BAB I PENDAHULUAN Men uru t Buku Pedom an Upaya Penin gka tan Mutu Pelay anan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, Upaya Peningka tan Mutu Pelay anan Rumah Sakit ada lah kes elu ruhan upa ya dan kegia tan yang kom pre hensi ! dan integrati! ya ng menyangkut str uktur, pros es dan out" ome se"a ra o#yekti !, sist ema tik dan #erl an$ut memantau dan menilai mutu dan ke%a$aran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pela yanan pasien, d an meme"ahkan masalah & masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang di#erikan di rumah sakit #erdaya guna dan #erhasil guna' Menurut Buku Panduan (asional Keselamatan Pasien Rumah Sakit )patient sa!ety* depkes +-, Keselamatan pasi en )pat ient sa.e ty* rumah saki t ada lah suat u syst em di mana rumah sak it me m#uat asuha n pas ien le# ih aman' Si st im ter se# ut meli put i assesme n resiko identi!ikasi dan pengelol aan hal yang #erhu#ungan dengan resiko pasien pelaporan dan ana lisis insiden ' kemampuan #ela$ar da ri insiden dan tindak lan$utnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan tim#ulnya resiko' System terse#ut diharapkan dapat men"egah ter$adinya "edera yang dise#a#kan oleh kesalahan aki#at melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan' /ika de!inisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat di#uat rumusan se#agai #erikutUpaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah kegiatan yang dila kuka n untu k meningk atkan mut u pel aya nan rumah saki t dan kese lamatan pasi en se "a ra te rus mener us , melal ui pemanta ua n, analisa da n ti ndak la n$ ut adanya penyimpangan dari s tandar yang ditentukan ' Upaya Peningkatan Mutu dan keselamatan Rumah Sakit yang dilaksanakan RSI0 PDI #er ori entas i pada 2i si, Mis i, Moto dan ni lai & ni lai dan Rumah Saki t Islam 0ogyakarta PDI yang merupakan #agian dari Renstra rumah sakit' 3dapun .isi RSI0 PDI adalah ter%u$udnya rumah sakit yang #erkualitas, modern, handal, dan ke#anggan uma t serta isla mi' Sedangkan misinya adalah menyel enggarakan pelayanan kesehata n yang "epat, akurat, pro!essional, terakreditasi, mengedepankan kepuasan konsumen dan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Pedoman ini merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana di Rumah SakitIslam 0ogyakarta PDI se#agai a"uan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu
dan Keselamatan pasien )PMKP* RSI0 PDI'
+' u$uan khusus
a' er"apainya persamaan persepsi dan komitmen #ersama antar pengam#il ke#i$akan
dan pelaksana ke#i$akan tentang Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan
#'3danya Pedoman dalam pelaksanaan program Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSI0 PDI'
"' er"apainya #udaya mutu dan keselamatan pasien di seluruh unit ker$a RSI0 PDI'
BAB IV
PENGERTIAN
A. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Mutu rumah sakit adalah dera$at kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk
memenuhi ke#utuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuaidengan standar pro!esi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sum#er daya
yang tersedia se"ara %a$ar, e!isien, e!ekti! serta di#erikan se"ara aman dan memuaskan
sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio #udaya dengan memperhatikan keter#atasan
dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen'
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang
rumit antara #er#agai komponen atau aspek rumah sakit se#agai suatu sistem' 3spek
penyulit, follow up' Baik tidaknya proses dapat diukur dari rele.ansinya #agi pasien,
e!ekti!itasnya dan mutu proses itu sendiri' Pendekatan proses adalah pendekatan
paling langsung terhadap mutu asuhan'
:' Outcome :
3dalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga pro!esi lain terhadap
pasien dalam arti peru#ahan dera$at kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
pro.ider' Outcome yang #aik se#agian #esar tergantung kepada mutu struktur dan
mutu proses yang #aik' Se#aiknya outcome yang #uruk adalah kelan$utan struktur
atau proses yang #uruk'
B. UPAYA PENINGKATAN MUTU
3dalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensi! dan integrati! yang
menyangkut struktur, proses dan out"ome se"ara o#$ekti!, sistematik dan #erlan$ut
memantau dan meilai mutu dan ke%a$aran pealyanan terhadap pasien dan meme"ahkan
masalah<masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang di#erikan di rumah sakit
#erdaya guna dan #erhasil guna'Pendekatan mana$emen kualitas se"ara komprehensi! yang mengidenti!ikasi elemen<
elemen yang diperlukan dalam se#uah sistem untuk mengukur, meningkatkan dan
meran"ang proses yang se"ara konsisten dapat mem#erikan hasil yang optimal'Upaya Peningkatan Mutu di atas menga"u pada siklus pengendalian (Control Cycle)
Dalam rangka pelaksanaan upaya meningkatkan mutu pelayanan RSI0 PDI maka perlu
ditetapkan langkah<langkah se#agai #erikut
1' Direktur rumah sakit menetapkan ke#i$akan dan langkah<langkah upaya peningkatan
mutu pelayanan di rumah sakit'+' Mem#entuk komite peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit dengan Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit, lengkap #eserta uraian tugas yang $elas':' Direktur dan segenap karya%an RSI0 PDI #ertekad untuk meningkatkan mutu
pelayanan medis dan non medis, terutama ke"epatan pelayanan, harga yang kompetiti!
dengan men$un$ung tinggi kode etik pro!esi, untuk men$amin keselamatan pasien,
harapan pelanggan dan perundang<undangan yang #erlaku'4' Direktur meren"anakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam
#entuk Ren"ana Strategis Rumah Sakit'>' Direktur menetapkan proses monitoring atau mekanisme penga%asan dan pelaporan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien' Direktur menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan dan e.aluasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien';' Direktur menetapkan Sistem In!ormasi Mana$emen #er#asis teknologi komputer tentang
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien'-' Direktur menetapkan #ah%a setiap pega%ai mendapat in!ormasi dan mampu
melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien9' Direktur menetapkan kompetensi dasar setiap pega%ai untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien adalah Resusitasi /antung Paru, ke#ersihan tangan, penggunaan
3P3R, Komunikasi e!ekti!, Penanganan #arang milik pasien, dan indikator mutu setiap
unit yang #ersangkutan'1' Direktur menetapkan Pedoman praktik klinis A alur asuhan klinis )clinical care
pathways*11' Direktur menetapkan lima prioritas area praktik klinis yaitu 3ngina pe"toris, "roni" heart
!ailure, stroke, pneumonia, astma #ronkiale pada anak'1+' Direktur menetapkan indikator kun"i masing<masing unit #erdasarkan risiko tinggi,
sering ter$adi, #iaya tinggi, dan mampu laksana'1:' Direktur menetapkan panduan keselamatan pasien rumah sakit'14' Direktur menetapkan identi!ikasi dan pengelolaan ke$adian nyaris "edera, ke$adian tidak
1' Direktur menetapkan per#aikan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
metode Plan-Do-Study-Action )PDS3* dengan menggunakan Problem Solin! for
"etter #ealth $ #ospital )PSB*'
1;' Direktur menetapkan kerangka a"uan panduan mana$emen risiko'1-' Direktur menetapkan assesor klinis dalam penilaian kredensial medis dan kepera%atan'19' Direktur mem#eri prioritas kepada peningkatan kompetensi sum#er daya manusia di
RSI0 PDI melalui pendidikan !ormal dan in!ormal yang anggarannya dialokasikan
oleh rumah sakit'+' Kegiatan yang die.aluasi meliputi
a' Indikator unit ker$a yang terangkum dalam indikator SPM
#' Indikator Klinis
"' Indikator Mana$eriald' 5i#rary o! Measures
e' 5ima area prioritas untuk 6lini"al Path%ay
+1' Strategi Komunikasi
a' Sosialisasi program PMKP dilakukan se"ara terus menerus, se"ara internal dengan
menggunakan sosialisasi saat pertemuan<pertemuan dan melalui surat' Se"ara
eksternal melalui %e#site, $uga melalui seminar<seminar dan lokakarya'
#' Data yang disampaikan adalah "apaian indikator<indikator klinis, mana$erial dan
sasaran keselamatan pasien yang dapat dipertanggung$a%a#kan ke.alidannya'
++' Pen"atatan indikator dilakukan oleh masing<masing unit ker$a dan pelaporan dilakukan
oleh #agian Monitoring dan e.aluasi'
BAB VI
PENGORGANISASIAN
STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
"* Semua petugas rumah sakit, harus melaporkan tentang KD yang di$umpai di instalasi A
#agian yang #ersangkutan dengan memakai !ormulir standar kepada tim peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit )PMKP* sesegera mungkin atau kurang dari
+4 $am'd* Semua petugas rumah sakit, %a$i# melakukan tindakan segera sesuai standar
kompetensi setelah ditemukan KD'*) Tugas Su K!+%', Mu'u
a* Mem#uat ren"ana strategis program pengem#angan mutu klinik dan mana$erial #* Menyusun panduan pemantauan indikator mutu dan "lini"al path%ays'"* Mem#uat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator mutu klinik dan
mana$eriald* Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu dan "lini"al path%ays'e* Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu
dan "lini"al path%ays'!* Menganalisa hasil pen"apaian indikator mutu dan pelaksanaan "lini"al path%ays'g* Mem#uat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu pelaksanaan "lini"al
path%ays'h* Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu se"ara periodi" dengan standar
nasional serta rumah sakit lain yang se$enis'i* Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pen"apaian indikator mutu dan pelaksanaan "lini"al path%ays' $* Menyusun #ahan rekomendasi terhadap pen"apaian hasil pemantauan indikator mutu
dan pelaksanaan "lini"al path%ays'
k* Mendistri#usikan #ahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu klinik dan
pelaksanaan "lini"al path%ays ke unit terkait'l* Mem#uat rekapan dan laporan e.aluasi tindaklan$ut rekomendasi dari unit terkait'm* Melaksanakan komunikasi se"ara internal dan eksternal tentang pen"apaian program
pengem#angan mutu dan pelaksanaan "lini"al path%ays kepada unit ker$a di
lingkungan RS Islam 0ogyakarta PDI dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan
telepon'n* Mem#antu #erkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien'o* Menghadiri rapat, pertemuan, %orkshop dan atau seminar terkait pengem#angan mutu
#aik internal atau eksternal rumah sakit p* Menyusun panduan pelaksanaan .alidasi data internal khusus indi"ator mutu* Mem#uat alat ukur .alidasi khusus indikator mutu'r* Menyelenggarakan kegiatan .alidasi hasil pen"apaian indikator mutu #erkoordinasi
dengan unit terkait's* Melaksanakan analisis komparati! hasil .alidasi internal dengan data unit terkaitt* Mem#uat laporan hasil .alidasi internal khusus indikator mutu'
a' Rumah sakit harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan
rumah sakit sehingga dapat menyusun langkah<langkah upaya peningkatan mutu di RSI0
PDI'
#' Mem#eri prioritas kepada peningkatan sum#er daya manusia di RSI0 PDI termasuk di
dalamnya meningkatkan kese$ahteraan karya%an, sistem remunerasi yang layak, program
keselamatan dan kesehatan ker$a, program diklat, ds#'
"' Men"iptakan #udaya mutu di rumah sakit' ermasuk di dalamnya menyusun program
mutu rumah sakit, menyusun tema yang akan dipakai se#agai pedoman, memilih
pendekatan yang dipakai dalam menggunakan standar prosedur operasional )SP@*'
Kemudian $uga menetapkan mekanisme monitoring dan e.aluasi'
d' Sosialisasi se"ara #erkala kepada seluruh elemen terkait PMKP agar ter"apai kekompakan
dalam langkah dan pemahaman'
3dapun $enis kegiatan yang %a$i# dilakukan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah
1' 6lini"al Path%ay
Clinical Pathway )6P* adalah suatu konsep peren"anaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang di#erikan kepada pasien #erdasarkan standar pelayanan
medis dan asuhan kepera%atan yang #er#asis #ukti dengan hasil yang terukur dan dalam
$angka %aktu tertentu selama di rumah sakit'Untuk melaksanakan kegiatan Clinical Pathway ini di#utuhkan langkah<langkah a' Penyusunan panduan Clinical Pathway
#' Pemilihan > area prioritas"' Penyusunan panduan praktik klinik, Clinical Pathway dan atau Protokol Klinis
+' Indikator Mutu
Dalam kegiatan PMKP RSI0 PDI melakukan pemantauan dan pen"atatan setiap
elemen terkait yang mendukung pada tolak ukur peningkatan mutu dan keselatan
pasien'
3dapun kegiatan yang #ekaitan dengan indikator mutu adalah
1* Ketepatan memasang gelang identitas pasien+* Ketepatan melakukan BaK saat menerima instruksi .er#al melalui telpun:* Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat4* Marking, surgi"al "he"k list>* Kepatuhan "u"i tangan* 3ngka pasien $atuh di IEDAruang pera%ataan
Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas ker$a dan proses
kegiatan untuk men"iptakan kepuasan pelanggan ( %uality os customers satisfaction ) yangdilakukan setiap orang dari #agian di Rumah Sakit Islam 0ogyakarta PDI' Upaya Peningkatan
Mutu di atas menga"u pada siklus pengendalian (Control Cycle) dengan memutar siklus G Plan-
1' Pen"atatan Indikator mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing & masing'
5aporan #ulanan oleh unit tentang pen"apaian pemantauan indikator klinis, indikator mana$emen, indikator sasaran keselamatan pasien, dikumpulkan di Su# Bagian
Monitoring dan 7.aluasi kemudian dilaporkan kepada su# komite masing<masing
untuk dilan$utkan kepada im Mutu dan Keselamatan pasien rumah sakit )PMKP*'
+' Pen"atatan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap tri%ulan
pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit se"ara periodik tiap
tri%ulan melalui Pelaporan Realisasi Program Ker$a PMKP untuk ditindak lan$uti'
indak lan$ut yang dilakukan ini kemudian akan die.aluasi ulang untuk melihat
apakah proses per#aikan sudah terlaksana atau tidak'
:' Pen"atatan insiden keselamatan pasien
Setiap ter$adi insiden keselamatan pasien unit langsung mem#uat laporan insiden
untuk dilaporkan kepada tim keselamatan pasien rumah sakit'