Diare Akut karena Infeksi Bakteri EnterovasifMarlina Putri
Purnamasari Pekpekai102013041F2Fakultas Kedokteran Universitas
Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat
11510Telp : (021)
[email protected]
PendahuluanSeorang laki laki , 25 tahun datang ke poliklinik
umum dengan keluhan BAB cair 5x sehari sejak 2 hari . Selain itu
pasien juga mengeluh buang air besar disertai darah , mual, muntah-
muntah dan nyeri perut. Dari gejala keluhan pasien , diduga pasien
mengalami diare akut enterovasif . Diare adalah buang air besar (
BAB) cair atau setengah cair , kandungan air dalam tinja lebih dari
normal ( > 200 gr, > 200 cc / 24 jam ) , atau BAB encer lebih
dari 3 kali sehari. Dari onset kejadian diare dibagi menjadi Diare
akut dan Diare kronik. Ada beberapa kategori diare yaitu Diare akut
Infeksi : Invasif ( Enteroinvasif ) dan non invasive (
Enterotoksigenik ) , Diare organic ( disebabkan kelainan anatomi
individu , bakteriologik , hormonal atau toksikologik , dan Diare
fungsional. Lebih dari 90% penyebab diare akut adalah infeksi, dan
terkait pada kasus Diduga penyebabnya adalah enteroinvasif. 1Pada
makalah ini akan dibahas mengenai Diare akut meliputi Anamnesis ,
Pemeriksaan fisik , pemeriksaan penunjang , working diagnosis dan
differential diagnosis ( menjelaskan perbedaan diare enterovasif
dan diare enterotoksigenik ) , etiologic , epidemiologi ,
patofisiologi , gejala klinis , penatalaksanaan ,dan prognosis
terkait dugaan diagnosis pasien yaitu diare akut et causa
enterovasif.
Anamnesis Anamnesis merupakan deskripsi pasien tentang penyakit
atau keluhannya, termasuk alasan berobat. Anamnesis yang baik
disertai dengan empati dari dokter terhadap pasien. Perpaduan
keahlian mewawancarai dan pengetahuan yang mendalam tentang gejala
(simptom) dan tanda (sign) dari suatu penyakit akan memberikan
hasil yang memuaskan dalam menentukan diagnosis kemungkinan
sehingga dapat membantu menentukan langkah pemeriksaan selanjutnya,
termasuk pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.2Anamnesis
yang akurat sangat vital dalam menegakkan diagnosis yang tepat pada
kondisi-kondisi yang mengenai kulit. Terdapat sejumlah pertanyaan
rutin yang harus diajukan kepada semua pasien, misalnya pertanyaan
tentang identitas ( nama , umur , alamat dan pekerjaan ) , keluhan
utama, Riwayat penyakit sekarang ,riwayat penyakit terdahulu,
riwayat penyakit menahun, riwayat penyakit sekarang yang spesifik
terhadap diagnosa sementara, riwayat pengobatan dan riwayat
social.2
Pada pasien yang datang dengan masalah seperti kasus di atas,
kita dapat menanyakan pertanyaan-pertanyaan seperti berikut: 3
Keluhan utama Sejak kapan keluhan di alami? Frekuensinya berapa
kali ? Konsistensi feses? Warna feses ? Baunya? Ada darah ? ada
lendir? Rasa nyeri setiap buang air? Keluhan penyerta Nyeri? Demam?
Pusing? Mual? Muntah? Anemia? Rasa penuh diperut? Diare? Riwayat
obat Sudah pernah diobati? Hasilnya? Terapi apa? Riwayat pribadi
dan sosial Lokasi tempat tinggal? Lingkungan tempat tinggal?
Konsumsi makanan sehari-hari? Dimasak matang, setengah matang,
seperempat matang atau mentah? Sanitasi tempat makan? Lokasi tempat
makan? Ada alergi ? Riwayat keluarga Selain menanyakan silsilah
penyakit, tanyakan apakah di keluarga ada yang mengalami keluhan
seperti ini juga?Hasil anamnesis : Identitas diri : laki- laki ;
Usia 25 tahun Keluhan utama : BAB cair 5 x / hari sejak 2 hari
Riwayat Penyakit Sekarang : BAB darah (+) Mual mual , muntah muntah
dan nyeri perut. Riwayat pengobatan : - Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Penyakit Keluarga : - Riwayat social : pernah makan pinggir
jalan
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik mempunyai nilai yang sangat
penting untuk memperkuat temuan-temuan dalam anamnesis. Teknik
pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan tanda- tanda vital ( Suhu ,
Tekanan Darah , Nadi ), pemeriksaan visual atau pemeriksaan pandang
(inspeksi), pemeriksaan raba (palpasi), pemeriksaan ketok (perkusi)
dan pemeriksaan dengar dengan menggunakan stetoskop (auskultasi).4
InspeksiPemeriksaan fisik yang pertama kali dilakukan adalah
inspeksi. Seorang dokter harus berdiri di sebelah kanan pasien.
Buatlah garis-garis imajiner berdasarkan regio-regio abdomen.
Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah: 5 Kulit yang meliputi warna
kulit, jaringan parut (sikatriks), striae atau stretch marks, dan
vena yang berdilatasi, serta ruam dan lesi. Beberapa vena kecil
mungkin normalnya akan terlihat. Umbilicus. Amati apakah ada
tanda-tanda inflamasi atau hernia. Kontur abdomen. Apakah abdomen
tersebut rata, bulat, buncit, atau skafoid. Peristaltis. Amati
apakah terdapat suatu peristaltis selama beberapa menit jika kita
mencurigai kemungkinan obstruksi intestinal. Tetapi pada orang yang
sangat kurus, peristaltik ini juga dapat terlihat. Pulsasi. Pulsasi
dari aorta abdominalis yang normal sering terlihat di daerah
epigastrium. Pada kasus-kasus cacingan perlu dilihat bagian
anal/dubur dan bagian genitalia wanita untuk kejelasan infeksi
cacing sesuai dengan hasil anamnesis dari pasien.
PalpasiPalpasi biasanya dilakukan untuk pasien yang mengalami
nyeri pada abdomen. Tanyakan pada pasien dimanakah letak nyeri
tersebut, dan lakukan palpasi pada bagian tersebut di terakhir.
Lakukan palpasi dalam untuk mengetahui batas-batas massa abdominal
pada kuadran-kuadaran. Lakukan palpasi ringan untuk
mengidentifikasikan nyeri tekan pada abdomen, resistensi otot, dan
beberapa organ serta massa yang letaknya superficial. Merasakan
suhu tanda tanda peradangan kelunakan kulit, melihat menekan dan
merasakan organ dalam melihat ada tidaknya kelainan , Adanya
pembesaran organ = organ seperti hati atau limpa.4,5
Perkusi Perkusi dapat membantu untuk mengetahui adanya massa
padat atau cairan dalam abdomen. Penggunaannya dapat juga digunakan
untuk mengetahui adanya besar dari organ-organ di dalam abdomen
seperti hepar dan lien. Pada bagian abdomen terutama usus yang
terdapat isi (biasanya makanan) maka akan terdengar bunyi yang
redup. Sebaliknya bila usus atau lambung diperkusi, maka akan
terdengar bunyi timpani.4,5
AuskultasiAuskultasi adalah bagian yang paling penting dalam
pemeriksaan fisik abdomen. Lakukan auskultasi abdomen sebelum
melakukan perkusi dan palpasi karena kedua pemeriksaan tersebut
dapat mengubah frekuensi bunyi usus. Yang perlu diperhatikan dalam
pemeriksaan ini adalah bunyi usus. Bunyi usus dapat terdengar
normal karena gerakan peristaltik usus tersebut atau abnormal
karena obstruksi atau inflamasi. Auskultasi juga apakah ada bunyi
bruits yaitu bunyi vascular yang menyerupai bising jantung di
daerah aorta atau pembuluh arteri lainnya pada abdomen,
terdengarnya bunyi ini menunjukkan adanya kemungkinan penyumbatan
dalam pembuluh darah. Dengarkan bunyi usus dan frekuensi serta
sifatnya. Bunyi normal terdiri atas bunyi dentingan (click) atau
gemericik (gurgles) yang terdengar dengan frekuensi sebanyak 5-34
kali per menit. Terkadang juga dapat terdengar bunyi gemericik yang
panjang (borborigmi) atau gurgles yang panjang, hal ini terjadi
karena hiperperistaltik karena perut yang kosong. Pada kasus
auskultasi untuk pemeriksaan cacing dapat terdengar sperti
obstruksi jika cacing menghambat gerakan usus saat bekerja.4,5Pada
pemeriksaan fisik didapatkan;1. Suhu : 39oC.2. Respiration Rate :
18x/menit.3. Heart Rate : 88x/menit.4. Tekanan Darah :
110/80mmHg.5. Inspeksi :-6. Palpasi dan perkusi:-7. Auskultasi:
bising usus meningkat.
Pemeriksaan penunjang Di sebagian besar laboratorium klinik
tersedia sejumlah uji diagnostik untuk enteropatogen virus, bakteri
dan parasit. Contohnya seperti: 6 Enzyme linked immunosorbent assay
(ELISA). Dapat mengidentifikasi Rotavirus. Pembiakan tinja. Dapat
mengidentifikasi enteropatogen bakteri yang sering dijumpai,
misalnya Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas,
Plesiomonas dan Escherichia coli enterohemoragik. pH dan kadar gula
dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila diduga
terdapat intoleransi gula. Pemeriksaan mikroskopik tinja. Dapat
menjumpai Giardia, Cryptosporidium dan juga parasit enterik
lainnya, yang diawetkan dalam formalin atau alkohol polivinil.2
Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah. Dengan
menggunakan pH atau cadangan alkali. Dengan menggunakan pemeriksaan
analisa gas darah. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin. Untuk
mengetahui faal ginjal. Pemeriksaan elektrolit. Terutama kadar
natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum (terutama pada
penderita diare yang disertai kejang). Pemeriksaan intubasi
duodenum. Untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit secara
kualitatif, terutama dilakukan pada penderita diare kronik.
Diagnosis kerja Diare akut et causa infeksi bakteri
enteroinvasifBerdasarkan ada tidaknya infeksi diare dibagi menjadi
diare enterotoksigenik dan diare enterovasif. Menurut data dari
kasus diatas berdasarkan lama dan waktunya pasien menderita diare
akut. Berdasarkan mekanisme patofisologinya belum dapat diketahui
dengan pasti karena belum diketahui etiologinya. Karena adanya
darah pada feses pasien, berdasarkan ada tidaknya infeksi pasien
menderita diare enterovasif. Apabila berlaku infeksi bakteri yang
enterovasif, bakteri akan menempel pada mukosa usus dan di sini
diare terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan
ulserasi. Sifat diarenya berupa sekretorik eksudatif. Cairan diare
ini dapat tercampur dengan lendir dan darah.1Ada gejala demam dan
tinja berdarah. Penyakit ini berlaku secara invasif, sering terjadi
di kolon, frekuensi BAB sering tapi sedikit sedikit dan sering
diawali dengan diare air. Sulit dibedakan dengan Irritable Bowel
Disease (IBD). Pemeriksaan lab menunjukkan banyak leukosit di tinja
dan kultur tinja akan menemukan bakteri seperti Enteroinvasive E.
coli (EIEC), Salmonella, Shigella dan Campylobakter.1
Diagnosis banding
Diare akut et causa Enterotoxigenic BakteriDiare yang disebabkan
oleh bakteri non invasif disebut juga diare sekretorik atau watery
diarrhea. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri yang
memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak merusak mukosa.
Bakteri non invasi misalnya V. cholera, Enterotoksigenik E. coli
(ETEC), C. perfringens, Stap. aureus, B. cereus, Aeromonas spp.
Bakteri yang non invasive mengeluarkan toksin yang terikat pada
mukosa usus halus , lalu toksin mengaktivasi sekresi anion klorida
dari sel ke dalam lumen usus yang diikuti air, ion bikarbonat,
natrium dan kalium sehingga tubuh akan kekurangan cairan dan
elektrolit yang keluar bersama tinja.1Akibat paling fatal dari
diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah
kematian akibat dehidrasi. Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka
perbandingannya dengan asam karbonat berkurang mengakibatkan
penurunan pH darah yang merangsang pusat pernapasan sehingga
frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan
Kussmaul). Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang
berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat
(> 120 x/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur.
Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-kadang
sianosis. Karena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat
timbul aritmia jantung.1
Amubiasis coli Amoebiasis merupakan suatu infeksi usus besar
akibat invasi suatu parasite yaituEntamoebahistolytica. Pada
manusia dapat terjadi secara akut dan kronik . Infeksi yang
disebabkan oleh protozoa usus biasanya didapatkan per oral melalui
kontaminasi feses pada air atau makanan. Pada manusiaE.
histolyticamengadakan invasi ke dalam mukosa usus dan dapat
menyebar ke dalam traktus intestinalis, misalnya ke dalamduodenum,
gaster, esofagus atau ekstraintestinalis, yaitu hepar (terutama),
paru, perikardium, peritonium, kulit dan otak.7Setelah masa
inkubasi yang pendek (1-3 hari) secara mendadak timbul nyeri perut,
demam, dan tinja encer. Tinja yang encer tersebut berhubungan
dengan kerja eksotoksin dalam usus halus. Sehari atau beberapa hari
kemudian, karena infeksi meliputi ileum dan kolon, maka jumlah
tinja meningkat, tinja kurang encer tapi sering mengandung lendir
dan darah. Tiap gerakan usus disertai dengan mengedan dan tenesmus
yang menyebabkan nyeri perut bagian bawah. Demam dan diare sembuh
secara spontan dalam 2-5 hari pada lebih dari setengah kasus
dewasa. Namun, pada anak-anak dan orang tua, kehilangan air dan
elektrolit dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis, dan bahkan
kematian. Hal ini dikarenakan terdapat hubungan perkembangan
metabolisme cairan dan elektrolit sistem gastrointestinal yang
memiliki variasi usia. Pada bayi mukosa usus cenderung lebih
permeabel terhadap air. Sehingga pada bayi dampak dari peningkatan
osmolalitas lumen karena proses diare menghasilkan kehilangan
cairan dan elektrolit yang lebih besar daripada anak yang lebih tua
atau orang dewasa dengan proses yang sama.7Disentri Amuba Carrier
(Cyst Passer) tidak menunjukkan gejala klinis sama sekali. Hal ini
disebabkan karena amuba yang berada dalam lumen usus besar tidak
mengadakan invasi ke dinding usus. Timbulnya penyakit (onset
penyakit) perlahan-lahan. Penderita biasanya mengeluh perut
kembung, kadang nyeri perut ringan yang bersifat kejang (tenesmus).
Dapat timbul diare ringan, 4-5 kali sehari, dengan tinja berbau
busuk. Kadang juga tinja bercampur darah dan lendir. Terdapat
sedikit nyeri tekan di daerah sigmoid, jarang nyeri di daerah
epigastrium. Keadaan tersebut bergantung pada lokasi ulkusnya.
Keadaan umum pasien biasanya baik, tanpa atau sedikit demam ringan
(subfebris). Dapat terjadi penyebaran ke hati jadi kadang dijumpai
hepatomegali yang tidak atau sedikit nyeri tekan.1,7Dalam tinja
pasien dapat ditemukan bentuk trofozoit yang masih bergerak aktif
seperti keong dengan menggunakan pseudopodinya yang seperti kaca.
Jika tinja berdarah, akan tampak amoeba dengan eritrosit di
dalamnya. Bentuk inti akan nampak jelas bila dibuat sediaan dengan
larutan eosin. Temuan adanya trofozoit sebagai diagnosis pasti
amubiasis, temuan adanya kista amuba belum cukup untuk mendiagnosis
amuba.1,7\ Diare karena trichuriasisDiare dapat disebabkan oleh
cacing parasit juga dikenal sebagaicacing cambuk disebutTrichuris
trichiura. Dalam jumlah yang banyak trichiura Trichuris akan
menyebakan diare berdarah kronis pada anak. Dalam invasi ringan
(