Paciente pediatrico post operatorio de corazón

Dr. Edgar Yadhir Trejo Salas. R1P

HOSPITAL

INFANTIL UNIVERSITARIO

DE TORREON

Cuidado en el post

operatorio del paciente pediátrico operado de

corazón

• Anticipación.

• Recepción del paciente.

• Monitorización del

paciente.

• Bajo gasto cardiaco.

• Insuficiencia cardiaca.

• Trastornos del ritmo.

• Hipertensión pulmonar.

• Sangrado.

• Infecciones.

• Manejo del dolor.

Contenido

• Anticipar y reconocer los cambios hemodinámicos

precozmente.

• Ningún equipo reemplaza la evaluación clínica.

• Monitor mas eficaz es la experiencia, la inteligencia, el

sentido común y la dedicación del personal encargado del

paciente.

• La observación debe ser continua para ver la evolución

del paciente

Puntos Importantes.

• Revisión de la historia clínica.

• Plan quirúrgico.

• Anticipar el postoperatorio.

• Anticipar complicaciones según patología.

• Preparar cama, equipos, medicamentos.

• Comunicación con el equipo quirúrgico.

Puntos Importantes.

• El transporte del paciente a la sala de UCI esta a

cargo del equipo de anestesiología y cirujanos.

• Reporte de la cirugía, incidentes.

• El paciente debe pasar del área de recuperación a

cama y transportarlo, con monitor (para evaluación

hemodinámica)

Puntos Importantes.

• Monitor cardiaco• Equipo de

resucitación• Equipo de succión• Bombas de infusión• Marcapaso externo• Insumos

• EKG• Desfibrilador• Equipo de

Toracotomía• Ventilador

mecánico• Insumos

Puntos Importantes.

• Anticipación.

• Recepción del paciente.

• Monitorización del paciente.

• Bajo gasto cardiaco.

• Insuficiencia cardiaca.

• Trastornos del ritmo.

• Hipertensión pulmonar.

• Sangrado.

• Infecciones.

• Manejo del dolor.

Puntos Importantes.

• La recepción del paciente exige la transmisión de la

información clínica por parte del cirujano y anestesista al

equipo médico y de enfermería que lo recepción en la UCI

Valorar la situación hemodinámica

Aparato Respiratorio

Puntos Importantes.

• La primera medida es conectar al paciente al monitor de EKG, conexión de TA, comprobar ritmo y TA.

• Conexión al ventilador, previa auscultación del

paciente.

• Verificación de las vías centrales, periféricas,

catéteres y drenajes.

• Verificar dosis de fármacos.

Puntos Importantes.

Consideraciones en el PO inmediato

• Función Cardiaca: Hipoxia, GC, FC.• Sistema Respiratorio.• Déficit neurológico• Renal• Medio Interno• Manejo del Dolor• Control de Infección• Hematológico• Comunicación con familiar: Stress familiar

Función Cardiaca

• Debe ser continua.

• El 40% de pacientes operados presenta alteraciones del

ritmo que pueden comprometer la estabilidad del paciente.

Monitorización EKG

Circulación Extracorpórea.

• El corazón es sometido a una isquemia se le

priva de flujo sanguíneo (CEC) y luego re

perfundido, lo que provoca radicales libres,

cambios metabólicos y se relaciona con daño y

muerte celular o remodelación del tejido a nivel

eléctrico y funcional lo que explica el latido

irregular del corazón

Electrocardiografía

• EKG continuo basado en tres o cinco derivaciones.

• Detecta alteraciones del ritmo

• EKG de 12 derivaciones para diagnostico preciso

de arritmias, bloqueos etc.Ángulo de

Louis

Arritmias

•Arritmias pueden ser causadas por alteraciones

electrolíticas, edema de tejidos, complicaciones

quirúrgicas, Bloqueos, taquicardia.

•Las arritmias pueden tener impacto en el GC.•Arritmias supraventriculares.•Taquicardia Supraventricular.•Bloqueos completos, AV 2 grado o primer grado.

Tratamiento de Arritmias

• Drogas: Lidocaína, Amiodarona, Adenosina.

• Marcapaso: DDD, AAI o VVI

• Desfibrilador

• Fibrilación auricular…Cardioversión, paciente debe estar sedado.

• Amiodarona 5 a 10 mg/k o en infusión hasta 10mck/kg/min

Bloqueos.

• Bloqueo aurícula-ventriculares en 3% de pacientes con

Estenosis aortica, cambio de válvulas aortica, mitral,

defectos atrioventriculares.

• La mayoría mejora al 3 – 7 día

• Se puede esperar hasta 3 a 4 semanas

Taquiarritmias

• Tetralogía de Fallot o defectos atrio

ventriculares

• Paciente estable con temperatura 35° si

paciente inestable Amiodarona.

Monitorización Hemodinámica.

• Presión Arterial Invasivaa) Línea Arterial, radial, femoralb) AGAc) Onda de TA

• Presión venosa Central

• Presión Art Pulmonar

OXIMETRIA DE PULSO

• Evalúa el porcentaje de hemoglobina saturada con el

oxigeno.

• El oxímetro depende del flujo pulsátil y produce un grafico

de la calidad del flujo.

• Oximetrías menores de 80% hay un mayor error

PVC

• Yugular externa e interna, femoral, umbilical.

• Varios lúmenes administración.

• Volumen intravascular.

• Compliance del Ventrículo Derecho.

• Calibración.

Ventilación Mecánica.

• Presión o Volumen.

• Volumen corriente: 8 -10 cc/Kg.

Frecuencia respiratoria: 20 - 40 x min.

FIO2: 0.6 - 0.95

PEEP: 3 - 4 cm de H2O

Importante.

Evitar VM prolongada, PIM altas, PEEP

elevados o FI O2 altas

¿CUANDO DEBEMOS EXTUBAR AL PACIENTE?

• Paciente recuperado de la anestesia .

• Hemodinámicamente estable.

• Gasometría adecuada de acuerdo al caso

• Mecánica ventilatoria adecuada (esfuerzo inspiratorio > -20

cm de H2O, capacidad vital > 15 cc por Kg) .

• Sangramiento torácico, en el rango esperado.

• Ausencia de atelectasia, neumotórax o edema pulmonar en

la Rx.

Contraindicación de extubacion

• Inestabilidad Hemodinámica

• Transtornos neurológicos

• Hemorragias

• Insuficiencia Respiratoria

• Arritmias, disfunción ventricular

importante

Complicaciones

• Neumotórax, neumomediastino

• Derrame pleural, Hemotórax.

• Atelectasias, selectivas, ,masivas.

• Parálisis Diafragmática.

• Congestión pulmonar selectiva o

bilateral.

Alteraciones Hematológicas

• Perfil hematológico, que puede estar alterado luego de CEC, al

inicio y luego 12 a 18 horas.

• Plaquetas

Sangrado mayor a lo establecido y se ha corregido los problemas de coagulación, continua con inestabilidad hemodinámica.

REOPERACION

Alteración Renal

• Monitorización del flujo urinario, horario.

• Flujo mayor de 1cc/k /hora

• Llega de SOP con diuresis amplia por uso de

hemoflitración y diuréticos

• Flujo en relación a la volemia del paciente.

• Uso de inotropos/dosis puede alterar las fuciones renales.

Complicaciones

• Hemoglobinuria

• Anuria

• Oligo o anuria

• IRA prerrenal

DIALISIS PERITONEAL

Antibióticos• Antibiótico profilaxis

• Paciente que viene de casa

• Paciente hospitalizado con tratamiento, previo

continuarlos

• Cefazolina / Amikacina

• Sospecha de Sepsis cambio de cobertura según su

unidad

• El objetivo es mantener un flujo sanguíneo

adecuado a los órganos para satisfacer las

demandas metabólicas, el corazón debe

mantener prioritariamente el flujo

sanguíneo a si mismo

Gasto Cardiaco

• Perfusión indica la demanda de oxigeno

• Frecuencia Cardiaca, según edad• Precarga, volumen intravascular• Función miocárdica• Postcarga• Defectos post qx

• Oximetría• Presión • Temperatura distal• Sangrado• Flujo urinario

Gasto Cardiaco• Hipoxemia

• Acidosis metabólica

• Acidosis láctica

• Alteración en electrolitos

• Arritmias

• Procedimiento quirúrgico

• Tiempo de CEC

• Flujo urinario: oliguria

• Perfusión periférica

• Congestión pulmonar

Causas de shock y BGC

• Aturdimiento miocárdico

• Inadecuada protección miocárdica en CEC

• Depresión Farmacológica

• Probable estructurales• Trastornos Ritmo

• Reversible en primeras horas

• Edema e Isquemia VD• Tratamiento

betabloqueadores• Probables quirúrgicos• Según el tipo de QX

FALLO MIOCARDICO

Otras causas de BGC Shock Séptico

Tratamiento• Luego de CEC apoyo con inotropo y

vasodilatadores• Descartar causas reversibles quirúrgicamente

con ecocardio (DC defectos residuales)• Optimizar FC, con MP o drogas, ritmo sinusal• Optimizar precarga con coloides o hemáticos

mantener Ho de acuerdo a patología• Mantener vasodilatador al paciente

INSUFICIENCIA CARDIACA

•Imposibilidad del corazón de mantener un gasto cardiaco o

de volumen minuto adecuado a los requerimientos del organismo

•ICD: Cavidades derechas

•Territorio venoso, hepatomegalia, edemas IY

• ICI: Cavidades Izquierdas

•Congestión Pulmonar: EAP, disnea, BGC

•ICC: Componentes de ambas

Mecanismos de producción de la ICC

• Sobre carga de volumen (precarga, cortocircuitos

residuales, fístulas IRA)

• Disminución de la precarga con dificultad de llenado

Ventricular (taponamiento)

• Sobrecarga de presión sobre la eyección ventricular por

aumento de la post carga (HTTP)

• Alteración de la contractibilidad por afectación del

miocardio

• Alteraciones del ritmo o de la frecuencia cardiaca

• Ecocardio• Radiografía• Laboratorio• Ekg

• Inotropos• Diuréticos• Reductores de la

postcarga

• Examen clínico

• Función cardiaca

• Función renal

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

HIPERTENSION PULMONAR

• Antecedente de HTP, cortocircuitos I a D

• Crisis intra operatoria

• Sedo Analgesia

• Ventilación mecánica

• Vasodilatadores pulmonares: Milrinone, NTG,

Sildenafilo

Infecciones• Sospecha Clínica

• Pac previamente hospitalizado• Pac con ant de cult positivos

• Laboratorio• Hemograma PCR cultivos

• Tratamiento: Antibióticos según protocolos de cada unidad