Panduan Asesmen Pasien

BAB I

DEFINISI

ASESMEN PASIEN

1. TUJUAN

Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai

kondisi dan masalah pasien

Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa

Intervensi segera

Tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan

manajemen transfer

2. PENGERTIAN

Asesmen pasien: adalah serangkaian proses yang

berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit hingga

manajemen pasien di rumah sakit.

Asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang

dilakukan oleh paramedis saat tiba di tempat

kejadian.

Asesmen awal: suatu proses untuk mengidentifikasi

dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus

pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan

tulang belakang, menjaga patensi jalan napas,

pernapasan, dan sirkulasi.

Asesmen segera-kasus trauma: dilakukan terhadap

pasien yang mengalami cedera signifikan untuk

mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam

nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera,

tentukan metode transfer, dan pertimbangkan Bantuan

Hidup Lanjut.

Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah

tabrakan motor; tabrakan mobil-pejalan kaki;

penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh

melebihi jarak 6 meter (dewasa) dan 3 meter (anak).

Asesemen segera-kasus medis: dilakukan terhadap

pasien yang tidak sadar, delirium, atau

disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi

yang berpotensi mengancam nyawa.

Asesmen terfokus-kasus trauma: dilakukan terhadap

pasien yang tidak mengalami cedera signifikan, dan

telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat

mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.

Asesmen terfokus-kasus medis: dilakukan pada pasien

yang sadar, memiliki orientasi baik, dan tidak

mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus

pada keluhan utama pasien.

Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika

terdapat jeda waktu di tempat kejadian saat menunggu

ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah

sakit. Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk

mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa

yang dimiliki oleh pasien.

Asesmen berkelanjutan: dilakukan selama transfer

terhadap semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya

perubahan pada kondisi pasien, berupa

perburukan/perbaikan kondisi.

3. URUTAN ASESMEN PASIEN

Urutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa

kecuali. Asesmen ini terbagi menjadi 5 bagian, yaitu:

a. Asesmen tempat kejadian

b. Asesmen awal

c. Asesmen segera dan terfokus

d. Asesmen secara mendetail

e. Asesmen berkelanjutan

A. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN

a) Amankan area

b) Gunakan alat pelindung diri

c) Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut

d) Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam

kebakaran)

e) Observasi posisi pasien

f) Identifikasi mekanisme cedera

g) Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang

belakang

h) Rencanakan strategi untuk melindungi barang

bukti dari tempat kejadian.

B. ASESMEN AWAL

a) Keadaan umum :

Identifikasi keluhan utama/mekanisme cedera

Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma

Scale-GCS) dan orientasi

Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa

b) Jalan napas :

Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift

pada pasien kasus medik, dan jaw thrust pada

pasien trauma).

Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien

dengan risiko cedera spinal

Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas

(muntah, perdarahan, gigi patah/hilang, trauma

wajah)

Gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal

airway (NPA) jika perlu.

c) Pernapasan :

lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai

ventilasi dan oksigenasi

buka baju dan observasi pergerakan dinding

dada; nilai kecepatan dan kedalaman napas

nilai ulang status kesadaran

berikan intervensi jika ventilasi dan atau

oksigenasi tidak adekuat (pernapasan <

12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung

pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah

ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda

defibrilasi (jika diperlukan).

Identifikasi dan atasi masalah pernapasan

lainnya yang mengancam nyawa

d) Sirkulasi :

Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru

(RJP) jika diperlukan :

1. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri

karotis

2. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis

dan bandingkan dengan arteri karotis

3. Untuk pasien usia ≤ 1 tahun, nilai arteri

brakialis

Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan

memberi tekanan langsung (direct pressure)dengan

kassa bersih.

Palpasi arteri radialis: nilai kualitas

(lemah/kuat), kecepatan denyut (lambat,

normal, cepat), teratur atau tidak.

Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia

(capillary refill, warna kulit, nilai ulang status

kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.

e) Identifikasi prioritas pasien (kritis, tidak

stabil, berpotensi tidak stabil, stabil)

Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme

cedera signifikan, lakukan asesmen segera-

kasus trauma dan imobilisasi spinal.

Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan

asesmen segera-kasus medis

C. ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS

a) Asesmen segera : dilakukan pada pasien yang

mengalami mekanisme cedera signifikan atau

pasien medis yang tidak sadar di tempat kejadian

sambil mempersiapkan transfer pasien.

1. Kasus Medis – Tidak Sadar

1) Pertahankan patensi jalan napas

2) Periksa kepala, leher, dada, abdomen,

pelvis, anggota gerak, dan tubuh bagian

belakang

3) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi,

pernapasan, suhu, warna

4) Nilai SAMPLE :

a. S = sign & symptoms - tanda dan gejala,

keluhan utama

b. A = alergi

c. M = medikasi / obat-obatan

d. P = penelusuran riwayat penyakit terkait

e. L = last oral intake / menstrual period – asupan

makanan terkini / periode mestruasi

terakhir

f. E = etiologi penyakit

5) Inisiasi intervensi yang sesuai

6) Transfer sesegera mungkin

7) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh

8) Lakukan asesmen berkelanjutan

2. Trauma

1) Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun

tidak sadar, yang mengalami mekanisme

cedera signifikan untuk mengidentifikasi

cedera yang mengancam nyawa.

2) Imobilisasi spinal dengan collar-neck

3) Nilai status kesadaran dengan GCS

4) Periksakepala, leher, dada, abdomen,

pelvis, anggota gerak, dan punggung

belakang; menggunakan DCAP-BTLS:

a. D = deformitas

b. C = contusions – kontusio / krepitasi

c. A = abrasi

d. P = penetrasi / gerakan paradoks

e. B = burns – luka bakar

f. T = tenderness – nyeri

g. L = laserasi

h. S = swelling – bengkak

5) Nilai tanda vital : tekanan darah, nadi,

pernapasan, suhu, warna.

6) Nilai SAMPLE




b) Asesmen terfokus :

Dilakukan pada pasien medis yang sadar atau

pasien yang tidak mengalami mekanisme cedera

signifikan, dengan fokus pada keluhan utama

pasien dan pemeriksaan fisik terkait.

1. Kasus Medis

1) Asesmen berfokus pada keluhan utama

2) Telusuri riwayat penyakit sekarang (onset,

pemicu, kualitas, penjalaran nyeri,

derajat keparahan, durasi)

3) Nilai SAMPLE

4) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi,






2. Trauma

1) Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian

tubuh yang mengalami cedera dengan

menggunakan DCAP-BTLS

2) nilai tanda vital: tekanan darah, nadi,


3) nilai SAMPLE





D. ASESMEN SECARA MENDETAIL

Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan

sistematis untuk mengidentifikasi masalah yang

tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat

meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

a) Nilai tanda vital

b) Kepala dan wajah :

1. Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan

2. Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi

3. Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas:

gigi palsu, perdarahan, gigi patah, muntah,

tidak adanya refleks batuk

4. Mata: isokoritas danrefleks cahayapupil,

benda asing, lensa kontak

5. Hidung: deformitas, perdarahan, sekret

6. Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di

belakang telinga (Battle’s sign)

c) Leher :

1. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien

tidak diimobilisasi

2. Inspeksi adanya luka, distensi vena

jugularis, penggunaan otot bantu napas,

perubahan suara.

3. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi

trakea

d) Dada :

1. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding

dada, penggunaaan otot bantu napas

2. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur,

krepitasi, ekspansi paru

3. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam;

inspeksi adanya nyeri, kesimetrisan,

keluarnya udara dari luka.

4. Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan

suara napas pokok.

e) Abdomen :

1. Inspeksi: luka, hematoma, distensi

2. Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular

f) Pelvis dan genitourinarius :

1. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior

superior (SIAS) secara bersamaan untuk

menilai adanya nyeri, instabilitas, atau

krepitasi

2. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia,

priapismus, darah di meatus uretra

3. Palpasi denyut arteri femoralis

g) Anggota gerak :

1. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang

abnormal (protrusion), simetris

2. Palpasi: nyeri, krepitasi

3. Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah),

teratur, kecepatan (lambat, normal, cepat)

4. Nilai sensasi (saraf sensorik)

5. Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak

ada kecurigaan fraktur): perintahkan pasien

untuk meremas tangan pemeriksa

6. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak

ada kecurigaan fraktur)

h) Punggung :

1. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang

belakang.

2. Palpasi: luka, fraktur, nyeri

3. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik

pasien

E. ASESMEN BERKELANJUTAN

a) Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke

rumah sakit

b) Tujuan :

1. Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien

yang mungkin membutuhkan intervensi tambahan

2. Mengevaluasi efektifitas intervensi

sebelumnya

3. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya

c) Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen

awal setiap 15 menit

d) Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat

asesmen awal setiap 5 menit

1. Nilai ulang status kesadaran

2. Pertahankan patensi jalan napas

3. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan

4. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut

nadi

5. Pantau warna dan suhu kulit

6. Nilai ulang dan catat tanda vital

e) Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan

pasien

f) Periksa intervensi:

1. Pastikan pemberian oksigen adekuat

2. Manajemen perdarahan

3. Pastikan intervensi lainnya adekuat

4. ASESEMEN PEDIATRIK

Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis

karena anak sering tidak dapat mengungkapkan

keluhannya secara verbal.

Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap

area tertentu yang dilindungi.

Tahapan asesmen berupa :

a) Keadaan umum:

Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian

terhadap lingkungan sekitar

Tonus otot: normal, meningkat, menurun /

flaksid

Respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah,

menyenangkan

b) Kepala :

Tanda trauma

Ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung

atau menonjol

c) Wajah :

Pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya

Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut

d) Leher: kaku kuduk

e) Dada :

Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha

napas

Auskultasi: suara napas meningkat/menurun,

simetris kiri dan kanan, ronki, mengi

(wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan,

murmur

f) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma

g) Anggota gerak :

Nadi brakialis

Tanda trauma

Tonus otot, pergerakan simetris

Suhu dan warna kulit, capillary refill

Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri

h) pemeriksaan neurologis

5. ASESMEN NEUROLOGIS

Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau

gangguan neurologis.

Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan

sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien

selanjutnya

Tahapan asesmen berupa:

a) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi

(kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas)

b) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil

c) Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak

simetris

d) Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga

cedera spinal)

e) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale

(GCS): secara akurat menggambarkan fungsi

serebri.

Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang

kesadarannya baik dapat memfokuskan pandangan

mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,

merespons terhadap stimulus yang diberikan,

memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.

GLASGOW COMA SCALE DEWASA

Mata Terbuka spontan 4

Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 3

Terbuka terhadap rangsang nyeri 2

Tidak merespons 1

Verbal Orientasi baik 5

Disorientasi / bingung 4

Jawaban tidak sesuai 3

Suara yang tidak dapat dimengerti(erangan, teriakan)

2

Tidak merespons 1

Pergerakan

Mengikuti perintah 6

Melokalisasi nyeri 5

Menarik diri (withdraw) dari rangsangnyeri

4

Fleksi abnormal anggota gerak terhadaprangsang nyeri

3

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadaprangsang nyeri

2

Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-151) Skor 13 – 15 = Rringan

2) Skor 9 – 12 = Sedang

3) Skor 3 – 9 = Berat

GLASGOW COMA SCALE ANAKGCS > usia 2 tahun < usia 2 tahun SKOR

Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3Terbuka terhadap rangsangnyeri

Terbuka terhadap rangsang nyeri 2

Tidak merespons Tidak merespons 1

Verbal Orientasi baik Berceloteh 5Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang

nyeri3

Suara yang tidak dapatdimengerti (erangan, teriakan)

Merintih, mengerang 2

Tidak merespons Tidak merespons 1Pergerakan

Mengikuti perintah Pergerakan normal 6Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) terhadap

sentuhan5

Menarik diri (withdraw) darirangsang nyeri

Menarik diri (withdraw) darirangsang nyeri

4

Fleksi abnormal anggota gerakterhadap rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota gerakterhadap rangsang nyeri

3

Ekstensi abnormal anggotagerak terhadap rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerakterhadap rangsang nyeri

2

Tidak merespons Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-151) Skor 13 – 15 = ringan

2) Skor 9 – 12 = sedang

3) Skor 3 – 9 = berat

6. ASESMEN STATUS NUTRISI

Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang betujuan

untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien

dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau

obesitas.

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut :

a) Langkah 1:

Hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan

menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah

skor.

Pengukuran alternatif :

Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan

pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk

memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan

tabel di bawah ini.

Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan

pengukuran lingkar lengan atas (LLA).

Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk

90o terhadap siku, dengan lengan atas

paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara

tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku

(olekranon). Tandai titik tengahnya.

Perintahkan pasien untuk merelaksasikan

lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di

titik tengah, pastikan pita pengukur tidak

terlalu menempel terlalu ketat

LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2

LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2

b) Langkah 2 :

Nilai persentase kehilangan berat badan yang tak

direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan

berikanlah skor.

c) Langkah 3 :

Nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit

yang diderita pasien, dan berikan skor

(rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika

pasien sedang mengalami penyakit akut dan

sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan

> 5 hari, diberikan skor 2.

d) Langkah 4 :

Tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1,

2, dan 3 untuk menilai adanya risiko

malnutrisi.

Skor 0 = Risiko rendah

Skor 1 = Risiko sedang

Skor ≥ 2 = Risiko tinggi

e) Langkah 5 :

Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan

strategi keperawatan berikut ini.

Risiko rendah

Perawatan rutin: ulangi skrining pada

pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada

pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat

umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).

Risiko sedang

Observasi :

1) Catat asupan makanan selama 3 hari

2) Jika asupan adekuat, ulangi skrining:

pasien di rumah sakit (tiap minggu),

pada pasien rawat jalan (tiap bulan),

masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).

3) Jika tidak adekuat, rencanakan strategi

untuk perbaikan dan peningkatan asupan

nutrisi, pantau dan kaji ulang program

pemberian nutrisi secara teratur.

Risiko tinggi

Tatalaksana:

1) Rujuk ke ahli gizi

2) Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

3) Pantau dan kaji ulang program pemberian

nutrisi: pada pasien di rumah sakit

(tiap minggu), pada pasien rawat jalan

(tiap bulan), masyarakat umum (tiap

bulan).

Untuk semua kategori :

1) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran

dalam pemilihan jenis makanan

2) Catat kategori risiko malnutrisi

3) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti

kebijakan setempat.

7. ASESMEN RISIKO JATUH

Faktor predisposisi untuk risiko jatuh :

URAIAN Intrinsik (berhubungandengan kondisi pasien)

Ekstrinsik(berhubungan dengan

lingkungan)Dapat diperkirakan

Riwayat jatuhsebelumnya

Inkontinensia Gangguankognitif/psikologis

Gangguankeseimbangan/mobilitas

Usia > 65 tahun Osteoporosis Status kesehatan yangburuk

Lantai basah/silau,ruang berantakan,pencahayaan kurang,kabel longgar/lepas

Alas kaki tidak pas Dudukan toilet yangrendah

Kursi atau tempattidur beroda

Rawat inapberkepanjangan

Peralatan yangtidak aman

Peralatan rusak Tempat tidurditinggalkan dalamposisi tinggi

Tidak dapat diperkirakan

Kejang Aritmia jantung Stroke atau SeranganIskemik Sementara(Transient Ischaemic Attack-TIA)

Pingsan ‘Serangan jatuh’(Drop Attack)

Reaksi individuterhadap obat-obatan

Etiologi Jatuh :

a) Ketidaksengajaaan : 31%

b) Gangguan gaya berjalan / keseimbangan : 17%

c) Vertigo : 13%

d) Serangan jatuh (drop attack) : 10%

e) Gangguan kognitif : 4%

f) Hipotensi postural : 3%

g) Gangguan visus : 3%

h) Tidak diketahui : 18%

Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale

(Skala Jatuh Morse) sebagai berikut.

FAKTOR RISIKO SKALA POINT SKORPASIEN

Riwayat jatuh Ya 25Tidak 0

Diagnosis sekunder (≥ 2diagnosis medis)

Ya 15tidak 0

Alat bantu Berpegangan pada perabot 30Tongkat/alat penopang 15Tidak ada/kursiroda/perawat/tirah baring 0

Terpasang infus Ya 20Tidak 0

Gaya berjalan Terganggu 20Lemah 10Normal/tirahbaring/imobilisasi 0

Status mental Sering lupa akan keterbatasanyang dimiliki 15

Sadar akan kemampuan dirisendiri 0

TotalKategori :

Risiko tinggi = ≥ 45

Risiko sedang = 25 – 44

Risiko rendah = 0 - 24

Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat

kategori risiko jatuh dua kali sehari, saat

transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan

kondisi pasien.

Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke

risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2 kali

pemeriksaan berturut-turut.

Pencegahan risiko jatuh :

a) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori)

:

Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci,

kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang

dengan baik

Ruangan rapi

Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan

(telepon genggam, tombol panggilan, air

minum, kacamata)

Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan

kebutuhan pasien)

Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat,

alat penopang)

Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat

bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi)

Pantau efek obat-obatan

Sediakan dukungan emosional dan psikologis

Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada

pasien dan keuarga

b) Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan

pencegahan umum dan hal-hal berikut ini.

Beri tulisan di depan kamar pasien

‘Pencegahan Jatuh’

Beri penanda berupa gelang berwarna kuning

yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien

Sandal anti-licin

Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan

pispot

Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh

petugas medis

Nilai kebutuhan akan:

1) Fisioterapi dan terapi okupasi

2) Alarm tempat tidur

3) Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos

perawat (nurse station)

8. ASESMEN NYERI

Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai

nyeri terhadap semua pasien yang datang ke bagian

IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.8

Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak

berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka

untuk melambangkan intensitas nyeri yang

dirasakannya.

b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai

intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan

dengan angka antara 0 – 10.

0 = tidak nyeri

1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu

aktivitas sehari-hari)

4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap


7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan


c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan

intensitas nyerinya dengan angka, gunakan

asesmen Wong Baker FACES Pain Scale (gambar wajah

tersenyum – cemberut – menangis)

Perawat menanyakan mengenai faktor yang

memperberat dan memperingan nyeri kepada

pasien

Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:

d) Lokasi nyeri

e) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran

f) Onset, durasi, dan faktor pemicu

g) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan

efektifitasnya

h) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari

i) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien

Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau

dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan

penanganan nyeri dilakukan saat pasien

menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau

verbal akan rasa nyeri.

Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien

yang dirawat lebih dari beberapa jam dan

menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai

berikut:

j) Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap

kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien

k) Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1

jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat jam

(pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang

menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer

pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah

sakit.

l) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak

(jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5 menit

setelah pemberian nitrat atau obat-obat

intravena

m) Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang

tiap 30 menit – 1 jam setelah pemberian obat

nyeri.

Tatalaksana nyeri :

n) Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter

o) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi

tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar /

bangun10

p) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas

nyeri ≥ 4. Asesmen dilakukan tiap 1 jam setelah

tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3.

q) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur

yang paling tidak menimbulkan nyeri

r) Nilai ulang efektifitas pengobatan

s) Tatalaksana non-farmakologi :

1) Berikan heat / cold pack

2) Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat

ditoleransi oleh pasien

3) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam,

bernapas dengan irama / pola teratur, dan

atau meditasi pernapasan yang menenangkan

4) Distraksi / pengalih perhatian

Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai

:

t) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab

nyeri

u) Menenangkan ketakutan pasien

v) Tatalaksana nyeri

w) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas

jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut

bertambah parah

9. ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT

Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam

langkah perawatan pasien.

Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki

dan membuat asesmen awal.

Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain

dalam memantau perkembangan pasien, menyorot

masalah-masalah yang dimiliki pasien dan

merencanakan strategi keperawatan.

Contoh formulir rekam medik saat pasien masuk rumah

sakit terdapat di lampiran.

DAFTAR PUSTAKA

Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600:

pre-hospital patient assessment. Ohio: Toledo;

2010.

Montana State Hospital Policy and Procedure.

Patient assessment policy; 2009.

Patient assessment definitions.

San Mateo County EMS Agency. Patient assessment,

routine medical care, primary and secondary survey;

2009.

Denver Paramedic Division. Pre-hospital protocols;

2012.

Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees

of BAPEN. Malnutrition Universal Screening Tool

(MUST);2010.

Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and

protection. USA: Kansas.

Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain

assessment and management policy; 2006.

National Institute of Health Warren Grant Magnuson

Clinical Center. Pain intensity instruments:

numeric rating scale; 2003.

Pain management. [diakses tanggal 23 Februari

2012]. Diunduh dari: www.hospitalsoup.com

Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P. Nursing

assessment, plan of care, and patient education:

http://www.hospitalsoup.com/

the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc;

2006.

Panduan Asesmen Pasien

Documents