Edit Pmkp Ida Mbak

8/18/2019 Edit Pmkp Ida Mbak

1/201

BAB I

PENDAHULUAN

Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu

Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994 de!inisi Upaya

Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah"

Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensi! dan integrati! yang

menyangkut struktur proses dan outcome secara o#yekti! sistematik dan

#erlan$ut memantau dan menilai mutu dan ke%a$aran pelayanan terhadap pasien

menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan

masalah & masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang di#erikan dirumah

sakit #erdaya guna dan #erhasil guna'

(ika de!inisi itu diterapkan di rumah sakit maka dapat di#uat rumusan

se#agai #erikut" Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah "

Kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan

keselamatan pasien secara terus menerus melalui pemantauan analisa dan tindak

lan$ut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan'

Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang

dilaksanakan RSUD dr' R' Soeti$ono Blora #erorientasi pada )isi Misi *u$uan

serta nilai & nilai dan Moto yang merupakan #agian dari Renstra rumah sakit hal

ini tertuang dalam program kegiatan PMKP'

LATAR BELAKANG

*u$uan Pem#angunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk

hidup sehat #agi setiap penduduk agar dapat me%u$udkan dera$at kesehatan


2/201

masyarakat yang optimal se#agai salah satu unsur kese$ahteraan umum dari

*u$uan +asional' Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan

mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang #aik dan

#iaya yang ter$angkau'

Pelayanan kesehatan yang #aik dan #ermutu itu sendiri merupakan salah

satu ke#utuhan dasar yang diperlukan setiap orang termasuk pelayanan di rumah

sakit' Pendekatan mutu yang ada saat ini #erorientasi pada kepuasan pelanggan

atau pasien' Salah satu !aktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit

adalah dengan mengem#angkan mutu pelayanan klinis se#agai inti pelayanan

,-i$ono .///0'

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial

ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai

#eru#ah' Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang le#ih

#aik le#ih ramah dan le#ih #ermutu termasuk pelayanan kesehatan' Dengan

semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit

maka !ungsi pelayanan RSUD dr' R' Soeti$ono Blora secara #ertahap perlu terus

ditingkatkan agar men$adi le#ih e!ekti! dan e!isien serta mem#eri kepuasan

kepada pasien keluarga maupun masyarakat'

gar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD dr' R' Soeti$ono Blora

dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan

Mutu Pelayanan RSUD dr' R' Soeti$ono Blora' Buku panduan terse#ut merupakan

konsep dan program peningkatan mutu pelayanan RSUD dr' R' Soeti$ono Blorayang disusun se#agai acuan #agi pengelola RSUD dr' R' Soeti$ono Blora dalam

melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit' Dalam #uku

panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu langkah2langkah

pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu'

Dasar Hukum

1. Undang2Undang Repu#lik Indonesia +omor .9 tahun .//4 tentang


3/201

Praktek Kedokteran

2. Undang2Undang Repu#lik Indonesia +omor 3 tahun .//9 tentang

Kesehatan

3. Undang2Undang Repu#lik Indonesia +omor 44 tahun .//9 tentang

Rumah Sakit

4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Repu#lik Indonesia

+o'1.95Menkes5SK5II5.//6 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah

Sakit

5. Peraturan Menteri Kesehatan Repu#lik Indonesia

+o'1915Menkes5Per5)III5./11 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Landasan Peraturan

7andasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di RSUD dr'

R' Soeti$ono Blora adalah "

1' UU no 44 tahun .//9 tentang Rumah Sakit

.' PMK no 191 tahun ./11 tentang Keselamatan Pasien

3' Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994

4' Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun .//8

' Panduan +asional Keselamatan Pasien edisi . tahun .//6

' Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi . tahun .//6


4/201

BAB II

GABARAN UU

A. !e"ara# R!UD dr. R. !$et%"$n$ B&$ra

RSU :ending Blora #erdiri se#elum tahun 19/8 yang merupakan rumah sakit

milik Badan :ending (erman +eukiircheen Missionhaus yang #ertempat di

(alan ;unung Sindoro Ds' *empelan Kecamatan Blora yang kemudian tahun

191. pindah di (alan Dr Sutomo +o 4. Blora sampai sekarang'

Berikut peru#ahan2peru#ahan yang ter$adi dari tahun ke tahun "

RSU :ending Blora pertama kali dipimpin oeh DS )an ,SK Menkes RI +o " .335S'K5)I519630 yang

secara umum dalam pelaksanaan administrasi !inansial #ertanggung $a%a#

langsung kepada Bupati Kepala Daerah dan dalam hal medis #ertanggung


5/201

$a%a# kepada Kepala Dinas Kesehatan Ka#upaten Blora' Sum#er nggaran

Pem#iayaan Rumah Sakit #erasal dari nggaran Rutin Pendapatan

nggaran Pem#angunan ,PB+5PBD0 dan Su#sidi'

*ahun 1999 telah terakreditasi dengan status kreditasi Penuh *ingkat Dasar

,7ima Bidang Pelayanan0'

*ahun .//3 kreditasi Penuh *ingkat 7an$utan , Dua Belas Bidang

Pelayanan0'

*ahun ./1. Rumah Sakit 7ulus kreditasi Penuh *ingkat 7an$utan yang

masa #erlaku se#elumnya telah ha#is'

Dengan Peraturan Daerah Ka#upaten Blora +omor *ahun .//6 *entang

?rganisasi dan *ata Ker$a 7em#aga *eknis Daerah dan Pelayanan Peri$inan

*erpadu Ka#upaten Blora se#agaimana telah diu#ah terakhir dengan

Peraturan Daerah Ka#upaten Blora +omor 1. *ahun ./11nama Rumah Sakit

yang semula RS dr' R' Soeti$ono Blora #eru#ah men$adi RSUD dr' R'

Soeti$ono Blora'

Melalui Keputusan Bupati Blora +omor " 9//58415./1/ tanggal 1. Mei ./1/

tentang Penetapan Status Pola Pengelolaan Keuangan B7UD ,PPK2B7UD0

secara penuh kepada RSUD dr' R' Soeti$ono Blora Ka#upaten Blora rumah

sakit ditetapkan se#agai Badan 7ayanan Umum Daerah ,B7UD0' Realisasi

dari surat keputusan ini #aru dilaksanakan mulai 1 (anuari ./11'

B. L$kas% B%sn%s

RSUD dr' R' Soeti$ono Blora terletak di (alan Dr' Sutomo +o 4. cukup

strategis yang dapat diakses dari empat pen$uru mata angin'Kondisi terse#ut

memungkinkan #agi pengguna $asa layanan menggunakan #er#agai !asilitas

yang #erasal dari dalam %ilayah Ka#upaten Blora #ahkan dari luar %ilayah

Ka#upaten Blora'


6/201

'. Gam(aran Pr$duk )asa Dan Pr$duk Un**u&an

a' Unit 5 Instalasi Pelaksana @ungsional

#' Pelayanan Instalasi ;a%at Darurat ,I;D .4 (am0

c' Pelayanan Ra%at (alan'

10 Poliklinik Mata

.0 Poliklinik Penyakit Dalam'

30 Poliklinik Bedah ,Umum ?nkologi dan ?rthopedi0

40 Poliklinik *=*'

0 Poliklinik Kulit dan Kelamin'

0 Poliklinik @isioterapi'

80 Poliklinik Syara!'

60 Poliklinik Umum'90 Poliklinik ;igi dan Bedah Mulut

1/0 Poliklinik Konsultasi ;iAi'

110 Poliklinik nak'

1.0 Poliklinik ?#stetri dan ;inekologi ,Kandungan0'

130 Poliklinik Kesehatan (i%a'

140 Poliklinik ?rthopaedi

10 )>*

d' Pelayanan Ra%at Inap ,dise#utkan #aik #erdasarkan klas ruang irna

maupun pengelompokan penyakit0

10 Ruang nthurium ,ruang pera%atan ))IP0

.0 Ruang Ma%ar ,ruang pera%atan )IP0

30 Ruang @lam#oyan ,ruang pera%atan nak2anak0

40 Ruang >empaka ,ruang pera%atan Perinatologi0

0 Ruang Melati ,ruang pera%atan Kandungan dan Ke#idanan0

0 Ruang *eratai ,ruang pera%atan Kelas I II III dan (PS0

80 Ruang -i$ayakusuma ,ruang pera%atan Penyakit BedahMata dan

*=*0

60 Pera%atan I>U'

e' @asilitas Penun$ang Medis "

10 7a#oratorium Klinik'

.0 Radiologi ,2Ray >* Scan dan US;030 Pelayanan ?#at .4 $am

40 @isioterapi

0 Konsultasi ;iAi

0 Pera%atan (enaAah

80 m#ulance 5 Mo#il (enaAah'

!' @asilitas tempat tidur yang tersedia se#anyak .1/ **' *erdiri dari "

10 ))IP " **

.0 )IP " 13 **

30 Kelas Utama " . **

40 Kelas I " ./ **

0 Kelas II " .8 **


7/201

0 Kelas III " 88 **

80 I>U " **

g' 7ain2lain "10 Konsultasi Kesehatan'

.0 Pelayanan Keluarga Berencana'

30 Pemeriksaan Kesehatan'

40 Pemeriksaan Kacamata'

0 )isum et Repertum'

0 7ayanan suransi Kesehatan

2 (K+5BP(S

2 (amkesda

2 In =ealth

BAB III

NILAI DA!AR+ ,I!I DAN I!I RUAH !AKIT

A. N%&a% Dasar


8/201

Misi' +ilai dasar terse#ut nantinya diharapkan dapat men$adi #udaya

organisasi di RSUD dr' R' Soeti$ono Blora' +ilai dasar terse#ut adalah "

1. Pr$-es%$na& da&am (er%k%r.

Pen$elasan "

Karya%an RSUD dr' R' Soeti$ono Blora #erpikir kritis dan dinamis yang

#erlandaskan pada kaidah ilmiah pro!esi serta tidak #ertentangan dengan

norma&norma yang #erlaku di masyarakat' Pro!esional #erpikir dilakukan

dengan #ertanggung $a%a# inoCati! kreati! optimis dan ter#uka untuk

pem#aharuan dalam me%u$udkan ke#erhasilan #ersama'

2. Pr$-es%$na& da&am (eru/a.

Pen$elasan "

Pro!esional dalam #erucap dengan penuh empati #erpikir positi! ikhlas

menghargai diri dan orang lain'

3. Pr$-es%$na& da&am (ers%ka.

Pen$elasan "

Pro!esional dalam #ersikap adalah sikap perilaku karya%an RSUD dr' R'

Soeti$ono Blora se#agai insan yang #eriman $u$ur ker$a keras disiplin

#erkomitmen mendahulukan kepentingan organisasi serta mampu

men$aga keseim#angan Emotional Quotion ,


9/201

'.%s% 0

Melaksanakan dan Mem#erikan Pelayanan Kesehatan Paripurna

#' Meningkatkan Sum#er Daya Manusia dan Sistem Mana$emen

c' Meningkatkan sarana dan prasarana'

d' Memper$uangkan =ak Karya%an dan Meningkatkan Kese$ahteraan

D. $tt$0 !a#a(at Kar%( D%ka&a !ak%t+ !a#a(at Dekat

D%ka&a !e#at.

E.Et%ka e&aanan !0

1' Salam'

.' Sapa

3' Senyum

4' Sopan

' Santun

' Sepenuhhati dan

8' Sa#ar

.%&$s$-%

a' Pelanggan adalah insan yang sangat penting #agi rumah sakit untuk itu

hak2haknya harus dihormati dan dilindungi

#' Beker$a dengan ikhlas demi kesem#uhan pasien dan kepuasan pelanggan

adalah moti!asi ker$a karya%an


10/201

c' Karya%an rumah sakit adalah sum#er daya manusia yang sangat #erharga

oleh karena itu perlu diperhatikan kese$ahteraan dan hak2haknya

G. Ke(%"akan utu

EKami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan

mutu pelayanan #erkesinam#ungan dengan memperhatikan" pelaksanaan

prosedur yang #enar peningkatan kompetensi SDM penerapan teknologi

yang memadai dan Patient Sa!etyF


11/201

DIR


12/201

BAB ,

TU)UAN

Tu"uan Umum 0

Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD dr' R'

Soeti$ono Blora secara paripurna dan #erkesinam#ungan'

Tu"uan K#usus 0

1. Meningkatkan ker$a *im PMKP dan #erkoordinasi dengan *im5komite

lainnya

2. Meningkatkan peran Mana$emen dan seluruh sta! Rumah Sakit dalam

mendukung program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

3' *ersusunnya program PMKP RS

4' *ersusunnya ke#i$akan dan Standar Prosedur ?perasional tentang PMKP

' Bersama dengan *im Diklat RS menyelenggarakan pelatihan2pelatihan

tentang PMKP

' *ersusunnya pencatatan dan pelaporan indikator Calidasi dan analisis

data serta PDS se#agai metode melaksanakan kegiatan PMKP

. *ersusunnya sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalui #e#erapa

indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit'

7. Mem#erikan masukan dan pertim#angan kepada Direktur RS dalam

rangka pengam#ilan ke#i$akan terkait PMKP

BAB ,I

K6N!EP DA!AR UPA8A PENINGKATAN UTU RUAH


13/201

!AKIT UU DAERAH dr. R. !6ETI)6N6 BL6RA

A. Pen*ert%an utu

Pengertian mutu #eraneka ragam dan di #a%ah ini ada #e#erapa pengertian yang

secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu'

1' Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau $asa'

.' Mutu adalah epertise atau keahlian dan keterikatan,commitment0yang

selalu dicurahkan pada peker$aan'

3' Mutu adalah kepatuhan terhadap standar'

4' Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan peker$aan'

B' De!inisi Mutu RSUD dr' R' Soeti$ono Blora

dalah dera$at kesempurnaan pelayanan RSUD dr' R' Soeti$ono Blora untuk

memenuhi ke#utuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang

sesuai dengan standar pro!esi dan standar pelayanan dengan menggunakan

potensi sum#er daya yang tersedia di RSUD dr' R' Soeti$ono Blora secara %a$ar

e!isien e!ekti! serta di#erikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan

norma etika hukum dan sosio #udaya dengan memperhatikan keter#atasan dan

kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen'

'. P%#ak 8an* Berkeent%n*an Den*an utu

Banyak pihak yang #erkepentingan dengan mutu pihak2pihak terse#ut adalah "

1' Konsumen


14/201

.' Pem#ayar atau perusahaan atau asuransi

3' Mana$emen RSUD dr' R' Soeti$ono Blora

4' Karya%an RSUD dr' R' Soeti$ono Blora

' Masyarakat

' Pemerintah

8' Ikatan pro!esi

Setiap kepentingan yang dise#ut di atas #er#eda sudut pandang dan

kepentingannya terhadap mutu karena itu mutu adalah multi dimensional'

D. D%mens% utu

Dimensi atau aspeknya adalah "

1. Kepro!esian

2.

3. Keamanan pasien

4. Kepuasan pasien

5. spek sosial #udaya

E. utu Terka%t Den*an !truktur+ Pr$ses dan 6ut/$me

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan

yang rumit antara #er#agai komponen atau aspek rumah sakit se#agai suatu

sistem' spek terse#ut terdiri dari struktur proses dan outcome.


15/201

1. !truktur 0

dalah sum#er daya manusia sum#er daya !isik sum#er daya keuangan dan

sum#er daya lain2lain pada !asilitas pelayanan kesehatan' Baik tidaknya

struktur dapat diukur dari ke%a$aran kuantitas #iaya dan mutu komponen2

komponen struktur itu'

2. Pr$ses 0

dalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga pro!esi lain terhadap pasien"

eCaluasi diagnosa pera%atan konseling pengo#atan tindakan penanganan

$ika ter$adi penyulit follow up' Baik tidaknya proses dapat diukur dari

releCansinya #agi pasien e!ekti!itasnya dan mutu proses itu sendiri'

Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan'

3. 6ut/$me :

dalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga pro!esi lain

terhadap pasien dalam arti peru#ahan dera$at kesehatan dan kepuasannya serta

kepuasan proCider' Outcome yang #aik se#agian #esar tergantung kepada

mutu struktur dan mutu proses yang #aik' Se#aiknya outcome yang #uruk

adalah kelan$utan struktur atau proses yang #uruk'

RSUD dr' R' Soeti$ono Blora adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang

komplek padat karya dan padat modal' Kompleksitas ini muncul karena

pelayanan di RSUD dr' R' Soeti$ono Blora menyangkut #er#agai !ungsi

pelayanan pendidikan serta mencakup #er#agai tingkatan maupun $enis disiplin'

gar RSUD dr' R' Soeti$ono Blora mampu melaksanakan !ungsi yang demikian

komplek maka RSUD dr' R' Soeti$ono Blora harus memiliki sum#er daya

manusia yang pro!esional #aik di #idang teknis medis maupun administrasi'


16/201

Untuk men$aga dan meningkatkan mutu RSUD dr' R' Soeti$ono Blora harus

mempunyai suatu ukuran yang men$amin peningkatan mutu di semua tingkatan'

Pengukuran mutu medis di RSUD dr' R' Soeti$ono Blora sudah dia%ali dengan

penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada

tingkat struktur dan proses' Pada kegiatan ini harus melakukan #er#agai standar

dan prosedur yang telah ditetapkan dipacu untuk dapat menilai diri (self

assesment) dan mem#erikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah

ditetapkan' Se#agai kelan$utan untuk mengukur hasil ker$anya perlu ada alat ukur

yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan yang menilai dan memecahkan

masalah pada hasil (Outcome). *anpa mengukur hasil kiner$a tidak dapatmengetahui apakah struktur dan proses yang #aik telah menghasilkan outcome

yang #aik pula' Pelaksanaan indikator mutu disusun dengan mengacu pada Buku

Petun$uk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diter#itkan oleh

World Health Organization dan Direktorat (enderal Pelayanan Medis

Departemen Kesehatan Repu#lik Indonesia *ahun 1996'


17/201

BAB ,II

UPA8A PENINGKATAN UTU DAN KE!ELAATAN PA!IEN

R!UD dr. R. !$et%"$n$ B&$ra

A. Kese&amatan Pas%en

1' De-%n%s% Kese&amatan as%en / Patient Safety ada&a# 0 Pasien #e#as dari

Harm 5 cedera yang tidak seharusnya ter$adi atau #e#as dari cedera yang

potensial akan ter$adi , penyakit cedera !isik 5 sosial 5 psikologis 5 cacad

kematian dll 0 terkait dengan pelayanan kesehatan'

.' Ins%den Kese&amatan Pas%en IKP ada&a# 0 setiap ke$adian atau situasi

yang dapat mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan harm 5 cidera yang

tidak seharusnya ter$adi'

3. Ins%den kese&amatan as%en me&%ut% 0

a' Ke$adian Sentinel

De-%n%s% ke"ad%an sent%ne& ada&a# 0 Ke$adian yang menye#a#kan

kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang #ukan karena

proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah'

Ke"ad%an sent%ne& me&%ut% keadaan se(a*a% (er%kut 0

10 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan per$alanan alamiah

penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

.0 Kehilangan !ungsi utama ,ma$or0 secara permanen yang tidak terkait

dengan per$alanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang

mendasari penyakitnya

30 Kesalahan lokasi salah prosedur salah pasien dalam tindakan

pem#edahan


18/201

40 Ke$adian penculikan #ayi atau #ayi yang dipulangkan #ersama orang

yang #ukan orang tuanya

#' Ke$adian *idak Diharapkan , K*D 0

Ke"ad%an T%dak D%#arakan KTD ada&a# 0 Ke$adian yang

menye#a#kan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga

menye#a#kan pera%atan le#ih lama kecacatan atau kematian yang #ukan

oleh proses penyakit

Ke"ad%an t%dak d%#arakan antara &a%n 0

10 Reaksi tran!usi di rumah sakit

.0 Kesalahan o#at yang signi!ikan dan e!ek o#at yang tidak diharapkan

30 Kesalahan medis , medical error 0 yang menye#a#kan kecacatan dan

perpan$angan hari ra%at

40 Ketidak cocokkan yang #esar ,ma$or0 antara diagnosis pre operasi

dan pasca operasi

0 Ke$adian tidak diharapkan pada pem#erian sedasi moderat dan

anestesi

0 Ke$adian lain misalnya %a#ah penyakit in!eksi

c' Ke$adian +yaris >edera , K+> 0

Ke"ad%an Nar%s 'edera KN' ada&a# 0 Ke$adian yang #erpotensi

menye#a#kan kerugian atau #ahaya akan tetapi karena !aktor

ke#eruntungan hal terse#ut tidak ter$adi

Ke"ad%an Nar%s 'edera KN' me&%ut% keadaan se(a*a% (er%kut 0

10 Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan cidera yang #erkaitan


19/201

dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari 5 dicegah

dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS'

.0 Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan kerugian 5 #ahaya yang tidak

#erkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat

dihindari 5 dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim

keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait

antara lain "

• Ke$adian yang #erkaitan dengan administrasi keuangan

• Ke$adian kehilangan #arang milik pasien 5 keluarga pasien

• Ke$adian komplain pasien 5 keluarga pasien

d' Ke$adian *idak >edera , K*> 0

Ke"ad%an T%dak 'edera adalah " insiden yang sudah terpapar kepada

pasien tapi tidak menim#ulkan cedera'

e' Kondisi Potensial >edera , KP> 0

K$nd%s% P$tens%a& 'edera adalah kondisi yang sangat #erpotensi untuk

menim#ulkan cedera tapi #elum ter$adi insiden'

Da-tar K$nd%s% P$tens%a& '%dera KP' RSUD dr' R' Soeti$ono Blora 0

a. Ban*unan

10 tap pecah 5 #ocor

.0 *em#ok retak

30 Pla!on retak

40 Pla!on #erlu#ang0 Pla!on #ocor

0 U#in pecah5#erlu#ang80 7antai #erlumut

60 Kaca retak

90 (endela rusak

1/0 Pintu rusak


20/201

110 Pipa air #ocor

1.0 Keran air #ocor 130 *alang air #ocor 5 meluap

140 Saluran pem#uangan air tersum#at

10 7antai #asah5licin10 *anda peringatan tidak terpasang saat lantai #asah

(. A&at N$n ed%s

10 Roda #ed 5 kursi rusak

.0 Bed pasien #erkarat5 keropos30 Pem#atas #ed pasien rusak

40 Pengunci tiang in!us longgar 5 ta$am

0 *iang in!us rusak 0 *empat duduk rusak

80 Pengatur naik turun #ed rusak 5 tidak #er!ungsi60 Ka#el listrik #erserakan5 tidak rapi

90 > #ocor 5 tidak #er!ungsi1/0 Kursi operator #edah #eroda ,IK?0

110 Kunci roda #ed tidak #er!ungsi

1.0 Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat #erhenti

/. A&at ed%s

10 Umum

a0 Masa kali#rasi alat terle%ati

#0 *ensi air raksa #ocor c0 Syring pump tidak #er!ungsi optimal

d0 De!i#riltor dalam kondisi rusak 5 tidak siap pakai

e0 lat monitor yang rusak 5 tidak siap pakai!0 lat ; rusak 5 tidak siap pakai

g0 lat suction tidak #er!ungsi dengan #aik

h0 Pisau 5 gunting medis tidak ta$am

i0 Senter mati5tidak ada.0 7a#oratorium

a0 lat analisa tidak #er!ungsi 5 rusak

#0 (arak antar #ed terlalu dekat30 Kamar ?perasi

a0 Kauter tidak #er!ungsi dengan #aik

#0 -armer tidak #er!ungsi dengan #aik


21/201

40 Kamar Bersalin

a0 lat +S* tidak #er!ungsi dengan #enar #0 Incu#ator tidak siap pakai5rusak

c0 lat Doppler tidak #er!ungsi

0 =emodialisaa0 lat =D tidak #er!ungsi

#0 >airan #ikar#onat masa kadaluarsa J 3 #ulan0 Radiologi

a0 lat tidak #er!ungsi dengan #aik

#0 *ampilan gam#ar tidak $elas

d. 6(at

10 o#at high alert tidak tertandai dengan #enar .0 penyimpanan o#at high alert yang tidak #enar

30 penyimpanan o#at tidak sesuai aturan prosedur 40 tidak tersedia 5 tidak lengkap & nya o#at emergency setelah di

gunakan

0 penyimpanan o#at pasien tidak dilakukan dengan #enar

Kesa&a#an ed%s Medical errors ada&a# 0 Kesalahan yang ter$adi dalam

proses asuhan medis yang mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan cedera

pada pasien' Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana

atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tu$uannya' Dapat aki#at

melaksanakan suatu tindakan ,commission0 atau tidak mengam#il tindakan yang

seharusnya diam#il ,omission0'

Pe&a$ran Ins%den Kese&amatan Pas%en Ruma# !ak%t ada&a# " Suatu sistem

untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disenga$a dan tidak diharapkan

yang dapat mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan cedera pada pasien'

Sistem ini $uga mendokumentasikan ke$adian2ke$adian yang tidak konsisten

dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien'


22/201

;am#ar lur Pelaporan Insiden RSUD dr' R' Soeti$ono Blora


23/201

Petugas yang mengetahui ter$adinya insiden mengisi !orm pelaporan insiden'

@orm ini #ersi!at rahasia dan tidak #oleh digandakan 5 dikopi untuk alasan

apapun' Kepala #agian memilah insiden yang dikirim ke *im KPRS men$adi

insiden klinis dan non klinis untuk insiden klinis menentukan risk grading

matri kemudian menyerahkan laporan insiden kepada *im KPRS dengan

persyaratan " untuk laporan insiden kategori lo% dilaporkan paling lam#at 8 .4

$am sedangkan untuk insiden kategori sentinel high dan moderate selam#atnya

1 .4 $am' Untuk kategori lo% maka unit yang #ertindak se#agai penye#a#

insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS' Bila hasil

grading Moderate =igh dan Sentinel maka tim KPRS akan mener#itkan @*KP

untuk analisa masalah melalui R> dilakukan oleh tim R> sesuai insiden yang

ter$adi'

=asil R> dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS dan dilakukan

monitoring kee!ekti!an dari tindak lan$ut yang sudah dilakukan' Bila tindak lan$ut

sudah e!ekti! dan #erkaitan dengan prosedur makan dilan$utkan dengan

pem#uatan prosedur #aru #ila #elum e!ekti! maka dilakukan analisa ulang

terhadap insiden yang ter$adi'

nalisis kar Masalah (Root ause !nal"sis) adalah " Suatu proses terstruktur

untuk mengidenti!ikasi !aktor penye#a# atau !aktor yang #erpengaruh terhadap

ter$adinya penyimpangan kiner$a termasuk K*D'

Mana$emen Risiko (Ris# $anagement) adalah " Dalam hu#ungannya dengan

operasional rumah sakit istilah mana$emen risiko dikaitkan kepada aktiCitas

perlindungan diri yang #erarti mencegah ancaman yang nyata atau #erpotensi

nyata terhadap kerugian keuangan aki#at kecelakaan cedera atau malpraktik

medis'


24/201

B. RI!K GRADING ATRI9

PR6BABILITA!:REKUEN!I:LIKEL8H66D

7eCel @rekuensi Ke$adian actual

1 (arang Dapat ter$adi dalam le#ih dari tahun

. *idak #iasa Dapat ter$adi dalam . & tahun

3 Kadang2kadang Dapat ter$adi tiap 1 & . tahun

4 Kemungkinan Dapat ter$adi #e#erapa kali dalam setahun

Sering *er$adi dalam minggu 5 #ulan

DAPAK KLINI!:'6N!E;UEN'E!:!E,ERIT8

Le


25/201

• Ke#%&an*an -un*s% utama ermanent m$t$r%k

sens$r%k+ s%k$&$*%s+ %nte&ektua& : %rreuen/es

Ins%*n%-%/ant

1

%n$r

2

$derate

3

a"$r

4

'atastr$%/

5

!an*at !er%n*

Ter"ad%

T%a m** :(&n

5

$derate $derate H%*# E?treme E?treme

!er%n* ter"ad%

Be(r ? :t#n

4

$derate $derate H%*# E?treme E?treme

un*k%n ter"ad%

1@2 t#n:?

3

L$= $derate H%*# E?treme E?treme


26/201

)aran* ter"ad%

2@5 t#n:?

2

L$= L$= $derate H%*# E?treme

!an*at "aran*

seka&% 5 t#n:?

1

L$= L$= $derate H%*# E?treme

TINDAKAN

'an (e

mana*e (

r$/edure

'&%n%/a& ana*er :

Lead '&%n%/%an s#$u&d

assess t#e /$nse>uen/es

a*a%nts /$st $- treat%n*

t#e r%sk

Deta%&ed re


27/201

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko "

1' *etapkan !rekuensi pada kolom kiri

.' *etapkan dampak pada #aris ke arah kanan

3' *etapkan %arna #ands2nya #erdasarkan pertemuan antara !rekuensi

dan dampak'

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko' (ika pada asesmen risiko

ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama maka

untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan %arna #ands risiko'

Skala prioritas #ands risiko adalah

Bands #iru " Rendah 5 %ow

Bands hi$au " Sedang 5 $oderate

Bands kuning " *inggi 5 High

Bands merah " Sangat tinggi 5 E&treme

(. Bands R%s%k$

Bands risiko adalah dera$at risiko yang digam#arkan dalam empat %arna

yaitu" #iru hi$au kuning dan merah '

'. ANALI!I! AKAR A!ALAH (ROOT CAUSE ANA!S"S / RCA#


28/201

1. Pen*ert%an

Root ause !nal"sis ,R>0 adalah suatu metode analisis terstruktur yang

mengidenti!ikasi akar masalah dari suatu insiden dan proses ini cukup

adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama' R> #erusaha

menemukan $a%a#an atas pertanyaan2pertanyaan #erikut "

a' pa yang telah ter$adi

#' pa yang seharusnya ter$adi

c' Bagaimana ter$adi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah

ke$adian yang sama terulang

R> %a$i# dilakukan pada "

• Semua kematian yang tidak diharapkan

• Semua insiden yang diduga mengaki#atkan cidera

permanent kehilangan !ungsi atau kehilangan #agian tu#uh'

Dalam menentukan penye#a# insiden harus di#edakan antara penye#a#

langsung dan akar masalah' Penye#a# langsung ,immediate cause'pro&imate

cause0 adalah suatu ke$adian ,termasuk setiap kondisi0 yang ter$adi sesaat

se#elum insiden secara langsung menye#a#kan suatu insiden ter$adi dan $ika

dieliminasi atau dimodi!ikasi dapat mencegah ter$adinya insiden'

kar masalah ,underl"ing cause'root cause0 adalah satu dari #anyak !aktor

,ke$adian kondisi0 yang mengkontri#usi atau menciptakan pro&imate cause

dan $ika dieliminasi atau dimodi!ikasi dapat mencegah ter$adinya insiden'

Biasanya suatu insiden memiliki le#ih dari satu akar masalah'

'ara untuk men*%dent%-%kas% akar masa&a# ada&a# 0

1' Dimulai dengan mengumpulkan data penye#a# langsung


29/201

.' Mengapa penye#a# langsung ter$adi Sistem dan proses mana yang

mendasari ter$adinya penye#a# langsung'

3' 7e#ih menitik#eratkan pada sistem daripada human errors'

4' *im sering kali menemui masalah pada tahap iniL sering #erhenti pada

penye#a# langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya'

' Penyelidikan harus terus #erlan$ut sampai masalah yang ditemukan

tidak dapat ditelusur lagi inilah yang dimaksud dengan akar masalah'

'ara mem(edakan root ca$se dan contri%$tin& ca$se 0

1' pakah insiden dapat ter$adi $ika EcauseF tese#ut tidak

ada

*idak " root cause Ga " contriuting

.' pakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama

$ika EcauseF dikoreksi atau dieliminasi


3' pakah koreksi atau eliminasi EcauseF dapat

menye#a#kan insiden yang serupa


pa#ila ketiga $a%a#a# adalah EtidakF maka cause terse#ut adalah Eroot

causeF

pa#ila salah satu $a%a#an adalah EyaF maka cause terse#ut adalah

Econtri#uting causeF'


30/201

2. Lan*ka# Root Ca$se Analisis R'A

dapun langkah2langkah Root ause !nalisis ,R>0 se#agai #erikut"

a' Identi!ikasi insiden yang akan dianalisis

#' *entukan tim inCestigator

c' Kumpulkan data

• ?#serCasi " kun$ungan langsung untuk mengetahui

keadaan posisi hal2hal yang #erhu#ungan dengan

insiden'

• Dokumentasi " untuk mengetahui apa yang ter$adi

sesuai data o#serCasi dan inspeksi

• InterCie% " untuk mengetahui ke$adian secara

langsung guna pengecekan data hasil o#serCasi dan

dokumentasi'

d' Petakan kronologi ke$adian

Sangat mem#antu #ila kronologi insiden dipetakan dalam se#uah #agan'

da #er#agai macam cara kronologi ke$adian se#agai #erikut "

10 Kronologi cerita 5 narasi

Suatu penulisan cerita apa yang ter$adi #erdasarkan tanggal dan %aktu

di#uat #erdasarkan kumpulan data saat inCestigasi'

Kronologi cerita digunakan $ika"

a0 Ke$adian sederhana dan tidak kompleks di mana masalah praktek

dan !aktor kontri#usinya sederhana'


31/201

#0 Dapat digunakan untuk mengetahui gam#aran umum suatu

ke$adian yang le#ih kompleks

c0 Dapat digunakan se#agai #agian integral dari suatu laporan

se#agai ringkasan di mana hal terse#ut mudah di#aca'

+ilai positi! " !ormat ini #aik untuk presentasi in!ormasi

+ilai negati! "

a0 sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat

#0 sulit untuk mengerti $alan cerita dengan cepat #ila meli#atkan

#anyak pihak

) *imeline

Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis'

Memungkinkan inCestigator untuk menemukan #agian dalam proses di

mana masalah ter$adi'

+) *aular timeline

Merupakan pengem#angan timeline yang #erisi tiga data dasar"

tanggal %aktu cerita ke$adian asal dan dilengkapi 3 ,tiga0 data lain

yaitu" in!ormasi tam#ahan praktek yang #aik ,,ood -ractice0 dan

masalah 5 >MP ,are $anagement -rolem0'

*a#ular timeline dapat digunakan pada setiap insiden #erguna pada

ke$adian yang #erlangsung lama'


32/201

) *ime person grids

lat pemetaan ta#ular yang dapat mem#antu pencatatan pergerakan

orang ,sta! dokter pengun$ung pasien dan lain2lain0 se#elum

selama dan sesudah ke$adian'

*ime person grid digunakan ketika "

a0 (ika dalam suatu insiden terdapat keterli#atan #anyak orang dan

inCestigator ingin memastikan ke#eradaan mereka dalam insiden'

#0 Berguna pada keadaan $angka pendek

c0 Dapat dipetakan ke dalam garis %aktu sehingga dapat dipakai

untuk mengetahui kerangka %aktu spesi!ik yang le#ih detil'

7angkah2langkah time person grid se#agai #erikut"

a0 #uatlah ta#el yang terdiri dari #e#erapa #aris dan kolom

#0 dari ta#el terse#ut kolom se#elah kiri #erisi da!tar sta! yang terli#at

c0 kolom #erikutnya #erisi per$alanan %aktu ,$am menit0 pada #aris

atasnya

d0 kemudian pada #aris di #a%ah %aktu #erisi keterangan tempat

atau kegiatan sta! yang terli#at

+ilai positi! "

a0 dapat digunakan pada %aktu yang pendek

#0 dapat mengidenti!ikasi ke#eradaan seseorang dan adanya celah

in!ormasi

c0 pemetaan dapat dalam #entuk garis %aktu yang e!ekti!


33/201

+ilai negati! "

a0 hanya dapat digunakan dalam %aktu yang pendek

#0 orang tidak dapat mengingat %aktu di mana ia #erada

c0 ter!okus pada indiCidu

3. Ident%-%kas% masa&a# Care Mana&e'ent Pro%le' : 'P

Masalah yang ter$adi dalam pelayanan #aik itu melakukan tindakan atau tidak

melakukan tindakan yang seharusnya' Suatu insiden #isa terdiri dari #e#erapa

>MP'

a' Prinsip Dasar >MP " pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan

yang ditetapkan

#' Penyimpangan mem#erikan dampak langsung atau tidak langsung pada

ad/erse e/ent '

4. Ana&%s%s In-$rmas%

*ools untuk identi!ikasi proimate dan underl"ing cause'

a' Wh" (wh"0wh" chart 0

Secara konstan #ertanya EmengapaF melalui lapisan penye#a# sehingga

mengarah pada akar permasalahan dari pro#lem yang teridenti!ikasi'

#' nalisis peru#ahan 5 change anal"sis

Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak #eker$a sesuai rencana

,apa dan mengapa #eru#ah0' >ara ini digunakan $ika"


34/201

10 Suatu sistem 5 tugas yang a%alnya #er$alan e!ekti! kemudian ter$adi

kegagalan 5 terdapat sesuatu yang menye#a#kan peru#ahan situasi'

.0 Mencurigai suatu peru#ahan yang menye#a#kan ketidaksesuaian

tindakan atau kerusakan alat'

nalisis peru#ahan mem#andingkan reality dengan idealnya 5 teori

dengan prakteknya' 7angkah2langkahnya "

10 pela$ari prosedur normal " apa yang seharusnya dilakukan ,kolom 10

.0 petakan alur insiden yang ter$adi #andingkan dengan langkah 1

,kolom .0

30 #andingkan dua proses apakah ada per#edaan apa se#agai masalah

>atat pada kolom yang telah disediakan ,kolom 30

40 catat akar masalah untuk per#aikan yang akan dimasukkan dalam

rekomendasi'

c'nalisis ham#atan 5 arrier anal"sis

nalisa ham#atan didesain untuk mengidenti!ikasi "

10 penghalang mana yang seharusnya #er!ungsi untuk mencegah

ter$adinya insiden

.0 mengapa penghalang gagal

30 penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kem#ali

da empat tipe penghalang yaitu "

10 penghalang !isik


35/201

.0 penghalang natural

30 penghalang tindakan manusia

40 penghalang adminstrasi

Saat suatu insiden ter$adi #iasanya sudah ada tiga atau le#ih penghalang

yang #erhasil ditem#us' =al ini sesuai dengan teori ESwiss heeseF

d. 1ish one

*iap masalah dapat #erkaitan dengan #e#erapa !aktor yang dapat

mem#erikan dampak pada tim#ulnya insiden'

;am#ar ' *eori nalisis ham#atan 5 arrier anal"sis


36/201

Untuk pengisian lihat @aktor kontri#utor '

*a#el ' @aktor Kontri#utor InCestigasi Insiden Klinis

AKT6R K6NTRIBUT6R+ K6P6NEN DAN !UBK6P6NEN DALA

IN,E!TIGA!I IN!IDEN KLINI!

1. AKT6R K6NTRIBUT6R EK!TERNAL DILUAR RUAH !AKIT

K$m$nen

a' Regulator dan


37/201

?rganisasi dan Mana$emen

Struktur ?rganisasi

Penga%asan

(en$ang Pengam#ilan Keputusan

Ke#i$akan Standar dan *u$uan

a' *u$uan dan Misi

#' Penyusunan @ungsi Mana$emen

c' Kontrak SerCice

d' Sum#er Keuangan

e' Pelayanan In!ormasi

!' Ke#i$akan diklat

g' Prosedur dan Ke#i$akan

h' @asilitas dan Perlengkapan

i' Mana$emen Risiko

$' Mana$emen K3

Qualit" Impro/ement

dministrasi Sistem dministrasi

Budaya Keselamatan

a' ttitude Ker$a

#' Dukungan mana$emen oleh seluruh sta!

SDM

a' Ketersediaan

#' *ingkat Pendidikan dan Keterampilan Sta!

yang Ber#eda


38/201

Be#an Ker$a yang optimal

Diklat Mana$emen *raining5Pelatihan5Re!reshing

3. AKT6R LINGKUNGAN KER)A

K$m$nen !u(k$m$nen

Desain dan Bangunan

a' Mana$emen Pemeliharaan

#' Penilaian


39/201

Konsistensi

a' Kesamaan tugas antar pro!esi

#' Kesamaan tugas antar sta! yang setingkat

Kepemimpinan dan *anggung (a%a#

a' Kepemimpinan

#' Uraian *ugas (elas

Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden

5. AKT6R K6NTRIBUT6R 0 !TA

K$m$nen !u(k$m$nen

Kompetensi

)eri!ikasi Kuali!ikasi

)eri!ikasi Pengetahuan dan Keterampilan

Stressor @isik dan Mental

a' MotiCasi

#' Stresor Mental"

Mental

c' Stresor @isik"

@isik

. AKT6R K6NTRIBUT6R 0 TUGA!

K$m$nen !u(k$m$nen

Ketersediaan S?P

a' Prosedur Penin$auan dan ReCisi S?P

#' Ketersediaan S?P

c' Kualitas In!ormasi

d' Prosedur InCestigasi


40/201

Ketersediaan dan akurasi hasil test

a' *est *idak Dilakukan

#' Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test

@aktor Penun$ang dalam Calidasi alat

medis

a' Ketersediaan penggunaan dan relia#ilitas

#' Kali#rasi

Desain *ugas Penyelesaian tugas tepat %aktu dan sesuai S?P

. AKT6R K6NTRIBUT6R 0 PA!IEN

K$m$nen !u(k$m$nen

Kondisi Penyakit yang kompleks #erat

multikomplikasi

Personal

a' Kepri#adian

#' Bahasa

c' Kondisi Sosial

d' Keluarga

Pengo#atan Mengetahui risiko yang #eru#ungan dengan

pengo#atan

Ri%ayat

a' Ri%ayat Medis

#' Ri%ayat Kepri#adian

c' Ri%ayat


41/201

K$m$nen !u(k$m$nen

Komunikasi )er#al a' Komunikasi antar sta! $unior dan senior

#' Komunikasi antar Pro!esi

c' Komunikasi antar Sta! dan Pasien

#' Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi *ertulis Ketidaklengkapan In!ormasi

5. Rek$mendas% Dan Ren/ana Ker"a Untuk Imr$


42/201

Siapa yang men$adi notulen NNNNNNN

*anggal dimulai NNNNNNNNNNNNNNN*anggal dilengkapi NNNNNNNNNNNNNN

LANGKAH 3 0 KUPULKAN DATA DAN IN6RA!I

2?#serCasi langsung " NNNNNNNNNNNNNNNNNN

2Dokumentasi" 1' NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN

.' NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN

3' NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN

4' NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN

' NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN

2 InterCie% ,dokter atau sta! yang terli#at0

1' NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN

.' NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN



' NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN


43/201

LANGKAH 4 0 PETAKAN KR6N6L6GI KE)ADIAN

@?RM *BU7R *IM


44/201

LANGKAH 50 IDENTIIKA!I 'P

@?RM MS7= 5 >MP

MS7= I+S*RUM


45/201

@?RM +7ISIS P


46/201

@aktor

kontri#utor *indakan

*ingkat

rekomendasi

,indiCidu tim

direktorat RS0

Penanggung

$a%a#-aktu

Sum#er daya

yang

di#utuhkan

Bukti

penyelesaian para!

. )ail$re Mode Effects * Analysis ()MEA/ Ana&%sa $dus Ke*a*a&an dan

Damakna #

a' Metode per#aikan kiner$a dengan mengidenti!ikasi dan mencegah potensi

kegagalan se#elum ter$adi ' =al terse#ut didesain untuk meningkatkan

keselamatan pasien

#' Proses pro akti! dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi

c' Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak #uruk

Lan*ka# &an*ka# EA

a' *entukan *opik proses @M


47/201

!' Standarisasi 5 redesign proses 5 design control

g' nalisa dan melakukan u$i co#a pada proses yang #aru

h' Implementasi dan monitor proses yang #aru

Lan*ka# 1 2

a' Pilih Proses yang #erisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan #entuk

*im

#' *im menyesuaikan Proses yang dipilih

c' Pilih Proses yang akan dianalisa

d' *entukan salah satu Proses 5 Su# Proses #ila prosesnya kompleks

Lan*ka# 3A

Gam(arkan a&ur Pr$ses

(elaskan tahapan & tahapan proses kegiatan sesuai ke#i$akan dan prosedur

yang #erlaku di Rumah Sakit' *ahapan Proses isikan dalam kotak 1 . 3 4

dst'

Pada *ahapan Proses di$elaskan proses setiap kegiatan sesuai ke#i$akan dan

prosedur yang #erlaku dan $ika proses terlalu kompleks dapat memilih satu

proses atau su# proses untuk ditindak lan$uti

Kemudian masing & masing proses uraikan su#prosesnya pada *ahapan Su#

Proses pada #aris B > D


48/201

*ahapan su# *ahapan su# *ahapan su# *ahapan su# *ahapan su#

*ahapan su#

Proses proses proses proses proses

proses

'NNNNNNN 'NNNNNNN 'NNNNNNNN 'NNNNNNNN 'NNNNNNNN

'NNNNNNNN

B'NNNNNNN B'NNNNNNN B'NNNNNNNN B'NNNNNNNN B'NNNNNNN

B'NNNNNNNN

>'NNNNNNN >'NNNNNNN >'NNNNNNNN >'NNNNNNNN >'NNNNNNNN

>'NNNNNNNN

D'NNNNNNN D'NNNNNNN D'NNNNNNNN D'NNNNNNNN D'NNNNNNNN

D'NNNNNNNN

D


49/201

A B ' D

E

Modus Modus Modus Modus

Modus

Kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan

kegagalan

1' NNNNNNNN 1' NNNNNNNN 1' NNNNNNNN 1'NNNNNNNN

1'NNNNNNNNN

.' NNNNNNNN .' NNNNNNNN .' NNNNNNNN .' NNNNNNNN .'

NNNNNNNN

3' NNNNNNNN 3' NNNNNNNN 3' NNNNNNNN 3' NNNNNNNN 3'

NNNNNNNN

4' NNNNNNNN 4' NNNNNNNN 4' NNNNNNNN 4' NNNNNNNN 4'

NNNNNNNN


50/201

Lan*ka# 4

Ana&%sa HaFard !/$re

Isikan masing & masing modus kegagalan dan effe+ analisisnya pada lem#ar

ker$a

1. $dus Ke*a*a&an

pa yang anda amati ketika kesalahan ter$adi masing & masing #eri nilai pada

nomor selan$utnya

2. Ak%(at : !e


51/201

selalu terisi dan se#erapa sering penye#a# atau kesalahan model ini ter$adi

+ilai 1 =ampir tidak pernah ter$adi , O tahun 0

+ilai (arang , dapat ter$adi dalam O. tahun sampai tahun 0

+ilai 8 Kadang & kadang , dapat ter$adi #e#erapa kali dalam 1 sampai .

tahun 0

+ilai 1/ =ampir sering muncul dalam %aktu yang relati! singkat ,#e#erapa

kali dalam 1 tahun0

4. Pendeteks%an : Dete/ta(%&%t D

Se#erapa #esar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan

atau penye#a#nya

+ilai 1 mudah dideteksi

+ilai agak susah dideteksi

+ilai 8 susah dideteksi

+ilai 1/ tidak dapat dideteksi

5. RPN

=asil perkalian S ? D

. Per%n*kat " untuk prioritas penye#a# yang akan ditindak lan$uti pada langkah

#erdasarkan nilai tertinggi pada RP+ , Risk Priority +um#er 0

PR?>


52/201

Lan*ka# 5

Tata Laksana dan Pen*ukuran 6ut/$me

Lem(ar Ker"a

Modus

Kegagalan

Potensi

Penye#a#

RP+ Peringkat *indak lan$ut KPI PI> Dukung

Mana$em

Lan*ka#

Melakukan Standarisasi 5 redesign proses 5 design control antara lain dengan "

• Mengeliminasi risiko #ila memungkinkan

• Minimalkan risiko apa#ila tidak dapat dieliminasi


53/201

Lan*ka#

nalisa dan melakukan u$i co#a pada proses yang #aru

1' Bila proses yang #aru sudah selesai di#uat perlu dilakukan proses @Mlinical path%ay

diterapkan kepada semua pasien ra%at inap yang terdiagnosis " !cute Ischemi#

Stro#e maupun pasien dengan tindakan" Sectio >aesarea *onsilectomi

,termasuk denotonsilectomi0 >oronary ngiography ,P>0 *emporary Pace

Maker ,*PM0 Permanent Pace Maker ,PPM0 Percutaneus >oronary

InterCention ,P>I0'

D. Penetaan Area Pr%$r%tas

Pengelompokan Indikator Mutu RSUD dr' R' Soeti$ono Blora #erdasarkan

prioritas area yang akan dilakukan eCaluasi adalah se#agai #erikut"


54/201

+o Prioritas rea


55/201

adanya kesalahan pasien tindakan dan

lokasi operasi

a' Prophylactic anti#iotik pada

operasi =ip throplasty

Penggunaan

anti#iotik dan

o#at lain

Prosedur

#'

Pem#erian spirin pada pasien MI Penggunaan

anti#iotik dan

o#at lain

Prosedur

' ngka kesalahan pem#erian o#at Medication

error

Prosedur

8' *erpenuhinya asesmen pasien pra anestesi

oleh dokter anestesi

Penggunaan

anestesi

Prosedur

6' *idak ada ke$adian salah penyerahan

darah trans!usi

Penggunaan

darah dan

produk darah

Prosedur

9' ngka kelengkapan pengkodingan R( Ketersediaan isi

dan penggunaan

RM

Proses

1/

a'

ngka pasien dengan in!eksi $arum

in!us

PPI ?ut come

1/

#'

ngka pasien dengan I7? PPI ?ut come

1/

c'

ngka pasien dengan decu#itus PPI ?ut come

11' *DD tidak ada kegiatan riset

3 Indikator rea

Mana$emen

1' Pending purchase order #arang rutin

dalam 1 minggu

Pengadaan

rutin

Proses


56/201

.' Pengu$ian sistem alat ke#akaran Pelaporan yang

di%a$i#kan

Proses

3' ngka ketepatan pelaporan K+> K*D

sentinel

Man risiko ?ut come

4' Pelaksanaan preCentiCe maintenance alat

medis

Penggunaan

sum#er daya

Proses

a'*ingkat kepuasan pasien RI H keluarga

terhadap pelayanan rumah sakit

=arapan dan

kepuasan

pasien 5

keluarga

?ut come

#'*ingkat kepuasan pasien R( H keluarga

terhadap pelayanan rumah sakit

=arapan dan

kepuasan

pasien 5

keluarga

?ut come

' 7aporan hasil surCey kepuasan karya%an

terhadap !asilitas makan

=arapan dan

kepuasan sta!

Proses

8' ngka ketepatan indeing R( Demogra!i dan

diagnosa klinis

Proses

6' Pem#uatan rincian #iaya dan kuitansi di

#agian Radiologi 99Q #enar

Mana$emen

keuangan

Proses

9' Pemantauan #aku mutu air #ersih Pencegahan

dan

pengendalian

dari ke$adian

yang dapat

menim#ulkan

masalah #agi

keselamatan

pasien

keluarga pasien

Proses


57/201

dan sta!

4 Indikator 7i#rary o!

Measure

1'Prophylactic anti#iotik pada operasi

=ip throplasty

Indikator rea

Klinis

Prosedur

operasi

.' Pengurangan risiko $atuh Indikator SKP

?ut come

3' ngka pasien decu#itus Indikator SKP ?ut come

4' Pem#erian spirin pada pasien MI Indikator rea

Klinis

Prosedur

'Pelaksanaan edukasi S+= kepada pasien 5

keluarga

PPK Proses

E. !trate*% Pen/aa%an utu RSUD dr' R' Soeti$ono Blora

Untuk meningkatkan mutu RSUD dr' R' Soeti$ono Blora maka disusunlah

strategi se#agai #erikut "

a' Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip

mutu pelayanan RSUD dr' R' Soeti$ono Blora sehingga dapat menerapkan

langkah2langkah upaya peningkatan mutu di masing2masing unit ker$anya'

#' Mem#eri prioritas kepada peningkatan kompetensi sum#er daya manusia di

RSUD dr' R' Soeti$ono Blora serta upaya meningkatkan kese$ahteraan

karya%an'


58/201

c' Menciptakan #udaya mutu di RSUD dr' R' Soeti$ono Blora termasuk

didalamnya menyusun program mutu RSUD dr' R' Soeti$ono Blora dengan

pendekatan P2D2S2 c"cle'

.Pendekatan Peme/a#an asa&a#

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang

#erkesinam#ungan' 7angkah pertama dalam proses ini adalah identi!ikasi

masalah' Identi!ikasi masalah merupakan #agian yang sangat penting dari

seluruh proses siklus karena akan menentukan kegiatan2kegiatan selan$utnya

dari pendekatan pemecahan masalah ini'

Masalah akan tim#ul apa#ila"

a' =asil yang dicapai di#andingkan dengan standar yang ada terdapat

penyimpangan'

#' Merasa tidak puas dengan penyimpangan terse#ut

c' Merasa #ertanggung $a%a# atas penyimpangan terse#ut

Dengan telah $elasnya cara memecahkan masalah maka #isa dilakukan tindakan

per#aikan' +amun agar pemecahan masalah #isa tuntas setelah diadakan

tindakan per#aikan perlu dinilai kem#ali apakah masih ada yang tertinggal' Dari

penilaian kem#ali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan

masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan

#erulang mulai tahap pertama'


59/201

BAB ,III

PRIN!IP DA!AR UPA8A PENINGKATAN UTU

RSUD dr' R' Soeti$ono Blora

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan

ditingkatkan dengan menetapkan indikator kriteria serta standar yang digunakan

untuk mengukur mutu pelayanan RSUD dr' R' Soeti$ono Blora'


60/201

A. Ind%kat$r

dalah ukuran atau cara mengukur sehingga menun$ukkan suatu indikasi'

Indikator merupakan suatu Caria#el yang digunakan untuk #isa melihat

peru#ahan' Indikator yang #aik adalah yang sensiti! tapi $uga spesi!ik'

B. Kr%ter%a

dalah spesi!ikasi dari indikator

'. !tandar 0

- *ingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang

yang #er%enang dalam situasi terse#ut atau oleh mereka yang

#ertanggung$a%a# untuk mempertahankan tingkat performance atau

kondisi terse#ut'

- Suatu norma atau persetu$uan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat

#aik'

- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas #erat nilai atau

mutu'

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan

prinsip dasar se#agai #erikut"

1' spek yang dipilih untuk ditingkatkan

a' Kepro!esian

#'

c' Keamanan pasien

d' Kepuasan pasien


61/201

e' Sarana dan lingkungan !isik

.' Indikator yang dipilih

a' Indikator le#ih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan

proses

#' Bersi!at umum yaitu le#ih #aik indikator untuk situasi dan kelompok

daripada untuk perorangan

c' Dapat digunakan untuk mem#andingkan antar daerah dan antar rumah

sakit

d' Dapat mendorong interCensi se$ak tahap a%al pada aspek yang dipilih

untuk dimonitor

e' Didasarkan pada data yang ada

3' Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai

indikator sehingga dapat se#agai #atas yang memisahkan antara mutu #aik

dan mutu yang tidak #aik'

4' Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan #erdasarkan "

a' cuan dari #er#agai sum#er

#' 2enchmar#ing dengan rumah sakit yang setara

c' Berdasarkan tren yang menu$u ke#aikan


62/201

BAB I9

INDIKAT6R UTU RUAH !AKIT

Ind%kat$r ada&a# 0 suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan

merupakan Caria#el yang digunakan untuk menilai peru#ahan

Indikator Rumah Sakit Umum dr' =' Koesnadi meliputi "

A. INDIKAT6R AREA KLINI!


63/201

1. Asesmen as%en

An*ka ke&en*kaan en*ka"%an keera=atan as%en ra=at %na

(udul An*ka ke&en*kaan en*ka"%an keera=atan as%en ra=at %na

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

*u$uan *ergam#arnya pelayanan kepera%atan yang aman #agi pasien

De!inisi

operasional

ngka kelengkapan dokumentasi pengka$ian kepera%atan pasien

ra%at inap dalam .4 $am se$ak pasien masuk ra%at inap

@rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa Setiap #ulan

+umerator (umlah kelengkapan pengka$ian kepera%atan dalam .4 $am

Denominator (umlah pasien #aru ra%at inap

Sum#er data Dokumentasi asuhan kepera%atan

Standar Min 6/Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

SuperCisor >>+

2. Pe&aanan &a($rat$r%um

T%dak adana ke"ad%an sa&a# enera#an dara# tran-us%


64/201

(udul T%dak adana ke"ad%an sa&a# enera#an dara# tran-us%


*u$uan Mencegah insiden K+> K*D Sentinel karena tran!usi darah

De!inisi

operasional

*idak adanya ke$adian salah penyerahan darah tran!usi sesuai

permintaan kepada unit yang meminta

@rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa 1 #ulan

+umerator (umlah ke$adian salah penyerahan darah tran!usi

Denominator

Sum#er data Insiden report

Standar / kasus

Penanggung $a%a#

pengumpul data

?I> 7a#oratorium

Has%& &a($rat dar% PU : IGD B&$$d 'e&& '$unter K. K&%n%k+ Ur%ne rut%n+

%da&+ DH t%dak me&e(%#% 2+5 "am

(udul Has%& &a($rat dar% PU : IGD B&$$d 'e&& '$unter K. K&%n%k+

Ur%ne rut%n+ %da&+ DH t%dak me&e(%#% 2+5 "am



65/201


De!inisi

operasional

=asil la#orat dari PU 5 I;D , Blood >ell >ounter K' Klinik Urine

rutin -idal D=@ 0 tidak mele#ihi . $am setelah spesimen

diterima

@rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


+umerator (umlah =asil la#orat dari PU 5 I;D , Blood >ell >ounter K'

Klinik Urine rutin -idal D=@ 0 yang tidak mele#ihi . $am

Denominator (umlah pemeriksaan dari PU 5 I;D

Sum#er data rsip hasil la# pemantauan indikator la#oratorium

Standar Min 9/Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

?I> 7a#oratorium

Turn ar$und t%me #as%& emer%ksaan B' 2+5 "am

(udul Turn ar$und t%me #as%& emer%ksaan B' 2+5 "am




66/201

De!inisi

operasional

*urn around time hasil pemeriksaan @B> . $am dihitung dari saa

spesimen diterima di la#oratorium

'@rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


+umerator (umlah *urn around time hasil pemeriksaan @B> . $am

Denominator (umlah pemeriksaan

Sum#er data >atatan pemantauan indikator la#

Standar 9/'//Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

?I> 7a#oratorium

enekan an*ka en*u&an*an sam&%n* dara# as%en ra=at "a&an karena

sa&a# sam&%n*

(udul Menekan angka pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan

karena salah sampling

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!ekti!itas kenyamanan

*u$uan *ergam#arnya kompetensi SDM di #agian la#oratorium

De!inisi

operasional

Pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan karena salah

sampling adalah " pengam#ilan sampling darah pasien le#ih dari 1

kali karena kesalahan pengam#ilan

@rekuensi 1 #ulan


67/201

pengumpulan data


+umerator (umlahn pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan karena

salah sampling 1 #ulan

Denominator *otal $umlah pasien la# ra%at $alan dalam 1 #ulan


@ormulir pemantauan harian sarmut la#oratorium

Standar Maimal 1 Q5 #ulan

Penanggung $a%a#

pengumpul data

?I> 7a#oratorium

Keteatan =aktu ene&esa%an emer%ksaan Tr$$n%n I ada kasus

"antun* 2 )am

(udul Keteatan =aktu ene&esa%an emer%ksaan Tr$$n%n I adakasus "antun* 2 )am


*u$uan Mencegah insiden K+> K*D Sentinel

De!inisi

operasional

Ketepatan %aktu penyelesaian pemeriksaan *roponin I pada kasus

$antung , J . (am 0

@rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan



68/201

+umerator (umlah penyelesaian pemeriksaan *roponin I pada kasus $antung

,J . (am 0

Denominator (umlah pemeriksaan *roponin I

Sum#er data >atatan pemantauan indikator la#

Standar 9/'//Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

?I> 7a#oratorium

Ket%dak sesua%an "en%s emer%ksaan den*an erm%ntaan

(udul Ketidak sesuaian $enis pemeriksaan dengan permintaan


*u$uan *ergam#arnya ketelitian pelayanan la#oratorium

De!inisi

operasional

Ketidak sesuaian $enis pemeriksaan dengan permintaan adalah "

Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan !ormulir

permintaan '

@rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


+umerator (umlah $enis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai '

Denominator *idak ada



69/201

@ormulir permintaan la#oratorium

K%itansi pem#ayaran

Standar Maimal / kasus 5 #ulan

Penanggung $a%a#

pengumpul data

?I> 7a#oratorium

Kesa&a#an enu&%san #as%& &a($rat an* d%%nut se/ara manua& ke LI!

(udul Kesa&a#an enu&%san #as%& &a($rat an* d%%nut se/ara manua&

ke LI!


*u$uan *ergam#arnya ketelitian pelayanan la#oratorium

De!inisi

operasional

Kesalahan penulisan hasil la#orat yang diinput secara manual ke

7IS

'@rekuensi pengumpulan data

1 #ulan


+umerator (umlah Kesalahan penulisan hasil la#orat yang diinput secara

manual ke 7IS



Standar / kasus

Penanggung $a%a# ?I> 7a#oratorium


70/201

pengumpul data

Kesa&a#an %nterretas% #as%& emer%ksaan *$&$n*an dara# ses%men

dara# /%tras an* d%k%r%m ke PI

(udul Kesa&a#an %nterretas% #as%& emer%ksaan *$&$n*an dara#

ses%men dara# /%tras an* d%k%r%m ke PI


*u$uan *ergam#arnya mutu pelayanan la#oratorium

De!inisi

operasional

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah

spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan

darah pasien '

@rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


+umerator (umlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen

darah citras yang dikirim ke PMI



Standar / kasus

Penanggung $a%a# pengumpul data

?I> 7a#oratorium

Has%& emer%ksaan %mun$#%st$k%m%a ER+ PR+ 'D 2 Her@2 se&esa%


71/201

#ar%

(udul =asil pemeriksaan imunohistokimia D ./ H =er2.

selesai 8 hari


*u$uan *ergam#arnya mutu pelayanan la#oratorium P

De!inisi

operasional

=asil pemeriksaan imunohistokimia D ./ H =er2.

selesai 8 hari dihitung dari saat sediaan #lok diterima atau 8 hari

dari saat hasil histopatologi selesai didiagnosa

@rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


+umerator (umlah =asil pemeriksaan imunohistokimia D ./ H

=er2. selesai 8 hari

Denominator (umlah pemeriksaan histopatologi


Standar 9/'//Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

?I> 7a#oratorium

Has%& 'T !/an $tak sesua% k&%n%s

(udul Has%& 'T !/an $tak sesua% k&%n%s



72/201

*u$uan *ergam#arnya mutu pelayanan Radiologi '

De!inisi

operasional

=asil >t Scan otak sesuai klinis pada pasien RI

'@rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


+umerator (umlah hasil >* Scan otak sesuai klinis

Denominator (umlah pemeriksaan >* Scan otak

Sum#er data Data kegiatan Radiologi

Standar Min 8/Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

?I> Radiologi

Has%& 'T !/an a(d$men sesua% k&%n%s

(udul Has%& 'T !/an a(d$men sesua% k&%n%s


*u$uan *ergam#arnya mutu pelayanan Radiologi

De!inisi

operasional

=asil >t Scan a#domen sesuai klinis pada pasien RI

@rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan



73/201

+umerator (umlah hasil >* Scan a#domen sesuai klinis pasien RI

Denominator (umlah pemeriksaan >* Scan a#domen pasien RI


Standar Min 6/Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

?I> Radiologi

Res$n t%me e&a$ran #as%& /r%t%/a& resu&t emer%ksaan R6 as%en RI

ma? 1 "am

(udul Res$n t%me e&a$ran #as%& /r%t%/a& resu&t emer%ksaan R6

as%en RI ma? 1 "am


*u$uan *ergam#arnya mutu pelayanan Radiologi

De!inisi

operasional

Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan R? pasien

RI ma 1 $am ke ra%at inap

@rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


+umerator (umlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan

R? pasien RI ma 1 $am ke ra%at inap


74/201

Denominator (umlah hasil critical result yang harus dilaporkan


Standar Min 8/Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

?I> Radiologi

3. Ind%kat$r k&%n%s Kamar Beda#

emenu#% t%ndakan em(eda#an dar% ra=at %na

(udul Memenuhi tindakan pem#edahan dari ra%at inap

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!ekti!itas kesinam#ungan pelayanan

e!isiensi

*u$uan *ergam#arnya kecepatan penanganan antrian pelayanan #edah

De!inisi

operasional

Memenuhi tindakan pem#edahan dari ra%at inap adalah

terlaksananya tindakan operasi sesuai penda!taran dari ra%at inap

@rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


+umerator (umlah tindakan operasi pasien ra%at inap setiap #ulan '

Denominator (umlah penda!taran tindakan operasi dari ra%at inap setiap #ulan

Sum#er data Buku agenda penda!taran operasi

Buku tindakan operasi

Standar 9/'//Q


75/201

Penanggung $a%a#

pengumpul data

SuperCisor Kamar Bedah

Keteatan e&aksanaan $eras%

(udul Indikator Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien

tindakan dan lokasi

Dimensi Mutu Keselamatan dan e!ekti!itas

*u$uan *erselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian

tindakan operasi sesuai yang direncanakan

De!inisi

operasional

Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien

tindakan maupun lokasi operasi

@rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


+umerator (umlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien tindakan

maupun lokasi operasi

Denominator (umlah tindakan operasi



*arget 1//'//Q


76/201

Penanggung $a%a#

pengumpul data


Terenu#%na Asesmen Pra Anestes% $&e# d$kter Anestes%

(udul Terenu#%na Asesmen Pra Anestes% $&e# d$kter Anestes%


*u$uan Mencegah K*D

De!inisi

operasional

*erpenuhinya sesmen Pra nestesi oleh dokter nestesi pada

tindakan operasi elekti! pasien ra%at inap

@rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


+umerator (umlah pasien yang diperiksa oleh dokter nestesi se#elumdilakukan nestesi pada pasien yang akan dioperasi electi! dari RI

setiap #ulan '

Denominator (umlah pasien yang akan dioperasi electi! dari RI setiap #ulan



Standar 6/'//Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data



77/201

emenu#% e&aksanaan $eras% tana adana %nstrumen $eras% an*

tert%n**a& d%&$kas% $eras%

(udul Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya %nstrumen operasi

yang tertinggal dilokasi operasi


*u$uan *erselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian

tindakan operasi sesuai yang direncana kan

De!inisi

operasional

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi

yang tertinggal dilokasi operasi adalah " terpenuhinya tindakan

operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi

ditu#uh pasien '

@rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


+umerator (umlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya

instrumen operasi ditu#uh pasien '

Denominator (umlah tindakan operasi



insiden report

Standar 1//'//Q

Penanggung $a%a# SuperCisor Kamar Bedah


78/201

pengumpul data

Pem(er%an Ant%(%$t%k Pr$#&a/t%/ ada $eras% H% At#r$&ast

(udul Pem(er%an Ant%(%$t%k Pr$#&a/t%/ ada $eras% H%

At#r$&ast


*u$uan *ergam#arnya mutu pelayanan Medis '

De!inisi

operasional

Pem#erian nti#iotik Prophylactic pada operasi =ip throplasty I

$am se#elum insisi

'@rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


+umerator (umlah pem#erian nti#iotik Prophylactic pada operasi =ip

throplasty I $am se#elum insisi

Denominator (umlah kegiatan operasi =ip throplasty

Sum#er data RM pasien 5 data pemantauan indikator RI

Standar Min //Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

SuperCisor RI

Pem(er%an As%r%n ada as%en AI

(udul Pem#erian spirin pada pasien MI


79/201

Dimensi Mutu Keselamatan dan e!ekti!itas

*u$uan *erselenggaranya pelayanan yang cepat responsi! dan mampu

menyelamatkan pasien ga%at darurat

De!inisi

operasional

Pem#erian spirin pada pasien MI adalah pem#erian aspirin

pada pasien MI dalam %aktu .4 $am se$ak pasien sampai di I;D

@rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


+umerator (umlah pasien MI yang di#eri spirin .4 $am se$ak pasien

masuk di I;D

Denominator (umlah seluruh pasien MI yang dilayanani di I;D

Sum#er data RM pasien

Standar 1//'//Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

SuperCisor I;D

Keteatan mem(a/a rese


80/201

(udul Ketepatan mem#aca resep


*u$uan *ergam#arnya kesalahan mem#aca resep di pelayanan !armasi

De!inisi operasional Ketepatan mem#aca resep adalah " kesalahan mem#erikan o#at

karena salah mem#aca resep oleh petugas !armasi

@rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


+umerator (umlah resep yang dilayani & $umlah ke$adian kesalahanmem#aca resep 1#ulan

Denominator (umlah resep yang dilayani 1 #ulan


@ormulir data indikator klinis

Standar 1//'//Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

?I> @armasi

Keteatan men*am(%& $(at

(udul Ketepatan mengam#il o#at


*u$uan *ergam#arnya kesalahan mengam#il o#at ,o#at antidia#etus0

di pelayanan !armasi


81/201

De!inisi operasional Ketepatan mengam#il o#at ,o#at antidia#etus0 di pelayanan

!armasi

'@rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


+umerator (umlah ketepatan mengam#il o#at antidia#etus 1#ulan

Denominator (umlah resep o#at antidia#et yang dilayani 1 #ulan

Sum#er data Data resep di !armasi

Standar 1//'//Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

?I> @armasi

enurunkan an*ka kesa&a#an em(er%an $(at

(udul Menurunkan angka kesalahan pem#erian o#at


*u$uan *ergam#arnya ketelitian pera%at dalam mem#erikan asuhan

kepada pasien

De!inisi operasional Kesalahan pem#erian o#at adalah " kesalahan mem#erikan o#at

kepada pasien yang tidak sesuai yang dapat mem#ahayakan

keselamatan pasien '

'@rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan



82/201

+umerator (umlah ke$adian kesalahan mem#erikan o#at pasien 1 #ulan



Insiden report

Standar 1. kasus 5tahun

Penanggung $a%a#

pengumpul data

SuperCisor ra%at inap'

T%dak adana ke"ad%an sa&a# enera#an dara# tran-us%

(udul T%dak adana ke"ad%an sa&a# enera#an dara# tran-us%



De!inisi operasional *idak adanya ke$adian salah penyerahan darah tran!usi sesuai

permintaan kepada unit yang meminta

@rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


+umerator (umlah ke$adian salah penyerahan darah tran!usi

Denominator



83/201

Standar / kasus

Penanggung $a%a#

pengumpul data

?I> 7a#oratorium

Kesa&a#an %nterretas% #as%& emer%ksaan *$&$n*an dara# ses%men

dara# /%tras an* d%k%r%m ke PI

(udul Kesa&a#an %nterretas% #as%& emer%ksaan *$&$n*an dara#

ses%men dara# /%tras an* d%k%r%m ke PI


*u$uan *ergam#arnya mutu pelayanan la#oratorium

De!inisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah

spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai

golongan darah pasien '

@rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


+umerator (umlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada

spesimen darah citras yang dikirim ke PMI



Standar / kasus

Penanggung $a%a#

pengumpul data

?I> 7a#oratorium


84/201

4. Rekam ed%s

Ke&en*kaan en*%s%an en*k$d%n*an ra=at "a&an

(udul Kelengkapan pengisian pengkodingan ra%at $alan

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi keamanan'

*u$uan *ergam#arnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas

rekam medis

De!inisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan ra%at $alan adalah "

pengkodingan ra%at $alan yang lengkap , pem#erian kode

diagnosa dan tindakan 0

@rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


+umerator (umlah pengkodingan ra%at $alan yang diisi lengkap

, pem#erian kode diagnosa dan tindakan 0

Denominator (umlah seluruh pengkodingan ra%at $alan'

Sum#er data 7em#ar hasil pengkodingan BMRM dan RMR(

Standar 9'//Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Petugas coding

Keteatan %nde?%n* ra=at "a&an entr% !HR) !HIGD


85/201

(udul Ketepatan indeing ra%at $alan , entri S=R( H S= I;D 0

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi keamanan

*u$uan *ergam#arnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas

rekam medis

De!inisi operasional Ketepatan indeing ra%at $alan dalam mengentri S=R( H S=

I;D di komputer

'@rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


+umerator (umlah ketepatan indeing ra%at $alan

Denominator (umlah RM ra%at $alan

Sum#er data RMR( pasien

Standar 9'//Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Petugas indeing

Keteatan =aktu emenu#an erm%ntaan k&a%m )asa Ra#ar"a da&am 4

#ar% ker"a

(udul Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan klaim (asa Rahar$a

dalam 4 hari ker$a

Dimensi Mutu Kepuasan pasien e!isiensi


86/201

*u$uan *ergam#arnya mutu pelayanan rekam medis

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan klaim (asa Rahar$a

dalam 4 hari ker$a

'@rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


+umerator (umlah permintaan klaim (asa Rahar$a yang dapat dilayani

dalam %aktu 4 hari ker$a

Denominator (umlah permintaan klaim (asa Rahar$a

Sum#er data >atatan permintaan klaim

Standar 9/'//Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

?I> Rekam medis

Res$n t%me ened%aan BR RR) kuran* dar% 15 men%t

(udul Respon time penyediaan BRM RMR( kurang dari 1 menit

Dimensi Mutu Kepuasan pasien e!isiensi

*u$uan *ergam#arnya mutu pelayanan rekam medis

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM

RMR( kurang dari 1 menit

@rekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


87/201


+umerator (umlah permintaan penyediaan BRM RMR( kurang dari 4

menit

Denominator (umlah permintaan penyediaan BRM RMR(

Sum#er data >atatan permintaan penyediaan BRM RMR( '

Standar 8/'//Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

?I> Rekam medis

enekan ke"ad%an %n-eks% "arum %n-us

(udul Menekan ke$adian in!eksi $arum in!us

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi

*u$uan Mengetahui hasil pengendalian in!eksinosokomial rumah sakit

De!inisi operasional Menekan ke$adian in!eksi $arum in!us adalah menekan adanya

ke$adian in!eksi daerah pemasangan in!us

'@rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


+umerator (umlah ke$adian in!eksi $arum in!us 1 #ulan




88/201

@ormulir indikator mutu

Standar 1. kasus 5tahun

Penanggung $a%a#

pengumpul data


An*ka %n-eks% &uka $eras%

(udul ngka in!eksi luka operasi



De!inisi operasional Menekan ke$adian in!eksi luka operasi adalah menekan adanya

ke$adian in!eksi daerah luka operasi pada operasi #ersih

@rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


+umerator (umlah ke$adian in!eksi luka operasi pada operasi #ersih 1

#ulan



Standar /

Penanggung $a%a#

pengumpul data



89/201

enekan ke"ad%an de/u(%tus

(udul Menekan ke$adian decu#itus



De!inisi operasional Menekan ke$adian decu#itus adalah menekan adanya luka

decu#itus yang ter$adi di rumah sakit atau decu#itus dari rumah

yang #ertam#ah luas

@rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


+umerator (umlah ke$adian decu#itus 1 #ulan

Denominator


Standar 1. 5tahun

Penanggung $a%a#

pengumpul data

SuperCisor ra%at inap

B. INDIKAT6R AREA ANA)ERIAL

Pend%n* ur/#ase $rder (aran* rut%n da&am 1 m%n**u


90/201

(udul Pending purchase order #arang rutin dalam 1 minggu '

Dimensi Mutu

*u$uan Peningkatan mutu pelayanan logistik

De!inisi operasional Pending purchase order #arang rutin dalam 1 minggu '

@rekuensi pengumpulan

data

1 #ulan


+umerator (umlah permintaan #arang rutin yang dipending dalm 1 #ulan

Denominator *otal $umlah permintaan #arang rutin dalam 1 #ulan

Sum#er data Sensus harian permintaan #arang rutin

Standar Ma Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Main store ?I>

Res$n t%me untuk (aran* n$n rut%n maks%ma& 1 m%n**u dar% en*a"uan

un%t s:d %n-$rmas% ses%-%kas% #ar*a

(udul Respon time untuk #arang non rutin maksimal 1 minggu dari

penga$uan unit s5d in!ormasi spesi!ikasi harga

Dimensi Mutu

*u$uan Peningkatan mutu pelayanan logistik

De!inisi operasional Respon time untuk #arang non rutin maksimal 1 minggu dari


91/201

penga$uan unit s5d in!ormasi spesi!ikasi harga


data

1 #ulan


+umerator (umlah permintaan #arang non rutin yang dilayani mak 1

minggu

Denominator *otal $umlah permintaan #arang non rutin dalam 1 #ulan

Sum#er data Sensus harian permintaan #arang non rutin

Standar Min 9Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Main store ?I>

K3

Pen*u"%an s%stem a&at emadam ke(akaran

(udul Pen*u"%an s%stem a&at emadam ke(akaran

Dimensi Mutu Keselamatan pasien karya%an pengun$ung RS

*u$uan *ergam#arnya mutu pelayanan K3

De!inisi operasional Pengu$ian sistem alat pemadam ke#akaran meliputi "

1' Pemeriksaan PR tiap #ulan

.' Pemeriksaan =ydrant tiap satu tahun

3' Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun


92/201

4' Pemeriksaan !ire alarm tiap satu tahun


data

3 #ulan


+umerator (umlah pelaksaan pengu$ian sistem ke#akaran

Denominator (umlah alat pemadam ke#akaran yang harus diperiksa

Sum#er data 7aporan pelaksanaan pemantauan K3

Standar 1//'//Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Ketua K3 dan ?I> Maintenance

Pen*u"%an s%stem a&at med%s De-%(r%&at$r + ,ent%&at$r

(udul Pen*u"%an s%stem a&at med%s De-%(r%&at$r + ,ent%&at$r

Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan e!ekti!itas

*u$uan *ergam#arnya mutu pelayanan K3 '

De!inisi operasional Pengu$ian sistem alat medis meliputi " De!i#rilator dan

)entilator untuk "

1' PreCenti! maintenace tiap #ulan

.' Kali#rasi tiap 1 tahun


data

1 #ulan



93/201

+umerator (umlah pelaksaan pengu$ian alat de!i#rilator dan Centilator

sesuai $ad%al

Denominator (umlah alat de!i#rilator dan Centilator yang harus diperiksa

Sum#er data 7aporan pelaksanaan pemantauan '

Standar 1//'//Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

?I> Maintenance

Pemantauan (aku mutu a%r (ers%#

(udul Pemantauan (aku mutu a%r (ers%#



De!inisi operasional Pemantauan #aku mutu air #ersih meliputi "

• Pemeriksaan micro#iologi air , la# >ito 0 tiap 1 minggu

• Pemeriksaan *DS tiap 1 minggu

• Pemeriksaan kimia tiap #ulan

'@rekuensi pengumpulan

data

1 #ulan


+umerator (umlah pelaksaan pemantauan sesuai $ad%al


94/201

Denominator (umlah pemantauan yang harus dilaksanakan

Sum#er data 7aporan pelaksanaan pemantauan

Standar 1//'//Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

?I> Support +ursing

Pemantauan (aku mutu a%r R6

(udul Pemantauan (aku mutu a%r R6


*u$uan *ergam#arnya mutu pelayanan K3 '

De!inisi operasional Pemantauan #aku mutu air R? untuk *DS tiap hari'


data

1 #ulan


+umerator (umlah pelaksaan pemantauan sesuai $ad%al

Denominator (umlah pemantauan yang harus dilaksanakan


Standar 1//'//Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

?I> Support +ursing


95/201

Generat$r (er-un*s% den*an (a%k

(udul Generat$r (er-un*s% den*an (a%k



De!inisi operasional Pengu$ian sistem alat ;enerator yang meliputi "

1' PreCenti! maintenace tiap #ulan

.' Pengecekan dan u$i co#a tiap 1 hari


data

3 #ulan


+umerator *idak ada insiden kerusakan generator

Denominator


Standar /

Penanggung $a%a#

pengumpul data

?I> Maintenance

;ua&%t Assuran/e

Keteatan =aktu e&a$ran %ns%den KN'+ KTD+ sent%ne& mana"emen

r%s%k$

(udul Ketepatan %aktu pelaporan insiden K+> K*D sentinel


96/201

,mana$emen risiko0

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi keamanan

*u$uan *ergam#arnya kepedulian #agian housekeeping terhadap

pencegahan I+?S '

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pelaporan insiden K+> K*D sentinel dari

unit kepada tim


data

1 #ulan


+umerator (umlah pelaporan insiden K+> K*D sentinel yang tepat

%aktu

Denominator (umlah seluruh pelaporan insiden K+> K*D sentinel

Sum#er data 7aporan insiden

Standar 6/'//Q

Penanggung $a%a#

pengumpul data

mana$er

H$usekee%n*


97/201

Keteatan =aktu em(ers%#an kamar k$s$n* d%ra

Edit Pmkp Ida Mbak

Documents