PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II i

RS PKU MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA UNIT IIJl. Wates KM 5,5 Gamping, Sleman, Yogyakarta55294Telp. 0274 6499706, Fax. 0274 6499727

PANDUAN

IDENTIFIKASI PASIEN

SURAT KEPUTUSAN DIREKTURRS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

Nomor : 0393/PS.1.2/IV/2015

TentangPANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit IIMenimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan

upaya meningkatkan keselamatan pasien, makadiperlukan adanya buku Panduan Identifikasi PasienRumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II.

b. Bahwa sesuai butir a diatas perlu ditetapkan denganSurat Keputusan Direktur RS PKU MuhammadiyahYogyakarta Unit II

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan

2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentangRumah Sakit

3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentangPraktek Kedokteran

4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor1165.A/MenKes/SK/X/2004 tentang Komisi AkreditasiRumah Sakit.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 1691/MenKes/Per/VIII/2011 TentangKeselamatan Pasien Rumah Sakit

6. Surat Keputusan Badan Pelaksana Harian RS PKUMuhammadiyah Yogyakarta nomer 015/B-II/BPH-II/XII/ 2013 tanggal 12 Desember 2013 M tentangSusunan Direksi RS PKU Muhammadiyah YogyakartaUnit II.

M E M U T U S K A N

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS PKUMUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT IITENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RSPKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II.

Pertama : Memberlakukan Paduan Identifikasi Pasien RS PKUMuhammadiyah Yogyakarta Unit II sebagaimana terlampirdalam surat kebutusan ini.

Kedua : Mengamanatkan kepada seluruh staf RS PKUMuhammadiyah Yogyakarta Unit II untuk menggunakanpanduan ini didalam setiap pelayanan yang memerlukanidentifikasi.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan danapabila dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yangperlu penyempurnaan akan diadakan perbaikan danpenyesuaian sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : SlemanPada Tanggal : 1 April 2015Direktur,

dr. H. Ahmad Faesol, Sp. Rad. M. Kes.NBM: 797.69

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II i

KATA PENGANTAR

Segala puji hanyalah bagi Allah Subhanahuwataala, Tuhan semesta alam

yang telah memberikan Ridlo dan Petunjuk Nya, sehingga Panduan Identifikasi

Pasien ini dapat selesaikan dan dapat diterbitkan.

Panduan ini dibuat untuk menjadi panduan kerja bagi semua staf dalam

memberikan pelayanan yang terkait dengan identifikasi pasien di RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta unit II. Dalam panduan ini diuraikan tentang pengertian

dan tatalaksana Identifikasi Pasien di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II.

Tidak lupa direktur menyampaikan ucapan terima kasih yang sedalam-

dalamnya atas bantuan semua pihak sehingga Panduan Identifikasi Pasien RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta unit II dapat terbit. Kepadanya, semoga Allah

memberikan balasan yang setimpal.

Sleman, 1 Aril 2015

Direktur

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II ii

DAFTAR ISI

Hal:

SURAT KEPUTUSAN DIREKTURKATA PENGANTARDAFTAR ISIA. DEFINISIB. TUJUANC. RUANG LINGKUPD. TATA LAKSANA

1. Identifikasi Awal2. Pembuatan Gelang identifikasi3. Pemakaian gelang identifikasi4. Tempat pemasangan gelang identifikasi5. Pasien yang harus memakai gelang identifikasi dan waktu

pemasangannya6. Petugas yang bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi7. Pemakaian gelang pada bayi baru lahir dan Ibu yang melahirkan8. Pasien yang tidak memakai gelang identifikasi9. Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi Positif dari Pasien10.Identifikasi dan pemberian label dari specimen.11.Gelang identifikasi yang hilang12. Pelepasan gelang identifikasi13.Pelaporan kesalahan identifikasi pasien

E. DOKUMENTASI

iiiii111

12233

445567778

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II 1

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

A. DEFINISI1. Identifikasi adalah penentu atau penetapan identitas seseorang.2. Identifikasi positif adalah meminta pasien untuk menyebutkan

identitasnya yang meliputi nama lengkap dan tanggal lahir mereka.3. Gelang Identitas adalah gelang plastik semi permanen yang dipakai

mengelilingi pergelangan tangan atau pergelangan kaki pasien yangmelampirkan identitas pasien yang meliputi nama, tanggal lahir, nomorrekam medis dan alamat pasien dipakai untuk tujuan identifikasi.

B. TUJUANTujuan dari panduan identifkasi ini adalah:1. Memastikan semua pasien teridentifikasi dengan benar setiap saat

sebelum melakukan prosedur atau pengobatan.2. Menyediakan mekanisme yang handal untuk verifikasi identifikasi pasien

dengan benar.3. Memastikan pendekatan yang konsisten terhadap identifikasi pasien di

seluruh RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II.

C. RUANG LINGKUP1. Kebijakan ini diterapkan kepada seluruh pemberi layanan yang

disediakan oleh RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II.2. Semua staff klinis (termasuk dokter) harus mematuhi kebijakan ini.

D. TATA LAKSANA1. Identifikasi Awal

a. Identifikasi pasien yang akurat dimulai saat kontak pertama pasiendengan pelayanan dan merupakan tanggung jawab bagi semua stafyang terlibat dalam penerimaan pasien, proses klinis dan prosesadministratif untuk memastikan rincian kontak telah diperoleh denganbenar dan untuk setiap hal atau pernyataan yang tidak akurat sudahditandai dan diperbaiki.

b. Untuk mengidentifikasi pasien pada penerimaan awal atau kedatanganawal, lakukan hal di bawah ini:Minta pasien untuk menyebutkan :1) Nama Lengkap pasien2) Tanggal Lahir

c. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir mereka dan kemudianbaru menanyakan untuk konfirmasi dari mereka dengan responya/ tidak.


1) Jika pasien tidak mampu untuk memberitahukan namanya (contoh,pasien tidak sadar, bayi, anak-anak yang belum bisa bicara, pasiendengan dysphasia atau masalah gangguan mental), tanyakaninformasi tersebut kepada kerabat pasien, atau keluarga yangmerawat pasien saat itu;

2) Kemudian lakukan cross-check rincian identifikasi pasien yangdikonfirmasi dengan rincian demografik pada rekam medis pasienatau informasi pada formulir penerimaan.

d. Untuk pasien yang rencana dirawat, gelang identifikasi pasien harusdibuat dan dipakaikan kepada pasien, sesuai identifikasi positif pasien.

2. Pembuatan Gelang identifikasia. Tipe gelang identitas yang akan dipakai:

Gelang Identitas yang digunakan disesuaikan dengan jenis kelamin,yaitu warna BIRU MUDA untuk pasien Laki-laki, warna MERAHMUDA untuk pasien Perempuan.

b. Informasi yang akan pasang di gelang biru muda atau merah mudaadalah label barcode yang berisi:1) Nama lengkap2) Tanggal Lahir3) Nomor rekam medis4) Alamat

c. Semua rincian pada gelang identitas harus dicetak (print) denganstiker identitas. Bila terjadi kendala teknis dalam print stiker identitasditulis hanya dengan warna hitam dan dengan cara ditulis denganballpoint.

d. Gelang identifikasi harus nyaman tapi tidak mudah dibuka dan harusdapat dibaca dengan mudah. Setiap gelang identifikasi yang pudar,rusak, atau tidak dapat dibaca harus diganti secepatnya, dan harusditulis di rekam medis

3. Pemakaian gelang identifikasia. Sebelum pemakaian gelang identitas pada pasien, pasien harus

ditanyakan mengenai rincian identitas pada gelang danmengkonfirmasi kebenarannya, atau meminta koreksi sebelumdipakaikan pada pergelangan tangan pasien.

b. Cek informasi tersebut dengan lembaran penerimaan pasien dangelang identifikasi. Jika pasien tidak mampu, maka orang yangbertanggung jawab atau dua dari pemberi layanan kesehatan harusmemverifikasi informasi tersebut kepada keluarga pasien. Rincian iniharus dicocokkan dengan rekam medis pasien.


c. Pasien yang tidak sadar pada saat penerimaan, tanpa ditemani, dantelah dianggap mempunyai kapasitas yang kurang, harusdiidentifikasi. Jika identifikasi positif pasien tidak dapat diverifikasidari pasien tersebut, dan atau pada kerabat pasien atau keluarga, akanditerima sebagai Tn X atau Ny. X. Data rincian demografik padarekam medis pasien akan diperbaiki pada system IT rumah sakitketika identifikasi positif pasien telah ada. Pasien tersebut akandirujuk kepada kepolisian sehingga identifikasi positifnya bisadidapatkan.

d. Pada pasien anak, nama lengkap dan tanggal lahir harus dikonfirmasikepada orang tua pasien.

4. Tempat pemasangan gelang identifikasia. Pilihan pertama pergelangan tangan yang dominanb. Pilihan kedua pergelangan tangan yang tidak dominan yang tidak

cedera, bengkak atau tidak sesuai.c. Pilihan ketiga- pergelangan kaki.d. Untuk pasien dengan Arterio-venous shunts/fistula, seperti yang

digunakan untuk dialysis renal, gelang identifikasi tidak bolehdipakaikan pada lengan yang terdapat shunt.

5. Pasien yang harus memakai gelang identifikasi dan waktupemasangannyaBerikut ini pasien yang harus dipasang gelang identitas :a. Semua pasien rawat inapb. Pasien di Unit Gawat Darurat (dewasa dan anak) dengan kriteria :

1) Pasien yang akan menjalankan pemeriksaan radiologi.2) Pasien yang akan menjalankan tes laboratorium.3) Pasien yang mengalami penurunan kesadaran.4) Saat keputusan untuk masuk rawat inap telah diambil.5) Pasien yang telah menerima penanganan, pengobatan, darah atau

produk darah.c. Gelang identifikasi harus dipakaikan pada saat pasien dinyatakan

sebagai pasien rawat inap atau saat pasien memasuki sebuah unituntuk penanganan atau pengobatan.

Jika perawat yang sedang bertugas pada shift tersebut yakin bahwa halini bertentangan dengan kesehatan pasien atau pasien menolak untukmemakainya, keputusan atau keadaan ini harus dicatat dengan jelaspada rekam medis pasien


6. Petugas yang bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasia. Perawat di Instalasi Gawat Darurat.b. Perawat / Bidang di Instalasi Rawat Jalan.

7. Pemakaian gelang pada bayi baru lahir dan Ibu yang melahirkana. Semua bayi baru lahir harus mempunyai dua gelang identifikasi.b. Sebelum kelahiran, bidan yang membantu proses kelahiran harus

melengkapi gelang identifikasi pertama dan konfirmasi dengan ibuatau pendamping saat persalinan sebelum dipakaikan pada lengan bayisegera setelah kelahiran dengan informasi berikut yang ditulis tangan1) Nama lengkap ibu2) Nomor rekam medis ibu3) Tanggal lahir bayi4) Urutan lahir jika ada (contoh kembar I, kembar II.)

c. Setelah kelahiran, gelang identifikasi yang kedua harus segeradipasangkan pada pergelangan kaki dari bayi segera setelahpemeriksaan klinis dan identifikasi dengan informasi yang samadipasangkan pada pergelangan tangan ibu. (catatan: ini adalahtambahan selain gelang identifikasi ibu sendiri) . identifikasi pasien inimempunyai informasi berikut:1) Bayi laki-laki / perempuan dari nama lengkap ibu2) Nomor rekam medis3) Tanggal lahir4) Waktu lahir5) Urutan lahir jika ada (contoh: Kembar I, II)- ditulis tangan

d. Periksa semua gelang identifikasi dengan ibu dan ayah bayi (ataubidan jika dibutuhkan) untuk mengkonfirmasi informasi pada gelangidentifikasi sebelum dipakaikan

e. Ibu melahirkan menggunakan dua gelang identitas, yaitu gelangpertama adalah gelang identitas ibu yang dipasang saat ibu masukruang rawat/ ruang bersalin, gelang kedua adalah gelang identitaskedua bayi yang dipasang segera setelah bayi lahir

f. Gelang pertama dipasang di tangan kanan bayi segera setelah bayilahir, di kamar bersalin atau kamar operasi

g. Gelang ke dua dipasang segera setelah bayi mendapat nomer medicalrecord, saat bayi diantar ke kamar ibu dan atau saat ibu ke kamar bayi

h. Bidan/perawat yang merawat bayi harus memeriksa pada setiap shiftbahwa gelang identifikasi memuat informasi yang benar dan beradapada tempatnya. Hal ini harus dicatat pada catatan medis pasien

i. Pada saat pasien pulang, bidan atau perawat harus melepaskangelang identifikasi kedua dan pemeriksaan rinci dengan gelang ibu.


Gelang identifikasi yang pertama harus ditinggalkan untuk ibumelepaskannya di rumah.

8. Pasien yang tidak memakai gelang identifikasia. Pasien mungkin Tidak mau atau tidak dapat memakai gelang

identifikasi, seperti mereka yang:1) Menolak untuk memakai gelang tersebut;2) Gelang tersebut menyebabkan iritasi kulit;3) Gelang tersebut terlalu besar;4) Pasien tersebut melepaskan gelang identifikasinya.

b. Jika memungkinkan, pasien harus diinformasikan tentang potensirisiko dari tidak memakai gelang identitas jika ia tidak mematuhinya,maka mereka harus membuat surat pernyataan. Hasil diskusi danalasan pasien tidak memakai gelang identitas harus dicatat secara jelaspada catatan medis pasien

c. Jika pasien tetap menolak untuk memakai gelang identitas setelahmendapatkan penjelasan, hal ini juga harus dicatat pada catatan medispasien. Hal ini harus dikomunikasikan kepada semua staf terkait yangterlibat dalam pelayanan medis pasien. Perhatian yang lebih harusdiberikan saat memberikan obat atau penanganan pada pasien. Pasientersebut diharuskan untuk mengidentifikasi diri mereka secara positifsebelum setiap intervensi klinis dilakukan. Tanggung jawab untukidentifikasi yang benar tetap pada staf yang merawat pasien saat itu.

d. Setiap pasien yang menolak memakai gelang identitas harus membuatsurat pernyataan / berita acara menolak menggunakan gelangidentitas.

9. Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi Positif dari Pasiena. Identifikasi positif dari pasien harus dilakukan sebelum melaksanakan

setiap prosedur:1) Pemberian semua obat2) Transfusi darah dan produk darah3) Sebelum pengambilan sampel darah atau cairan tubuh pasien/

spesimen lain4) Sebelum memberikan penatalaksanaan atau melakukan prosedur

b. Jika pasien tidak mampu untuk menyebutkan nama (contoh anak yangbelum bisa bicara, dysphasia, ketidakmampuan mengekspresikan ataumasalah kapasitas mental) lihat gelang identifikasi, jika mungkinverifikasi informasi tersebut kepada keluarga, saudara atau anggotastaf lain yang familiar dengan pasien tersebut


c. Jika keluarga atau yang merawat tidak ada, dua staf klinis akanmelakukan identifikasi positif dan keduanya akan menandatanganidaftar dari dokumentasi yang terkait dengan proses yangmembutuhkan pemeriksaan identifikasi tersebut.

d. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelangidentifikasi (kecuali jika pasien menolak menggunakan gelangidentifikasi) sebelum prosedur tersebut dimulai. Setiap klinisi yangmengidentifikasi pasien tanpa gelang identifikasi harus segeramenginformasikan kepada perawat

e. JANGAN menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien, kemudianmeminta konfirmasi atau sangkalan dengan respon ya/ tidak,sebagai contoh: JANGAN bertanya pada pasien Apakah AndaBapak Yanto? pasien mungkin akan salah dengar dan salahmenyetujui

f. JANGAN PERNAH mengidentifikasi pasien dengan nomor kamardan/atau nomor bed pasien.

g. Gunakan dua macam cara identifikasi pasien untuk melakukanidentifikasi positif pasien sebelum memberikan pengobatan/prosedur, yaitu dengan :1) Dengan mengidentifikasi nama lengkap dan tanggal lahir pasien

(pada pasien sadar penuh, dan pasien denganpendamping/keluarga).

2) Dengan mengidentifikasi Nomor MR (Medical Record) pasien,yang akan digunakan dalam prosedur yaitu pada Pasien yang tidaksadar dan tanpa pendamping / keluarga dimana nama dantanggal lahir tidak diketahui.

10. Identifikasi dan pemberian label dari specimen.a. Semua wadah spesimen, contoh: tabung tes darah, wadah kultur luka

TIDAK BOLEH diberi label sebelum spesimen dimasukkan, kecualispesimen urin dan feces.

b. Ikuti proses di bawah ini:1) Verifikasi nama dan tanggal lahir pasien dengan formulir

permintaan lab sebelum mengambil sampel darah atau spesimen.2) Setelah spesimen diambil, verifikasi rincian label dengan pasien

dan dengan formulir permintaan.3) Tempelkan label yang telah diverifikasi di tabung spesimen atau

wadah bersamaan dengan keberadaan pasien.4) Jangan memberikan label pada wadah specimen sebelum

mengambil sampel dan verifikasi identitas.


11. Gelang identifikasi yang hilanga. Jika gelang pasien hilang /lepas harus segera harus dilakukan

secepatnya penggantian gelang identifikasi harus dipasang denganaman di pergelangan tangan atau anggota tubuh lainnya dengansebelumnya melakukan pengecekan identitas pasien tersebut.

b. dibuat berita acara yang harus ditandatangani oleh pasien dan perawat/ bidan yang bertugas saat itu.

c. Perawat harus membuat Incident Report untuk semua kejadian gelangidentitas yang hilang atau lepas.

d. Semua kejadian gelang yang hilang atau lepas harusdidokumentasikan di catatan medis pasien.

12. Pelepasan gelang identifikasia. Gelang identifikasi harus dipakai oleh pasien selama perawatan dan

hanya akan dilepas sebagai bagian dari proses pemulangan formalpasien.

b. Perawat yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien pada saatkeberangkatan dari kamar rawat atau instalasi, juga bertanggungjawab atas pelepasan gelang identifikasi pasien. Gelang identifikasidapat dilepas saat semua proses pemulangan seperti penyerahan obatdan penjelasan perawatan selanjutnya telah diberikan kepada pasien,keluarga atau orang yang merawat.

c. Harus ada alasan yang sah untuk melepas gelang identifikasi pasiensebelum pemulangan, contoh, lokasi gelang berada pada tempat yangakan dilakukan prosedur , merupakan tanggung jawab klinisi yangmelepaskan gelang tersebut untuk memastikan penggantian gelangidentifikasi, untuk konfirmasi identitas pasien.

d. Untuk pasien yang meninggal dunia gelang identifikasi akan dilepasoleh petugas kamar jenazah

13. Pelaporan kesalahan identifikasi pasiena. Hal hal dibawah ini keadaan yang mungkin dapat dilaporkan sebagai

kesalahan identifikasi terjadi:1) Stiker pasien yang salah.2) Informasi yang salah pada gelang identifikasi.3) Tidak adanya gelang identifikasi pada pasien.4) Misidentifikasi dari X-rays.5) Pendaftaran ganda di system

b. Jika terdapat kesalahan atau misidentifikasi, ambil tindakan yangcepat untuk memastikan keamanan pasien dan mencegah munculnyasituasi yang merugikan. Jika informasi di gelang identifikasi tidak


benar, maka ralat kesalahan yang ada secepatnya pada demografikpasien di system IT

c. Orang yang menemukan kesalahan tersebut harus menginformasikankepada perawat yang bertugas dan melengkapi formulir laporaninsiden dan insiden diinvestigasi sesuai dengan Kebijakan PelaporanInsiden RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II.

E. DOKUMENTASI1. Dokumentasi identifikasi pasien di Rekam Medis.2. Dokumentasi identifikasi di Gelang pasien.3. Dokumentasi identifikasi di semua dokumen pasien.

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

Documents