görüntülenebildiği belirtilmiştir. Direkt kemik grafisi ile subperiostal kemik

rezorbsiyonu belirlenmektedir. Ancak kemik ve periartiküler ödemin saptanması

amacıyla MRI değerlendirilmesi daha uygun bulunmaktadır (22).

Belirgin bir travmayı takiben ortaya çıkan RSD de sempatotrofik faktörlerin

önemli rol aldığı, bu faktörlerden sinir büyüme faktörü, P maddesi ve interlökin 2 nin

hasar bölgesindeki sempatik nöronları stimüle ettiği ileri sürülmektedir. Böylece olayın

gelişiminden sellüler ve humoral immünite sorumlu tutulmaktadır. Birklein ve

arkadaşları ise hastalarda asidoz varlığında, protonlara duyarlılığın artması nedeniyle

ağrının şiddetlendiğini vurgulamaktadırlar (23,24,25).

7

Wasner ve arkadaşları ise RSD patofizyolojisinde vasküler anormalliklerin

mekanizmasını araştırmışlar, kutanöz sempatik vazokonstrüktör aktivitede kontrollü

termoregülasyonla tonus değişikliği olduğunu göstermişlerdir. Vasküler anormalliğin,

akut fazda tutulan ekstremitede sempatik vazokonstrüktör nöronların tek taraflı

inhibisyon ile oluştuğunu belirtmişler, kronik RSD de ise soğuk cildin nörovasküler

iletimdeki sekonder değişikliğe (sempatik aktivitenin deprese olmasına) bağlı olduğunu

belirtmişlerdir (26).

Ayrıca kronik RSD tanılı hastalarda, fosfor 31 nükleer magnetik rezonansla

yüksek enerjili fosfat metabolizmasının azaldığı, ayrıca elektron mikroskopik

çalışmalarda mitokondrial enzim aktivitesinin azaldığı, mitokondride vesiküller

geliştiği, iskelet kasında sarkolemmada ödem ile miyofibrillerde disintegrasyon

oluştuğu gösterilmiştir (27,28,29).

ETİYOLOJİ

RSD ekstremitede ağrıya yol açan çeşitli patolojileri veya iyatrojenik kökenli

immobilizasyonu takip eden bir dönemde gelişebilir (1,23).

Hastaların % 30’unda belirgin bir etiyolojik etken bulunmadığı belirtilmiştir (23).

Kesin prevalansı bilinmemekle birlikte değişik çalışmalardan elde edilen verilere göre

koroner arter hastalığından sonra % 5-20, hemiplejilerde % 12-21, kolles fraktüründe %

0,2-35, periferik sinir yaralanmalarında % 3, genel olarak kırıklardan sonra % 1-2 ve

diğer travmatik yaralanmalardan sonra % 0,5 görülmektedir. Serebrovasküler

olaylardan sonra gelişen hemiplejilerde olaydan iki dört ay sonra RSD gelişebildiği,

ayrıca meme kanseri ve lenfomalı hastalarda da RSD olguları tespit edildiği

bildirilmiştir (30,31,32).

Etiyolojik faktörler arasında en sık rastlananlar: Travma, iskemik kalp hastalığı,

servikal bölge hastalıkları, serebral lezyonlar, enfeksiyonlar, cerrahi girişimler,

8

barbiturat ve diğer antikonvülsiv tedaviler, antitüberküloz ilaç tedavisi, pulmoner

tüberküloz, periferik nöropatiler, histerik kişilik olduğu belirtilmiştir (31,33).

İNSİDANS

RSD her iki cinsi de eşit olarak etkiler ve 50 yaş üzerinde daha sık görülür.

Çocuklarda ise 9-13 yaşlarında ve kızlarda daha sık görüldüğü bildirilmektedir.

Çocuklarda alt ekstremitenin yetişkinlerin tersine daha sık tutulduğu ve prognozun daha

iyi olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (2,31).

RSD TANISI VE KLİNİK ÖZELLİKLERİ

RSD tanısı temelde klinik kriterlere dayanmaktadır. Tanıda ilk adım kliniğe göre

yeterli öykü alınması, cerrahi, minör bir yaralanma veya travma olup olmadığının

sorgulanmasıdır. Ağrı değerlendirmesi, bu konuda belirlenmiş kriterlere göre ayrıntılı

olarak yapılmalıdır. Yardımcı tanı yöntemleri ise kliniği desteklemek üzere

kullanılmaktadır. Kliniğin tam görülmediği şüpheli olgularda ve erken dönemde

yardımcı tanı yöntemleri, özellikle üç fazlı kemik sintigrafisi ve termografinin değerli

olduğu belirtilmektedir (1,20).

Klinik tanı kriterleri; klinik muayene ile tespit edilen bulgulara göre üç grupta

toplanmıştır :

Kesin bulgular; allodini ve hiperpati ile birlikte ağrı, hassasiyet, vazomotor ve

sudomotor değişiklikler, soğuk-soluk ekstremite, sıcak eritematöz ekstremite,

hiperhidrozis veya hipertrikozis, distrofik deri değişiklikleri, parlak deri normal

kırışıklığın kaybı, atrofi, pullanma, tırnak değişiklikleri, palmar- plantar fasyanın

kalınlaşması, ödem.

Olası bulgular; ağrı ve allodini, vazomotor veya sudomotor değişiklikler, ödem.

İhtimali bulgular; vazomotor veya sudomotor değişiklikler, ödem (1,4).

Tanıyı destekleyici çalışmalar içinde cilt yüzey ısısı, iletimi, sempatogalvanik

cevabın ölçümü kolay uygulanabilecek işlemlerdir. Erken tanıda termografi ölçümü

9

yapılması önemlidir. Termografi ile elektronik sinyal kaydı yapılır, ısı etkisine karşı

damarların vazokonstrüktör ve vazodilatör yanıt değişikliği ölçülür (20).

Etkilenen eklem membran ve sinoviyal sıvısında yapılan histolojik çalışmalarda

elde edilen bulgular hastalığın evresine göre değişmektedir (20).

SINIFLANDIRMA

RSD klinik kriterler göz önüne alınarak 3 döneme ayrılmaktadır.

1.dönem: Başlatıcı etkeni takiben ortalama 1-3 ay arasında gelişir ve 2-3. döneme

geçmeden tedavi yapılırsa iyi sonuçlar alındığı belirtilmiştir. % 5‘den daha az oranda

spontan remisyona girer. 1. dönemde görülen semptomlar; lokalize yanıcı ağrı,

hiperestezi, ödem, kas spazmı, hiperhidroz, deride sıcaklık ve kuruluktur.

2.dönem: Ortalama 3-6 ay sürer, tutulan bölgede kan akımı azalmıştır, cilt

soğuktur, hiperhidroz devam edebilir. Ağrının şiddeti artmıştır, ödem daha yaygın ve

organizedir, kıllarda azalma, tırnaklarda kırılganlık ve büyümelerinde gecikme olur.

Eklemde hareket kısıtlılığı, kaslarda zayıflama, radyografi ile tespit edilen osteoporoz

diffüz hale gelir.

3.dönem: İrreversible belirgin trofik değişiklikler vardır. Ağrı şiddeti azalarak

tutulan ekstremite boyunca yayılır. Kas atrofisi belirginleşir, tutulan eklemlerde

zamanla ankiloz gelişir. Fleksör tendon kontraktürleri oluştuğunda sublüksasyon

gelişebilir (1,20,33).

RSD TANISINDA KLİNİĞİ DESTEKLEYİCİ TANI YÖNTEMLERİ

1-Üç Fazlı (Dinamik) Kemik sintigrafisi: RSD tanısında en güvenilir yöntemdir.

Direkt radyografiye göre daha erken bulgu verir. Radyonüklid maddenin enjeksiyonu

sonrası saniyeler, dakikalar ve saatler içerisinde sırasıyla arteriyel faz, yumuşak doku

10

fazı ve mineral fazlarındaki tutulumu incelenir. Radyonüklid maddenin tutulumu

hastalığın evresine göre normal, artmış veya azalmış olabilir.

RSD için geç statik (mineral) fazında radyokarpal, interkarpal, karpometakarpal

eklemler, metakarpal alanlar ve parmaklarda jukstaartiküler bölgelerde diffüz aktivite

artışı, özellikle periartiküler yoğunlaşma karakteristiktir (5,34,35).

2-Direkt radyografiler: Sağlam ekstremite ile karşılaştırıldığında uzun kemiklerde

periartiküler ve küçük kemiklerde diffüz benekli osteoporoz görülür. Radyografilerin

özgüllüğü azdır, benekli osteoporoz da RSD için özgül değildir. Ayrıca kuadriplejik ve

hemiplejik hastalarda radyografi kullanmama atrofisi ile RSD ayırıcı tanısında yardımcı

olmaz (1,33).

3-DEXA: Tutulan ekstremitede kemik mineral yoğunluğundaki kaybı gösterir

ancak özgül değildir. Tedaviye yanıtı gösterebilir (36).

4-MR görüntüleme: Deri kalınlaşması ve kontrast maddenin dokuda artışını

gösterir. Erken evrede tanı değeri olabilir (1,37,38).

5-Otonomik disfonksiyon inceleme yöntemleri tanıyı destekleme ve tedaviye

yanıtı takip etmek için faydalıdır (5).

Bu yöntemler;

a) Termografi; deri ısısı değişikliklerini gösterir, tanıda değerli bir yöntemdir (20).

b) Kutanöz doppler ölçümü; kan akımı değişikliklerini inceler.

c) Kantitatif sudomotor akson refleks testi; dinlenme durumunda terlemenin

ölçülmesidir.

d) Hacim yer değiştirme yöntemleri ile ödemin ölçülmesi.

e) Tanısal sempatik blokaj testleri; duyarlılığı ve özgüllüğü konusunda değişik

görüşler olmasına rağmen sempatik blokaj ile ağrıda ve otonomik disfonksiyonda geçici

düzelme görüldüğü bildirilmektedir.

11

f) EMG; hemiplejili hastalarda üst ekstremitede gösterilen spontan EMG

aktivitesinin klinik olarak RSD gelişebilecek hastaları belirlemede yararlı olduğu

bildirilmiştir (1).

TEDAVİ

Tedavinin hastalığın patogenezine dayanarak yapılması gerekmektedir. Buna

rağmen optimal tedavi tartışmalıdır. Fakat tedavinin erken başlatılması ve hastalığın

klinik evresine göre yapılması konusunda görüş birliği mevcuttur (21,39).

RSD gelişen bir hastada tedavinin temel esasları ağrıyı azaltmak, vasküler stazı

ortadan kaldırmak, gelişebilecek kontraktürlere engel olmak ve geç dönemde

oluşabilecek psikososyal problemleri çözmektir. Bu esasların sağlanabilmesi için

tedavide multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir. Ayrıca önemli bir özellik fiziksel

tıp ve rehabilitasyon uygulamaları dışında hiçbir tedavi yönteminin özgül ve değişmez

olmadığı, bilinen diğer tedavi yöntemlerinin sadece fiziksel tıp ve rehabilitasyon

uygulamalarına eşlik ettiğinde tedavi için anlamlı olabileceğidir. Medikal tedavi

(kalsitonin, lokal veya sistemik kortikosteroidler, kas gevşeticiler, alfa adrenerjikler ve

beta blokerler, analjezik, antidepresan, kalsiyum kanal blokerleri, antikonvülsanlar vd),

sempatik blok uygulamaları ve diğer tedavi yöntemleri fizik tedavi yöntemleri ile

birlikte uygulanabilmektedir (39,40,41).

Tedavi klinisyenin ilgi alanı olduğundan bu konuda çok kısa bilgi vermekle

yetineceğim.

12

2-KEMİK SİNTİGRAFİSİ KEMİK DOKUSU Kemik dokusu damardan zengin, metabolik yönden aktif, dinamik bir organdır.

Erişkin bir insanda iskelette 2-5 milyon kemik yeniden şekillenme birimi vardır. Kemik

yapı, organları barındıran vücut boşluklarına ve ekstremitelere destek verir, kasların

başlangıç ve bitiş yerleri için anatomik pozisyon sağlar, hematopoetik sistemi barındırır.

Ayrıca kalsiyum, fosfor, magnezyum gibi iyonlar için büyük bir depo görevi görür.

İskelet sistemi aksiyel (kranium, toraks, vertebralar ve pelvis) ve apendiküler

kemiklerden oluşur. Uzun, kısa ve yassı olmak üzere vücudumuzda üç çeşit kemik

vardır. Uzun kemikler diafiz, epifiz ve metafiz olmak üzere üç bölümden oluşur.

Epifiz, kemiğin her iki uç bölümünde eklem yüzeylerinde bulunur. Metafiz, epifiz ile

diyafizin birleştiği yer olup kemiğin büyümesinde rol oynar. Eklem yüzeyleri dışında

kemiğin dış yüzeyi periostla kaplıdır. Periost iç yüzeyinde osteoblastlar bulunur.

Trabeküler kemik yüzeyi ile kemik iliği boşluğu endosteumla kaplıdır. Kemikler

fonksiyonel olarak kortikal (kompakt), ve trabeküler kemik (spongioz) olmak üzere iki

ayrı histolojik yapı gösterir. Kortikal kemik dokusu ortadaki bir kan damarı çevresinde

longitudinal dizilmiş 8-20 kadar konsantrik lamellar yapının iç içe yerleşmesinden

oluşur ki bu sistem Haversian sistemidir, kemiğin sertliğinden sorumludur. Kemik

dokusu osteoblast, osteoklast ve osteosit olmak üzere üç hücresel eleman içerir.

Osteoblastlar; kemik iliğindeki mezenkim dokudan köken alırlar, kemik

matriksinin enkondral ve intramembranöz büyüme sırasında kollajen ve

mukopolisakkaritlerin sentezine katılarak yeni kemik oluşumunu sağlarlar.

Osteoklastların rezorbe ettiği kemiğin yerine haftalar içinde yenisini sentezlerler.

Kemik matriksinin, özellikle kollajen Tip I in sentezini sağlar ayrıca osteokalsin,

osteonektin, kemik morfojenik proteini de sentezlerler. Yüzeylerinde östrojen

reseptörleri bulunur.

Osteositler; osteoblastın kemik matriksi tarafından tutularak osteosite dönüşmesi

sonucu geliştiği belirlenmiştir. Kemik içinde lakün adı verilen boşluklarda bulunduğu,

yüzeyinde parathormon ve seks hormonu bulunan reseptörler içerdiği belirtilmiştir.

Osteositin içinde bulunduğu lakünler birbirlerine ve kemik yüzeyine kanalikül denilen

kanallar aracılığı ile bağlıdır. Kanaliküller içinde sitoplazmik uzantılarla bir dolaşım

sistemi oluştururular. Osteositler aralarında bulunan fonksiyonel bağlantılarla

13

(nöronlara benzer şekilde) birbirleri ve yüzeydeki hücrelerle haberleşirler.

Proteoblastlara yolladıkları sinyaller ile farklılaşarak osteoid salgılarlar. Osteositler,

kemik içinde organik ve inorganik bileşiklerin taşınmasında önemli görev üstlenir.

Ayrıca mekanosensör işlevi ile iskeletin işlevsel adaptasyonunda kemik matriksin artış

veya azalışını sağlayarak, mikrofraktür onarım ihtiyacını anlarlar. Dolaşımdaki

östrojen, glikokortikoid gibi hormon düzeyini algılarlar. Osteositler; remodelasyon ve

bunun kontrolünde önemli görev üstlenir, iyon değişimine aktif olarak katılır,

mekanosensör olarak çalışır, kemiğin işlevsel adaptasyonunda önemli rol oynarlar.

Osteoklastlar; çok çekirdekli dev hücrelerdir, kemik iliğinin hematopoetik

monositlerinden köken alırlar. Osteoklastlar kendi membranları ile kemik arasındaki

boşluğa proteolitik ve diğer enzimleri salgılayarak mineralleri ve kemik matriksinin bir

kısmını eritir, kalan bölümü ise fagositozla metabolize ederler. Trabeküler yapı

yeterince ince ise bu yapıyı perfore ederek trabeküler ağdan ayrılır, kemiğin o

bölümünde kalıcı hasar oluştururlar. Osteoklastların farklılaşması ve aktivasyonunu

sağlayan çeşitli hormonlar (paratiroid hormon, östrojen, leptin ve tiroid hormonları vb)

ile sitokinler mevcuttur. Osteoklastlarda RANK/RANKL sinyal iletim yolu ile

rezorbsiyonu uyaran ve aktive eden mekanizmalar olduğu saptanmıştır. Osteoklastlar

ayrıca östrojen ve andronenik resptörler içerirler.

Endosteal hücreler, kemiğin iç yüzeyini kaplayan hücrelerdir. Kemiğin yeniden

şekillenmesinde görev alır, osteoklastların bıraktığı kemik kollajen parçalarını ortadan

kaldırarak kemik oluşumunu başlattıkları bildirilmiştir. Endosteal hücreler ve

osteoklast öncü hücreleri yüzeyinde bulunan moleküller RANK reseptörü ile etkileşerek

yeniden şekillenme döngüsünü başlatırlar. Remodelasyon döngüsünde yer alan diğer

faktörlerin osteoklast diferansiyasyon faktörü, osteoprotegerin ligandı, TRANCE ve

RANK ligandı olduğu belirtilmiştir. Ayrıca osteoblast öncüleri tarafından sentezlenen

M-CSF nin osteoklastları aktive ettiği bildirilmiştir.

Kemiğin kimyasal yapısı organik ve inorganik olmak üzere iki kısımdan oluşur.

İnorganik kısım mineraller içeren bölümdür ve tüm kemik dokusunun üçte ikisini

oluşturur. İnorganik yapı esas olarak hidroksiapatite benzeyen kalsiyum fosfat

kompleksinden, geri kalan kısım ise daha çok genç kemik dokusunda bulunan amorf

kalsiyum fosfat ve kalsiyum karbonat, sitrat, florür, magnezyum ve sodyum gibi

minerallerden oluşur. Organik kısımda ise şekilli elemanlar dışında kollagen,

14

mukopolisakkarit, glikoproteinler ve keraton sülfat, kondroitin sülfat, hyalüronik asit

gibi glikozaminglikanlarda bulunur. Mineraller kemiğe sertlik ve güç kazandırırken

kollajen doku esneklik sağlar (42,43).

Kemik yapı 15-20 yaşına kadar belirli bir modele göre gelişimini tamamlar bu

duruma Modelling (şekillenme) denir. Şekillenme en fazla uzun kemiklerde epifiz

kıkırdak plaklarındaki kıkırdak yıkımını takiben oluşur. Bu duruma enkondral

kemikleşme denilir. Sıklıkla yassı kemiklerde görülen mezenşimal hücrelerin

osteoblastlara dönüşmesi, kollagen fibrillerin birikmesi ve amorf kalsiyum fosfatın

oluşması ile de intramembranöz büyüme gerçekleşir. Kemik gelişimindeki ikinci aşama

ise Remodeling (yeniden şekillenme) denilen kemiğin sürekli yıkımı ve yapımıdır,

erişkinlerde görülür. Remodelasyon ile; kalsiyum dengesinin sağlanması için

kalsiyumun mobilizasyonu, eski kemik dokularının yenilerle değiştirilmesi, iskeletin

değişik stres, ağırlık ve yük taşıma koşullarına uyum sağlaması, hasar gören kemiğin

mikroskopik ve makroskopik onarımı sağlanır (42,43).

Kemik yapı her 10 yılda bir tamamen yenilenir. Uzunlamasına büyümenin

durduğu yetişkinlerde iskelet turnoverinin büyük bir kısmından kemik-remodelling

sorumludur. Bu durum bütün solid yapıların tekrarlayan strese maruz kaldığı iskelet

dokusunda yorgunluğa bağlı hasarın kendiliğinden onarımında önemlidir. Remodelling

süreci bir rezorbsiyon fazının önce geldiği hem kortikal, hem de trabeküler kemik

yüzeylerinde oluşan bir olaylar zinciridir, sellüler ve metabolik olayları içerir

(42,43,44).

KEMİK SİNTİGRAFİSİNDE KULLANILAN RADYOFARMASÖTİK

MADDELER VE TUTULUM ÖZELLİKLERİ

Kemik sintigrafisi için pek çok radyofarmasötik denenmiştir. En ideal ajanın

kalsiyum olduğu düşünülmüş; ancak Ca45 saf beta ışını yaymasıyla, Ca47 beta

partikülü, yüksek enerjili gama ışını yayması (1297 keV -%75-, 808 keV -%6,9-, 489

keV -%6,7-) ve yarı ömürlerinin uzun olması (Ca45 : 167.2 gün, Ca47 : 4.54 gün)

nedeniyle kullanılmamaktadırlar. Kemik sintigrafisi için ilk kullanılan Stronsiyum 85

15

(yarı ömrü 65 gün) olmuştur. Yüksek radyasyon vermesi ve bozuk görüntü kalitesi

nedeniyle artık kullanılmamaktadır. Günümüzde kemik sintigrafisi için 99m

Teknesyuma bağlanabilen fosfat bileşikleri (polifosfat, pirofosfat ve difosfonat

bileşikleri) kullanılmaktadır. Teknesyum 99m yarı ömrü 6 saat ve düşük gama enerjisi

(140keV) ile ideal monoenerjili bir radyonükliddir. Hastaya verilen radyasyon dozunun

düşük olması ve kaliteli görüntü vermesi nedeniyle de tercih edilmiştir (45). İlk

kullanılan difosfonat olan Tc99m Pirofosfatta in vivo zayıf olan P-O-P bağları

mevcuttur. P-C-P bağlarına sahip difosfonat bileşiklerinin (MDP, HMDP) kullanılması

ile daha kaliteli görüntüler elde edilmeye başlanmıştır. Kandan kısa sürede

temizlenmesi ve yüksek kemik/background tutulum oranları, enzimatik hidrolize

dirençli olmaları nedeniyle hidroksietilen difosfonat, metilen difosfonat adlı

difosfonatlar tercih edilmektedir. Hızlı renal ekskresyon göstermeleri nedeniyle

enjeksiyondan 2-3 saat sonra verilen aktivitenin %50-60’ı kemikte lokalize olur. Kemik

dokusunda teknesyum işaretli radyofarmasötik birikimi; kan akımı, kapiller permabilite,

lokal asit baz dengesi, kemikteki sıvı basıncı, hormonlar, vitaminler, kemiğin

mineralizasyonu ve kemik turnover’ına bağlıdır. Tc99m difosfonatın kemik matriksine

aktif olarak taşındığı, fosfat bileşiklerinin kemik yüzeyindeki hidroksiapatitte bulunan

kimyasal bağlarla adsorbe edildiği, Tc99m ve kalayın serbestleşmesine yol açtığı,

bunların da ayrı ayrı veya beraberce kemiğe bağlandığı belirtilmektedir. Tc99m işaretli

difosfonatlar kemikte osteoklast veya osteoblasta bağlanmaz: üçte ikisi hidroksiapatit

kristaline bağlanır, üçte biri de nonkristal kalsiyum fosfat olmak üzere mineral fazda

birikim gösterir (34,43,44).

KEMİK SİNTİGRAFİSİ İLE GÖRÜNTÜLEME PRENSİPLERİ VE

RSD TUTULUM ÖRNEKLERİ

Kemik sintigrafisi Tc 99m işaretli difosfonatın intravenöz enjeksiyonundan iki-üç

saat sonra gama kamera ile görüntü alınarak yapılır. Enjeksiyon osseöz patoloji olduğu

düşünülen alana uzak bir yerden yapılmalıdır. Görüntüleme protokolü araştırılan

patolojiye göre belirlenir. Kemik kan akımında artışa neden olan durumlarda

(osteomiyelit, selülit, benign veya malign kemik patolojileri, kemik dokuyu ilgilendiren

sempatik sistem aktivitesi vb ile ilgili patolojilerde) kan akımı ve kan havuzu

16

görüntüleri önem arzeder. Bu durumda radyofarmasötik enjeksiyonunu takiben patoloji

bulunan bölgeden dinamik görüntü alınır ve 2-3 saat sonra geç statik görüntü

alınmalıdır. Bazı durumlarda (renal yetmezlik gibi yumuşak doku klirensinin kötü

olduğu durumlar) 18-24 saat sonra görüntü almak gerekebilir ki bu durumda dört fazlı

kemik sintigrafisinden sözedilir (34,43).

Gama kamera ile görüntülemede spot ve tüm vücut görüntüleri anterior-posterior

projeksiyonda alınır. Hastanın semptomları ve öyküsüne göre özellikle belli bir

bölgenin spot görüntüsü alınabilir. Ayrıca ilgili bölgeden high rezolüsyon kolimatör

veya pinhol ile görüntü alınması rezolüsyonu arttırır. SPECT görüntüleme büyük

eklem, omurga ve pelvis gibi kompleks kemik yapılarda çok değerlidir (34).

Üç fazlı kemik sintigrafisinde I. Faz kanlanma veya perfüzyon fazıdır. Patoloji

düşünülen bölgenin kanlanma (kan akımı) durumunu değerlendirmek amacıyla önce

ilgili bölge gama kamera altına yerleştirilir, daha sonra radyofarmasötik madde

enjeksiyonu yapılır ve hemen sonra 1-2 saniyelik dinamik görüntüler alınır.

Kan havuzu veya yumuşak doku fazı olan II. Fazda ise I.fazı izleyen (hiç ara

vermeden) 30-120 saniyelik dönemde görüntü alınır.

III. faz enjeksiyondan 2-4 saat sonra alınan görüntüdür (43).

Kemik sintigrafisinde artmış aktivite tutulumunun olası mekanizması; artmış

osteoid formasyonu, artmış kan akımı, osteoidin artmış mineralizasyonu, sempatik

akımın kesintiye uğramasıdır. Enjeksiyon yerinin distalindeki ekstremitede lokalize

artmış yumuşak doku, iskelet aktivitesi, radyonüklidin özensiz bir şekilde arteriyel

enjeksiyonuna bağlı (glove fenomeni) olabilir (34,46).

Refleks sempatik distrofi patogenezi ile ilgili teoriler göz önüne alındığında klinik

tanıyı destekleyici önemli yöntemlerden birinin üç fazlı kemik sintigrafisi olduğu

belirtilmektedir. Hastalığın evresine göre kan akımı, kan havuzu ve geç statik fazda

değişik görüntüler alınır. Ellerde, el bilekleri, ön kolda şüpheli patoloji varsa damar

yolu açıldıktan sonra venöz turnike serbestleştirilir ve bir dakika sonra radyofarmasötik

enjeksiyonu yapılır. Bu şekilde uygulama yapılamaması durumunda (turnike

çözüldükten hemen sonra enjeksiyon yapılması durumu) vazodilatasyona bağlı geçici

17

hiperemi oluşur ve mevcut patolojiyi yorumlamak zorlaşır. RSD tanısı klinik

değerlendirme ile konulduktan sonra üç fazlı kemik sintigrafisi hastalığın

değerlendirilmesinde, evresinin tespitinde, tedaviye cevabı belirlemede ve prognoz

tahmininde yardımcı rol oynar (43). MRI görüntüleme klinik olarak aktif olgularda

yumuşak doku ödemini göstermede yararlı bir yöntemdir (38).

Hastalığın evresine, hastanın yaşına, predispoze eden travmaya, hastalığın

lokalizasyonuna göre sintigrafik görünüm değişmektedir. Hastalığın akut fazı olarak

bilinen Evre I de kemik sintigrafisinde her üç fazda artmış aktivite tutulumu görülür.

Etkilenen ekstremitede sadece etkilenen alanda olabileceği gibi tüm ekstremiteyi de

tutacak şekilde periartiküler artmış tutulum görülür. Bu görünüm RSD yi inaktivite

atrofisinden ayırt etmede önemlidir. RSD nin subakut ve geç evrelerinde ise kan akımı

ve kan havuzu normal, geç imajlarda artmış periartiküler tutulum izlenir. Atrofik

evrede ise kan akımı ve kan havuzu imajlarında tutulum azalmıştır, geç imajlarda

normal uptake izlenir (47).

Üç fazlı kemik sintigrafisinin erken RSD tanısında % 73-96 arasında sensitivite, %

86-100 arasında spesifisite gösterdiği, sintigrafik görünümün hastalığın klinik bulguları

ve evresi ile de uygunluk gösterdiği, bu durumun tedavi kararında önemli bir belirleyici

olduğu söylenmektedir (47).

Refleks Sempatik Distrofi Sintigrafik görünüm örneği (3,10). Üç fazlı kemik sintigrafisi

Kan akımı Kan havuzu Geç statik görüntü

Tipik örnek Artmış Artmış Artmış

Çocuklarda atipik tutulum

Azalmış Azalmış Artmış

Paralizi, hareketsizlik

Azalmış Azalmış Artmış

Subakut dönem Normal Normal Artmış

Geç faz RSD Normal, Azalmış Normal, Azalmış Değişken

Ağrılı ekstremite Azalmış Azalmış Azalmış

18

MATERYAL VE METOD Çalışmamız Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nükleer Tıp

Kliniğinde yapıldı. Eylül 2006-Mayıs 2007 tarihleri arasında Fizik Tedavi ve

Rehabilitasyon Kliniği tarafından kliniğimize yönlendirilmiş üst ekstremite travmalı,

Evre I RSD tanılı, yaşları 27-74 arasında değişen 17 olgu çalışmaya dahil edildi.

Hastalar klinik tanıdan yaklaşık 1-1,5 ay önce başlatıcı travmaya maruz kalmış ve klinik

olarak kesin Evre I RSD tanısı almıştı ve çalışmaya dahil edilen hastaların hepsinde üst

ekstremite tutulumu mevcuttu. Bu çalışmada ayrıca el ve el bileği bölgesine travma

öyküsü bulunmayan (başka nedenlerle, çoğunlukla metastatik kemik hastalığı

araştırması için başvurmuş) kişilerden kontrol grubu olarak 31-71 yaş arasında 10 olgu

çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların tümünden onam alındı. Bazal

(tedavi öncesi) sintigrafisi alınan hastalara daha sonra Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Kliniği tarafından bir ay süre ile Fizik Tedavi ve/veya steroid tedavisi uygulandı,

tedaviden sonra kontrol sintigrafisi istendi. Tedavi öncesi ve tedavi sonrasında

sintigrafik bulgular ile klinik korelasyon araştırıldı. Hastaların klinik olarak tam

iyileşme gösterdikleri belirtilmiştir. Ayrıntılı tanı kriterleri ve tedavi protokolü bu tez

çalışmasında değerlendirilmedi.

Kantitatif Üç Fazlı Kemik Sintigrafisi:

Hastalara üç fazlı kemik sintigrafisi değişken açılı (Siemens e.cam) çift başlı gama

kamera sistemi ile; düşük enerjili, paralel hole, yüksek rezolüsyonlu kolimatör

kullanarak, 140 keV’e %20 pencere açıklığı ile yapıldı.

Üç fazlı (dinamik) kemik sintigrafisi için kamera 128x128 matrixte 2 şer saniyelik

30 görüntü ve devamında 3 dakikalık kan havuzu görüntüsü alacak şekilde

programlandı.

Hastaların sağlam ve travmalı eli prone, bazıları supine pozisyonda dedektör altına

yerleştirildi. Hastanın en rahat pozisyonel durumuna göre ya sağlıklı kol antekübital

bölgeden veya ayak sırtından 20 mCi Tc99m HDP (1-hidroksi etilen difosfonat) bolus

tekniği ile enjekte edildi ve 2 saniyelik 30 görüntü, devamında 3 dakikalık kan havuzu

19

görüntüsü almak üzere dinamik sintigrafi başlatıldı. Dinamik sintigrafiyi takiben yarım

saat içinde hastaya 1 litre su içmesi önerildi. Enjeksiyondan 2-3 saat sonra hastaya

256x1024 matrixte tüm vücut görüntüleme ile her iki üst ekstremite üzerinden 256x256

matrixte 4 dakikalık spot görüntüler alındı.

Sintigrafi işlemi bittikten sonra kaydedilen dinamik görüntüler kalitatif olarak

değerlendirildi. Ayrıca statik görüntüler üzerinde bilgisayar ortamında el bileği ve

metakarpofalangeal bölgeyi içerecek şekilde simetrik ilgi alanları belirlenerek her bir

bölgenin ayrı ayrı sayım indeksleri bulundu. Bilgiler kaydedildi.

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği’nde bir aylık tedavi sonrasında hastalara

tedavi öncesi ile aynı protokol uygulanarak (aynı parametrelerle) sintigrafi çekildi.

Kontrol grubunda bulunan hastalara da aynı parametrelerle dinamik ve statik sintigrafi

çekildi. Bilgiler kaydedildi.

Sintigrafi çekilen hastaların görüntüleri bilgisayar ortamında (perfüzyon, kan

havuzu ve geç statik fazlar) kaydedilerek Nükleer Tıp uzmanı tarafından değerlendirildi.

Geç statik faz görüntüleri RSD tanı ve tedavi sonrasını göstermede daha değerli olduğu

göz önüne alınarak bu görüntülerin hem görsel (kalitatif), hem de sayısal

değerlendirmeleri yapıldı (48).

Tedavi öncesi üç fazlı kemik sintigrafisinde tüm olgularda kalitatif olarak belirgin

artmış kan akımı, hiperemi ve geç statik fazda artmış periartiküler tutulum izlendi. Kan

akımı ve kan havuzu fazları ile geç statik fazlar bazal ve tedavi sonrası görüntülerde

kalitatif değerlendirildi. Ayrıca geç statik görüntülerde simetrik ilgi alanları (el bileği

ve metakarpofalangeal eklemler çevresinden) alınarak kantitatif değerlendirme yapıldı.

Tedavi sonrası uygulanan üç fazlı kemik sintigrafisinde kan akımı ve kan havuzu

fazları ile geç statik fazlarda kalitatif olarak belirgin azalma olduğu görüldü. Kantitatif

olarak geç statik görüntülerde simetrik ilgi alanlarındaki dakikadaki sayım oranı önce

hastalıksız el ile, daha sonra tedavi öncesi değerlendirme ve kontrol grubu ile

karşılaştırıldı. Elde edilen sonuçlar kaydedildi.

20

Tedavi öncesi ve tedavi sonrası geç statik faz görüntülerinin kantitatif

değerlendirmesi literatürden yararlanarak iki farklı şekilde yapıldı (49,50).

1- Hasta elden ve sağlam elden simetrik ilgi alanları alınarak dakikadaki sayım

değerleri birbirine oranlandı; bu değerler el bileği ve metakarpofalangeal eklemler için

ayrı ayrı hesaplandı. Kırık bulunan olgularda kırığın iyileşmesine bağlı osteoblastik

aktivite ile örtüşmemesi için ilgi alanları kırık bölgesinin uzağından alındı. El bileği ve

metakarpofalangeal eklemler (her bir eklem için bulunan dakikadaki sayım değeri önce

karşı tarafa oranlandı, sonra bu oranların toplamı beşe bölünerek aritmetik ortalaması

alındı) için bulunan “Lezyon/Normal (L/N)” değerleri kontrol grubu, tedavi öncesi-

sonrası rektangüler ölçüm sonuçları ile istatistiksel olarak karşılaştırıldı.

2- Hasta el ve sağlam elden (el ve el bileği eklemleri üzerinden) simetrik

rektangüler ilgi alanları alınarak ortalama sayım miktarı belirlendi. Lezyon/Normal

(L/N) oranları hesaplandı, bu oranlar kontrol grubu ve diğer kantitasyon yöntemi

sonuçları ile istatistiksel olarak karşılaştırıldı.

El bileği ve metakarpofalangeal eklemlerden alınan ilgi alanları ile L/N

oranlarının hesaplamasında; el bileği tedavi öncesi ve tedavi sonrası değerleri arasındaki

fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş, metakarpofalangeal eklem kantitasyonlarında

ise tedavi öncesi ve sonrası değerler arasındaki farkın istatistiksel yönden anlamlı

olmadığı görülmüştür. Olguların özellikleri dikkate alındığında falanks+metakarp

kırığı, radius-ulna distal uç kırığı bulunan üç olgunun istatistiksel değerlendirmede

farklılık yarattığı görülmüştür. Her ne kadar kırıklı olgularda ilgi alanları kırık

bölgesinin uzağından alınarak (kırık iyileşmesine bağlı olabilecek osteoblastik

aktiviteden etkilenmemek için) simetrik kantitasyon yapılmış ise de bu olguların

kalitatif değerlendirmesinde belirgin azalmış kan akımı, kan havuzu ve geç statik

görüntü aktiviteleri izlenirken kantitasyonda uyumsuzluk bulunmuştur.

Simetrik rektangüler (el ve el bileği) kantitasyonda ise hem kalitatif, hem kantitatif

değerler birbiri ile uyumlu bulunmuş tedavi öncesi ve sonrası değerler arasındaki

farklılık (istatistiksel yönden) anlamlı olarak değerlendirilmiştir.

21

İstatistiksel analiz: Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 10.0

istatistik paket programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda Mann Whitney U ve Wilcoxon

Rank testleri kullanıldı. p<0.05 anlamlı kabul edildi.

PATOGNOMONİK RSD OLGUSU

22

AB-PATOLOJİK, TEDAVİ ÖNCESİ

AB-(PATOLOJİK) TEDAVİ SONRASI (TEDAVİYE İYİ YANIT)

23

MKA-(PATOLOJİK)TEDAVİ ÖNCESİ

MKA-(PATOLOJİK)TEDAVİ SONRASI (TEDAVİYE AZ YANIT)

24

İU-KONTROL

25

BULGULAR Çalışmaya dahil edilen 17 hastanın 8’i kadın 9 u erkek olup yaşları 27-74 arasında

değişmekteydi. Olguların 5’i tendon kesisi, 1’i hemipleji, 11 olgu radius/radius-ulna alt

uç kırığı ve metakarp, falanks kırıklarından oluşmaktaydı ve hepsi klinik olarak evre 1

RSD tanısı almıştı ve sadece üst ekstremite tutulumu mevcuttu. Kontrol grubu olguların

hiçbirinde eski veya yeni el elbileği travması tanımlanmamıştı. Hastaların bazal ve

tedavi sonrası lezyon/normal değerleri sırasıyla belirlendi. Kontrol grubuna sadece bir

kez üç fazlı sintigrafi çekildi, tedavi öncesi ve tedavi sonrası değerler ile ayrı ayrı

karşılaştırma yapıldı.

TABLO- 1

El bileği Metakarpo-falangial eklem

Rektanguler(tüm el,el bileği)

No Yaş Cins Hastalığı T.Ö T.S T.Ö T.S T.Ö T.S 1 46 E Fleksör tendon kesisi 4 3 2.18 1.46 1.72 1.74 2 46 E Falanks+metakarp kırığı 3.15 3.75 2.43 2.52 2.71 2.25 3 26 E 3. falanksta kopma 1.25 1.42 1.74 2.18 1.56 1.14 4 42 K Radius alt uç kırığı 4.96 3.88 3.10 3.87 2.29 2.51 5 27 E Ekstensör dijitorum kesi 2.44 2.24 1.98 0.81 2.07 1.76 6 47 K Radius alt uç kırığı 2.80 2.28 3.0 2.74 2.49 2.23 7 38 K Ekstensör tendon kesisi 2.23 2.06 2.35 2.06 1.85 1.72 8 43 E Metakarp tendon kesisi 3.26 1.91 3.16 2.67 2.33 1.75 9 42 E Tendon kesisi 2.37 1.54 2.67 1.50 1.96 1.14 10 55 K Radius alt uç kırığı 2.28 2.15 2.08 2.09 2.12 1.89 11 66 K Radius açık kırığı 3.0 2.92 2.64 2.32 3.07 2.29 12 74 K Radius alt uç kırığı 1.67 2.47 1.69 1.78 1.71 1.08 13 40 E Radius + ulna kırığı 4.64 3.01 2.51 2.33 2.77 2.33 14 62 K Radius+ ulna kırığı 1.64 2.04 2.03 3.08 2.01 2.09 15 50 E Metakarp + falanks kırığı 3.13 1.31 2.52 1.50 1.80 1.93 16 55 K Radius alt uç kırığı 2.60 1.71 1.98 1.93 1.90 1.73 17 67 E Hemipleji 1.72 1.2 1.76 1.2 1.52 1.43

26

TABLO-2

El Bileği Çalışma grubu Kontrol grubu

L/N sayım oranı Ortalama SS Ortalama SS p

Tedavi öncesi 2,76 ,98 ,94 ,19 ,000***

Tedavi sonrası 2,29 ,80 ,94 ,19 ,000***

Çalışma grubunun tedavi öncesi ve sonrası El Bileği değerleri kontrol grubuna

göre anlamlı derecede daha yüksektir.p<0.001

TABLO-3

Metakarpofalangial eklem

Çalışma grubu Kontrol grubu

L/N sayım oranı Ortalama SS Ortalama SS p

Tedavi öncesi 2,35 ,48 ,77 ,27 ,000***

Tedavi sonrası 2,12 ,74 ,77 ,27 ,000***

Çalışma grubunun tedavi öncesi ve sonrası Metakarpofalangial eklem değerleri

kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha yüksektir.p<0.001

TABLO-4

Rektanguler(El ve el bileği)

Çalışma grubu Kontrol grubu

L/N sayım oranı Ortalama SS Ortalama SS p

Tedavi öncesi 2,11 ,44 ,93 ,07 ,000***

Tedavi sonrası 1,82 ,44 ,93 ,07 ,000***

Çalışma grubunun tedavi öncesi ve sonrası rektanguler (el-el bileği) ROI değerleri

kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha yüksektir.p<0.001

27

TABLO-5

Çalışma grubu Tedavi öncesi Tedavi sonrası

Ortalama SS Ortalama SS p

El Bileğinden alınan L/N sayım oranı

2,7553 ,9814 2,2876 ,7983 ,025*

Metakarpofalangial eklemden L/N sayım oranı

2,3482 ,4784 2,118 ,743 ,136

Rektanguler (el-el bileği) yöntemi ile alınan L/N sayım oranı

2,1106 ,4435 1,8241 ,4371 ,003**

Çalışma grubunda tedavi sonrası El Bileği değerleri, tedavi öncesine göre anlamlı

derecede düşmüştür. p<0.05

Çalışma grubunda tedavi sonrası Metakarpofalangial eklem değerlerinde tedavi

öncesine göre anlamlı değişme olmamıştır. p>0.05

Çalışma grubunda tedavi sonrası rektanguler ROI (el-el bileği) değerleri, tedavi

öncesine göre anlamlı derecede düşmüştür. p<0.05

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

Tedavi öncesi Tedavi sonrası

Grafik I: El Bileği grafiği

28

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

Tedavi öncesi Tedavi sonrası

Grafik II: Metakarpofalangial eklem grafiği

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Tedavi öncesi Tedavi sonrası

Grafik III: Rektanguler ROI (El-el bileği) grafiği

Tedavi öncesi bazal ve tedavi sonrası değerler istatistiksel olarak klinik iyileşme ile

korelasyon göstermiştir.

29

TARTIŞMA RSD’in patofizyolojisi tam olarak anlaşılmamıştır. Ancak klinik bulguları ile üç

evreye ayrılabilen bir sendromdur. Erken evrede tanı konulur ve tedavi edilirse

tamamen iyileşmektedir. Dolayısı ile bu hastalıkta morbiditenin azaltılması için erken

tanı ve tedavi çok önemlidir. Bu amaçla klinisyenler fizik muayeneye ek olarak

yardımcı tanı yöntemlerine ihtiyaç duymaktadırlar. RSD tanısını doğrulama hususunda

son yıllarda üç fazlı kemik sintigrafisinin önemli bir yeri olduğu belirtilmekle birlikte,

özellikle tedavi takibinde rol oynadığı bilinmektedir. Bu çalışmada, üç fazlı kemik

sintigrafisinin RSD tanısı ve tedavi takibindeki önemini araştırmayı amaçladık.

RSD gelişen bir hastada tedavinin temel esasları ağrının azaltılması, vasküler stazı

ortadan kaldırmak, gelişebilecek kontraktürlere engel olmak ve geç dönemde

oluşabilecek psikososyal problemleri ortadan kaldırmaktır. Bu esasların sağlanabilmesi

için tedavide multidisipliner bir yaklaşım gerektiği belirtilmektedir. Ancak önemli bir

özellik, fiziksel tıp ve rehabilitasyon uygulamaları dışında hiçbir tedavi yönteminin

özgül ve değişmez olmadığıdır. Bilinen diğer tedavi yöntemleri sadece fiziksel tıp ve

rehabilitasyon uygulamalarına eşlik ettiğinde tedavi için anlamlı olmaktadır (32). Fizik

tedavi ve rehabilitasyon ile birlikte uygulanan tedavi şekillerinin etkinliğini belirlemede

klinik bulgular yanında üç fazlı kemik sintigrafisi kullanılmaktadır.

Çalışma grubunda, 5’i tendon kesili, 1’i hemiplejili, 5’i radius alt uç kırıklı, 1

radius açık kırıklı, 2 metakarp+falanks kırıklı, 1 falanks kopması, 2’si metakarp+falanks

kırıklı olgular bulunmaktadır. Bu olgular, ilk tedavileri (alçı, operasyon vb)

uygulanarak yara iyileşmeleri tamamlandıktan sonra Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Fizik Tedavi Kliniği’ne Eylül 2006-Mayıs 2007 tarihleri arasında müracaat

eden ve klinik olarak evre I RSD tanısı almış hastalardır. Çalışma grubu 26-74 yaş

arasında 8 kadın 9 erkek olmak üzere toplam 17 erişkin hastadan oluştu. Bu olgular,

klinik tanıyı destekleme açısından en önemli laboratuvar çalışma olan üç fazlı kemik

sintigrafisi için kliniğimize yönlendirildi.

RSD de yaş dağılımında farklılıklar görülebilir. Hastalığı başlatıcı etken herhangi

bir yaş grubunda meydana gelebilir. Ancak yaşın RSD için hastalığa özgün bir

30

parametre olmadığı belirtilmektedir (45). Bu çalışmada, olguların yaşı 26-74 arasında

değişim göstermektedir.

RSD tanısında, klinik değerlendirme en önemli kriterdir. Klinik tanıyı

doğrulamada yardımcı görüntüleme teknikleri arasında duyarlılık ve özgüllüğü en fazla

olan hiç kuşkusuz üç fazlı kemik sintigrafisidir. Her ne kadar değişik tedavi

protokolleri uygulanarak bazal ve tedavi sonrası sintigrafik değerlendirmeler yapılmış

ve farklı sonuçlarla karşılaşıldığı belirtilmiş ise de hepsinde sintigrafinin en azından

bazal tanıda önemli bir yeri olduğu vurgulanmaktadır (51,52). Bu çalışmadan elde

edilen sintigrafi bulguları ise RSD tanısı açısından üç fazlı kemik sintigrafisinin

etkinliğini desteklemektedir.

Yardımcı tanı yöntemlerinin kullanıldığı bir çalışmada, ayakta RSD bulunan dört

olgu MR ve üç fazlı kemik sintigrafisi ile değerlendirilmiştir. Her iki yöntemde de

erken faz bulgularının klinik ile uygunluk gösterdiği, MR ile tespit edilen kemik iliği

ödeminin hızlı bir gerileme gösterir iken sintigrafik bulguların daha yavaş normale

döndüğü, erken evre RSD tanısında üç fazlı kemik sintigrafisinin MR dan daha duyarlı

olduğu belirtilmiştir (37). Bizim çalışma grubumuzdaki olgularda MR incelemeleri

bulunmadığı için herhangi bir kıyaslama ve yorum yapılamamıştır.

RSD tanısında direkt radyografilerin özgüllüğü azdır, benekli osteoporoz da RSD

için özgül değildir. Ayrıca radyografinin kuadriplejik ve hemiplejik hastalarda

kullanmama atrofisi ve RSD ayırıcı tanısında yardımcı olmadığı ileri sürülmektedir

(1,33). Bizim çalışma grubumuzdaki hastaların erken evrede (semptomların

başlamasından itibaren geçen süre 3 aydan az) olması nedeniyle belirgin bir özellik,

hatta nonspesifik bir bulgu olarak değerlendirilen benekli osteoporozun görülmediği

dikkati çekmiştir. Bu veri üç fazlı kemik sintigrafisinin RSD tanısı açısından direkt

grafiden daha üstün olduğunu desteklemektedir.

Demengeat ve arkadaşları 1988 yılında, Holder ve Mackinnon 1984 yılında,

Steinert ve Hahn 1996 yılında, Todorovic-Tirnanic ile arkadaşları 1995 yılında

yaptıkları çalışmalarda RSD tanısında üç fazlı kemik sintigrafisinin sensitivitesinin %

31

96, spesifisitesinin ise % 100 olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmalarda kalitatif

değerlendirme yapıldığı bildirilmiş, kalitatif değerlendirmenin kantitatif

değerlendirmeden daha doğru olacağı ileri sürülmüştür. Blocks ve Driessens (1991)

yaptıkları çalışmada erken faz RSD evrelemede ve tedavi takibinde üç fazlı kemik

sintigrafisinin yararlı olduğunu belirtmişlerdir. Ancak A Zyluk (1999) yaptığı

çalışmada erken faz RSD tanısında üç fazlı kemik sintigrafisinin kantitatif olarak

yapılan değerlendirmede sensitivite ve spesifitesinin % 80 olduğunu belirtmiştir (53).

Çalışmamızda sensitivite ve spesifisite değerlendirilmesi açısından istatistiksel olarak

yeterli olgu olmadığı için yorum yapılamamıştır.

A Zyluk (1999) erken evre RSD tanılı 65 hasta üzerinde yaptığı üç fazlı kemik

sintigrafisi ile kantitatif değerlendirmede; sintigrafinin tedavi takibinden ziyade prognoz

değerlendirmesinde anlamlı olduğunu ileri sürmüştür. Tedaviye yanıtı belirlemek için

belirli aralıklarla sintigrafi uygulanabileceğini ifade etmiştir. Başlangıçtaki radyonüklid

uptake oranının tedaviye iyi yanıt veren olgularda, kötü prognozlu olgulardan daha fazla

olduğunu göstermiştir. Bu durumda RSD de üç fazlı kemik sintigrafisinin prognostik

değeri olduğu, belirgin tutulum artışının prognozun iyi olduğunu göstermesi açısından

önemli olduğu bildirilmektedir (49). Bu çalışmada, olguların tedavi öncesi

değerlendirilmesinde; her üç fazda da artmış aktivite tutulumu izlendi. Bu veri erken

evre RSD kliniği ile uyumlu bulundu. Ancak artmış, çok artmış veya az artmış tutulum

şeklinde bir farklılık izlenmediği için prognoz konusunda yorum yapılmadı.

2005 yılında Okudan ve arkadaşları 34 hemiplejili (2-11 hafta önce geçirilmiş

CVA) üst ekstremite tutulumu olan hastalarda erken evre RSD tanısı için üç fazlı kemik

sintigrafisi uygulamışlardır. Bu uygulamada ayrıca geç kan havuzu görüntüleri

almışlardır. 23 hastada erken evre RSD bulguları ile uyumlu sintigrafik bulgular elde

edilmiş, 11’inde sintigrafik bulgular negatif olarak değerlendirilmiştir. 23 hastanın

11’inin sintigrafi çekimi yapıldığı dönemde semptomatik, 12’sinin asemptomatik

olduğu; 12 hastadan 7’sinin 6 ay içinde semptomatik hale geldiği, 5’inin asemptomatik

kaldığı ve RSD klinik bulguları ile kemik sintigrafisi bulguları arasında korelasyon

olduğu belirtilmiştir. RSD patofizyolojisi ile ilgili olarak hastalarda etkilenen bölgede

vazokonstrüksiyon ve vazodilatasyon oluşturacak şekilde otonom sinir sistemi ile ilgili

değişimlerin olabileceği belirtilmiş, sonuç olarak hemiplejili hastalarda RSD erken evre

32

tanısı için üç fazlı kemik sintigrafisinin ve bu uygulamada geç kan havuzu

görüntülerinin prediktif değeri olduğu ileri sürülmüştür (44). Bizim çalışmamızda amaç

hemiplejili hastada RSD gelişip, gelişmeyeceği araştırmasına yönelik değildir.

Olguların başvurusu sırasında RSD gelişmiş olduğu için kan havuzu fazlarının

değerlendirilmesinin anlamsız olacağı açıkça görülmektedir. Ancak hemiplejili

hastalarda klinisyenlerin istemi halinde Okudan ve arkadaşlarının yaptığı şekilde kan

havuzu görüntüleri de alınarak üç fazlı kemik sintigrafisinin bu olgularda yol gösterici

olabileceğini düşünmekteyiz.

Sarıkaya ve arkadaşları 2001 yılında RSD tanılı hastalarda Tc99m MDP üç fazlı

kemik sintigrafisi ve Tc99m MIBI ile yaptıkları karşılaştırmalı çalışmada MIBI’nin

vazodilatasyon, vazokonstrüksiyon ve normal perfüzyon fazlarının değerlendirilmesinde

etkili olduğunu, bu şekilde kas perfüzyonunun değerlendirilebileceğini; azalmış MIBI

uptake’i gösteren olgularda vazodilatör ajan, artmış MIBI tutulumu gösteren olgularda

vazokonstrüktör ajanla tedavinin uygun olacağını belirtmişlerdir. Tc99m MDP ve

MIBI’nin kırık olan bölgede iyileşmeye bağlı artmış metabolizma ile ilgili olarak fazla

tutulduğu, MIBI‘nin primer tanı yöntemi olamayacağı, ancak klinik evre belirlemede ve

tedaviyi yönlendirmede etkili olduğu sonucuna varmışlardır (50). Tedavi tercihi için

kliniğimizden bu doğrultuda bir istemde bulunulmadığı için şimdilik yorum yapılamadı.

1981’de Kozin ve arkadaşları RSD semptomu olan hastalarda vazomotor

instabiliteye bağlı olarak kan akımı fazında asimetrik tutulum ile geç görüntülerde

belirgin periartiküler aktivite artışı izlemiş; üç fazlı kemik sintigrafisinin RSD tanısı

dışında, sistemik steroid tedavisi uygulanan RSD tanılı hastalarda predikte edici değeri

olduğunu belirtmişlerdir. Aynı çalışmada Tc99m HSA (human serum albumin)

dinamik akım çalışmaları ile Tc99m MDP’de tespit edilen lokal kan akımının paralellik

gösterdiği belirtilmiştir. Yine radyografik bulgu ile sintigrafinin uyumlu olduğu, ancak

radyografide görülen osteoporozun spesifik olmadığı belirtilmiştir (51). İleride

klinisyenin uygun görmesi durumunda Tc99m Human serum albumin ile karşılaştırmalı

Tc99m MDP üç fazlı kemik sintigrafisi uygulanarak RSD evre ve tedaviye yanıtın

değerlendirilmesi şansı olduğunu burada vurgulamak isteriz.

33

O’Donoghue ve arkadaşlarının 1993 yılında RSD tanılı hastalar ve asemptomatik

hastalarla yaptığı randomize çalışmada üç fazlı kemik sintigrafisinde kan akımı ve kan

havuzu fazlarında orta derecede asimetri saptanmış, geç görüntülerin RSD için tanısal

değerinin yüksek olduğu belirtilmiştir (48). Biz de çalışmamızda üç fazlı çalışmayı

kalitatif olarak değerlendirdik; kantitatif değerlendirmeyi geç görüntülerde uyguladık ve

elde ettiğimiz verilerin O’Donoghue ve arkadaşlarının sonuçları ile uyumlu olduğunu

gördük.

Son zamanlarda Nitrojen-13 amonyum ve F-18 florodopamin ile yapılan PET

çalışmasında kronik tek taraflı RSD’li hastalarda simetrik sempatik innervasyon ve

noradrenalin sentezi ile etkilenen tarafta noradrenalin salınımı ve metabolizmasındaki

azalmaya bağlı olarak perfüzyonda azalma olduğu belirtilmiştir (54). Bu değerlendirme

RSD patofizyolojisini izah etmesi açısından önemlidir. Ancak çalışmamızdaki

olguların PET değerlendirmesi olmadığı için üç fazlı kemik sintigrafisi ile kıyaslama

yapılamamıştır.

Öztürk ve arkadaşları 2004 yılında intravenöz regional blok tedavisine cevabı

değerlendirmek üzere yaptıkları çalışmada üç fazlı kemik sintigrafisi ile kantitatif

değerlendirmenin anlamlı olduğunu belirtmişlerdir (52). Literatürde RSD tedavisinde;

regional blok, kalsitonin, kortikosteroid ve/veya fizik tedavi vb çeşitli tedavi

modaliteleri uygulanmakla birlikte tedaviye yanıtı değerlendirmede klinik bulgular

yanında üç fazlı kemik sintigrafisinin neredeyse vazgeçilmez bir tetkik yöntemi olduğu

görülmektedir. Bu anlamda uygulanan tedavi şekli ne olursa olsun iyileşme veya

tedaviye yanıt alınamama durumunda üç fazlı kemik sintigrafisinin kullanılması

gerekecektir. Çalışmamızda, kortikosteroid ve/veya fizik tedavi uygulanan evre I tanılı

hastalarda tedavi protokolü ayrıntılı değerlendirilmemekle birlikte klinik olarak tam

iyileşme gösterdiği belirtilen hastalarda üç fazlı kemik sintigrafisinin tedavi öncesi ve

sonrası hem kalitatif, hem de kantitatif değerlendirmesi klinik ile uyumlu bulunmuştur.

Elde ettiğimiz sonuçlar evre I RSD hastalarının tanısının doğrulanmasında ve tedaviye

cevabı değerlendirmede Öztürk ve arkadaşlarının yaptıkları çalışma ile benzerlik

göstermektedir.

34

Tedavi sonrası klinik iyileşme kriterleri en önemli bulgudur (1). Bununla birlikte

gittikçe yaygın bir şekilde kullanılmaya başlayan yardımcı tanı yöntemleri klinik

değerlendirmeyi laboratuvar olarak doğrulama açısından değerlidir. Üç fazlı kemik

sintigrafisinin bu hastalığın tedavi değerlendirmesinde ve yönlendirmesinde önemli bir

yer tutacağına inanmaktayız. Bu yöntemin RSD tanısını doğrulamada ve hastalığın

evresini belirlemede kullanılabileceği düşünüldü. Tedaviye cevabın

değerlendirilmesinde bulguların daha fazla hasta ile yeniden gözden geçirilmesine gerek

olacağı düşünülmektedir. Ayrıca çalışma grubumuzda daha çok evre 1 hasta

bulunmakla birlikte her hastalık evresinden ve daha fazla sayıda hastayı alarak

yapılacak bir çalışmadan alınacak sonuçların sintigrafinin tedaviyi yönlendirmede

katkısı üzerine veri sağlayabileceği düşünülmektedir.

35

SONUÇ Bu çalışmada, Tc99m HDP üç fazlı kemik sintigrafisinin RSD tanısını

doğrulamada oldukça duyarlı bir yöntem olduğu bir kez daha gösterilmiştir. RSD tanısı

sonrası etiyoloji ve tedaviye yönelik farklı radyofarmasötik ajanlar ve farklı protokoller

uygulanabilmekle birlikte tanıyı desteklemede en önemli yöntemin üç fazlı kemik

sintigrafisi olduğu açıkça görülmektedir. RSD’li olgularda tutulan bölgede oluşan

kanlanma bozukluğu ve buna bağlı olarak gelişen değişimler üç fazlı kemik sintigrafisi

ile değerlendirilebilmektedir. Üç fazlı kemik sintigrafisi ile kan akımı, kan havuzu ve

periartiküler tutulum değişiklikleri hastalığın evresi konusunda bilgi vermesi yanında

klinik bulgularla uyumluluk göstermektedir. Tedavi öncesi tanıyı doğrulamada, tedavi

sonrası klinik iyileşmeyi araştırmada simetrik rektangüler ROI çizimleri ile yapılan

kantitasyon yöntemi daha anlamlı bulunmuştur. RSD tanısının doğrulanmasında ve

tedaviye yanıtı değerlendirmede üç fazlı kemik sintigrafisi (kalitatif ve kantitatif olarak)

klinik verilerle uyumluluk göstermektedir.

36

ÖZET Bu tez çalışmasında erken evre RSD klinik tanılı olguların tedavi öncesi ve tedavi

sonrası üç fazlı kemik sintigrafisi ile yapılan kalitatif ve kantitatif değerlendirme

sonuçlarının klinik bulgular ile karşılaştırılması amaçlandı.

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği’nde klinik olarak erken evre RSD ön tanısı

almış olgular için tedavi öncesi dönemde ve bir ay süre ile tedavi uygulandıktan sonra

(kontrol amaçlı) üç fazlı kemik sintigrafisi istenmiştir. Çalışmamızda, kontrol grubu

olarak el ve el bileği bölgelerine travma öyküsü olmayan ve bölümümüze başka

nedenlerle (çoğunlukla metastatik kemik araştırılması için) başvuran on kişiye üç fazlı

kemik sintigrafisi uygulandı. Tedavi öncesi ve tedavi sonrası yapılan üç fazlı kemik

sintigrafisi bulguları kantitatif olarak iki farklı yöntemle değerlendirildi ve her iki

değerlendirme yönteminin de hem kendi arasında hem de kontrol grubu ile kıyaslaması

yapıldı. Özellikle kırık bulunan olgularda kalitatif olarak kan akımı, kan havuzu ve geç

statik görüntülerde tedavi sonrası iyileşme görülmekle birlikte lezyon/normal sayımı

alınarak yapılan kantitasyonda muhtemelen kırık bölgesinin iyileşmesine ve o bölgede

kemik turnover hızındaki artışa bağlı olarak el bileği bölgesinde anlamlı sonuçlar

alınırken metakarpofalangeal eklemler bölgesinde sonuçların anlamlı olmadığı görüldü.

Oysa simetrik rektangüler (el bileği ve el bölgeleri için yapılan) kantitasyon kalitatif ve

klinik değerlendirme ile uyumlu bulundu. Her iki kantitasyon yöntemindeki sonuçlar

tedavi öncesi ve tedavi sonrası kontrol grubundakilere göre yüksek bulundu.

Olgu sayısı arttırılarak daha fazla çalışma yapılması uygun görülmekle birlikte bu

çalışmada erken evre RSD tanısını desteklemede ve tedaviye yanıtı değerlendirmede üç

fazlı kemik sintigrafisi kalitatif olarak ve simetrik rektangüler kantitasyon yöntemi ile

değerlendirildiğinde anlamlı sonuçlar vermiştir.

37

KAYNAKLAR

1) Beyazova M, Kutsal YG. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon (Çeviri) Güneş

kitabevi. 2000; 2: 1903-1911.

2) Kozin F. Painful shoulder and reflex sympathetic distrophy syndrome. In: Mc

Carty DJ, Kopman WJ. Arthritis and allied conditions. Lea Febiger Philadelphia,

1993; 1643-1676.

3) Lopez RF. Refleks sympathetic dystrophy. Postgraduate Medicine. 1997;

101(4): 185-190.

4) Wong GY, Wilson PR. Classification of complex regional pain syndromes, New

concepst, Hand Clin. 1997; 13(3): 319-325.

5) Walker SM, Cousins MJ. Review. Complex regional pain syndromes: In: Reflex

sympathetic distrophy and causalgia. Anaesth Intens Care. 1997; 25: 113-125.

6) Kamanlı A, Kaya A, Şahin S, Kavuncu V, Ardıçoğlu Ö. Bir olgu nedeniyle

algodistrofi, semoatektomi, ağrılı regional sendroma bir bakış. Romatizma 2001;

16(1): 46-51.

7) Merskey H, Boğduk N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic

pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd ed. Seattle: IASP Pres, 1994;

41-42: 210-212.

8) Oguz H, Dursun E, Dursun N. Tıbbi Rehabilitasyon. 2. baskı, Nobel Kitap Evi,

2004; 1126-1130.

9) Garrison SJ, Rolak LA. Rehabilitation of the Stroke Patient. In: De Lisa JA,

Gans BM. (ed): Rehabilitation Medicine. JB Lippincott Company Philadelphia,

1993; 801-824.

10) Emmett L, Murray JPC. Vascular Manifestations. In: Ell PJ, Gambhir SS. (ed):

Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. Third edition, Printed in

China, 2004; 2(48): 693-707.

11) Kurvers HAJM. Reflex sympathetic dystrophy: facts and hypotheses. Vascular

Medicine 1998; 3: 207-214.

38

12) Erdine S. Ağrı Tedavisi El Kitabı. (Çeviri), 2006; 86-87.

13) Akarsu S, Taşkın E, Yılmaz E, Varol Fİ, Aygün AD, Özercan İH. Hemofili A

olan hastada refleks sempatik distrofi sendromu. Çocuk sağlığı ve hastalıkları

dergisi 2005; 48(3): 250-253.

14) Veldman PH, Raynen HM, Arntz IE, Goris RJA. Signs and symptoms of reflex

sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet 1993; 342:

1012-1016.

15) Jönig W. Causalgia and reflex sympathetic dystrophy: in what way is the

sympathetic nervous system involved? Trends Neurosci 1985; 8: 471-477.

16) Elgazzar A. The Pathophysiologic Basis of Nuclear Medicine. Springer, 2000;

106.

17) Holder LE, Cole LA, Myerson MS. Reflex sympathetic dystrophy in the foots

clinical and scintigraphic criteria. Radiology 1992; 184: 531-535.

18) Aybar B. Reflex sympathetic dystrophy. J Post Anesth Nurs 1993; 8:332-334.

19) Greger R, Windhorst U. Comprehensive human physiology: from cellular

mechanisms to integration. Vol I. New York, Springer, 1996.

20) Faria SH, Flannery JC. Reflex sympathetic dystrophy syndrome: An update. J

Vascular Nursing 1998; 16(2): 25-30.

21) Koç F, Zorludemir S, Yerdelen D, Bozdemir H. A case with atypical reflex

sympathetic dystrophy syndromes. Cerrahpaşa J Med 2000; 36: 167-172.

22) Kim SH, Chung SK, Bahk YW, Chung YA, Song KS. 99mTc-HDP Pinhole

SPECT findings of foot reflex sympathetic dystrophy: Radiographic and MRI

Correlation and a speculation about subperiostal bone resorption. J Korean Med

Sci 2003; 18: 707-714.

23) Campell JN, Raja SN. Reflex sympathetic dystrophy, Neurology 1995; 45:

1235-1236.

24) Schwartzman RJ. Reflex sympathetic dystrophy and causalgia. Neurologic

Clinics 1992; 10: 953-973.

39

25) Knobler RL. Reflex sympathetic dystrophy: Diagnosis and treatment strategies.

American Academy of Neurology 49th Annual Meeting, April 12-19 Boston

1997; 216-218.

26) Wasner G, Schattschneider J, Heckmann K, Maier C, Baron R. Vascular

abnormalities in reflex sympathetic dystrophy (CRPSI): mechanisms and

diagnostic value. Brain 2001; 124: 587-599.

27) Van der Laan L, Goris RJA. Reflex sympathetic dystrophy. An exaggerated

regional inflammatory response? Hand Clin 1997; 13: 373-385.

28) Hearschap A, Hollander JA, Reynen H, Goris RJA. Metabolic changes in reflex

sympathetic dystrophy: a P-31 NMR spectroscopy study. Muscle Nevre 1993;

16: 367-373.

29) Tilman PBJ, Stadhouders AM, Jap PHK, Goris RJA. Histopathologic findings in

skeletal muscle tissue of patients suffering from reflex sympathetic dystrophy.

Micron Microscopica Acta 1990; 21: 271-272.

30) Gallien P, Nicolas B, Robineau S, Lebot MP, Brissot P. The reflex sympathetic

dystrophy syndrome in patients who have had a spinal cord injury. Paraplegia

1995; 33(12): 715-720.

31) Ku A, Lachmann E, Tunkel R, Nagler W. Upper limb reflex sympathetic

dystrophy associated with occult malignancy. Arch Phys Med Rehabil 1996;

77(7): 726-728.

32) Hazneci B, Tan AK, Özdem T, Dinçer K, Kalyon TA. Reflex sempatik distrofi

tedavisinde transkutanöz elektronörostimülasyon ve ultrasonun etkileri. Türk Fiz

Tıp ve Rehab Derg 2005; 51(3): 83-89.

33) Oğuz H, Dursun E, Dursun N. Tıbbi Rehabilitasyon (2. baskı) 2004; 1126-1138.

34) Mettler FA, Guiberteau MJ. Esantials of Nuclear Medicine Imaging. Fifth

edition, Printed in China, 2006; 286.

35) Sandler MP, Coleman Re, Patton JA, Wackers FJTh, Gottschalk A. Diagnostic

Nuclear Medicine. Cilt I. Fourth edition, Lippincott Williams&Wilkins,

Philadelphia, 2003; 22: 467.

40

36) Chapurlat RD, Duboeuf PF, Liens D, Meunier PJ. Dual energy x-ray

absorptiometry in patients with lower limb reflex sympathetic dystrophy

syndrome. J Rheumatol 1996; 23(9): 1557-1559.

37) Zufferrey P, Boubaker A, Bischof Delaloye A, Ak So, Duvoisin B. Comparison

of scintigraphic and magnetic resonance imaging findings in the six first months

of reflex sympathetic dystrophy of the foot: a preliminary prospective study of

four cases. J de Radiologie 1999; 80: 373.

38) Crozier F, Champsaur P, Pham T, Bartoli JM, Kasbarian M, Chagnaud C,

Lafforgue P. Magnetic resonance imaging in reflex sympathetic dystrophy

syndrome of the foot. Joint Bone Spine 2003; 70: 503-508.

39) Ofluoğlu D, Akyüz G, Kayhan Ö, Dede F, Turoğlu HT, Erdina TY, İnanır S.

Posttravmatik RSD’de Kalsitonin Tedavisi. Romatizma 2003; 18(1): 8-11.

40) Van LM, Claesseus M. The treatment of reflex sympathetic dystrophy

syndrome: current concept. Acta Orthop 1992; 58(1): 259-261.

41) Tuna N. Diyadinamik akımlar. In: Tuna N. (ed): Elektroterapi. Nobel Tıp

Kitabevi, İstanbul 1989; 97-106.

42) Tan AA. Osteoporoz teşhis, korunma, tedavi (çeviri). Türkiye Klinikleri 2006.

43) Görpe A, Cantez S. Pratik Nükleer Tıp. İstanbul Tıp Fakültesi 1992.

44) Okudan B, Çelik C, Serttaş S, Özgirgin N. The predictive value of additional

late blood pool imaging to the three-phase bone scan in the diagnosis of reflex

sympathetic dystrophy in hemiplegic patients. Rheumatol Int 2005; 26: 126-131.

45) Kozin F. Reflex sympathetic dystrophy syndrome; a review. Clin Exp

Rheumatol 1992; 10: 401-409.

46) Thrall JH, Ghaed N, Geslien N, et all. Pitfalls in Tc-99m-polyphosphate skeletal

imaging. AJR Am J Roentgenol 1974; 121: 739.

47) Elgazzar AH. Orthopedic Nuclear Medicine. Springer-Verlag Berlin Heidelberg

2004; 88-91.

48) O’Donoghue JP, Powe JE, Mattar AG, Hurwitz GA, Laurin NR. Three-phase

bone scintigraphy. Asymmetric patterns in the upper extremities of

41

asymptomatic normals and reflex sympathetic dystrophy patients. Clin Nucl

Med 1993; 18: 829-836.

49) Zyluk A, Birkenfeld B. Quantitavive evaluation of three-phase bone

scintigraphy before and after the treatment of post-traumatic reflex sympathetic

dystrophy. Nucl Med Commun 1999; 20: 327-333.

50) Sarıkaya A, Sarıkaya İ, Pekindil G, Fırat MF, Pekindil Y. Tc99m sestamibi limb

scintigraphy in post-travmatic reflex sympathetic dystrophy: preliminary results.

Eur J Nucl Med 2001; 28: 1517-1522.

51) Kozin F, Soin JS, Ryan LM, Carrera GF, Wortmann RL. Bone Scintigraphy in

the reflex sympathetic dystrophy. Radiology 1981; 138: 437-443.

52) Öztürk E, Mohur H, Arslan N, Entok E, Tan K, Özgüven MA. Quantitative

three-phase bone scintigraphy in the evaluation of intravenous regional

blockade treatment in patients with stage-I reflex sympathetic dystrophy patients

of upper extremity. Annals of Nuclear Medicine 2004; 18(8): 653-658.

53) Zyluk A. The usefullness of quantitative evaluation of three-phase scintgraphy

in the diagnosis of post-traumatic reflex sympathetic dystrophy. J Hand Surg

(Br) 1999; 24: 16-21.

54) Goldstein DS, Tack C, Li TS. Sympathetic innervation and function in reflex

sympathetic dystrophy. Ann Neurol 2000; 48: 49-50.