Patofisiologi DMT2

Curriculum VitaeNama : Dr H.O.K.Alfien Syukran SpPD K EMDLahir: Tanjung Morawa 8 Agustus 1948 Tamat Dokter Umum : F.K.USU April 1976Spesialis P.Dalam : F.K.USU : Agustus 1985Konsultan Endokrinologi & Metab. April 2003

PENDIDIKAN TAMBAHAN KHUSUS Honorary Fellowshipin Endocrinology : National University Hos

pital (N.U.H) Singapore: Sept.1999 – January 2000

Certified Clinical Densitometry : University of China - (HONGKONG) : October 2002.

Jabatan: Kep. Divisi Endokrin.Dept. P.Dalam FKUSU/ RSUPHAM Kepala SMF Peny.Dalam RS.Haji Medan

Ketua PERSADIA Wilayah Sumatera Utara

Alamat: Jln Perintis Kemerdekaan 140 Tanj.Morawa 20362

DIABETES MELLITUS

Patofisiologi, Klasifikasi Diagnosis, Komplikasi

dan Penanganan H.O.K.ALFIEN SYUKRAN

Division of Endocrinology and Metabolism School of Medicine North

Sumatera University & Adam Malik General Hospital M E D A N

Suatu Sindroma kelainan metabolik, ditandai adanya hiperglikemia, akibat defek sekresi insulin, defek kerja insulin, atau kombinasi keduanya.

3

The Worldwide Pandemic of T2DMThe Worldwide Pandemic of T2DM(IDF Diabetes Atlas 2000)(IDF Diabetes Atlas 2000)

0

50

100

150

200

250

300

350

Wo

rld

Wid

e D

iab

ete

sP

reva

len

ce

(m

illio

ns)

150

2000

221

2010

300

2025

Not specifiedNot specifiedOthersOthers

TuberculosisTuberculosis

Accident / suicideAccident / suicideGangreneGangrene

Renal insufficiencyRenal insufficiency

Diabetic comaDiabetic coma

InfectionsInfections

TumorsTumorsStrokeStroke

Myocardial Myocardial infarctioninfarction

00 1010 2020 3030 4040

% deaths in diabetics% deaths in diabetics3.43.4

11.411.4

0.90.9

2.12.1

2.72.7

2.92.9

3.13.16.76.7

10102222

34.734.7

Panzram G. Diabetologia 1987; 30: 120-31Panzram G. Diabetologia 1987; 30: 120-31

Causes of Mortality in Diabetic Patients

G

L

U

C

O

S

E

Intestine

Absorbed

Blood Glucose

ß cell pancreas

Glucose Insulin

(+)

Glycogen

Non Sugar

(-)

Glucose

Glycogen

(+)

Adipose Tissue

Antilipolisis

Trigliserida

NORMAL /PHYSIOLOGIC CARBOHYDRATE METABOLISM

H A T I O T O T

Insulin

L.P.L +

Asam Lemak

Glp-1

Glp-1

K.G.DK.G.D

INSULIN

Glikogenesis Lipogenesis

(+)

GlukagonKatekolamin

GlukokortikoidSomatotropin

Glikogenolisis ↑Glukoneogenesis ↑

(+)

VLDL

Kilomikron

HATI

Usus

TgLPL

Gliserol

Asam Lemak+

Jaringan Lemak

Tg

INSULIN

(+)

LIPOGENESIS

TRIGLISERIDAAsam Lemak

Gliserol+

HSL

INSULIN

(-)

Glukagon Adrenalin Kortisol G.H

(+)

TG

VLDL

Glukoneogenesis

ANTILIPOLISIS

KERJA FISIOLOGIK INSULIN

MEMASUKKAN GLUKOSA DARI DALAM DARAH KE:

1. Hati: Glukosa di robah jadi glikogen (Glikogenesis)

Glikogen hati menjadi cadangan gula dalam tubuh

2. Otot: Glukosa di robah jadi Glikogen (Glikogenesis)

Glikogen otot dibakar menjadi sumber kalori.

3. Adiposa: Glucosa dirobah (?) jadi trigliserida .

Mencegah pemecahan lemak (Antilipolisis)

4. Mengaktifkan Lipoprotein Lipase di sel sel endotel P.darah

5. Jaringan lain :Meningkatkan sintesa protein dari A.Amino

INSULIN MENURUNKAN KADAR GLUKOSA DARAHGLP-1 dan GIP = Potensiator sekresi Insulin

KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS

-1.Diabetes Mellitus Tipe-1 : IDDM (Autoimun/Idiofatik) - 2.Diabetes Mellitus Tipe-2 NIDDM (Disf.sel β + R.I . - DMT2 Obes : R.I > Disf.Sel β . - DMT2 Non Obes Disf.sel β > R.I

- 3.Diabetes Tipe Lain: (Ggn Eksokrin, Genetik dll)

- 4.Diabetes Mellitus Gestasi (DM kalau hamil)

(ADA & W.H.O 1994)

RESISTENSI INSULIN

INSULIN DALAM JUMLAH YANG NOR MAL TIDAK DAPAT BEKERJA SECARA OPTIMAL DI JARINGAN SASARAN NYASEPERTI DI OTOT, HATI DAN ADIPOSA.

Sel sel β pancreas mengkompensasi keadaan inidengan meningkatkan produksi insulin dan menyebabkan HIPERINSULINEMIA

Genetic Genetic InfluencesInfluences

EnviromentEnviromental al

InfluencesInfluencesInsulin ResistanceInsulin Resistance

HyperinsulinaemiaHyperinsulinaemia

Accelerated Accelerated AtherosclerosisAtherosclerosis

Glucose Glucose IntoleranceIntolerance

TriglyceridesTriglycerides

HDL HDL CholesterolCholesterol

Blood Blood PressurePressure

Free Free Fatty AcidsFatty Acids

Small Small Dense LDLDense LDL

Uric AcidUric Acid PAI-1PAI-1

Adapted from ReavenAdapted from Reaven GM. GM. Phys Rev 1995; 75(3): Phys Rev 1995; 75(3): 6868

Proposed Relationship Between Insulin Resistance and Accelerated

Atherosclerosis

F A S E 1 F A S E - 2

F A S E - 1 F A S E - 2

Individu normal

Penderita DM tipe-2

Insulin

plasma

waktu

Insulin

plasma

(Tumpul) (Lebih tinggi dan lama)

(Delayed Insulin secretion)Waktu

3-5 mnt 50-60 menit

60 ng/ml

PERJALANAN KLINIS D.M TIPE-2

InsulinKGD pp

KGD p.

I II III

IV V

GTGDM

11

RESISTENSI INSULIN

Hiperinsulinemia & KGD Puasa Normal

- KGD 2 jam PG (OGTT) normal

Hiperinsulinemia - KGD puasa normal;

- KGD 2 jam PG 140-200 mg/dL ( = TGT )

Hiperinsulinemia - KGD puasa > 126, dan / atau -

( DM tipe-2 ) - KGD 2 jam PP > 200 mg / dL

Normoinsulinemia – Hiperglikemia puasa / 2 jam pp

Hipoinsulinemia - Hiperglikemia puasa / 2 jam pp

(DM sudah lanjut)

10

ResistensiInsulin

DiabetesTipe-2

Disfungsi Sel Beta

InsulinInsulinResistanceResistance

Hyperglycaem

ia

Hyperglycaem

ia

InsulinInsulinConcentrationConcentration

Insulin Action

Insulin Action

EuglycaemiaEuglycaemia

-cell Failure-cell Failure

NormalNormal IGT IGT ± Obesity± Obesity Diagnosis Diagnosis oofftype 2 diabetestype 2 diabetes

Progression oProgression offtype 2 diabetestype 2 diabetes

DEFEK GANDA PADA DIABETES TIPE-2

PENANGAN SASARAN YANG JELAS

DeFronzo et al. Diabetes Care 1992;15:318-68DeFronzo et al. Diabetes Care 1992;15:318-68

RESISTENSI INSULIN

Fa’al sel ß menurun

Diabetes Tipe-2

Hiperinsulinemia +

Fa’al sel ß bagus+

MakroangiopatiP.Jntg Koroner

S t r o k e

P.Vasc.Periph

Hiperglikemia Mikroangiopati

Bila insulin tidak ada sama sekali (DM tipe 1) atau :

Insulin tidak cukup atau efisiensi kerjanya rendah (DM tipe 2)

-PEMASUKAN GLUKOSA KE, HATI,OTOT,ADIIPOSA

AKAN TERGANGGU HIPERGLIKEMIA

GLIKOGENOLISIS &

GLUKONEOGENESIS GLUKOSURIA

TIDAK DIHAMBAT.

GANGGUAN SINT.PROTEIN

LIPOLISIS TAK DIHAMBAT POLIURI POLIDIPSI

LEMAS /MUDAH LELAH

BERAT MAKIN MENURUN

Autoimun

Idiofatik

Destruksi sel ß DM tipe -1

Insulinopenia

DM tipe- 2 Delayed Insulin secretion

+ Insulin Resistance

HIPERGLIKEMIA

GLUKOSURIA

Diuresis

Osmotik

KENCING

HAUS

Lemas / Mudah lelah

Semakin kurus

BANYAK MAKAN

Komplikasi akut

(DKA & HONK)

Kompl.Kronis

(GLIKASI)

Mikroangiopati

Makroangiopati

Neuropati dst

Pe HbA1c

dan lain lain

GEJALA KHAS DM GEJALA TIDAK KHAS DM

Poliuria Kesemutan (Parestesi)

Polidipsia Gatal didaerah kemaluan

Polifagia * K e p u t i h a n

Penurunan BB yang (?) Infeksi yang sukar sembuh

Lemas dan mudah lelah* Bisul yang hilang timbul

Penglihatan kabur.

Lemas dan mudah lelah*

Mudah mengantuk

KELUHAN KHAS + KGD SEWAKTU > 200 = D.M

ALGORITMA PENEGAKAN DIAGNOSA DM tipe 2

Keluhan Khas (+)

KGD sewaktu

> 200 < 200

Ulangi KGDs

> 200 < 200

JELAS = D.M LAKUKAN TTGO

Keluhan Khas (+)

KGD PUASA

> 126 < 126

Ulangi KGD puasa

> 126 < 126

JELAS = D.M LAKUKAN TTGO

KELUHAN KHAS DM (-)

KGD sewaktu

>200 110-199 < 200

Ulangi KGDS

> 200 < 200 TTGO

>200 140-199 <140

DM (+) TGT GDPT* NORMAL

KELUHAN KHAS DM (-)

KGD Puasa

> 126 110-125 < 110

Ulangi KGDP

> 126 < 126 TTGO

>200 140-199 <140

DM (+) TGT GDPT* NORMAL

TEST TOLERANSI GLUKOSA ORAL (T.T.G.O)

1.Makan minum seperti biasa 3 hari sebelum pemeriksaan

2.Kegiatan jasmani dilakukan seperti biasa

3.Berpuasa 10-12 jam sebelum pemeriksaan

4.Pagi diperiksa KGD puasa

5. Minum larutan 75 gr glukosa dalam 250cc air (5 menit)

6.Pasien menunggu selama 2 jam dan tidak merokok

7.Diperiksa KGD 2 jam sesudah minum larutan glukosa

TGT : KGD puasa normal. KGD 2 jam paska pembebanan

75 gram glukosa antara 140-200 mg%

GDPT: KGD Puasa 110-126 mg%,KGD 2jPG Normal.

PILAR UTAMA PENANGGULANGAN D.M tipe 2

1. E DU K A S I

2. PERENCANAAN MAKAN (Diit)

3. LATIHAN JASMANI (OLAHRAGA) TERATUR

4. OBAT PENORMAL GULA DARAH (bila diperlukan)

(pencegah kenaikan kkadar glukosa darah) yaitu :

Insulin Secretagouge (Sulfonilurea, Repag / Nateglinide)

Penekan produksi glukosa hati (Metformin)

Penunda penyerapan glukosa usus (Acarbose,Miglitol)

Peningkat kepekaan thd insulin (Glitazone)

INSULIN (R.I, NPH, Campuran RI & NPH)

EDUKASI PADA PENDERITA / CALON PENDERITA

Pencegahan Primer Kel.RT & Pet.Kesehatan

Pencegahan Sekunder Penderita DM baru

Pencegahan Tertier Pend.DM + Komplikasi

MATERI POKOK : Apa itu DM (Diagnosa / Pengenalan)

(TAHAP AWAL): Penatalaksanaan Umum

Perencanaan Makan

Latihan Olahraga teratur

O.A.D & Insulin

PERENCANAAN MAKAN PENDERITA DM tipe2:

1. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan

BBR = [BB(kg) / TB (cm) – 100] x 100%

UW < 90% ; NW 90-110% OW > 110%

IMT = BB(kg) / [TB(M)] 2 : Lk = 22.5-25; Pr = 18.5-23,5

BBI = (TB-100) – 10%

BBI = (TB-100) untuk TB < 160 (Lk) atau TB<150 (Pr)

2. KKB = BBI x 30 (Lk) atau BBI X 25 (Pr) Kkal /kg /hari

3. Kebutuhan Kalori / Hari = KKB ± Faktor Koreksi

FAKTOR KOREKSI KEBUTUHAN KALORI / HARI

Umur > 40 tahun : Kurangi 5% KKB

Aktifitas ringan (Bedrest) Tambah 10% KKB

Aktifitas sedang Tambah 20% KKB

Aktifitas berat Tambah 30% KKB

Gemuk (BBR > 120%) Kurangi 20% KKB

Overweight (BBR 110-120%) Kurangi 10% KKB

Underweight Tambah 20% KKB

Stress Metabolik Tambah (10-30)% KKB

Hamil Triwulan I & II Tambah 300 kkal

Hamil Triwulan III & Laktasi Tambah 500 kkal

PRINSIP PEMBAHAGIAN /DISTRIBUSI KALORI

Sarapan pagi : 20% Kalori / hari

Jam 09-10.00 :Buah / Snack 10% Kalori / hari

Makan Siang 25% Kalori /hari

Jam 16-17.00: Buah / Snack 10% Kalori /hari

Makan Malam 25% Kalori /hari

Jam 21-22.00: Buah / Snack 10% Kalori /hari.

3 PORSI BESAR + 3 PORSI RINGAN (KECIL)

LATIHAN JASMANI /OLAHRAGA PADA D.M tipe 2

PRINSIP: Continuous :Berkesinambungan tanpa berhenti

(CRIPE) Rythmic : Otot otot berkontraksi secara teratur

Interval : Selang slg antara grk cepat & lambat

Progressive:Bertahap,ringan hingga sedang dst.

Endurance : Olahraga santai / aerobik.

WARMING UP (5’)– LATIHAN (20’)-COOLING (5’)

Sesuaikan jenis OR dengan tingkat penyakit & Komplik.

KGD > 250 Olahraga berat : Jangan !

Gejala Hipoglikemi (+) Stopsegera OR !

Pakai sepatu /alas kaki yang sesuai,enak dan aman !

SASARAN OLAH RAGA : H.R = 75-85% D.N.M

Denyut Nadi Maksimum = 220-umur.

Periksa FDN sebelum dan sesudah pemanasan

Ulangi lagi tiap 5 menit Latihan Inti

DNM tercapai PERTAHANKAN !

ALGORITME PENGGUNAAN OBAT PENORMAL GD

DM tipe-2

- Dekompensasi Metabolik berat +

Indikasi Insulin

+ INSULIN

-

GEMUK ? TAK GEMUK ?

ALGORITME PENGELOLAAN DM tipe 2 GEMUK:

1. Penyuluhan Diit & Olah raga : Evaluasi 4-6 minggu

2. S.T.T: Ulangi penyuluhan : Evaluasi 2-4 mgg

3. S.T.T: Pilih: Metf./Ac./Glitazon (sd dos maks) : 2-4 mgg

4. S.T.T: Gabung 2 dari 3 obt diatas sd dos.maks. : 2-4 mgg

5. S.T.T: Gabung ke-3 obt diatas (sd dos maks): 2-4 mgg

(Atau mulai saja T.K.O.I : 2-4 minggu)

6. S.T.T: Gabung Metf.+ Ac + Glit.+ Secret. Sd 2-4 mgg

(atau mulai dengan T.K.O.I)

7. S.T.T : Mulai dengan INSULIN !

ALGORITME PENGELOLAAN DM tipe 2 TAK GEMUK

1. Penyuluhan diit dan olahraga : 2-4 minggu

2. STT: Diit + OR + salah satu secretagogue : 2-4 mgg

(Glucotrol XL 5 mg- 10 mg - 15 mg - 20 mg)

1. STT: D + OR + Secr.+ salah satu M /A / T : 2-4 mgg

2. STT: D + OR + Secr + 2 dari M / A / T : 2-4 mgg

(boleh dicoba T.K.O.I)

5. STT: D + OR + Secr. + M + A + T: 2-4 mgg

(atau T.K.O.I)

6. STT: D + OR + INSULIN !

TKOI : Kalau STT Boleh langsung INSULIN !

SASARAN (TARGET) PENGENDALIAN D.M

BAIK LUMAYAN BURUK

KGD Puasa 80-109 110-139 > 140

KGD 2 jam pp (s) 110-159 160-200 > 200

HbA1c 4-5,9% 6-7% > 7%

Kholesterol total < 200 200-239 > 240

Khol.LDL < 130 130-159 > 160

Khol.LDL (+ PJK) < 100 100-129 > 130

Khol.HDL > 45 35-45 < 35

Trigliserida < 200 200-249 > 250

Trigliserida (PJK) < 150 150-199 > 200

SASARAN PENGENDALIAN

BAIK LUMAYAN BURUK

IMT (Pria) 20-24,9 25-27 > 27 / < 20

IMT (wanita) 18,5-22,9 23-25 > 25 / < 18,5

Tekanan Darah < 130/<85 140 /90 > 160 / > 95

160/95

TIAP KUNJUNGAN DI PANTAU :

- Keluhan : Terutama sehub. Hipoglikemi & lain lain

Tekanan Darah

Berat Badan INDEKS MASSA TUBUH

DEKOMPENSASI METABOLIK BERAT :

1.Krisis Hiperglikemia : KAD , HONK, AL.

2. BB turun sangat cepat (drastis) tanpa kausa lain yg jelas

3. Stress berat: Infeksi sistemik, Pembedahan (> 3 jam)

INDIKASI INSULIN SELAIN DEKOMP.MET.BERAT

1. Kontrol glikemik tak tercapai dengan OAD dosis maks.

2. Penggunaan OAD kontraindikasi

3. Hamil./DM gestasi tak terkontrol dengan diit.

DIABETES TERKENDALI ? : Berdasarkan HbA1c

GULA DARAH TERKENDALI ? : Berdasarkan KGD

K E S I M P U L A N

PRAKTIS KLINIS DIKENAL DM TIPE-1 DAN TIPE-2 DM TIPE LAIN RELATIF LEBIH JARANG DAN YANG TERSERING ADALAH DM TIPE-2. DM TIPE-1 DISEBABKAN KERUSAKAN SEL β, BISA AKIBAT AUTOIMUN ATAUPUN IDIOFATIK

RESISTENSI INSULIN DAN DISFUNGSI SEL β MERUPAKAN DUA FAKTOR YANG BERPERAN BAGI TERJADINYA DIABETES MELLITUS TIPE-2

RESISTENSI INSULIN BERTANGGUNG JAWAB BAGI TERJADINYA KOMPLIKASI MAKROANGIO PATI, SEDANGKAN KOMPLIKASI MIKROANGIOPA TI LEBIH TERKAIT DENGAN HIPERGLIKEMIA.

------