Opieka zdrowotna w Unii Europejskiej - mz.gov.pl · przez sądy i trybunały państw UE. 4 Koordynacja systemów zabezpieczenia spo ... zPaństwo właściwe-kraj cz łonkowski Unii

Opieka zdrowotnaOpieka zdrowotnaw Unii Europejskiejw Unii Europejskiej

Warszawa, 2004

2

Swobodny przepływ osób Swobodny przepływ osób

Każdy obywatel UE ma prawo do swobodnego podróżowania, podejmowania pracy, studiowania i zamieszkiwania w wybranym przez siebie państwie UE.Prawa nabyte, w tym prawo do opieki zdrowotnej, „podróżują” razem z nim. Każde państwo członkowskie posiada własny system zabezpieczenia społecznego, w tym ubezpieczenia zdrowotnego, i samo decyduje, kto i na jakich zasadach podlega ubezpieczeniu, jakie należą mu się świadczenia i jakie składki są na to ubezpieczenie odprowadzane.

3

Koordynacja systemów zabezpieczenia Koordynacja systemów zabezpieczenia społecznegospołecznego

Przepisy o koordynacji dotyczą wyłącznie osób, które posiadają ubezpieczenie w powszechnym systemie ubezpieczenia zdrowotnego jednego z krajów Unii Europejskiej i zaczynają obowiązywać dopiero w momencie przemieszczania się ubezpieczonego do innego kraju UE.Są nadrzędne wobec ustawodawstwa krajowego.Zasady i reguły koordynacji muszą być przestrzegane przez władze krajowe, instytucje ubezpieczeń społecznych oraz przez sądy i trybunały państw UE.

4

Koordynacja systemów zabezpieczenia Koordynacja systemów zabezpieczenia społecznegospołecznego

Rozporządzenie Rady EWG nr 1408/71 z 14.06.1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie Rozporządzenie Rady EWG nr 574/72 z 21.03.1972 r. ustalające sposób stosowania Rozporządzenia nr 1408/71

5

Cel: Wolność przemieszczania się pracowników najemnych

Środek: państwa członkowskie udostępniają sobie wzajemnie swoje systemy opieki zdrowotnej

równouprawnienie mieszkańców danego kraju i obcokrajowców

zliczanie okresów ubezpieczenia w celu uzasadnienia oraz utrzymania roszczeń

Cele i pryncypia rozporządzenia (EWG) 1408/71 Cele i pryncypia rozporządzenia (EWG) 1408/71 w dziedzinie ubezpieczeń zdrowotnychw dziedzinie ubezpieczeń zdrowotnych

6

Zastosowanie przepisówZastosowanie przepisów

Państwa UE: Portugalia, Hiszpania, Francja, Belgia, Holandia, Luksemburg, Dania, Szwecja, Finlandia, Niemcy, Austria, Włochy, Grecja, Irlandia, Wielka Brytania (w tym Gibraltar);kraje Europejskiego Obszaru Gospodarczego: Islandia, Norwegia, Szwajcaria i Lichtenstein;terytoria zamorskie: francuskie - Gwadelupa, Martynika, Reunion, St Pierre-et-Miquelon i Gujana Francuska; portugalskie- Azory i Madera; hiszpańskie - Majorka i Wyspy Kanaryjskie. od 1 maja 2004: Polska, Czechy, Słowacja, Słowenia, Węgry, Litwa, Łotwa, Estonia, Malta, Cypr;

7

Brak zastosowania przepisówBrak zastosowania przepisów

Dania - obszar Grenlandii i Wysp FaroWielka Brytania - Wyspy Normandzkie oraz wyspa Man.

8

Osoby uprawnione do świadczeń zdrowotnych Osoby uprawnione do świadczeń zdrowotnych

1) Pracownicy najemni i osoby pracujące na własny rachunek oraz członkowie ich rodzin,

2) pracownicy wysłani i członkowie ich rodzin,3) pracownicy przygraniczni i członkowie ich rodzin,4) pracownicy sezonowi i członkowie ich rodzin,5) pracownicy transportu międzynarodowego,6) bezrobotni i członkowie ich rodzin,7) emeryci i renciści oraz członkowie ich rodzin,8) studenci i członkowie ich rodzin,9) turyści,10) bezpaństwowcy i uchodźcy oraz członkowie ich rodzin.

9

DEFINICJE (1)DEFINICJE (1)

Państwo właściwe - kraj członkowski Unii Europejskiej, w którym osoba jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym, tzn. państwo, w którym znajduje się instytucja właściwa

Instytucja właściwa – instytucja w państwie właściwym, w której dana osoba jest ubezpieczona lub od której osoba ubezpieczona ma prawo uzyskać świadczenia(w Polsce: 16 oddziałów NFZ)

10


Władza właściwa – ta część rządu, która odpowiada za system zabezpieczenia społecznego(w Polsce: Minister Zdrowia)

Instytucja łącznikowa – organ krajowy wyznaczony przez władzę właściwą do reprezentowania systemu zabezpieczenia społecznego w danym kraju wobec pozostałych krajów (w Polsce: Centrala NFZ)

11


Instytucja miejsca zamieszkania – instytucja uprawniona do udzielania świadczeń, na rachunek instytucji właściwej, w miejscu zamieszkania(w Polsce: 16 oddziałów NFZ).

Instytucja miejsca pobytu - instytucja uprawniona do udzielania świadczeń, na rachunek instytucji właściwej, w miejscu pobytu tymczasowego(w Polsce: 16 oddziałów NFZ).

12

Ogólne zasady udzielania opieki zdrowotnejOgólne zasady udzielania opieki zdrowotnej

Opieka zdrowotna zapewniana jest zgodnie z przepisami kraju zamieszkania lub kraju pobytu. Lekarze, przychodnie i szpitale udzielają ubezpieczonemu przebywającemu w innym państwie niż państwo właściwe, takiej opieki medycznej, jak „swoim” ubezpieczonym.

13

Rodzaje świadczeńRodzaje świadczeń

świadczenia rzeczowe świadczenia pieniężne

Definicja: świadczenia naturalne lub usługa udzielone przez insty-tucję ubezpieczeniową; rów-nież w ramach zwrotu kosz-tów świadczenia

w celu wyrównania strat w zarobkach lub pokrycia strat w dochodach

Przykłady: opieka lekarska, leki i środki pomocnicze, opieka środowiskowa

zasiłek chorobowy, zasiłek macierzyński, zasiłek pielęgnacyjny

14

Formularze typu EFormularze typu E

Ułatwiają kontakty między instytucjami ubezpieczeniowymi, przyspieszają międzynarodowy obieg informacji o ubezpieczonych. Wzory wprowadza do stosowania Komisja Administracyjna ds. Zabezpieczenia Społecznego Pracowników Migrujących, funkcjonująca przy Komisji Europejskiej.Język narodowy.Identyczna treść i układ graficzny: każda informacja zawarta w określonym punkcie (polu) formularza musi mieć to samo znaczenie we wszystkich językach.70 typów standardowych formularzy.

15

Formularze typu E Formularze typu E -- serieserie

E 100 dotyczą właściwego ustawodawstwa oraz świadczeń z tytułu choroby i macierzyństwaE 200 dotyczą świadczeń emerytalno-rentowych E 300 dotyczą świadczeń z tytułu bezrobocia E 400 dotyczą zasiłków rodzinnychE 500 formularze proceduralne i korespondencyjneE 600 dotyczą specjalnych świadczeń nieskładkowych

16

Formularze serii E100 (1)Formularze serii E100 (1)E 106 - Zaświadczenie dotyczące uprawnień do świadczeń rzeczowych z tytułu ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego dla osób mieszkających w państwie innym niż państwo właściwe E 107 - Wniosek o poświadczenie uprawnień do świadczeń rzeczowych E 108 - Powiadomienie o zawieszeniu lub pozbawieniu uprawnień do świadczeń rzeczowych z ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiegoE 109 - Zaświadczenie dla potrzeb rejestracji członków rodziny pracownika lub osoby pracującej na własny rachunek oraz aktualizacji wykazówE 111 - Zaświadczenie o uprawnieniu do świadczeń rzeczowych podczas pobytu w państwie członkowskim

17

Formularze serii E100 (2)Formularze serii E100 (2)

E 112 - Zaświadczenie dotyczące zachowania prawa do aktualnie przysługujących świadczeń z tytułu ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiegoE 113 - Hospitalizacja: powiadomienie o przyjęciu i wypisaniu ze szpitalaE 114 - Przyznanie świadczeń rzeczowych o znacznym wymiarze finansowymE 115 - Wniosek o świadczenia pieniężne z tytułu niezdolności do pracyE 116 - Zaświadczenie lekarskie dotyczące niezdolności do pracy (choroba, macierzyństwo, wypadek przy pracy, choroba zawodowa)E 117 - Przyznanie świadczeń pieniężnych w przypadku macierzyństwa i niezdolności do pracy

18

Formularze serii E100 (3)Formularze serii E100 (3)

E 118 - Powiadomienie o nieuznaniu lub zakończeniu niezdolności do pracy E 119 - Zaświadczenie dotyczące uprawnień bezrobotnych i członków ich rodzin do świadczeń z tytułu ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiegoE 121 - Zaświadczenie o zarejestrowaniu emeryta/rencisty i o aktualizacji wykazówE 125 - Imienne zestawienie faktycznie poniesionych wydatkówE 127 - Imienne zestawienie miesięcznych wypłat kwot ryczałtowychE 128 - Zaświadczenie o uprawnieniu do niezbędnych świadczeń rzeczowych podczas pobytu w państwie członkowskim

19

Brak formularzaBrak formularza

W takim przypadku za pomoc medyczną trzeba zapłacić.Po powrocie do kraju można się ubiegać o zwrot pieniędzy, jednak procedura jest długotrwała.Nawet gdy świadczenia za granicą udzielono według cennika jak dla osób nieubezpieczonych, zwrot kosztów możliwy będzie tylko według cennika dla ubezpieczonych.

20

Czy ubezpieczony przebywa na terenie jednego z krajów UE w celu podjęcia leczenia?

TAKTAK

zatwierdzoneświadczeniarzeczowe

wymaganezezwolenie

formularzE 112

natychmiast niezbędneświadczenia

rzeczowe

turysta-

emeryt

formularzE 111

w celu podjęcia pracy

oraz studia

formularzE 128

w celuposzukiwania

pracy

formularzE 110

formularzE 119

NIE

pracownik w transporcie miedzynarod.

Uprawnienia do świadczeń w kraju pobytu (1)Uprawnienia do świadczeń w kraju pobytu (1)

21

Rozporządzenie (EWG) 1408/71

Status pacjenta jak ubezpieczony w kraju pobytu

Zaświadczenie o prawie do uzyskania świadczeń

formularz E 111 (od 01.06.2004: Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EHIC) lub E 112 w przypadku świadczeń planowanych (wymagane zezwolenie)


22

Rozporządzenie(EWG) 1408/71

Okres obowiązywaniauprawnienia douzyskania świadczeń

według przepisów prawnychwłaściwej instytucjiubezpieczeniowej

Zakres świadczeń Natychmiast niezbędneświadczenia rzeczowe(tzn. których nie można odłożyć domomentu zamierzonego powrotu)również dializy oraz terapie tlenowe


23


Rodzaj i sposób pobierania świadczeń

Według przepisów prawnych kraju pobytu, tzn.: • tamtejsi zakontraktowani świadczeniodawcy

• tamtejsze uregulowania dotyczące udzielania świadczeń


24

Uprawnienia do świadczeń w kraju zamieszkania Uprawnienia do świadczeń w kraju zamieszkania (1)(1)

Brak definicji w rozporządzeniu, ale orzecznictwo ETS:zwyczajowy pobyt = zwyczajowe centrum zainteresowania ubezpieczonego rejestracja na podstawie zaświadczenia o uprawnieniuprzepisy prawne wspomagającej instytucji ubezp. w miejscu zamieszkania decydujące o:

kręgu uprawnionych członków rodzinyzakresie, rodzaju oraz sposobie pobrania świadczeńokresie uprawnienia

25

art. 19 ust. 1rozp. 1408/71

art. 17, 18rozp. 574/72

art. 19 ust. 1i 2, 20

rozp. 1408/71art. 17,18

rozp 574/72

art. 19 ust. 2rozp. 1408/71

art. 17rozp. 574/72

art. 26, 28, 28arozp. 1408/71

art. 28, 29rozp. 574/72

art. 29rozp. 1408/71

art. 30rozp 574/72

krąg osób

ubezpieczeni i członkowie ich

rodzin

E 106

członkowierodzin

bezubezpieczonego

E 109

emeryci i członkowie

ich rodzin

E 120/E 121

członkowie rodzin

bez emeryta

E 121

pracownicy przygranicznii członkowie

ich rodzin

E 106


26

Okres trwania uprawnienia

Według prawa państwa zamieszkania

=

Status pacjenta = Jak ubezpieczony w państwie zamieszkania

Zakres świadczeń Wszystkie świadczenia rzeczowe według prawa państwa zamieszkania

=

Rodzaj i sposób pobierania świadczeń

=Według prawa państwa zamieszkania:• tzn. tamtejsi zakontraktowani świadczeniodawcy• tamtejsze uregulowania w kwestii udzielania świadczen


27

Termin wprowadzenia to 01.06.2004

W tym czasie kartę będą miały: Belgia, Dania, Finlandia, Francja, Grecja, Hiszpania, Irlandia, Litwa, Luksemburg, Norwegia, Szwecja i prawdopodobnie Cypr.

Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego --European European HealthHealth InsuranceInsurance CardCard (EHIC)(EHIC)

28

Informacje zawarte w EHIC:nazwisko, imię, osobisty numer identyfikacyjny, data urodzenia, data ważności, kod-ISO państwa wystawiającego kartę, numer identyfikacyjny ubezpieczającej instytucji, numer bieżący karty

European European HealthHealth InsuranceInsurance CardCard (EHIC)(EHIC)

29

Wprowadzenie EHIC w PolsceWprowadzenie EHIC w Polsce

European Health Insurance Card

E111

Wszyscy ubezpieczeni

01.05.2004 31.12.2005

od 01.01.2006

30

Sytuacja w Niemczech: będzie wystawiane prowizoryczne zaświadczenie zastępczeubezpieczeni z krajów członkowskich UE mogą od

01.07.2004 za okazaniem EHIC udawać się bezpośrednio do niemieckich świadczeniodawców

Okresy przejściowe w innych krajach:do 28.02.2005 Portugaliado 01.07.2005 – Łotwado 31.12.2005 – Austria, Czechy, Estonia, Holandia, Islandia,

Lichtenstein, Malta, Słowacja, Szwajcaria, Włochy, Zjednoczone Królestwo

Przepisy przejściowe odnośnie formularzy E 111, które zostały wystawiona do dnia 31.05.2004 (ważne do dnia 31.12.2004)

Wprowadzenie EHIC w innych krajachWprowadzenie EHIC w innych krajach

31


Procedura rozliczania kosztów

• zagraniczny świadczeniodawca, który jest zakontraktowany, dokonuje rozliczenia z wspomagającą instytucją ubezp. zdrowotnego za granicą

• właściwa instytucja ubezp. w kraju pochodzenia zwraca wspomagającej instytucji ubezp. zdrowotnego powstałe koszty

• ewentualnie w danym kraju wymagane dopłaty do świadczeń muszą zostać pokryte przez ubezpieczonego

Procedura rozliczania kosztów świadczeńProcedura rozliczania kosztów świadczeń

32

Polska Niemcy

pracownik wysyłany

student

E 128wszystkie wymagane świadczenia

Przykład Przykład –– pracownicy wysyłani oraz studencipracownicy wysyłani oraz studenci

33

Polska Niemcy

ubezpieczony

E 111

np. proteza zębowabrak uprawnieniaWyjątek: tylko gdynatychmiast niezbędneoraz gdy nie można tegoodłożyć do momentu zamierzonego powrotu

Przykład Przykład -- turyścituryści

34

Gdy niemożliwe było uzyskanie świadczeń na drodze wzajemnego udzielania świadczeń, następuje zwrot kosztów

♦według stawek instytucji ubezp. zdrowotnego w kraju pobytu

♦lub według stawek właściwej instytucji ubezp. zdrowotnego w kraju pochodzenia, gdy:

• zwrot jest możliwy• kwota zwrotu ≤ 1.000 EUR• ubezpieczony wyraził na to zgodę

Procedura rozliczania kosztów świadczeńProcedura rozliczania kosztów świadczeń

35

Rozporządzenie(EWG) 1408/71

Zakres świadczeń –tylko z zezwoleniem

celowo wyszukaneświadczenia na terenie EOG:

wszystkie świadczeniapodlegające zwrotowi kosztóww kraju ubezpieczenia i w kraju

pobytu; również możliwośćograniczenia zezwolenia na

konkretne świadczenia

Prawo do świadczeń według rozporządzenia (EWG) 1408/71w przypadku wymaganej zgody:

Pobieranie świadczeń planowanych Pobieranie świadczeń planowanych –– E 112 (1)E 112 (1)

36


Zezwolenie należy wydać, gdy…

• świadczenie zawarte jest w katalogu świadczeń właściwej instytucji ubezpieczeniowej

• pacjent nie może w normalnie wymaganym okresie czasu, przy uwzględnieniu jego obecnego stanu zdrowia oraz przewidywanego przebiegu choroby, być poddany leczeniu w kraju

Pobieranie świadczeń planowanych Pobieranie świadczeń planowanych –– E 112 (2)E 112 (2)

Prawo do świadczeń według rozporządzenia (EWG) 1408/71w przypadku wymaganej zgody:

37

Podjęcie leczenia mimo braku zgody NFZPodjęcie leczenia mimo braku zgody NFZ

Jeśli świadczenie jest przewidziane w ustawie i było niezbędne, zostanie zrefundowane co najwyżej po kosztach, jakie poniósłby NFZ w Polsce.

38

DziękujemyDziękujemyza uwagęza uwagę

Opieka zdrowotna w Unii Europejskiej - mz.gov.pl · przez sądy i trybunały państw UE. 4 Koordynacja systemów zabezpieczenia spo ... zPaństwo właściwe-kraj cz łonkowski Unii

Documents