PRESENTASI KEPANITERAAN PSIKATRI
Naskah Ujian Psikiatri Santy
(406057064)------------------------------------------------------------------------------------------------------I.
IDENTITAS PASIENNo. Rekam Medis: 00.05.80Perawatan ke : 9Tahun :
2013No. Urut : Kelas : IIITanggal mulai dirawat : 21 Juli 2013Pukul
: 20.00 WIBNama pasien : Tn. Chaerul Noordin Tempat / tanggal lahir
: Tanjung Pinang, 10 Desember 1964Umur : 50 tahunJenis kelamin :
Pria Suku bangsa : Warga Negara : IndonesiaAgama : IslamPendidikan
terakhir : S1 Pekerjaan : Tidak BekerjaStatus Perkawinan : Belum
MenikahAlamat :Jl. MPR 10 No. 6 Cilandak BaratDokter yang merawat :
Dr. Ika Sp.KJ
Riwayat perawatan :Sebelumnya pasien sudah sering keluar masuk
Sanatorium Dharmawagsa. Sekarang adalah perawatan yang ke
9Wawancara PsikiatriAUTO ANAMNESAALLO ANAMNESADidapat dari : Umur :
Pekerjaan : Pendidikan terakhir : Status : Alamat : Telepon :
Hubungan dengan pasien : Hari / tanggal wawancara: Waktu / tempat
wawancara:
II. KELUHAN UTAMA / ALASAN DIRAWATPasien mengaku kurang tidur
karena sudah tidak tidur selama 3 hari
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien sudah sering keluar masuk
Sanatorium Dharmawangsa. Pada bulan November 2012 pasien masuk
Sanatorium Dharmawangsa karena menggunakan ganja. Pada tangal 21
juli 2013 pasien dijemput oleh petugas Sanatorium Dharmawangsa dari
rumahnya. Ketika di jemput pasien mengaku sedang dikamar mandi.
Pasien sudah dikamar mandi dari jam 10 pagi sampe 6 sore. Dikamar
mandi pasien memikirkan masalah kuliah, sakit gigi, dan penyakit
jamur yang ada di kelaminnya. Pasien merasa kalau bapaknya mengadu
kepada kakak pertamanya yang kemudian menelepon petugas Sanatorium
Dharmawangsa untuk menjemput pasien. Pasien sangat tidak suka
terhadap kakak perempuannya karena menurut pasien pernah dikatain
orang gila yang sudah tidak punya kemampuan lagi. Pasien juga tidak
mau minum obat dari yang diberikan dokter dharmawangsa yang
dititipkan kepada kakak perempuannya, dia merasa kakaknya yg
seorang dokter salah memberikan dia obat. RIWAYAT PENYAKIT
SEBELUMNYAA. Riwayat Penyakit PsikiatriPasien merasa bahwa dari
SMP, SMA, dan Kuliah nilai pasien telah diatur oleh 3 orang wanita
yaitu Joice,Ika,dan Defriyanti. Selama kuliah pasien merasa
dijodohkan dengan Ika oleh Senat Fakultas Tekhnologi agar pasien
berhenti menggunakan ganja. Pasien mengaku sudah menggunakan ganja
dan zat2 adiktif (Lexotan,dll) lainnya mulai SMP. Pasien sering
menghubungkan kejadian dalam kehidupannya dengan Ika,Joice dan
Defriyanti. Pasien merasa aneh ketika dia lulus dari SMA dengan
jurusan IPA yang aslinya pasien adalah siswa pindahan dari jurusan
IPS, Menurut pasien itu telah diatur oleh Joice. Pasien juga merasa
aneh ketika nomor urut ijazah SMP dan SMA pasien adalah nomor 1
dimana manurut pasien harusnya bukan nomor 1 karena nama pasien
dimulai dengan huruf C. Menurut pasien itu terjadi karena nilai
pasien yang paling tinggi dan telah diatur oleh Joice. Pasien
pernah ikut tes AKABRI dan diterima sebagai taruna istemewa, pasien
merasa hal itu terjadi karena telah diatur oleh Joice karena
menemukan topi polisi di garasi rumah joice.. Pasien dijanjikan
dibelikan rumah oleh Joice dan masih menuntut hal itu sampe
sekarang.. Pasien mengaku sebelum kuliah mengadakan kunjungan ke
IPTN Bandung, dan melihat proses pembuatan alat2 pesawat. Pasien
sempat mengutarakan ide kepada petugas bahwa apabila karburator
mobil digambar di komputer dan dihubungkan dengan remote control ke
industri maka akan tercipta karburator mobil. Ketika pak Habibie
membuat pabrik kapal di Surabaya pasien merasa itu karena ide dia
yang diterima pak habibie ketika melakukan kunjungan ke IPTN
Bandung. Pasien sempat mengalami geger otak karena tabrakan dan
dirawat di RS. Ketika bangun dia mangaku ada Luka di daerah anus
dan merasa itu merupakan perbuatan Ika yang memiliki saudara
Dokter. Pasien merasa diteror dengan telpon2 yang tidak bersuara.
Pasien perna menonton Tv dan ketika mendengar Pak Harto menyebut
Uun melakukan KKN pasien merasa itu ditujukan untuk dia.
B. Riwayat Penyakit MedisMenurut keterangan pasien dia memiliki
sakit pada gigi tapi sudah sembuhn punya penyakit jamur pada
kelaminnya. Pasien juga mengaku pernah geger otak karena kecelakaan
sepeda motor.
C. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)Pasien mulai
menggunaka ganja dan Lexotan, Ophtalidon, Megadon mulai tahun 1981.
Pasien senang menggunakan ganja karena apabila menggunakan ganja
dan berhasil menyelesaikan soal matematika rasanya sangat
senang
IV. RIWAYAT KELUARGALatar Belakang KeluargaPasien dibesarkan
dalam keluarga yang berekonomi tinggi. Ayahnya memiliki perusahaan
kontraktor dan merupakan usaha keluarga, dan ibunya adalah seorang
ibu rumah tangga. Pada tahun 1981 kedua orang tua pasien bercerai..
Pasien adalah anak ke 5 dari 7 bersaudara (4 pria dan 3
wanita).Pasien sangat tidak suka dengan kakak perempuan pasien yang
bekerja sebagai dokter karena menurut pasien kakaknya pernah
menghina pasien sebagai orang gila.(masih kurang).
Riwayat Psikiatri Dalam KeluargaPohon keluarga Tn. J
: Pria yang sudah meninggal: Pria: Wanita: Pasien : Kerabat yang
menderita psikopatologis
Susunan Anggota Keluarga: 1. Nama: Pekerjaan: Wiraswasta
(pengusaha kontraktor)Agama: IslamHubungan dengan pasien: Ayah
Kandung
2. Nama: Pekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: IslamHubungan dengan
pasien: Ibu kandung
3. Nama: EniPekerjaan: Dokter GigiAgama: IslamHubungan dengan
pasien: Kakak kandung
4. Nama: EpiPekerjaan: Kepala Sekolah SMKAgama: IslamHubungan
dengan pasien: Kakak kandung
5. Nama: EliPekerjaan: Dokter UmumAgama: IslamHubungan dengan
pasien: Kakak kandung
6. Nama: UutPekerjaan: Wiraswasta ( menjalankan usaha kontaktor
keluarga) Agama: IslamHubungan dengan pasien: Kakak Kandung
7. Nama: IilPekerjaan: KontraktorAgama: IslamHubungan dengan
pasien: Adik kandung
8. Nama: UyungPekerjaan: ArsitekAgama: IslamHubungan dengan
pasien: Adik kandung
V. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIA. Riwayat Pre-natal dan NatalPasien
merupakan anak yang dikehendaki oleh orang tuanya. Selama
kehamilan, ibu pasien dalam kondisi fisik, mental yang sehat dan
kondisi ekonomi yang cukup baik, hamil cukup bulan dan lahir
spontan ditolong oleh bidan di rumah bersalin.
B. Riwayat Masa Kanak Awal ( 0 - 3 tahun )Selama masa kanak
awal, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara
normal. Tidak ada riwayat sakit yang cukup berat. Pasien sangat
ingat waktu bermain kereta keretaan bersama teman2nya
C. Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( 3 - 11 tahun )Selama masa
kanak pertengahan, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan
usianya secara normal. Bergaul baik dengan teman seusianya. Suka
olahraga berenang, basket, dan bulutangkis. Pasien juga menikiti
beladiri silat shaolin
D. Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas - Remaja)Pasien ketika
masuk SMP mulai mengonsumsi Ganja dan zat zat psikoaktif lainnya
seperti Lexotan, Megadon dll. Riwayat Masa Dewasa
Riwayat PendidikanPrestasi belajar pasien selama SD, SMP, dan
SMA baik, tetapi prestasinya menurun drastis saat
kuliah.JenjangLama studiPrestasi
SDBaik
SMPBaik
SMABaik
Perguruan TinggiBelum tamatBuruk
Riwayat PekerjaanPasien hanya membantu usaha keluarga dalam
bidang kontraktor.
Riwayat SexualRiwayat hubungan sexual Riwayat tertarik dengan
sesama jenis disangkal.
Riwayat PerkawinanPasien belum pernah menikah
Riwayat AgamaPasien beragama Islam, sejak kecil sampai SMP
pasien rajin ibadah. Ketika masuk SMA pasien sudah tidak rajin
ibadah karena memikirkan nilai2nya. Pasien juga pernah masuk
pesantren
Riwayat HukumPasien pernah ditangkap dan masuk penjara pada
bulan November 2012 karena menggunakan ganja
Riwayat Aktivitas SosialPasien kurang bersosialisasi dan
berkomunikasi dengan pasien lain dan karyawan di Sanatorium
Dharmawangsa, pasien hanya berkomunikasi seperlunya. pasien sering
duduk dan mengisap rokok di ruang karaoke.
Riwayat Situasi Kehidupan Ekonomi SekarangMenurut pasien dia
bisa hidup tanpa bekerja karena masih bisa mengandalkan harta
warisan orang tuanya
Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannyaPasien merasa
stress karena memikirkan kuliahnya
Riwayat Fantasi dan MimpiPasien ingin segera keluar dari
Sanatorium Dharmawangsa dan berharap segera dipanggil untuk
menghadapi sidang di kuliahnya.Riwayat Nilai-nilai
VI. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1.
PenampilanPasien adalah seorang laki-laki berusia 50 tahun.
Penampilan pasien setara dengan usianya. Berbadan norma. Rambut
pasien tidak tersisir. Pasien mengenakan baju kaos berkerah
berwarna putih yang sedikit kotor, celana pendek biru hitam, dan
menggunakan sandal jepit berwarna putih hijau. Kebersihan diri
kurang.
2. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorPasien kurang bergaul dengan
pasien lain, lebih sering duduk sambil merokok. Sesekali pasien ke
aula dan ikut karoke.
Sebelum wawancara : Pasien sedang duduk bersama pasien ratna di
kursi di aula sambil mengisap rokok.Selama wawancara : Pasien
tampak duduk dengan tenang dan Selama wawancara, pasien hanya
selalu melakukan kontak mata, sangat antusias dalam bercerita,
sesekali pasien menulis tentang masalahnya di kertasSesudah
wawancara : Pasien pergi ke kamarnya utk istirahat sambil menunggu
Dr Ika Sp.KJ
3. Sikap Terhadap PemeriksaPasien bersikap kooperatif dan
sopan.
4. Karakteristik dalam BerbicaraPasien menjawab pertanyaan
sesuai dengan apa yang ditanya tapi kadang tidak berhubungan dan
meloncat-loncat dari topik yang dibicarakan. Pasien sesekali
menggunakan bahasa cabul dan neologisme seperti muti= muka tipu san
cenggur=ngaceng nganggur
B. Mood, Afek dan Keserasian1. Mood: Euthym2. Afek: appropiate
3. Keserasian:Ekspresi emosional sesuai dengan pikirannya.4.
Empati:
C. Persepsi1. Halusinasi auditorik: Ada (telpon tdk bersuara,
merasa diomongi pak Harto di TV bahwa pasien melakukan KKN )2.
Halusinasi visual: Tidak ada3. Ilusi: Tidak ada4. Depersonalisasi:
Tidak ada5. Derealisasi: Tidak ada
D. Pikiran1. Bentuk / Proses Pikira. Produktivitas: Cukup
Ambivalensi: Tidak ada Flight of ideas: Adab. Kontinuitas pikiran:
Cukup Asosiasi longgar: Ada Inkoherensi: Tidak ada Verbigerasi: ada
Perseverasi: Tidak ada c. Hendaya dalam bahasa: Tidak ada
2. Isi Pikira. Fobia: Tidak adab. Obsesi: Tidak adac. Kompulsi:
Tidak adad. Ideas of reference: e. Ideas of influence :f. Waham :
Ada Waham Kejar : Merasa nilai nilai pasien telah diatur oleh Ika,
Jois, dan Defriyanti. Merasa bahwa setelah geger otak pasien
dikerjai oleh Ika setelah melihat ada luka di anus. Waham referens:
Pasien percaya bahwa pembangunan pabrik kapal di surabaya karena
ide dia,
E. Sensorium dan Kognisi1. Kesadaran: Compos Mentis2.
Orientasia. Waktu: Baikb. Tempat: Baikc. Orang: Baik3. Memorya.
Segera: Baikb. Jangka Pendek: Baikc. Jangka Sedang: Baikd. Jangka
Panjang: Baik4. Konsentrasi dan Kalkulasi: Baik 5. Perhatiana.
Pengalihan: Baikb.Pemusatan: Baikc.Pertahanan: Baik6. Pengetahuan
Umum: Baik7. Pikiran Abstrak: Kurang8. Kemampuan Membaca dan
Menulis: Baik9. Kemampuan Visuospatial: Baik10. Informasi dan
intelegensi: Baik
F. Gangguan ImpulsPasien cukup dapat mengendalikan emosinya.
G. TilikanTilikan derajat 2 (pasien merasa sakit tapi kadang2
merasa tidak sakit)H. Daya Nilai1. Daya Nilai Sosial : 2. Tes daya
NilaiPertanyaan :
Jawab:
VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status
InternisKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos MentisKeadaan Gizi:
BaikNadi: 80 kali / menitTekanan darah: mmHgBerat badan: kgTinggi
Badan: cm
B. Pemeriksaan FisikKepala: Bentuk normal, tidak teraba
benjolan, rambut Hitam beruban, tidak mudah dicabut.Mata: Sklera
tidak ikterik, konjungtiva tidak anemikHidung: Bentuk normal, tidak
ada sekret, mukosa tidak hiperemis.Telinga: Bentuk normal, tidak
ada sekret.Mulut: Bibir kering, lidah kotor.
Jantung Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat. Palpasi:
Ictus cordis tidak teraba. Perkusi: Jantung dalam batas normal.
Auskultasi: BJ I dan BJ II murni, Gallop (-), murmur (-).
Paru Inspeksi: Simetris dalam keadaan diam maupun pergerakan.
Palpasi: Fremitus kanan dan kiri sama kuat. Perkusi: Sonor.
Auskultasi: Vesikuler, ronchi (-), wheezeng (-).Abdomen Inspeksi:
Abdomen datar, supel, nyeri tekan (-) Palpasi: Hepar dan lien tidak
teraba. Perkusi: Tympani. Auskultasi: Bising usus
normal.Ekstremitas Atas dan Bawah: Tidak terdapat oedem dan
deformitas, akral hangat.
Kesan: Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan
internis,
C. Status NeurologisRangsang Meningeal: (-) Tanda-tanda
Peningkatan TIK: (-)Nn. Craniales: BaikPupil: Bulat, isokor,
diameter 3 cmSensibilitas: BaikMotorik: BaikFungsi Cerebellum dan
Koordinasi: BaikFungsi Luhur: BaikRefleks Fisiologis: + / +Refleks
Patologis: - / -Susunan Saraf Vegetatif: Baik
Kesan : Tidak ada kelinan yang bermakna pada pemeriksaan
neurologik.
D. Pemeriksaan LaboratoriumHasil Pemeriksaan laboratorium yang
dilakukan oleh Sanstorium Dharmawangsa pada tanggal 1 Juni 2004
adalah sebagai berikut :
Jenis PemeriksaanHasilNilai Normal
A. HEMATOLOGIHaemoglobin15.3 g/dl13-16 g/dlLeukosit5,8
ribu/ul5-10 ribu/ulHitung jenis : Basofil0 %