Contoh : Format pengkajian data:
PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN
Ruangan / kelas : No. Kamar : Diagnosa masuk : Tanggal masuk :
DMK : No. Rekam Medik : .
I. IDENTITAS1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis kelamin : 4. Agama : 5.
Suku/bangsa : 6. Pendidikan : 7. Pekerjaaan :8. Alamat : 9.
Penanggung jawab : Askes / Astek / Jamsostek / sendiri
II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN1. Keluhan utama
:...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2.
Riwayat Penyakit Sekarang :
.................................................................................................................................................................3.
Riwayat Penyakit kesehatan yang lalu dan riwayat kesehatan
keluarga:
..................................................................................................................................................................4.
Riwayat Alergi :
.........................................................................................................................................................................................
III. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Pola Kebiasaan kliena. Nutrisi :
tak anoreksia nausea vomitus sonde infus diit
:.........................b. Eliminasi : tak konstipasi diare
ostomi Retensi urin kateter anuria oliguria perdarahan
inkontinensia alvi c. Istirahat : tak insomnia hipersomnia
lain-lain ...............................d. Aktifitas : mandiri
tergantung sebagian tergantung penuh lain-lain :
2. Data Psikologis, sosiologis dan spirituala. Psikologis : tak
gelisah takut sedih rendah diri marah Acuh mudah tersinggung
lain-lain :.b. Sosiologis : tak menarik diri komunikasi lain-lain
:.c. Spiritual : perlu dibantu dalam beribadah Lain-lain :
IV. Pemeriksaan Fisik;Batas normalHasil pemeriksaan
Tanda-tanda vitalSuhu 36-37 C, nadi 60-100 x/menit, tensi
rata-rata 130/80 mmhg, RR 16-24 x/menitTanda tanda vitala. Suhu :
Cb. Nadi : x/menitc. Tekanan darah : mmhgd. Respirasi rate :
x/menit
Pemeriksaan Head to toe (kepala ke kaki)Kesadaran compos mentis,
GCS 15,
visus mata 6/6,tidak buta warna, hidung, skret jernih, telinga
bersih, tidak ada ggn. Pendengaran, Bibir normal, gigi lengkap
bersih, selaput lendir mulut lembab, lidah normal bersih, tidak ada
kesulitan menelan, kelenjar thyroid tidak teraba
Bentuk dada simetris, Pola nafas reguler, suara tambahan tidak
ada
Nadi frekuensi 80 100 x/mt reguler, auskultasi bunyi jantung
normal, tidak ada suara tambahan
Abdomen datar, nyeri umum dan nyeri khusus tidak ada, ascites
tidak ada.
Warna kulit kemerahan / pigmentasi, akral hangat, turgor
elastik, krepitasi dan oedem tidak ada
Pergerakan bebas, kemampuan kekuatan otot niali 5a. Kesadaran :
CM Apatis Somnolent Sopor Koma b. Kepala : tak Mesosefal asimetris
hematoma lainnya : c. Rambut : tak kotor berminyak kering rontok
Lainnya : d. Muka : tak asimetris bells palsy tic facialis kelainan
congenital Lainnya : e. Mata : tak ggn. Penglihatan sclera anemis
tidak ada reaksi cahaya Anisokor midriasis/miosis konjungtifitis
lainnya : f. Telinga : tak berdengung nyeri tuli keluar cairan
Lainnya : g. Hidung : tak asimetris epistaksis lainnya : .h. Mulut
: tak asimetris simetris bibir pucat kelainan congenital Lainnya :
..i. Gigi : tak karies goyang tambal gigi palsu Lainnya :.j. Lidah
: tak kotor mukosa kering gerakan asimetrisk. Tenggorokan : tak
faring merah sakit menelan tonsil membesar Lainnya : l. Leher : tak
pembesaran tiroid pembesaran vena jugularis Kaku kuduk keterbatasan
gerak lainnya :..m. Dada : tak asimetris retraksi ronchi rales
Whesing suara S1/S2 murmur nyeri dada aritmia Takhikardi bradikardi
palpitasi lainnya :.. n. Abdomen : tak ascites nyeri benjolan/masa
di : o. Integumen : tak turgor dingin bula dekubitus Fistula pucat
baal RL positif lainnya : .. p. Extremitas : tak kejang tremor
kelainan congenital Inkoordinasi plegi di :. Parese di :. lainnya :
.
V. Pemeriksaan Penunjang 1.
..............................................2.
...............................................3.
...............................................VI. Diagnosa
keperawatan1. ...............................................2.
...............................................3.
...............................................
Purwokerto, Perawat
()
VII. Analisa DatanoDataetilogimasalah
VIII. RENCANA KEPERAWATANTgl.Diagnosa
KeperawatanTujuanIntervensiRasional
IX. TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGANNo
dxTgl.JamTindakanTTperawat
Tgl. JamCatatan PerkembanganTTperawat
S.
O.
A.
p.
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIANI. IDENTITASCukup
jelasII. RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN1. Keluhan UtamaKeluhan yang
sangat dirasakan pada saat dikaji, misalnya jika klien panas,
nyeri, mual dan muntah, maka dari beberapa keluahan tersebut mana
yang paling berat, sehingga kalau bisa dicantumkan satu keluhan
saja. Keluhan mungkin dapat diperjelas dengan atribut sebagai
berikut : Letak, kualitas, kuantitas, waktu, faktor yang
memperberat atau yang mengurangi.Gunakan kata-kata klien ketika
menggambarkan keluhan utamanya untuk mengetahui pemahaman dan
reaksi klien secara benar. Misalnya : Klien mengatakan , perut saya
sakit dibagian kanan atas. Sakit terasa hilang timbul, terjadi pada
saat saya mau berdir dan rasa sakit bertambah berat jika saya
makan.Khusus tentang data nyeri gunakan system PQRS, yaitu : P :
provokatif /paliatif, yaitu apa penyebabnya, yang memunculkanya,
yang menguranginya ? Q : qualitas, yaitu bagaimana rasanya ? R :
regiao/radiasi, yaitu dibagian mana hal itu terjadi, apakah
menyebar? S : Severity (keparahan), yaitu bagaimana intensitasnya
jika menggunakan skala1 10 dan bagaimana pengaruh hal tersebut pada
aktivitas? T : Timing (waktu), yaitu Kapan hal itu mulai terjadi,
berapa lama terjadinya, bertahap atau tiba-tiba ?
2. Riwayat penyakit sekarangDiisi dengan menyebutkan sejarah
penyakit saat ini mulai gejala sampai sampai di rumah sakit saat
ini.Contoh :Klien mulai sakit panas sejak hari kamis tanggal 26
November 2008, sudah berobat dipuskesmas tapi ndak ada perubahan
sehingga atas inisiatip keluarga akhirnya kita bawa ke Rumah sakit
ini.
3. Riwayat Penyakit yang lalu dan keluargaDiisi dengan
menyebutkan nama penyakit berat yang pernah diderita oleh klien dan
keluarga keluarga dan dikhususkan terhadap riwayat kesehatan
terutama penyakit genetic dan penyakit keturunan, misalnya kejadian
diabetes, penyakit jantung, hiperkolesteromia, tekanan darah
tinggi, stroke penyakit ginjal, tuberculosis, kanker, anemia,
alergi, asma, epilepsi dan lain-lain. Contoh : Klien belum pernah
menderita penyakit yang parah dan dalam keluarga tidak ada riwayat
penyakit genetic dan menular. Orang tua klien pernah terkena stroke
tetapi bisa sembuh total.
4. Riwayat Alergi Disebutkan nama benda yang pernah membuat
klien alergi. Yang perlu ditanyakan adalah apakah klien alergi
terahadap obat, makanan , kosmetik dan lain-lain. Contoh :klien
gatal jika makan ikan pindang, tetapi sampai sekarang kalau minum
obat tidak pernah gatal.
III. Pola fungsi kesehatan1. Pola Kebiasaan klienCukup jelas2.
Data Psikologis, sosiologis dan spiritualCukup jelas
IV. PENGKAJIAN FISIKTanda-Tanda Vital1) SuhuMengukur suhu tubuh
(sublingual, axillar, rectal) lamanya pengukuran sesuai dengan
waktu yang tertera pada termometer, jangan lupa mengeringkan axilla
sebelumnya.
2) NadiDenyut nadi arterial menggambarkan perubahan tekanan pada
ventrikel kiri jantung yang dapat diketahui dengan meraba denyut
nadi. Kecepatan denyut nadi secara normal tergantung pada usia
seseorang yang secara praktis sebagai berikut
:UsiaKecepatanIramaAmplitudo
Dibawah 1 bulan90 170 x/mtteraturKuat dan mudah dipalpasi
Dibawah 1 tahun80 160 x/mt
2 tahun80 120 x/mt
6 tahun75 115 x/mt
10 tahun 70 110 x/mt
14 tahun65 100 x/mt
Diatas 14 tahun60 100 x/mt
3) Tekanan DarahTekanan darah arterial menggambarkan dua hal
yaitu : besar tekanan yang dihasilkan ventrikel kiri sewaktu
berkontraksi (angka sistolik), dan besar tekanan yang dihasilkan
ventrikel kiri saat istirahat (angka diastole).Tabel 2.2. Nilai
normal berdasarkan umur sebagai berikut :UsiaNilai
rata-rataIramaamplitudo
Dibawah 1 tahun63 (fluh technique)teraturKuat dan mudah
dipalpasi
2 tahun96/30 mmhg
4 tahun98/60 mmhg
6 tahun105/60 mmhg
10 tahun112/64 mmhg
Remaja120/75 mmhg
Dewasa130/80 mmhg
Untuk mengukur tekanan darah atur posisi klien duduk atau
berbaring, pada lengan kanan atau kedua lengan, memompa secepat
mungkin sampai 20-30 mm diatas hilangnya nadi. Tempatkan stetoskop
dengan benar dan turunkan air raksa dengan kecepatan 3 mm/detik dan
dengarkan suara korotkoff dengan seksama sambil menempatkan
ketinggian kedua mata mengikuti turunnya permukaan air raksa.
Bunyi korothkoff akan terdengar dengan nadi/fase pemompaan
ventrikel : K I : adalah bunyi pertama yang terdengar, sifatnya
lemah, nadanya agak tinggi, terdengar (tak, tek) K II : Adalah
bunyi sperti KI yang disertai bising (teksst, teksst ) atau
(tekrrd, terrd) KIII : Adalah bunyi yang berubah menjadi keras,
nada rendah, tanpa bising (de:g, de:g) KIV : Saat pertama kali
bunyi jelas melemah (de:g, de:g,) KV : Saat bunyi hilangNilai
sistolik diambil dari KINilai diastoli diambil dari KIV
4) Respirasi rateFrekwensi nafas : . X/ menitDi kaji frekwensi
nafasnya normalnya adalah : 16 - 24 x/mt, dengan cara lihat naik
turunnya dada saat klien bernafas, kalau gerakan dada tidak tanpak
maka boleh dilihat gerakan perut saat nafas dan dihitung selama 1
menit.
Pemeriksaan Head to toe (kepala ke kaki)1. KESADARAN Tingkat
kesadaran :a) Compos mentis, yaitu Sadar sepenuhnya, dapat menjawab
semua pertanyaan tentang keadaan sekelinglingnya.b) Apatis, keadaan
kesadaran yang segan untuk berhubunagn dengan lingkungan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh, tidak segera menjawab bila
ditanya.c) Somnolent, keadaan kesadaran yang mau tidur saja.
penderita dapat dibangunkan dengan rangsangan suara yang keras.
Bila rangsangan tiada klien tertidur lagi.d) Sopor/semi koma,
keadaan kesadaran yang menyerupai koma, Penderita hanya dapat
dibangunkan dengan rangsangan nyeri.e) Koma, keadaan kesadaran yang
hilang sama sekali, penderita tidak dapat dibangunkan dengan
rangsangan nyeri yang hebat.
GCSYaitu skala penilaian yang terdiri dari 3 indikator dari
kesadaran, yaitu :parameternilai
Membuka mataSpontan4
Atas perintah (suara)3
Dirangsang (terhadap nyeri)2
Tidak berespon
1
Respon verbal (bicara)Orientasi baik5
Bingung (kata baik, kalimat baik tetapi membingunkan)4
Kata baik tetapi kalimat tidak3
Tidak keluar kata hanya suara2
Tidak keluar suara sama sekali
1
Respon motorik (gerak)Mengikuti perintah6
Gerakan local (dapat menunjuk tempat)5
Menarik diri (fleksi normal)4
Fleksi abnormal3
Ekstensi abnormal2
Tidak ada gerakan
1
Total skor 15: compos mentisTotal skor 8: koma2. KEPALA, cukup
jelas3. RAMBUT , cukup jelas4. MUKA asimetris bells palsy tic
facialis 5. MATA
a. Konjungtiva diperiksa dengan cara klien melihat lurus
kedepan, tarik kelopak mata bagian bawah dengan menggunakan ibu
jari dan amati warnanya , misalnya anemic, infeksi, ikterik.
b. PupilNormal berbentuk bulat, sama besar (isokor), bila
disinari diamernya akan mengecil kiri dan kanan yang disebut
refleks cahaya langsung dan tak langsung.
c. Visus / ketajaman penglihatan.Visus diperiksa kanan dan kiri
satu persatu. Digunakan Optotype Snellen yang dipasang pada jarak 6
meter dari penderita. Teknik pemeriksaan, klien disuruh menyebut
huruf / angka yang ditunjuk oleh pemeriksa. Kemampuan menyebut
sampai deretan huruf yang mana tercantum ditepi ototype
snellen.Ketentuan nilai visus sebagai berikut : Visus mata emetrop
diberi angka 6/6. Visus 6/60 hanya bisa menghitung jari-jari dari
jarak 6 meter. Visus 6 / 300 hanya bisa melihat gerak jari-jari
dari jarak 6 meter. Visus 6/ 400 hanya bisa melihat terang gelap.
Mata buta tidak bisa melihat terang.
d. Medan penglihatan :Diamati normal atau menyempit. Caranya
adalah perawat berdiri didepan klien. Kaji kedua mata secara
terpisah yaitu dengan cara menutup mata yang tidak diperiksa.
Beritahu klien untuk melihat lurus kedepan dan memfokuskan pada
satu titik pandang, misalnya hidung perawat. Secara perlahan
gerakkan jari anda pada suatu garis vertical / dari samping,
dekatkan kemata klien secara perlahan-lahan dan anjurkan klien
untuk memberitahu sewaktu melihat anda. Dan seterusnya kemudian
sebelahnya.
e. Buta Warna :Suruh klien melihat warna disekitar dan tanyakan
apakah dia menjawab dengan benar warna yang kita tunjuk. Selain itu
bisa kita tanyakan langsung apakah klien buta warna atau tidak.
Kalau ya jenisnya apa. Akan lebih baik jika klien dites dengan Buku
ishihara.
6. TELINGA Teknik memeriksa pendengaran dengan
Garputala:Pemeriksaan garputala dapat dilakukan dengan cara yaitu
Rinne dengan tujuan untuk membandingkan antara konduksi udara
dengan konduksi tulang dan Weber dengan tujuan untuk mengetahui
lateralisasi fibrasi (getaran yang dirasakan baik oleh telinga
kanan maupun kiri)Pemeriksaan ini harus dilakukan diruang yang
tenang dengan cara kerja sebagai berikut :a. Pemeriksaan
RinneVibrasikan garputala, letakkan garputala pada mastoid kiri
klien, anjurkan klien untuk memberitahu sewaktu tidak merasakan
getaran lagi, angkat garputala dan pegang didepan telinga kiri
klien dengan posisi garputala parallel terhadap lubang telinga luar
klien, anjurkan klien untuk memberitahu apakah masih mendengar
suara getaran atau tidak.Normalnya suara getaran masih dapat
didengarkan karena konduksi udara lebih baik dari pada konduksi
tulangb. Pemeriksaan WeberVibrasikan garputala, letakkan garputala
ditengah-tengah dahi klien, Tanya klien mengenai sebelah mana
telinga mendengar suara getaran lebih keras.Normalnya kedua telinga
dapt mendengar secara seimbang, sehingga getaran dirasakan
ditengah-tengah kepala. Determinasikan apakah kien mengalami
gangguan konduksi tulang, udara atau keduanya.
7. HIDUNGPersiapan, duduk menghadap kearah klien, pasang lampu
kepala, elevasikan ujung hidung dengan cara menekan hidung secara
ringan dengan ibujari anda, kemudian amati bagian interior
hidung.Untuk mengamati lebih jelas pakai speculum hidung. Septum
hidung : ditengah atau tidak. Sekret hidung : jernih atau purulent
Polip : ada atau tidak8. MULUT, cukup jelas9. GIGI, cukup jelas10.
LIDAH, cukup jelas11. TENGGOROKAN, cukup jelas12. LEHERKelenjar
thyroid1) Inspeksi, dengan cara klien disuruh menelan dan amati
gerakan kelenjar thyroid pada takik suprasternal. Normalnya gerakan
kelenjar thyroid tidak dapat dilihat kecualai pada orang yang
sangat kurus.2) Palpasi, dengan cara perawt berdiri di belakang
klien, tangan diletakkan mengelilingi leher dan palpasi dilakukan
dengan jari kedua dan ketiga. Bila teraba kelenjar thyroid maka
determinasikan menurut bentuk, ukuran, konsistensi dan permukaanya.
Perhatikan gambar berikut :
13. DADA Simetris, yaitu ukuran dada kanan kiri sama. Asimetris,
yaitu ukuran dada kanan kiri tidak sama. Retraksi, yaitu penarikan
dada pada saaat bernafas kekanan atau kekiri, kebawah, keatas dan
lainnya Ronchi, cirri khas ronchi adalah nada rendah dan sangat
kasar terdengar baik pada inspirasi maupun expirasi. Ciri lain akan
hilang bila klien disuruh batuk. Ronchi terjadi akibat terkumpulnya
cairan mucus dalam trachea atau bronkuhus bronchus besar (misalnya
pada oedem paru). Rales, bunyi yang dihasilkan oleh exudat lengket
saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi.
Whezing, adalah bunyi musical terdengar ngiiiik atau pendek ngiiik.
Yang bisa didapat. Pada fase inspirasi dan atau expirasi, bahkan
biasanya lebih jelas pada expirasi. Whesing terjadi karena adanya
exudat, lengket tertiup aliran udara dan bergetar nyaring. biasanya
didapat pada bronchitis akut. Suara S1/S2 dan murmurYaitu mendengar
bunyi jantung dengan alat stetoskop. Bunyi jantung adalah bunyi
menutupnya katup mitral dan trikuspidal serta bunyi menutupnya
katup aorta dan pulmonalis. Bunyi jantung pertama (S1) timbul
akibat penutupan katup mitralis dan trikuspidalis. Bunyi jantung
kedua (S2) , timbul akibat penutupan katup aorta dan pulmonalis.
Biasanya S1 lebih keras dari pada S2, namun nada S1 lebih rendah
sedangkan nada S2 tinggi. S1 didiskripsikan sebagai bunyi lub, dan
S2 sebagai dub,, jarak kedua bunyi adalah satu detik atau
kurang.Secara normal tidak ada bunyi lain yang terdengar selama
periode sistol dan diastole, tetapi pemeriksa yang berpengalaman
dapat mendengarkan berbagai bunyi tambahan (S3 dan S4). S3 dan S4
dapat didengar lebih jelas pada area apical dengan menggunakan
bagian sungkup (bell) stetoskop. S3 timbul pada awal diatole yang
terdengar seperti lub-dub-ee. S3 normal terdengar pada anak-anak
dan dewasa muda, maka bila didapatkan pada orang dewasa maka dapat
bertanda adanya kegagalan jantung. S4 jarang terdengar pada orang
normal , Bila ada ini terdengar saat mendekati akhir diastole
sebelum bunyi jantung pertama dan dinyatakan kira-kira seperti
dee-lub-dub (s4, s1, s2). S4 dapat sebagai tanda adanya
hipertensi.Auskultasi dilakukan pada 5 area utama untuk
mendengarkan bunyi jantung yaitu katup aorta, pulmonalis,
trikuspidalis, apical dan epigastrik. Caranya adalah anjurkan klien
untuk bernafas secara normal dan kemudian tahan napas saat
ekspirasi, dengarkan S1 sambil melakukan palpasi pada nadi karotis.
Bunyi S1 seirama dengan nadi karotis berdenyut. Perhatikan
intensitas, adanya kelainan/variasi, pengaruh respires dan adanya
splitting S! (suara S1 ganda. Konsentrasikan pada diastole,
perhatikan secara seksama untuk mengetahui bunyi tambahan atau
murmur, apakah ada
14. ABDOMEN Ascites, yaitu cairan dalam rongga perut mengikuti
hukum gravitasi, selalu berada dibagian bawah. Perkunsi dimulai
dari tengah abdomen dengan klien posisi terlentang, menyusuri
didinding abdomen, perkunsi terus dilakukan menuju kelateral.
Perubahan suara dari timpani ke pekak merupakan batas cairan
ascites yang ada, kemudian klien dipindah dengan posisi miring /
lateral. Apabila memang ada cairan dalam rongga abdomen tentu akan
berpindah kebagian bawah mengikuti gaya gravitasi (gambar
15. INTEGUMEN Turgor, dinilai pada kulit perut dengan dicubit
ringan. Bila lambat kembali kekeadaan semula, menunjukan turgor
turun, ini biasanya terjadi pada klien dehidrasi. Akral, bisa
Hangat, terasa hangat pada kulit. Panas, terasa panas, biasanya
pada klien yang terinfeksi. Dingin kering, klien dehidrasi terasa
dingin kering. Dingin basah, klien hipertiroidisme terasa lembab
karena banyak berkeringat. Ikterus, adalah warna kuning kehijauan
yang tanpak dikulit, telapak tangan dan sclera mata karena kadar
bilirubin yang tinggi pada penyakit hati Dekubitus, adalah adanya
luka akibat penekanan Anemik / pucat, bisa dilihat pada telapak
tangan, mucosa bibir, conjungtiva, palpebra, warna dasar kuku
karena kurangnya kadar Hb. Cyanosis, telapak kulit berwarna
kebiruan akibat jumlah reduced Hb melebihi kadar 5 gr%, akibat
kegagalan transport O2 atau menumpuknya CO2 dijaringan, juga tanpak
pada telapak tangan, mucosa bibir dan warna dasar kuku. Kemerahan,
kulit normal karena terpenuhiya O2. Pigmentasi, warna coklat pada
kulit.
16. EXTREMITAS Kejang, adanya kekakuan otot disetai hentakan
pada tubuh Tremor, gemetar pada bagian tubuh akibat kelainan syaraf
Inkoordinasi, adanya kelainan koordinasi antara anggota extremitas
lainnya Parese, yaitu tidak adanya rasa pada bagian tubuh / kulit
tertentu Plegi, adalah kelumpuhan
DAFTAR PUSTAKA
Bates, Barbara,.(1998). Pemeriksaan Fisik. Jakarta : EGCPotter,
A.P & Perry, G.. (1995) . Fundamental of Nursing. Mosby
Company. St.Louis.Priharjo, Robert,.(1996). Pengkajian Fisik
Keperawatan. Jakarta : EGCPPNI. (200). Rancangan Standart
Keperawatan. Jakarta : PPNIPriharjo, Robert. (1996). Pengkajian
Fisik Keperawatan, Jakarta : EGC.Santosa, Andi, Augustinus,.(1991).
Pemeriksaan Fisik. Jakarta : Akper ST. Carolus