PENGKAJIAN POST OPERASI.docx

PENGKAJIAN POST OPERASI

Hari / tanggal / jam: Sabtu / 24 Mei 2014 / pukul 08.00 WIBMetode: WawancaraOleh: Nadia AfianiSumber informasi: Tn. M dan KeluargaRuang: Marwah

A. RIWAYAT KEPERAWATANa. Keluhan utama Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi, nyeri seperti ditusuk tusuk dan terkadang panas, skala nyeri 8, nyeri hilang timbul, dan akan lebih terasa nyeri jika klien bersin ataupun batuk, nyeri dirasakan pada daerah perut dan genetalia. Tidak mual, tidak muntah. Klien terlihat meringis kesakitan. Klien mengatakan lemas.

B. POLA FUNGSIONAL GORDON PADA TN.M DENGAN DIAGNOSA POST OP BPH

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatanKlien dan keluarganya mengatakan sudah mengetahui tentang penyakit yang di alami oleh klien selama ini,klien dan keluarga berharap semoga di dalam keluarnya tidak ada lagi yang mengalami penyakit yang sama dengan klien. Klien mengatakan jika dikeluarga klien ada yang sakit akan langsung dibawa ke puskesmas terdekat.b. Pola nutrisi dan metabolicSatu hari ini menurut keluarga klien, klien sudah mulai makan banyak, habis 1 porsi yang disediakan RS dengan diit bubur kasar tinggi kalori tinggi protein, klien mengatakan minum air putih 3 gelas kecil setiap hari. Pada cairan parenteral klien terpasang infuse RL 500cc 20 tetes/menit dan sudah masuk 300cc.c. Pola elimasiPoat operasi klien BAB 1sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan. BAK klien setelah post operasi lancer meski menggunakan kateter dengan frekuensi 1000 cc yang tercampur dengan cairan NaCl sebagai irigasi ( termonitor dari pukul 07.30 13.30 ). Warna urine kemerahan agak coklat dengan bau yang khas, terdapat gupalan darah pada selang kateter.d. Pola aktivitas istirahatKemampuan perawatan diri01234

Makan / minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Keterangan : 0 = mandiri, 1= dengan alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu alat dan orang lain, 4 = tergantung total.e. Pola istirahat dan tidurklien mengatakan selama sakit setelah operasi susah tidur, klien hanya tidur 5-6 jam/hari, jika malam hari klien sering bangun dari tidurnya karena sering kali merasakan nyeri diarea luka bekas operasinya.f. Pola perceptualPengelihatan klien tidak terganggu, klien masih dapat melihat dengan baik, pendengaran klien agak sedikit terganggu, karena faktor usia sehingga apabila berbicara atau bertanya kepada klien harus dengan suara yang sedikit lebih keras.klien mengalami kelemahan fisik, sehingga interaksi klien terganggu.g. Pola peran dan hubunganKlien berjenis kelamin laki-laki sudah beristri dan mempunyai 5 orang anak yang semuanya sudah menikah. Dalam kehidupan bermasyarakat klien termasuk orang yang mudah berinteraksi. Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat terjalindengan baik. banyak tetangga yang membesuk klien selama klien dirawat di RS. Selainitu hubungan klien dengan dokter, perawat, ataupun tenaga medis lainjuga terjalin dengan baik.h. Pola manajemen koping stressKlien selalu menanggapi masalahnya dengan sabar dan ikhlas, selama dirumah sakit bila ada masalah yang berhubungan dengan dengan penyakitnya, klien selalu menanyakan kepada perawat, tidak lupa klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.i. Pola seksual dan reproduksij. Klien berjenis kelamin laki laki, klien mengatakan selama sakit klien tidak mempermasalahkan pola seksualnya, karena usia klien yang sudah cukup tua.k. Pola persepsi diriSakit yang dialami klien sekarang ini tidak membuatnya cemas, karena klien percaya pada tim kesehatan yang merawatnya, klien yakin akan cepat sembuh dari sakitnya.

l. System nilai dan kenyakinanKlien beragami islam, semenjak klien sakit klien tidak da[pat menjalankan sholat lima waktu dengan baik, namun klien selalu berdoa demi kesembuhan penyakitnya, klien mengatakan saat ini merasa sangat tenang, karena bimroh selalu mendatanginya dan memberikan pelayanan doa

.

C. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: LemahKesadaran:ComposmentisVital signTD:130/80 mmHgS:36,5 CHR:88 /menitRR:22/menitKepalaBentuk:Mesocepal, jejas (-), kelainan (-) Rambut:Warna putih, pendek, bersih,rontok(-)Telinga:Bersih, serumen (-), jejas (-)Hidung:simetris,bersih,perdarahan (-), terpasang O2 kanul nasal 2mlMata:Konjungtiva anemis,reflek cahaya (-), edema palpebra (-), pupil 3mm, SI (-)Mata dan Gigi:Membran mukosa bersih, lidah bersih, bau (-), gigi dan gusi bersih, stomatitis (-)Leher:Pembesaran inn (-), peningkatan JVP (-)Thorak:Inspeksi:jejas (-), gerakan dada (+), pengembangan dada (+), retraksi dada (+) tidak terdapat Pembesaran jantungPalpasi:pengembangan dada (+), kelainan(-)Perkusi:sonorAuskultasi:bunyi paru vesikuler (+/+), bunyi jantung S1-2 normal konstan, bising jantung Gallop.AbdomenInspeksi:dinding abdomen supel, jejas (-), terdapatLuka bekas oprasi tertutup kassa, panjang 15 cm, diantara umbilical hingga mouns pubis, dan terdapat luka operasi tertutup kasa panjang 1 cm,kuadran IV dan terpasang drainase.Auskultasi:bising usus 10/menitPalpasi:nyeri tekan (+) pada kuadran III IV, Abdomen bawah.Perkusi :terdengar suara tympani.Genetalia:terpasang kateter, bersih, terdapat Gumpalan darah pada selang kateter.Ekstremitas:turgor kulit baik, bersih, jejas (-), edema(-) WPK < 3detik, terpasang IV line di tangan Kanan hari ke 3. Ekstremitas atas kekuatan 5/5 gerak B/B Ekstremitas bawah kekuatan 5/5 gerak B/B

D. PROGRAM TERAPIPost operasi :a. Program cairan : infus RL/ NaCL 20tpm, NaCL drain in 40 tpmb. Program pengobatan : inj. Sodim 21ampl Inj. Neurosanbe 11ampl (3ml) / drip Inj. Merosan 21 VIAL ( 1gr) Inj. Rativol 21ampTindakan / terapi / obat hari ketiga tgl :23/05/2014 Infus RL / NaCl 20 tpm + neosanbe 3ml (drib) Injeksi sodim 2 x 1 ampl Injeksi merosan 2 x 1 Vial Injeksi rativol 2 x 1 ampTindakan / terapi / obat hari keempat tgl: 24/05/2014 Infus RL / NaCl 20 tpm + neosanbe 3 ml (drib) Injeksi merosan 2 x 1gr/vial Injeksi rativol 2 x 1amp

c. Program diit : bubur kasar tinggi kalori dan tinggi protein.d. Program pemeriksaan penunjang Hasil laboratorium tanggal 24 Mei 2014 jam 10.00 WIB oleh Nn. Maria

ProsedurdiagnostikIndikasi dan tujuanHasil NilaiNormalAnalisa

HemoglobinUntuk mendeteksi adanya anemia dan penyakit ginjal11.0 g/dl12.0 16.0Normal

EritrositUntuk mengetahui adanya kelainan sel darah merah yang berfungsi sebagai alat transport utama yang membawa oksigen3.37 106/ul3.50 5.50Normal

HematokritUntuk menggambarkan perbandingan persentase antara sel darah merah, sel darah putih dan trombosit terhadap volume seluruh darah32.6 %35.0 -55.0Normal

TrombositMengevaluasi diagnosis, pemantauan perdarahan, leukemia, gangguan pembekuan darah242 103/ul150 - 400Normal

Leukosit Untuk mengetahui kelainan sel darah putih yang bertanggung jawab terhadap imunitas tubuh, evaluasi infeksi bakteri dan virus, proses metabolik toxic dan diagnosis keadaaan leukemia9.1 103/ul4.0 10.0normal

ANALISA DATA

NotanggalDataMasalahPenebab

1.24 052014Ds : Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi, nyeri seperti ditusuk tusuk dan terkadang panas, skala nyeri 8, nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan pada daerah perut dan genetalia.

Ds : Klien terlihat meringis kesakitan, ekspresi wajah tegang.P : luka post operasiQ : seperti di tusuk tusuk dan terkadang panasR :diatas simpisis pubis S :8T : hilang timbulTD : 140/90 mmHg, S: 36,5 C, RR: 22x/mnt, HR : 88x/mntNyeri akutdiskontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan.

2.24 052014Ds : -Do : pada selang kateter terlihat gumpalan darah.Urine terlihat merah keruh bercampur darah.Terlihat rembesan pada tengah tengah balutan luka.TD : 140/90 mmHg, S: 36,5 C, RR: 22x/mnt, HR : 88x/mntResiko tinggi infeksiTindakan invasive

3.24 052014Ds :klien mengatakan lemas dan tidak dapat beraktivitas dengan maksimal.Do : klien terlihat lemasDalam beraktifitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat.TD : 140 / 90 mmHg, RR : 22 x/ mnt, HR : 88x/mnt, S: 36,5 cGangguan mobilisasi fisikKelemahan otot sekunder akibat pembedahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan.2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan invasif3. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan kelemahan otot sekunder akibat pembedahan.

RENCANA KEPERAWATAN

NoDXTanggalJamTujuan dan kriteria hasilRencanaRasional

1.24- 052014J : 08.15Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri yang dirasakan klien dapat teratasi, dengan kriteria hasil:*secara verbal klien melaporkan nyeri berkurang atau tidak nyeri*klien tampak rileksWajah tidak terlihat tegang, ataupun meringis kesakitan.*TTV dalam batas normalTD : 120/80 mmHgS : 36,5CRR : 22 x/mntN : 80 x/mnt *skala nyeri turun mnjadi 01.observasi perubahan tanda tanda vital

2.kaji karakteristik nyeri

3.ajarkan tekhnik distraksi relaksasi4.anjurkan klien untuk istirahat total5.kolaborasi terapi anti nyeri sesuai advis dokterTD : 140/90 mmHgS: 37 cRR : 22x/mntHR : 88x/mntP: luka post op, Q: seperti ditusuk tusuk, R: diatas simpisis pubis,S: 8, T: hilang timbulMelokalisir nyeri

Mengurangi nyeri

injeksi merosan 2x1 vial 1grinjeksi rativol 2x1 ampinjeksi neosanbe 2x1 ampl/drip

2.24 -052014J : 08.20Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan resiko tinggi infeksi dapat teratasi secara optimalDengan kriteria hasi :*Tidak ada rembesan pada luka post operasi,*Urine jernih, warna kuning, tanpa bau.*tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti dolor, kalor dan rubor* tanda tanda vital dalam batas normalTD : 120/80 mmHgS : 36,5 cRR : 16 20 x /mntHR : 60 100 x/mnt* hasil laboratorium dalam batas normal HB : 12,0 16,0 g/dl AL : 4,0 10,0 /ul AT : 150.000-400.000/ul HT : 35,0 55,0 % AE : 3,50 5,50 / ul

1.kaji KU dan TTV klien

2.kaji tanda-tanda munculnya infeksi

3. lakukanperawatan luka tiap hari dengan teknik steril dan aseptik

4.lakukan perawatan kateter tiap hari5.observasi kantong drainase

6.kolaborasi pemeriksaan darah rutin post oprasi7.kolaborasi pemberian terapi sesuai advis dokter

Ku : lemahTD : 140 / 90S :37cRR : 22x/mntHR : 88x/mntTerlihat luka rembes di tengah tengah balutan lukaApabila terdapat luka rembes maka kassa steril wajib diganti.Jika tidak dapat menyebabkan infeksi.Dapat mengurangi infeksiMengetahui cairan yang keluar dari luka post op.Mengetahui leukosit dalam darah

Inj. Neosanbe 1x1 amp (drip)Inj.rativol 2x1Inj.Merosan 2x1

3.24 052014J : 08.20Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah intoleransi aktifitas dapat teratasi, dengan kriteria hasil :*klien mambu beraktifitas secara mandiri*klien melaporkan sudah tidak lemas lagi*wajah klien tampak segar kembali1. kaji KU dan TTV klien

2.kaji kemampuan otot klien3.anjurkan klien banyak istirahat4.lakukan ROM sesuai kemampuan secara bertahap5.anjurkan klien untuk miring kanan miring kiri6.kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi yang adekuatKu : lemahTD : 140/90mmHg. S : 37C, RR : 22x/mnt, HR : 88x/mnt

Melatih kekuatan otot klien

Melatih kekuatan otot klien

IMPLEMENTASI

TanggaljamNoDxImplementasiResponParaf

24-052014J: 08.15

J.08.30

J.08.50

1

Mengkaji karakteristik nyeri

Mengajarkan klien bagaimana cara melokalisir nyeri dengan tekhnik distraksi relaksasi

Menganjurkan klien untuk istirahat total, demi kesembuhan rasa nyeri yang dialami klienKolaborasi pemberian terapi analgetik sesuai advis dokterInjeksi merosan 2x1 vial 1grInjeksi rativol 2x1 ampInjeksi neurosanbe 2x1 ampl/dripKlien mengatakan nyeri pada luka post operasi, nyeri seperti ditusuk tusuk dan terkadang panas, skala nyeri 8, nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan pada daerah perut dan genetalia.

Klien sangat bersemangat ketika diajarkan tekhik distraksi relaksasi, dan klien mengatakan merasa lebih nyaman

Klien mengatakan setelah ini akan tidur.

24-052014j.09.00

j:09.10

J: 09.30

j.10.00

2Mengkaji Keadaan umum dan TTV

Mengkaji tanda tanda munculnya infeksi pada luka post operasi

Mengganti kassa pada balutan klien dengan kasa steril.

Melakukan perawatan kateter setiap hari

Mengobservasi kantong drainase

Kolaborasi pemekrisaan darah rutin post operasi

Ku : lemahTD : 140 / 90,S :37cRR : 22x/mnt, HR : 88x/mnt

Klien mengatakan luka bekas pembedahanya terasa sakit, dan terlihat ada darah pada balutanya

Klien Merasa lebih nyaman jika kateter dalam keadaan bersih.

Cairan yang keluar 150 cc warna coklat pekat.

Hasil laboratorium post oprasi dalam batas normalAT :242.000AE :3,73AL:9,1HT:32,6 %HB:11,0 g/dl

j.12.00

j.12.05

j.12.10

j.12.153mengkaji kemampuan otot klien

mengajurkan klien untulk melakukan latihan gerak aktif secara bertahap.

Menganjurkan klien untuk mengubah posisi tidurnya selama 2 jam sekali

Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi yang adekuatKlien terlihat lemah saat dianjurkan untuk mengakat kakinya.

Klien mampu mengikuti instrusi perawat dan mau melakukannya secara mandiri

Klien dapat melakukanya dibantu oleh keluarga.

Klien mendapatkan diit bubur kasar tinggi kalori tinggi protein.

EVALUASI

Hari/ tanggalNoDxEvaluasiParaf

Sabtu / 24-052014J 13.101S : klien mengatakan masih nyeri diarea luka bekas operasi , nyeri seperti ditusuk tusuk dan terkadang panas, skala nyeri 8, nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan pada daerah perut dan genetalia.O : Klien terlihat meringis kesakitan, ekspresi wajah tegang.P : luka post operasiQ : seperti di tusuk tusuk dan terkadang panasR :diatas simpisis pubis S :8T : hilang timbulTD : 140/80 mmHg, S: 36,5 C, RR: 22x/mnt, HR : 88x/mntA :masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 2-5

Sabtu / 24-05 2014J13.102S : -O : pada selang kateter terlihat gumpalan darah.Urine terlihat merah keruh bercampur darah, Terlihat sedikit rembesan pada tengah tengah balutan luka, TD : 140/90 mmHg, S: 36,5 C, RR: 22x/mnt, HR : 88x/mnt.A : masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,dan 7

Sabtu / 24-05 2014J 13.103S : klien mengatakan masih lemas dan dalam beraktifitas masih dibantu oleh keluarganya.O : klien terlihat lemas, dalam beraktifitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat.TD : 140 / 90 mmHg, RR : 22 x/ mnt, HR : 88x/mnt, S: 36,5 cA : masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi 2 6

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-DUA

NODxHari / tgl,jamImplementasiEvaluasiParaf

1Minggu25-05201407.30

J.0800

J.08.50

J.08.55

S : Klien mengatakan luka bekas operasinya masih sakit, tapi sakitnya sudah sedikit berkurang, Nyeri masih sama seperti di tusuk tusuk, skala nyeri 6, hilang timbul, nyeri terasa pada daerah perut.

O : klien rawat inap hari ke 5, dengan dignosa medis post op BPH.Ku : lemahTD : 150/90 mmhgS : 36,3 CRR : 20 x/mntHR : 88x/mntKlien terlihat meringis kesakitan,

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 2-5

I :

1. Mengkaji karakteristik nyeri P: luka post op, Q: seperti ditusuk tusuk, R: diatas simpisis pubis S: 6 T: hilang timbul

2. Kolaborasi dalam pemberian terapi sesuai advis dokterInjeksi Neosanbe Iamp 3 ml(drip)Injeksi Merosan 2 x 1 vial 1grInjeksi Rativol 2 x 1amp

3. Mengajarkan klien bagaimana cara melokalisir nyeri dengan tekhnik distraksi relaksasi

4. Menganjurkan klien untuk istirahat total, demi kesembuhan rasa nyeri yang dialami klien

Minggu , 25-05-2014J : 13.40 WIB

S : klien mengatakan nyerinya sudah sedikit berkurang, namun apabila klien mangubah posisi tidur maka akan terasa nyeri kembali.

O : klien sesekali terlihat meringis kesakitan .Ekspresi wajah sudah lebih rileks dari pada hari kemarinP : Luka post opQ : seperti ditusuk tusukR : diatas simpisis pubis S : 5T : hilang timbul, saat bergerak

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 2-5

2Minggu/ 25-052014J . 09.00

j. 09.15

j.09.20

j. 10.35

J:11.00

S : -O : Klien rawat inap hari ke 5, dengan diagnose post operasi BPH, kasaa di area jahitan post operasi terlihat rembes. Akan tetapi terlihat rembesan lebi sedikit dari kemarin.TD :150 / 90 mmHgS :36,3 cRR : 20 x/mntHR : 88 x/mntA : masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5, dan 7

I

1. Mengkaji KU dan TTV klienKu : lemahTD : 150/90 mmHgS : 36,3 CRR : 20x/mntHR : 88x/mnt

2. Mengganti balutan kassa steril pada jahitan post operasi

3. Mengkaji tanda tanda munculnya infeksi pada luka post operasi seperti rubor, kalor, dan dolor

4. Melakukan perawatan kateter setiap hari

5. Mengobservasi kantong drainase

Minggu, 25-05-2014J : 13.40 WIB

S : -

O : urine masih terlihat merah bercampur darah,terlihat sudah tidak ada luka rembes di tengah tengah balutan luka pasien. Masih terlihat ada gumpalan darah pada selang kateter,Kantong drainase terlihat terdapat cairan berwarna coklat keruh sebanya 150 ccTD : 140/90 mmHgS : 36,5 cRR : 20x/mntHR : 88 x/mnt

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5, dan 7

3Minggu / 25-052014j. 10.30

10.35

j. 10.40

j. 10.45

j.10.50S : : klien mengatakan masih lemas dan dalam beraktifitas masih dibantu oleh keluarganya.

O : Klien rawat inap hari ke 5, dengan diagnose medis post op BPH, klien terlihat lemas, dalam beraktifitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat.TD : 150 / 90 mmHg, RR : 20 x/ mnt, HR : 88x/mnt, S: 36,3 c

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 2 6

I :

mengkaji kemampuan otot klien Kekuatan otot ekstremitas bawah 5/5 gerak bebas Kekuatan ekstremitas atas 5/5 gerak bebas

mengajurkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif secara bertahap.

Menganjurkan klien untuk mengubah posisi tidurnya selama 2 jam sekali

Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi yang adekuatMinggu, 25 05 -2014J : 13.40

S : klien mengatakan masih lemas, akan tetapi klien sudah dapat miring kanan miring kiri sendiri tanpa bantuan dari keluarga, klien mengatakan dalam beraktifatas masih perlu bantuan keluarga.

O : klien terlihat masih lemas, dalam beraktifitas klien masih di bantu oleh keluarga dan perawat.Klien belum mampu berlatih bangun dari tempat tidur karena masih terpasang drainase.TD : 140/90 mmHgS : 36,5 CRR :20 x/mntHR : 88 x/mnt

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 2-6

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-TIGA

NODxHari / tgl,jamImplementasiEvaluasiParaf

1Senin26-05201407.30

J.0800

J.08.50

J.08.55

S : Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasinya sudah sedikit berkurang, Nyeri masih sama seperti di tusuk tusuk, skala nyeri 5, hilang timbul, nyeri terasa pada daerah perut.

O : klien rawat inap hari ke 6, dengan dignosa medis BPH.Ku : lemahTD : 130/80 mmhgS : 36 CRR : 20 x/mntHR : 88x/mntKlien masih sesekali terlihat meringis kesakitan,

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 2-5

I :

1. Mengkaji karakteristik nyeri P: luka post op, Q: seperti ditusuk tusuk, R: diatas simpisis pubis S: 5 T: hilang timbul

2. Kolaborasi dam pemberian terapi sesuai advis dokterInjeksi Neosanbe Iamp 3 ml(drip)Injeksi Merosan 2 x 1vial 1 gr Injeksi Rativol 2 x 1ampl

3. Mengajarkan klien bagaimana cara melokalisir nyeri dengan tekhnik distraksi relaksasi

4. Menganjurkan klien untuk istirahat total, demi kesembuhan rasa nyeri yang dialami klienSenin , 26-05-2014J : 13.40 WIB

S : klien mengatakan nyerinya sudah berkurang, namun apabila klien mangubah posisi tidur maka akan terasa nyeri kembali.

O : klien tidak terlihat meringis kesakitan .Ekspresi wajah sudah lebih rileks dari pada hari kemarinP : Luka post opQ : seperti ditusuk tusukR : diatas simpisis pubis S : 4T : hilang timbul, saat bergerak

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 2-5

2Senin / 26-052014J.09.10

j.09.20

j.09.25

j.10.25S : -O : Klien rawat inap hari ke 6, dengan diagnose medisi BPH, balutan pada luka post operasi klien, sudah tidak terlihat rembes lagi, jahitan terlihat kering.TD :130 / 80 mmHgS :36 cRR : 20 x/mntHR : 88 x/mntA : masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5, dan 7

I

1. Mengkaji KU dan TTV klienKu : lemahTD : 130/80 mmHgS : 36 CRR : 20x/mntHR : 88x/mnt

2. Mengkaji tanda tanda munculnya infeksi pada luka post operasi seperti rubor,kalor, dan dolor

3. Melakukan perawatan luka tiap hari dengan teknik steril dan aseptik, luka terlihat bersih, namun sedikit agak rembes.

4. Melakukan perawatan kateter setiap hari

5. Mengobservasi kantong drainase

Senin, 26-05-2014J : 13.40 WIB

S : -

O : terlihat sudah tidak ada luka rembes di tengah tengah balutan luka pasien, jahitan post operasi terlihat kering.Terlihat ada gumpalan darah pada selang kateter,urine bag sudah terlihat lebih jernih.Kantong drainase terlihat terdapat cairan berwarna coklat keruh sebanyak 100 ccTD : 130/80 mmHgS : 36 cRR : 20x/mntHR : 88 x/mnt

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5, dan 7

3Senin / 26-052014j. 10.30

10.35

j.10.40

j.10.45

j.10.50S : : klien mengatakan masih lemas dan dalam beraktifitas masih dibantu oleh keluarganya, karena masih terpasang drainase.

O : Klien rawat inap hari ke 6, dengan diagnose medis BPH, klien terlihat lemas, dalam beraktifitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat.TD : 130 / 80 mmHg, RR : 20 x/ mnt, HR : 88x/mnt, S: 36 c

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 2 6

I :

mengkaji kemampuan otot klien Kekuatan otot ekstremitas bawah 5/5 gerak bebas Kekuatan ekstremitas atas 5/5 gerak bebas

mengajurkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif secara bertahap.

Menganjurkan klien untuk mengubah posisi tidurnya selama 2 jam sekali

Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi yang adekuat

Melakukan aff drainaseSenin, 26 05 -2014J : 13.40

S : klien mengatakan masih lemas, akan tetapi klien sudah dapat miring kanan miring kiri sendiri tanpa bantuan dari keluarga, klien mengatakan dalam beraktifatas sudah dapat mandiri, karena selang drainase sudah dilepas.

O : klien terlihat masih lemas, dalam beraktifitas klien sudah dapat mandiri.Klien sudah mampu berlatih bangun dari tempat tidur karena drainase sudah di AFF,TD : 130/80 mmHgS : 36 CRR :20 x/mntHR : 88 x/mnt

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 2-6

LAPORAN OPERASI DARI IBS KE RUANGANOleh dr.Arief, Sp.An.Nomor RM: 01.20.18Nama: Tn.MUmur: 70 thnAlamat: Pamiritan - BalapulangBangsal: MarwahDiagnosa: BPHIzin Operasi: Ny.MHari , tanggal OP: Jumat, 23 Mei 2014Jam: 11.00 11.45 WIBOperator: dr. Bambang Priyo, Sp.BNarkosir: dr.Arief Sp.AnJenis anestesi: SA ( Spinal Anestesi)Jenis operasi: ProstatektomiLaporan Keadaan Pasien setelah keluar dari ruang operasi oleh dr. Arief, Sp.An.Diagnosa Pasca Bedah: BPHJenis Operasi: ProstatektomiJenis Anestesi: Spinal AnestesiJaringan PA: AdaPerdarahan: Dalam 150 ccDrain yang terpasang: 1 (satu jalur)Infus yang terpasang: inf. RL 20 tpm ( pada tangan sebelah kiri) NaCl sebagagai irigasi ( disambungkan dengan kateter three way)Operasi dimulai: 11.00 11.45 WIBKeadaan Umum: Sadar, TD : 119/64 mmhg, RR: 20x/mnt, HR:80x/mnt, S : 36,3C, spo2: 100 %

LAPORAN OPERASI DARI RUANGAN KE IBSOleh Ny.Diah, AMKNo RM: 01.20.18Nama: Tn. MUmur: 70 tahunJenis kelamin: Laki - lakiRuang: MarwahAlamat: Pamiritan - Balapulang

Laporan persiapan operasi tanggal 23 05 2014Diagnosa Pra Bedah: BPH ( Benigna Prostat Hiperplasia)Dipuasakan: Ya, Mulai pukul 24.00 WIBDicukur: Ya, Pukul 09.00 WIBKlisma: tidakGigi Palsu: tidakMake Up: tidakObat pramedikasi: sodim injeksi 1gr( pukul 08.00 WIB)Kencing sendiri / kateter: kencing sendiriRO foto: satu lembarEKG: Ya, Satu lembarPersetujuan Operasi: sudahPersetujuan Anestesi: sudahPemberitahuan Keluarga: sudahBarang berharga: sudah diambilTTV: TD : 130/80 mmHg, S : 36C, RR: 24x/menit, N: 88x/mnt, HB : 12,3 g/dl