PENGENALAN DINI FAKTOR-FAKTOR RISIKO TUKAK PADA KAKI DIABETIK: KASUS DAN PROBLEM Jazil Karimi Sub Bagian Endokrin Metabolik Bagian/ SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Arifin Achmad/ Fakultas Kedokteran UR Pekanbaru
PENGENALAN DINI FAKTOR-FAKTOR RISIKO TUKAK
PADA KAKI DIABETIK: KASUS DAN PROBLEM
Jazil KarimiSub Bagian Endokrin Metabolik
Bagian/ SMF Ilmu Penyakit DalamRSUD Arifin Achmad/
Fakultas Kedokteran URPekanbaru
KASUS1.Pria, 49 th Masuk RS 2 /7 2010 Riawayat DM 10 tahun, tidak terkontrol. Keluhan masuk RS tungkai kiri bengkak dan nyeri sejak 4 hari, kesakitan. PD. Gizi sedang, dehidrasi, subferis. Tensi 150/90 mmhg, suhu 37.8 Paru ronchi sedang nyaring di lobus kiri bawah Ext kiri : sellulitis di distal, sensasi halus dan kasar (-) Lab: Hb 7.8 mg/dl, Leko 27.000, Alb 1.2 KGD 89 gr/dl Kreatinin 3.9 (GFR 19.4 %) Foto thorax Pneumonia kiri
DIAGNOSIS
. SELLULITIS ( ST WAGNER 3)
NEPROPATI stage 4, ANEMIA, HIPOALBUMINEMIA PNEMONIA DISLIPIDEMIA, HIPERTENSI
KASUS 2• PRIA, 63 TH, MASUK RSAA 5/7/2010 KELUHAN BOROK KAKI KANAN 15 HARI RIWAYAT DM 5 TH, KONTROL TAK TERATUR• PD : UNDERWEIGT, DEHIDRASI, ANEMIS SUBFEBRIS EXTRE : GANGGREN DIGITI 1, ABSES PULSASI DORSALIS BAIK, ABI ?• LAB: KGD PUASA 237 MG/DL, HB 7.9 GR/DL, ALB 1.2 GR/DL, LEKO 27.000 KREATININ 3.4 GR/DL Urine : PROTEIN +•
DIAGNOSIS
GANGREN ( Wagner stage 3) DGN ABSES DM T2 tak terkontrol NEFROPATI STAGE ? MALNUTRISI ( ANEMIA, HIPOALBUMINEMIA)
DIFISISIKAKI DIABETIK
Infeksi, tukak dan/ atau kerusakan pada kulit dan jaringan bawah kulit,Yang berkaitan dengan kerusakan syaraf dan berbagai tingkat penyempitan pembuluh darah
(Diabetic foot is a infection, ulceration and /ordestruction of deep tissues associated with neurogicalabnormalities and various degrees of peripheral vascular disease in the lower limb )
International Working Group on Diabetic Foot
HINDARI RISIKO AMPUTASI
3 PENYEBAB UTAMA TUKAK KAKI DIABETES
1. KERUSAKAN PADA URAT SYARAF (Neuropati)
2. ALIRAN DARAH KURANG (Iskemia)3. TERJADI Infeksi
PENYEBAB TERJADI TUKAK KAKI DIABETES
Neuropathy Vasculopathy
Infection
neuroischemic
Trauma
PROSES TERJADI ULKUS/ TUKAK KAKI
Sensory Joint Motor Autonomic PADNeuropathy Mobility Neuropathy Neuropathy
Protective Muscle atrophy and Sweating Ischemia sensation 2° foot deformities 2° dry skin
Foot pressure Foot pressure Fissure HealingMinor trauma esp. over recognition bony prominences
Callus Pre-ulcer ULCER Infection AMPUTATION Minor Trauma: Interdigital Maceration Mechanical (Moisture, Fungus) Chemical Thermal
PROSES TERJADINYA (PATHOGENESIS) ULKUS KAKI
Faktor Risiko Kaki Diabetik
1.1. Neuropati perifer Neuropati perifer
2.2. Penyakit Pembuluh darah periferPenyakit Pembuluh darah perifer
3.3. Riwayat ulkus/ganggren Riwayat ulkus/ganggren
4.4. Kelainan pertumbuhan/bentuk kukuKelainan pertumbuhan/bentuk kuku
5.5. Deformitas/ kelainan struktur Deformitas/ kelainan struktur kaki/kaku sendikaki/kaku sendi
6.6. Sepatu yang tidak adekuatSepatu yang tidak adekuat
7.7. Akses ke pelayanan kesehatan Akses ke pelayanan kesehatan minimal minimal
8.8. ObesitasObesitas
Faktor risiko
Ujung Kuku menusuk kulitInfeksi di kukuKerusakan urat syaraf (Sensory and motor
loss)Kalus / Penebalan pada telapak kaki
(Callosities)Perlukaan (Trauma, burns)Sepatu tidak pas (Barefoot walking and
improper shoes wear)
PROSEDUR MENEGAKKAN DIAGNOSIS
• Anmnesis : - Keluhan, berapa lama - RPS awal kejadian, perkembangan dan akibat. - Riwayat penyakit, tindakan terkait.
• Pem Fisik : - Inspeksi kaki : deformitas, ulkus, gangren, kalus, selulitis - Palpasi : hangat/ dingin di akral, palpasi arteri, kalus. . Pem Penunjang: - Sensasi halus dan kasar - Tekanan dg Monofilamen Simmes Weinstein. - ABI ( N >0.9)
Alat Ukur
Monofilameamenn
Pengukur Denyut Jtng
BiotesiometerBiotesiometer
Palu RefleksPalu Refleksefleks
TINGKATANGANGGUAN KAKI DIABETES
TINGKAT KERUSAKAN KAKI
Stage 1 : Kaki Normal
Stage 2 : Risiko Tinggi
Stage 3 : Ulkus / Tukak
Stage 4 : Infeksi
Stage 5 : Necrotic Foot
Stage 6 : Unsalvable Foot
Edmonds: King’s College Hospital London 2004
PrimaryPrevention
SecondaryPrevention
P r
I m
a r
y C
a r
e
Sec
on
dar
y a
nd
T
erti
ary
Car
e
Stage 1 Normal foot, no risk factors of neuropathy, ischemia, deformities
Stage 2 no active ulcers, have ≥1 risk factors : neuropathy, ischemia, deformities, callus and swelling, nail deformities
Stage 3 Skin breakdown ; fisurre, blister, ulcerUsually in plantar surface
Stage 4 Foot develop infections,Discharge purulent, cellulitis, neuropathy and or ischemia
Stage 5 Tissue necrosis with or without intact foot, neuropathy, ischemia, neuroischemi, infection
Stage 6 Unsalvageable foot, need major amputation : extensive necrosis, destroyed foot, Severe infection
Tingkat Kerusaakan (Staging ) Kaki ( Edmond )
1 2
43
5 6
Tahapan terbentuknya ulkus dari kallus
Terdapat 2 faktor yang berpengaruh : - gesekan ( friction ) - tekanan ( pressure )
- 85 % amputasi kaki diabetik didahului oleh ulkus
- Sebagian besar didahului oleh kalus
Stratifikasi Risiko Kaki DiabetikKatagori Jenis Kelainan Pemantau
an
0 Pemeriksaan monofilamen Semmes Weinstein normal
1 tahun
1 - Pemeriksaan monofilamen Semmes Weinstein
negatif
- ABI > 0,8
- Pulsasi ADP dan ATP baik
-Tidak ada deformitas ( hammer toe, claw toes,
halux valgus, penonjolan kaput MTP )
6 bulan
2 - Pemeriksaan monofilamen Semmes Weinstein
negatif
- ABI < 0,8 atau pulsasi ADP/ ATP tidak teraba
- Deformitas ( hammer toe, claw toes, halux valgus,
kaput MTP menonjol)
3 bulan
3 - Riwayat ulkus atau amputasi 1-3 bulan
International Working Group of Diabetic Foot 2007
PENATALAKSANAANKAKI DIABETES
5 Usaha Memelihara kaki 5 Usaha Memelihara kaki
2. Identifikasi kaki dengan
risiko
1. Pemeriksaan kaki secara
rutin
3. Edukasi pasien, keluarga,
petugas kesehatan
5. Mengobati kelainan sebelum
ulkus
4. Penggunaan sepatu yang
tepat
6 Hal Yang harus di kontrol
• Educational Control • Metabolic Control • Microbiological Control
• Wound Control• Vascular Control• Mechanical Control
STAGE 1
Kaki normal, tidak ada keluhan, tidak adarisiko mengalami ulserasi, yaitu neuropati, iskemia, deformitas, kalus dan pembengkakan
Menejemen:
1. Mechanical control
2. Metabolic control
3. Educational control
Tujuan Pengelolaan Stage 1:
• Tidak terbentuk/terjadi faktor risiko ulserasi ( tetap di stage 1 )
• Jika terbentuk faktor risiko, segera dikenali dan pasien masuk ke stage 2
Mechanical control pada stage 1:
1.Memastikan bahwa pasien memakai alas kaki secara benar, sehingga dapat mencegah deformitas dan pembentukan kalus
2.Mengenal dan mengelola secara benar persoalan kaki yang umum dan sederhana
3.Senam kaki
Praktik alas kaki yang benar:
1. Sepatu sesuai dengan bentuk kaki ( ½ inc jarak ujung jari dengan ujung sepatu )
2.Toe box cukup longgar sehingga tidak terjadi tekanan pada jari-jari dan tepi kaki
3.Paling baik jika memakai alas kaki pesanan yang sudah direkomendasi petugas ( diukur saat sore hari )
4.Tumit sepatu kurang dari 5 cm
5. Gunakan kaus kaki yang menyerap air ( katun )
Praktik alas kaki yang benar:
6. Insole tidak kasar atau licin
7. Periksa bagian dalam sepatu sebelum dipakai
8. Lepaskan sepatu setiap 4-6 jam, untuk sepatu baru sebaiknya setiap 2 jam
9. Sebaiknya tidak memakai sandal jepit karena dapat menyebabkan lecet
Praktik memotong kuku normal yang benar
Kuku dipotong sesuai bentuk ujung jari kaki secara gentle
Ujung kuku sebaiknya tidak dipotong habis
Tidak memotong sekaligus tetapi sedikit demi sedikit
Jangan membiarkan kuku terlalu panjang karena berisiko terjadi trauma dan merobek kaus kaki
Praktik memotong kuku normal yang benar
Kuku dipotong secara teratur
Sebaiknya memotong kuku sesudah mandi karena lebih lunak
Jika kuku nyeri atau sulit untuk dipotong datanglah ke klinik kaki diabetes
Lebih baik gunakan pemotong kuku atau kikir daripada gunting
Perawatan Kaki Mandiri:1. Periksa kaki mandiri setiap hari ( perhatikan tanda alarm:
kemerahan, bengkak, nyeri, panas, atau kulit tidak intak )2. Cuci kaki setiap mandi, keringkan secara gentle di antara jari
kaki
3. Gunakan sabun yang mild
4. Jika kulit kering gunakan pelembab ( hand body, minyak kelapa, minyak zaitun ), tetapi tidak untuk di sela jari
5. Jangan berjalan tanpa alas kak6. Jangan gunakan bahan kimia atau alternative medicine
tanpa diskusi dengan dokter
Metabolic control pada stage 1:
1. Kendali diabetes2. Kendali tekanan darah3. Kendali lipid4. Berhenti merokok5. Antiplatelet dengan indikasi
Educational control pada stage 1:
1. Praktik perawatan kaki yang benar2. Pemilihan alas kaki yang benar3. Apa yang dilakukan jika ada masalah kaki
ringan4. Perlengkapan sederhana5. Pentingnya pemeriksaan kaki tahunan ke
klinik kaki
STAGE 2
Sudah ada satu atau lebih risiko untuk mengalami ulserasi yaitu :neuropati, iskemia, deformitas, kalus danpembengkakan
Menejemen:
1. Mechanical control
2. Vascular control
3. Metabolic control
4. Educational control
Mechanical control pada stage 2:
• Deformitas diakomodasi dengan sepatu tertentu
• Kalus, kulit kering, dan fisura harus dikelola dengan baik
• Senam kakiJangan biarkan deformitas mengalami ulserasi!
Vascular control pada stage 2:
• Mayoritas asimptomatik, diketahui dengan penapisan
• ASA• Cilostazol• Statin• Endovascular
Metabolic control pada stage 2:
• GD dan A1C, TD, lipid, berhenti merokok• Pengelolaan gangguan fungsi organ• Pengelolaan anemia
Educational control pada stage 2:
• Edukasi “one-to-one” lebih diintensifkan
manakala datang ke klinik kaki• Prinsip: sedikit tetapi sering• Perubahan gaya hidup• Ditekankan kembali tanda alarm
Pengelolaan deformitas tertentu
1. Claw toes dan Hammer toes- Gunakan sepatu lebar, toe box yang
dalam untuk mengurangi tekanan pada daerah dorsum
- Lebih baik jika menggunakan sepatu pesanan
From Levin and Pfeifer, The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 2002
Hammer Toes
Claw Toes
Skin Corn Hard
Home Page [<< Prev] Image 26 of 186 [Next >>]
Pengelolaan deformitas tertentu
2. Kalus dan corn- Pengikisan dengan skalpel- Pengikisan dengan gerinda- Corn removal
Perlengkapan penipisan kalus
• Beberapa ukuran pasau besturi : 10, 11, 15, 20• Skalpel set : 3, 4, 5• Kassa steril• Hanschoen• Underpad
Diabetic Foot Clinic
Tahapan
• Bersihkan kaki dengan hibiscrub,savlon• Keringkan• Lakukan penipisan dengan skalpel secara
sistematis • Lakukan penipisan sampai kulit terasa lunak
Fungal infection
Home Page [<< Prev] Image 40 of 186 [Next >>]
5. Hallux valgus
• Butuh sepatu dengan toe box lebar• Disarankan memakai sepatu pesanan
Apa yang tidak boleh dilakukan?
1. Jangan merendam kaki terlalu lama
2. Jangan gunakan botol panas atau peralatan listrik untuk memanaskan kaki
3. Jangan berjalan di atas aspal atau panas tanpa alas kaki
4. Jangan gunakan silet untuk mengurangi kapalan
5. Jangan pakai sepatu atau kaos kaki sempit
Apa yang tidak boleh dilakukan?
6. Jangan gunakan sepatu berhak tinggi dan atau ujung kaki lancip
7. Jangan menyilangkan kaki terlalu lama saat duduk8. Jangan gunakan obat-obatan untuk menghilangkan ‘mata ikan’
tanpa anjuran dokter9. Jangan gunakan silet atau pisau untuk kaki10. Jangan membiarkan luka kecil di kaki, sekecil apapun
PENATALAKSANAAN ULKUS DIABETES
Objektif • Patogenesis ulkus kaki diabetik• Faktor-faktor yang mempengaruhi
perkembangan ulkus kaki diabetik• Menjelaskan jenis-jenis ulkus• Proses wound healing • Prinsip-prinsip perawatan ulkus kaki diabetik • Penatalaksanaan ulkus kaki diabetik
• Melakukan perawatan debridement dan nekrotomi
• Melakukan dressing konvensional maupun modern
Jenis-jenis ulkus diabetikUlkus NeuropatikUlkus Neuropatik Ulkus NeuroiskemikUlkus Neuroiskemik
Plantar pedisPlantar pedis Mulai dari tepi kakiMulai dari tepi kaki
Kalus yang tebalKalus yang tebal Tanpa kalus atau kalus tipisTanpa kalus atau kalus tipis
Perabaan kaki hangatPerabaan kaki hangat Perabaan kaki dinginPerabaan kaki dingin
Pulsasi arteri dorsalis pedis kuatPulsasi arteri dorsalis pedis kuat Pulsasi arteri lemah atau negatifPulsasi arteri lemah atau negatif
Tidak nyeri Tidak nyeri Nyeri Nyeri
Proses penyembuhan luka baikProses penyembuhan luka baik Proses penyembuhan buruk Proses penyembuhan buruk
Grade 0Grade 0 Grade 1Grade 1 Grade 2Grade 2 Grade 3Grade 3 Grade 4Grade 4 Grade 5Grade 5
NormalNormal
Tidak Tidak terdapat terdapat kelaianankelaianan
Kaki resiko Kaki resiko tinggitinggi
DeformitasDeformitas
Kelainan Kelainan kukukuku
Kulit keringKulit kering
Otot Otot hipotrofihipotrofi
Kaki ulkusKaki ulkus
Ulkus pada Ulkus pada plantarplantar
NeuropatiNeuropati
Kalus Kalus
Ulkus dasar Ulkus dasar nya otot nya otot
Kaki infeksiKaki infeksi
Udem Udem
Kulit Merah Kulit Merah
Infeksi Infeksi
OstiomieliteOstiomielites s
Gejala Gejala sisitemik sisitemik
Kaki Kaki nekrosis/ nekrosis/ gangren gangren melibatkan melibatkan kulit sub kulit sub kutis fasia , kutis fasia , sendi,tulang. sendi,tulang.
Kaki yg tidak Kaki yg tidak dapat didapat di
selamatkan selamatkan
Nekrosis Nekrosis luas harus luas harus amputasi amputasi
Proses Penyembuhan Luka
• Akut : 4-6 minggu • Kronis : > 6 minggu
Proses penyembuhan luka akut
1
2
3
4
Luka kronisUlkus kaki diabetes
Penyembuhan Luka Akut Fase-fase Penyembuhan Luka ( 4-6 weeks )
Aktivasi sistem imun
Vaskularisasi Pembentukan kembali jaringan ikatGranulasiEpitelisasiRemodelling
Respons Vaskular Koagulasi Darah Inflamasi
Faktor plasma
Melalui pelepasan faktor jaringan vasokonstriksi diikuti dengan vasodilatasi
Pembentukan Jar Baru
Faktor intriksik yang mempengaruhi proses penyembuhan luka :
Faktor intrinsikFaktor intrinsik Simbol Simbol Fungsi Fungsi Platelet derived growth factorPlatelet derived growth factor PDGFPDGF Migrasi makrofagMigrasi makrofag
Sintesis kolagenSintesis kolagen
Fibroblast growth factorFibroblast growth factor FGFFGF AngiogenesisAngiogenesis
Proliferasi fibroblasProliferasi fibroblas
Insulin like growth factorInsulin like growth factor IGF-1, IGF-2IGF-1, IGF-2 Proliferasi fibroblas, Proliferasi fibroblas,
Sintesis kolagen, epitelisasi Sintesis kolagen, epitelisasi
Epidermal growth factorEpidermal growth factor EGFEGF Sintesis kolagenSintesis kolagen
Epitelisasi Epitelisasi
Transforming growth factor Transforming growth factor ßß TGF-TGF-ßß Angiogenesis, proliferasi Angiogenesis, proliferasi fibroblas, sintesis kolagen, fibroblas, sintesis kolagen,
Tumor necrosis factor aTumor necrosis factor a TNF-aTNF-a Angiogenesis, sintesis Angiogenesis, sintesis kolagenkolagen
Interleukin-1 aInterleukin-1 a IL-1 aIL-1 a Angiogenesis, sintesisi Angiogenesis, sintesisi kolagenkolagen
Faktor-faktor yang harus di kontrol pada proses penyembuhan luka :
Kontrol mekanik & Tekanan
Kontrol luka Kontrol vaskular Kontrol infeksi Kontrol metabolik Kontrol edukasi
Luka Kronik pada Kaki Diabetik
• Akibat fase inflamasi berkepanjangan
• Aktivitas proteolitik matrix methalo protease ( MMPs) berlebihan
• MMPs : mengeliminasi sel atau jaringan mati, matrix granulasi dan protein GF
• Fase granulasi dan epitelisasi <<
• Bakteri tertentu bertahan dalam luka kronik sehingga menghambat penyembuhan luka.
Prinsip-prinsip perawatan luka
Debrideman jaringan nekrosis atau kalus
Dressings ( balutan )Atasi infeksiKurangi beban tekanan ( non weigh
bearing )Kontrol metabolik
Tujuan debrideman dan nekrotomi
Membuang jaringan nekrosis
Meningkatkan drainese pus
Mengurangi bengkak
Membuat lingkungan aerob
Mengurangi tekanan pada luka
Mempermudah swab
Membuat luka kronis menjadi
akut
Teknik Debridement Luka : 1. Debridement Autolisis ( modern dressing )
2. Debridement Mekanis
3. Debridement Kimiawi
4. Debridement Biologis
Perbandingan Metode Debridement
Metode Keuntungan KeterbatasanAutolisis Mudah digunakan.
Alami. Tidak nyeri.
Proses lambat. Dapat digunakan pada luka terinfeksi hanya dalam kombinasi dengan terapi antibiotik.
Mekanis Mudah dan dan lebih cepatUntuk luka nekrotik dan eksudat dalam jumlah sedang - besar.
Merusak jaringan sekitar. Dapat mengangkat jaringan yang hidup.
Mekanis (bedah) Hasil cepat. Diindikasikan pada ulkus dengan nekrosis dan eschar dalam jumlah besar.
Perdarahan dan nyeri. Membutuhkan ketrampilan.Butuh analgesik
Kimiawi (enzim) Mudah dilakukan. Tidak nyeri.Luka tidak terinfeksi Perlu melakukan irisan pada eschar, sebelum pemakaian enzim.
Iritasi jaringan sekitar.Proses lambat.Enzim bisa tidak aktif oleh pH luka atau zat topikal lain yang sedang digunakan.
Biologis (terapi belatung)
Mudah dilakukan. Tidak nyeri.
Terbatas pada kasus tertentu.
1. Mengangkat jaringan nekrotik secara berkala sampai batas jar sehat
2. Longgarkan sinus untuk drainase3. Potong kulit sampai batas jaringan sehat4. Cuci dengan NaCl 0,9%5. Tutup dengan kasa untuk menjaga kelembaba6. Kurangi beban pada tungkai7. Ganti balutan secara teratur 1-2-3 kali/hari
Perawatan Luka cara mekanis
Hari 1 Hari 5 Hari 8 Hari 14
Barrier Wound Healing
• Low blood oxygen content• Infection• Pressure in the wound • Lack of perfusion, • Malnutrition, • Systemic disease such as diabetes • Treatments such as immunosuppressants.
Konsep Clean & Close (Bersihkan & Tutup)
Clean ( Bersihkan ) dengan NaCl 0,9 %bersihkan penghambat penyembuhan seperti nekrosis, nanah, bakteri
Close ( Tutup ) - mendukung granulasi dan
epitelisasi dengan menciptakan lingkungan Luka yang fisiologik -pembalut ( dressing wound )
In diabetes, clinical signs
may be masked leading to
delayed diagnosis of
infection
– Infeksi piogenik (produksi nanah)StaphylococciStreptococciPseudomonas aeruginosaEscherichia coli
– Infeksi membusuk ( jaringan berbau busuk)Streptococcus putridesEscherichia coliProteus vulgaris
– Gas gangren (infeksi luka oleh Clostridia yg menghasilkan gas )
Clostridium perfringensClostridium novyiClostridium septicum
– Tetanus Clostridium tetani
Bakteri Penyebab Infeksi
Antibiotika :
Pada luka diatas grade 3 polimikroba gunakan AB pektrum luas : gram positif, gram
negatif dan anaerob … sepalosporin gen 3, metronodazole, dan atau quinolon
Luka grade 1, 2 mono mikroba : gram positif stapilokokus, streptokokus Sepalosporin gen 2 Berdasarkan empirikatau kultur kuman dan resistensi tes
ULKUS ISKEMIK
Ulkus IskemikPada ujung jari atau sisi
kakiGranulasi pucat, jaringan
mati yang tebal Luka yang kering, tepi
tidak rataNyeri Pulsasi arteridorsalis pedis
atau tibialis posterior lemah
Penanganan ulkus iskemik
• Penilaian status vaskular
• Terapi infeksi dan nyeri
• Jangan menggunakan gel
• Jangan lakukan debribdeman
• Jangan lakukan penekanan
• Jaga kulit tetap kering
• Hati-hati menggunakan plester
Tehnik pengambilan sampel pus
Hambatan dalam Penyembuhan Luka
– Faktor lokal:• Kondisi luka• Kualitas manajemen luka• Pengaruh operasi• Sirkulasi darah
– Faktor umum:- Usia pasien (>65)- Status nutrisi (e.g. malnutrisi)- Status sistem imun- Penyakit yang mendasari (e.g. diabetes mellitus)- Komplikasi operasi dan pascaoperasi, trauma, syok- Pengobatan/terapi yang bersamaan (e.g. sitostatik, radiasi)- Situasi psikososial pasien
Kesimpulan
Komunikasi baik --> pasien - tenaga kesehatanBerbagai macam cara --> cari yang sesuaiPenting mengetahui proses penyembuhan
Tindakan debridemen --> rehabilitasiTidak ada cara perawatan luka yang dapat secara memuaskan menangani semua fase penyembuhan luka.
Kerja sama Inter-disiplinCara yang terbaik adalah sesuai dengan yang diinginkan pasien dengan hasil baik