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12/04/11Patologa Grave en Nios yPatologa Grave en Nios yPatologa
Grave en Nios yPatologa Grave en Nios y Adolescentes Adolescentes
Adolescentes AdolescentesDr. Roberto
[email protected] 12/04/11
Qu determina la gravedad en nios
Valoracin individual
Valoracin familiar
Valoracin medioambiental
Cuadros psiquitricos ligados a gravedad
Sntomas y actings ligados a gravedad
Valoracin de diagnstico versus valoracin de targets
Recursos y estrategiasEjes Ejes Ejes Ejes 12/04/11
Esquizofrenia
Autovalimiento, Bizarras, Suicidabilidad, Social familiar,
TAS
Autismo Infantil
Autovalimiento, Dependencia, Social familiar
Depresin
Autovalimiento, Socia Familiar, Suicidabilidad, Laboral, TAS
Trastorno de Pnico
Autovalimiento, Social Familiar, Laboral
TDAH
Social Familiar, Laboral, TAS
Trastornos de
PersonalidadGravedadesGravedadesGravedadesGravedades 12/04/11
Casa
Jardn de Infantes
Preescolar
Primaria
Media
Secundaria
Terciario / Universitario
Laboral Gravedad y desarrollo Gravedad y desarrollo Gravedad y
desarrollo Gravedad y desarrollo 12/04/11
Afectacin generacional
Gentica vs. Crianza
Afectacin vincular
Afectacin individual en cada miembro
Afectacin social familiar
Afectacin laboral
Afectacin econmica
Afectacin de largo plazo
Complejidad LegalGravedad y Familia Gravedad y Familia Gravedad
y Familia Gravedad y Familia 12/04/11
Auto y heteroagresin
Conductas disociales
Bizarras
Suicidabilidad
Riesgos de accidentes
Prdida de trabajo
Prdida de educacin
Problemas en el autovalimiento
Problemas en el sostn econmico
Problemas legalesTargetsTargetsTargetsTargets 12/04/11
Dificultades en el pleno desarrollo bio psico socialGravedad de
largo plazo Gravedad de largo plazo Gravedad de largo plazo
Gravedad de largo plazo 12/04/11Caractersticas familiares ante:
Crisis aguda
Crisis aguda en problema crnico
Trabajado
Negado
Situacin crnica compleja
TrabajadaFamiliaFamiliaFamiliaFamilia 12/04/11
Nios
Adolescentes
En uno de los padres
En un familiar significativo
En un par
Componente psicopatolgico desconocido
Componente psicopatolgico conocido
Nivel de riesgoactualpotencialfuturo
Nivel de confiabilidadCrisis Aguda Crisis Aguda Crisis Aguda
Crisis Aguda 12/04/11
Nios
Adolescentes
Tipo de problema
Riesgos de cronicidad del problema
Riesgo de heredabilidad del problema
Tipo de trabajo realizado o no
Adherencia al tratamiento
Modalidad de afrontamiento familiar
Recursos disponibles
Nivel de riesgo actual y de largo plazo
Complejidad LegalCrisis Aguda en problemaCrisis Aguda en
problemaCrisis Aguda en problemaCrisis Aguda en problema conocido
conocido conocido conocido 12/04/11
Nios
Adolescentes
Nivel de afrontamiento familiar
Trabajado o Negado
Niveles de adherencia a los tratamientos
Recursos disponibles
Niveles de riesgo
Riesgo social
Complejidad LegalSituacin crnica compleja Situacin crnica
compleja Situacin crnica compleja Situacin crnica compleja
12/04/11
Individual dentro del contexto familiar social
Recursos de diagnstico
Recursos de tratamiento
Recursos sociales
Recursos legales
Equipo InterdisciplinarioValoracin de Gravedad Valoracin de
Gravedad Valoracin de Gravedad Valoracin de Gravedad 12/04/11
Valoracin familiar
Estilo familiar
Tipo de afrontamiento de las dificultades
Heredabilidad
Pautas de crianza / vinculares
La familia y su contexto familiar ampliado
La familia en su contexto social
La familia en su contexto laboral
Recursos familiaresValoracin de Gravedad Valoracin de Gravedad
Valoracin de Gravedad Valoracin de Gravedad 12/04/11
Trastornos Generalizados del Desarrollo
Esquizofrenia y Psicosis I-J
Trastornos Depresivos
TBP
TDAH
Trastornos de Ansiedad
TAS
TCA
Trastornos de la personalidadCuadros Psiquitricos I-JCuadros
Psiquitricos I-JCuadros Psiquitricos I-JCuadros Psiquitricos I-J
ligados a gravedad ligados a gravedad ligados a gravedad ligados a
gravedad 12/04/11
Valoracin de riesgo actual
Por el diagnstico principal
Por el sntoma target
Por el discurso
Por el acto
Factores moduladores
Amenaza verbal y riesgo
Riesgos encubiertosDx o Target sintomtico Dx o Target sintomtico
Dx o Target sintomtico Dx o Target sintomtico 12/04/11
Sobre un discurso
Sobre un acto
Sobre un diagnstico
Sobre un individuo
Sobre una familiaHiptesis de intervencin Hiptesis de intervencin
Hiptesis de intervencin Hiptesis de intervencin 12/04/11
Ligadas a los recursos
Emocionales
Sociales
De cobertura
Ligadas a los riesgos
Para s o terceros
Para la familia
Ligadas a cuestiones legalesModalidades de intervencin
Modalidades de intervencin Modalidades de intervencin Modalidades
de intervencin 12/04/11
Diagnstico
Tratamiento
Ordenamiento
Proteccin
Legales
Curacin
Objetivos de la intervencin Objetivos de la intervencin
Objetivos de la intervencin Objetivos de la intervencin
12/04/11Pausa.. Pausa.. Pausa.. Pausa..Haga clic para modificar el
estilo de subttulo del patrn 12/04/11Intervencin en Crisis
enIntervencin en Crisis enIntervencin en Crisis enIntervencin en
Crisis en Psiquiatra Infanto Juvenil: Psiquiatra Infanto Juvenil:
Psiquiatra Infanto Juvenil: Psiquiatra Infanto Juvenil:Recursos
Generales Recursos Generales Recursos Generales Recursos Generales
12/04/11Ambulatorios GuardiaInternacin
Capacidad operativa
Profesionales disponibles
Servicios sociales
Servicios legales
Recursos disponibles extramurosSituaciones crticas.. Situaciones
crticas.. Situaciones crticas.. Situaciones crticas.. 12/04/11
CRISIS VITALESdel PACIENTEde la FAMILIA
SINTOMATOLOGA AGUDA 1er EPISODIO
DESCOMPENSACIN CUADRO PREVIOCRITERIOS DE INTERVENCIN CRITERIOS
DE INTERVENCIN CRITERIOS DE INTERVENCIN CRITERIOS DE INTERVENCIN
12/04/11
DIAGNSTICO OPERATIVOdel PACIENTEde su FAMILIA
ESTRATEGIAS DE ABORDAJE
RECURSOS DISPONIBLESCRITERIOS DE INTERVENCIN :CRITERIOS DE
INTERVENCIN :CRITERIOS DE INTERVENCIN :CRITERIOS DE INTERVENCIN :
FACTIBILIDAD FACTIBILIDAD FACTIBILIDAD FACTIBILIDAD
12/04/110%20%40%60%80%100%% de
PacientesGDisfuncionalDisfuncionalIntermediaAdecuadaFUNCIONALIDAD
FAMILIARSint.Psicticos Sint.No Psicticos Sint.Disruptivos SNTOMAS Y
FUNCIONALIDAD FAMILIAR SNTOMAS Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR SNTOMAS Y
FUNCIONALIDAD FAMILIAR SNTOMAS Y FUNCIONALIDAD FAMILIARRELACIN
ENTREFUNCIONALIDAD, ESTILO FAMILIARY PSICOPATOLOGA EN LA
INFANCIA.Randich C, Balduzzi C, Corral G, Pallia R
12/04/11Configuraciones Familiares Configuraciones Familiares
Configuraciones Familiares Configuraciones FamiliaresMUZIO,
MENNDEZ, PATERSON. BELLIA,SICILIANO,FERREIRO ,PALLIA MUZIO,
MENNDEZ, PATERSON. BELLIA,SICILIANO,FERREIRO ,PALLIA MUZIO,
MENNDEZ, PATERSON. BELLIA,SICILIANO,FERREIRO ,PALLIA MUZIO,
MENNDEZ, PATERSON. BELLIA,SICILIANO,FERREIRO ,PALLIA REVISIN DE
CONSULTAS POR AGRESIVIDAD REVISIN DE CONSULTAS POR AGRESIVIDAD
REVISIN DE CONSULTAS POR AGRESIVIDAD REVISIN DE CONSULTAS POR
AGRESIVIDADXI CONGRESO ARGENTINO DE LA ASOC.ARG,DE PSIQUIATRA
INFANTO JUVENIL Y XI CONGRESO ARGENTINO DE LA ASOC.ARG,DE
PSIQUIATRA INFANTO JUVENIL Y XI CONGRESO ARGENTINO DE LA
ASOC.ARG,DE PSIQUIATRA INFANTO JUVENIL Y XI CONGRESO ARGENTINO DE
LA ASOC.ARG,DE PSIQUIATRA INFANTO JUVENIL Y
33%67%42%50%8%0%10%20%30%40%50%60%70%80%FAMILIACONVIVIENTEFAMILIA
NOCONVIVIENTESEP /DIVORCIOGUARDA /TENENCIAMADRESOLTERA 12/04/11
POSIBILIDADES DEL TERAPEUTA
CONDICIONES PERSONALES
DISPONIBILIDAD DE TIEMPO
DISPONIBILIDAD DE EQUIPO / RECURSOS
POSIBILIDADES DE LA FAMILIA
CONDICIONES EMOCIONALES
RECURSOS DE COBERTURA
RED FAMILIAR SOCIALCRITERIOS DE INTERVENCIN: CRITERIOS DE
INTERVENCIN: CRITERIOS DE INTERVENCIN: CRITERIOS DE
INTERVENCIN:FACTIBILIDAD FACTIBILIDAD FACTIBILIDAD FACTIBILIDAD
12/04/11
DIAGNSTICO DE SITUACINPACIENTE Y FAMILIA
ANTECEDENTES
NECESIDAD DE APOYO CLNICO
NECESIDAD DE INTERCONSULTAS
RECURSOS DE COBERTURADENTRO DEL EQUIPO TRATANTEEN
INSTITUCIONESDIAGNSTICO OPERATIVO DIAGNSTICO OPERATIVO DIAGNSTICO
OPERATIVO DIAGNSTICO OPERATIVO 12/04/11
0-3a. primera infancia
3-5a. niez prescolar
6-12 a. niezprepuber escolar
12-18 a. pubertad adolescenteEdades operativas Edades operativas
Edades operativas Edades operativas 12/04/11
Dx DSM Eje ITR. DEPRESIVO NE22%31%TR. DEPRESIVO MAYOR9%TR.
ANSIEDAD 18%TCA BULIMIA NERVIOSA 13%TR ABUSO SUSTANCIAS 13%TR
CONVERSIVO 4%SIN DX 18%
DATOS SIGNIFICATIVOSANTEC ABUSO SX2 pac.EMBARAZO NO PROGRAMADO3
pac.Consultas por Autoinjurias Consultas por Autoinjurias Consultas
por Autoinjurias Consultas por Autoinjurias 12/04/11
Tipo de personalidad hacia.....
Limtrofe 42%
Histrinica 14%
Lbil 7%
No especificado28%
Dificultades Familiares75%
BLANCO F, PALLIA R.,2007Consultas por Autoinjurias Consultas por
Autoinjurias Consultas por Autoinjurias Consultas por Autoinjurias
12/04/11
TRATAMIENTO AMBULATORIO
CONSULTORIO
INSTITUCIONAL
INTERNACIN DOMICILIARIA
INTERNACIN PEDITRICA
UCIP
CLNICA
INTERNACIN ESPECIALIZADAESTRATEGIAS DE ABORDAJE ESTRATEGIAS DE
ABORDAJE ESTRATEGIAS DE ABORDAJE ESTRATEGIAS DE ABORDAJE
12/04/11
PSICOTERAPIAINDIVIDUALFAMILIAR PADRES - HERMANOS OTROS
PSICOFARMACOLOGA
REC. INTERDISCIPLINARIOS
REC.INSTITUCIONALES ESTRATEGIAS DE ABORDAJE ESTRATEGIAS DE
ABORDAJE ESTRATEGIAS DE ABORDAJE ESTRATEGIAS DE ABORDAJE
12/04/11TERAPIA PSICOFARMACOLGICA TERAPIA PSICOFARMACOLGICA TERAPIA
PSICOFARMACOLGICA TERAPIA PSICOFARMACOLGICANIVEL MOLECULARNIVEL
NEUROFISIOLGICONIVEL COGNOSCITIVONIVEL PSICOLGICO Y SOMTICO NIVEL
SOCIOLGICO TERAPIA INTERPERSONAL TERAPIA INTERPERSONAL TERAPIA
INTERPERSONAL TERAPIA INTERPERSONALNIVELES DE ACCIN NIVELES DE
ACCIN NIVELES DE ACCIN NIVELES DE ACCINHaga clic para modificar el
estilo de subttulo del patrn 12/04/11Intervencin en Crisis
Intervencin en Crisis Intervencin en Crisis Intervencin en Crisis
12/04/11
Uso de psicofrmacos en nios y adolescentes:
Qu hacer ante una crisis?Ecuacin Riesgo / Beneficio, Se
modificar el proceso de subjetivacin?,Se modificarn los conflictos
inconscientes?, Estaremos tratando de controlar el malestar
social?, Afectar en el futuro a los nios medicados?, Generar
futuros adictos?.El Problema El Problema El Problema El Problema
12/04/11
Ante una crisis:Psicoterapia como nico
tratamiento?Psicofarmacoterapia nico tratamiento?Psicoterapia +
Farmacoterapia?Cundo asociarlas?Con qu estrategia comenzar?Cundo
incluir PSF? El Dx y eleccin del PSF. Eleccin del targetCundo
asociar frmacos?El Problema El Problema El Problema El Problema
12/04/11
La Psicofarmacoterapia es el uso combinado de una medicacin
psicoactiva y psicoterapia.
Pruett K, Martin A, Thinking about prescribing: the psychology
of psychopharmacology, Cap 33, pp 417-425,en Pediatric
Psychopharmacology, Oxford Press, New York 2003
El PSF como herramienta teraputica.
Uso racional de
PSFPsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapia
12/04/11Condiciones para indicar PSF Condiciones para indicar PSF
Condiciones para indicar PSF Condiciones para indicar PSF1.
Realizacin de un correcto Diagnstico Psiquitrico2. Adecuada
consideracin de lasindicaciones especficas de cada frmaco3.
Adecuada evaluacin de las caractersticas familiares4. Consideracin
de la ecuacin riesgo/beneficio 12/04/11Cuestiones ticas Cuestiones
ticas Cuestiones ticas Cuestiones ticas- Principio de beneficencia
Principio de beneficencia Principio de beneficencia Principio de
beneficencia, se elige un medicamento estudiado y avalado por
evidencia cientfica. - Principio de no maleficencia - Principio de
no maleficencia - Principio de no maleficencia - Principio de no
maleficencia, se descarta el uso de medicamentos que en los
estudios clnicos han evidenciado daar la salud del paciente.-
Principio de autonoma - Principio de autonoma - Principio de
autonoma - Principio de autonoma, en la poblacin infanto-juvenil,
el principio de autonoma de un paciente es compartido con sus
padres, el mdico puede indicar un medicamento pero la familia puede
decidir la no administracin, en ese caso el mdico debe informar
claramente de los riesgos de no implementar el tratamiento
sugerido. 12/04/11
Aliviar el sufrimiento mental
Reducir los tiempos de evolucin natural
Promover el desarrollo global
Favorecer el desarrollo cognitivo
Favorecer la permanencia del nio en su medio familiar /
social
Reiniciar las actividades habituales en el menor tiempo
posible
Disminuir riesgos potenciales del trastorno
Mejorar la calidad de vidaObjetivos de la Medicacin Objetivos de
la Medicacin Objetivos de la Medicacin Objetivos de la Medicacin
12/04/11
Condicin mdica actualPerodo evolutivo
Farmacocintica
Antecedentes de salud
Descartar enfermedades clnicas
Necesidad de laboratorio?
Evaluacin cardiolgica?
Indemnidad del SNC?Evaluaciones clnicas Evaluaciones clnicas
Evaluaciones clnicas Evaluaciones clnicas 12/04/11
Condiciones ticas
Cmo interpreto la ecuacin riesgo beneficio?
Perodo evolutivo del paciente. Dependencia/Autonoma/Riesgo
Con qu condiciones familiares cuento?
Con qu condiciones de red social cuento?
La familiapuede acceder al tratamiento?puede sostenerlo en el
tiempo?
Con que red de servicio asistencial cuento?Condiciones generales
Condiciones generales Condiciones generales Condiciones generales
12/04/11
Est demostrado el beneficio de asociar Psicoterapia a
Psicofarmacoterapia en los casos que requieran ambas herramientas
teraputicas.
Las intervenciones que modulan lo biolgico favorecen cambios
psicolgicos
Las intervencionesPsicoteraputicas modifican la modulacin
biolgicaPsicofrmaco + Psicoterapia Psicofrmaco + Psicoterapia
Psicofrmaco + Psicoterapia Psicofrmaco + PsicoterapiaHaga clic para
modificar el estilo de subttulo del patrn 12/04/11Excitacin
Psicomotriz en SE Excitacin Psicomotriz en SE Excitacin Psicomotriz
en SE Excitacin Psicomotriz en SE 12/04/11
Se trata de un cuadro incontenible, en que el nio, el
adolescente, ni la familia,pueden controlar la conducta, que se
torna agitada e irracional (para el momento evolutivo). El paciente
responde a la inestabilidad emocional con inquietud motora (no
puede parar de moverse en forma errtica), emocionalmente esta mal
regulado en cuanto a la angustia, estado de nimo, impulsividad y
eventualmente agresividad.
No se trata de situaciones reactivas intensas relacionadas con
un evento que genera tal DefinicinDefinicinDefinicinDefinicin
12/04/11
Es importante determinar:Edad del pacienteMedio familiarEl
episodio es agudo, o es parte de un problema crnico. Ya fue
estudiado y/o tratado?.Hay antecedentes previos de dificultades del
desarrollo o conductuales?Se desarroll despus de un evento
potencialmente traumtico?Hay condiciones mdicas relacionadas?Hay
indemnidad neurolgica?El cuadro puede corresponder a uso o abuso de
alcohol, frmacos o sustancias?. En la Consulta En la Consulta En la
Consulta En la Consulta 12/04/11
Hubo situaciones vitales gatillo?
Hubo situaciones vitales potencialmente traumticas?
Hubo situaciones emocionales intensas?
Abuso de alcohol o sustancias?Factores Desencadenantes Factores
Desencadenantes Factores Desencadenantes Factores Desencadenantes
12/04/11
Preescolares-Escolares-Adolescentes
Retraso mental
Trastornos Generalizados del Desarrollo
Trastorno de Conducta Disruptiva
Trastorno de Estrs Post Traumtico *incluye situaciones de abuso
fsico, sexual, negligencia, exposicin a situaciones violentas o
situaciones catastrficas.Dx. Diferenciales Dx. Diferenciales Dx.
Diferenciales Dx. Diferenciales 12/04/11
Escolares - Adolescentes
Trastornos de Conducta Disruptiva
Trastornos Psicticos incluidas las esquizofrenias de inicio muy
temprano (-13) y temprano (-18)
Tr. Bipolar
TCA Dx. Diferenciales II Dx. Diferenciales II Dx. Diferenciales
II Dx. Diferenciales II 12/04/11
Adolescentes
Trastornos del Estado de nimo (Tr. Depresivos y Bipolaridad)
Abuso de Alcohol y Sustancias
Evaluar potencial Injuria al SNC:-Trastornos
Convulsivos-Traumatismo de Crneo-Infecciones del SNC-Txicos que
afecten SNC(endgenos o exgenos)Dx. Diferenciales III Dx.
Diferenciales III Dx. Diferenciales III Dx. Diferenciales III
12/04/11
Los episodios de Excitacin Psicomotriz,Excitacin
Psicomotriz,Excitacin Psicomotriz,Excitacin Psicomotriz, tienen dos
momentos de intervencin1)El episodio agudo.2)La derivacin al
especialista para determinar el diagnostico operativo y tratamiento
a largo plazo.
NO dar por finalizada la intervencin una vezNO dar por
finalizada la intervencin una vezNO dar por finalizada la
intervencin una vezNO dar por finalizada la intervencin una vez que
cede el episodio agudo que cede el episodio agudo que cede el
episodio agudo que cede el episodio
agudo.TratamientosTratamientosTratamientosTratamientos
12/04/11Algoritmo de Intervencin en Pediatra Algoritmo de
Intervencin en Pediatra Algoritmo de Intervencin en Pediatra
Algoritmo de Intervencin en Pediatra1 Anamnesis
Identificar curso del problema (agudo o crnico)
Identificacin de factores desencadenantes y de riesgo
Reconocer Psicopatologa previa
Evaluar capacidades familiares (significativo para el
tratamiento)
Averiguar tratamientos Psicofarmacolgicos previos y actuales2
Eliminar los factores de irritacin3 Identificar si hay componentes
biolgicos subyacentes
Intoxicaciones, abuso de alcohol o sustancias que
requierantratamiento clnico urgente
Traumatismo crneo enceflico,
etcTratamientosTratamientosTratamientosTratamientos 12/04/114
Intervenciones No Farmacolgicas
Eliminar factores de riesgo auto o heterolesivo
Disminuir los estmulos ambientales (ruido, luz, movimientos)
Aislar al paciente en un lugar para l y su familia
Seleccionar que miembro de la familia esta en condiciones de
contener al paciente (importante en situaciones de violencia intra
familiary condicionespsicopatolgicas parentales)
A menor edad del nio, mayor dependencia del medio familiar, en
cuanto a favoreceragitacin o
TratamientosTratamientosTratamientosTratamientos 12/04/115
Estrategias Farmacolgicas
Siempre debemos averiguar si el paciente esten tratamiento y
recibe medicacin psicofarmacolgica y cuenta con medicacin de
rescate.
Nunca deben ser Nunca deben ser Nunca deben ser Nunca deben ser
punitorias, ni por comodidad de los consultantes,ni por comodidad
del eq. tratante, no utilizar la medicacin como contencin qumica
inespecfica.Tratamientos Tratamientos Tratamientos Tratamientos
12/04/116 Evaluar si es necesario mantenerinternacin clnica o
derivacin a clnica psiquitrica. 7 Cuando cede el cuadro agudo,
evaluar si el paciente requiere internacin clnica o si est en
condiciones de volver a su domicilio para continuar tratamiento
ambulatorio, asegurar la derivacin especializada para establecer
diagnostico y tratamiento a largo
plazo.TratamientosTratamientosTratamientosTratamientos 12/04/11
Ante situaciones de crisis debemos tener claro si disponemos de
recursos para asumir al paciente o lo derivaremos.
Para el diagnstico de situacin se evaluar al nio o adolescente
en lo mental y en lo clnico.
Se evaluar tambin a su familia
Los nios y adolescentes en situaciones crticas requerirn para su
manejo recursos psicoteraputicos, tratamientos psicofarmacolgicos y
eventualmente consultas clnicas / toxicolgicas.A modo de cierre A
modo de cierre A modo de cierre A modo de cierre 12/04/11
La familia participa de la decisin y manejo del PSF
Las caractersticas del desarrollo son centrales en Dx y manejo
de PSF
Debemos hacer un cuidadoso seguimiento de eventos adversos
Los PSF son una herramienta teraputica dentro de un plan de
Tratamiento Interdisciplinario A modo de cierre A modo de cierre A
modo de cierre A modo de cierre 12/04/11
Est demostrado el beneficio de asociar Psicoterapia a
Psicofarmacoterapia en los casos que requieran ambas herramientas
teraputicas.
Las intervenciones que modulan lo biolgico favorecen cambios
psicolgicos
Las intervencionesPsicoteraputicas modifican la modulacin
biolgicaA modo de cierre A modo de cierre A modo de cierre A modo
de cierre 12/04/11Momento de intercambio. Momento de intercambio.
Momento de intercambio. Momento de intercambio.