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Incidencia de hallazgos por ultrasonido en mamas
heterogéneamente densas en mastografía.
Autor: Dra. Silvia Wendy Morales Vélez Médico radiólogo residente del Curso de Alta Especialidad de Imagen e Intervención en mama. Co Autor: Dra. Elisa López Rodríguez Médico onco radiólogo y profesora adjunta del Curso de Alta Especialidad de Imagen e Intervención en mama
Junio a Octubre de 2013
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I. RESUMEN:
Como es bien sabido, la incidencia de cáncer de mama es cada vez más alta en todo el mundo y
nuestro país no es la excepción, este tipo de cáncer ocupa el segundo lugar en prevalencia a nivel
nacional y es el primero si se toma en cuenta únicamente a la población femenina, según Globocan.
Casi el 70% de los casos de cáncer de mama se presenta en mujeres de entre 30 y 59 años de edad,
según el INEGI. Sin embargo, la tasa de mortalidad más alta se da en las mujeres mayores de 60
años. En el 2009, se registraron 25.5 muertes por cada 100,000 habitantes, mientras que para las
mujeres de 30 a 59 años, la mortalidad fue de siete por cada 100,000 habitantes.
La mamografía es la única prueba de selección que se ha demostrado para reducir las
muertes causadas por el cáncer de mama. La sensibilidad de la mamografía es del 70% -90%. Sin
embargo, esta sensibilidad es variable y puede variar desde tan alto como 80% -98% en las mujeres
con tejido mamario graso a tan bajo como 30% -48% en las mujeres con tejido denso del seno. Por
ello el complementar el estudio mamográfico con la realización de ultrasonido (US) en aquellas
pacientes con tejido heterogéneo denso o extremadamente denso, al realizar el estudio de tamizaje
se ha vuelto cada vez más importante además de resultar una herramienta útil por su bajo costo y
accesibilidad además de No utilizar radiación ionizante adicional.
OBJETIVO:
Determinar los diferentes hallazgos ecográficos en aquellas pacientes que muestran por
mastografía un patrón de tejido glandular heterogéneamente denso, en el periodo comprendido de
Junio a Septiembre de 2013 en los diferentes centros donde se realizó mastografía de tamizaje
durante el Curso de Alta Especialidad de Imagen e Intervención en Mama generación 2013-2014.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se realizó estudio descriptivo, cualitativo, transversal, prospectivo, multicéntrico, en mujeres
que acudieron a mastografía de tamizaje y que presentaron patrón glandular heterogéneamente
denso y a quienes se les realizó ultrasonido mamario de forma complementaria.
Los criterios de inclusión fueron femeninas a partir de 40 años que acudieron a mastografía de
tamizaje en los diferentes centros de rotación médica del curso ya referido, que presentaron un
patrón glandular heterogéneamente denso y a quienes se les realizó ultrasonido mamario de forma
complementaria.
Las variables que se utilizaron fueron edad, género, tipo de patrón mamario por mamografía y
hallazgos en el ultrasonido complementario.
CONCLUSIÓN:
Se incluyeron un total de 58 pacientes con mastografía de tamizaje donde presentaron patrón
glandular heterogéneamente denso y a quienes se les realizó ultrasonido complementario
encontrando hallazgos tanto benignos como malignos incluso comprobados por patología, lo cual
nos muestra la gama de condiciones mamarias que pueden ser halladas y las cuales no suelen ser
visualizadas y por lo tanto no diagnosticadas por mamografía dadas las limitantes ya mencionadas
de este tipo de patrón glandular mamario.
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SUMMARY:
As is well known the incidence of breast cancer is increasingly high throughout the world and
our country is no exception , this cancer ranks second nationally in prevalence and is the first when
you take into account only the female population , according Globocan .
Nearly 70 % of breast cancer cases occur in women between 30 and 59 years old , according to
INEGI . However, the mortality rate is highest in women over 60 years. In 2009 , there were 25.5
deaths per 100,000 inhabitants , while for women 30-59 years, mortality was seven per 100,000
inhabitants. ( pag SSA).
Mammography is the only screening test that has been shown to reduce deaths from breast cancer .
The sensitivity of mammography is 70 % -90 %. However, this sensitivity is variable and can range
from as high as 80 % -98 % in women with fatty breast tissue as low as 30 % -48 % in women with
dense breast tissue ( Coneccticut ) . Therefore, the complement mammography with the completion
of ultrasound ( U.S. ) in those patients with dense heterogeneous tissue or extremely dense , when
performing the screening has become increasingly important as well as being a useful tool for their
low cost and besides accessibility not use additional ionizing radiation .
OBJECTIVE :
Determine the different sonographic findings in those patients who show a pattern of
mammography heterogeneously dense glandular tissue in the period from June to September 2013
in the different centers where mammography screening was conducted during the Course of High
Specialty Imaging and Intervention Mama generation in 2013-2014 .
MATERIAL AND METHODS:
We performed a qualitative, descriptive transversal, prospective, multicenter women attending
mammography screening and who had heterogeneously dense glandular pattern and who underwent
breast ultrasound as a complement.
Inclusion criteria were women from 40 years attending screening mammography in different
medical centers of rotation of the course already mentioned who had heterogeneously dense
glandular pattern and who underwent breast ultrasound as a complement.
The variables used were age, gender, type of pattern breast by mammography and ultrasound
findings complement.
CONCLUSION:
We included a total of 58 patients with screening mammography where gland showed
heterogeneously dense pattern and who underwent ultrasound finding additional findings including
both benign and malignant verified by pathology which shows the range of breast conditions that
can be found and which are not usually displayed and therefore not diagnosed with mammography
given the constraints mentioned above for this type of pattern mammary gland.
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II. INTRODUCCION
Como es bien sabido la incidencia de cáncer de mama es cada vez más alta en todo el mundo
y nuestro país no es la excepción este tipo de cáncer ocupa el segundo lugar en prevalencia a
nivel nacional y es el primero si se toma en cuenta únicamente a la población femenina, según
Globocan. Y según lo publicado por el INEGI en Febrero 4 de 2013 (15)
las principales causas de
muerte por tumores malignos en nuestro país en mujeres de 20 años y más en 2011 son por
cáncer de mama (13.8%) y cáncer cervicouterino (10.4%). Casi el 70% de los casos de cáncer de
mama se presenta en mujeres de entre 30 y 59 años de edad, según el INEGI. Sin embargo, la
tasa de mortalidad más alta se da en las mujeres mayores de 60 años. En el 2009, se registraron
25.5 muertes por cada 100,000 habitantes, mientras que para las mujeres de 30 a 59 años, la
mortalidad fue de siete por cada 100,000 habitantes. (1)(16)
Además de que hay un incremento global de aproximadamente 1.5% anual, sin embargo en
los países de economía emergente este incremento es de alrededor del 5%. La mortalidad por
cáncer mamario se ha visto incrementada en un 10.9% relativo a los últimos años (de un
13.06% en 1990 a 14.49% en el año 2000) (14)
Los costos que esta enfermedad genera, especialmente en etapas avanzadas, se han vuelto
muy altos para los sistemas de salud; además de que debe considerarse el impacto psicosocial
que representa en las pacientes y sus familias, de modo que la necesidad de un diagnóstico
oportuno es cada vez más imperante. (9) (10)
Así que tanto por parte de la comunidad médica
como de la población en general existe una creciente demanda para mejorar la detección del
cáncer de mama.
La mamografía es la única prueba de selección que ha demostrado reducir las muertes
causadas por cáncer de mama. El beneficio de la detección temprana del cáncer de mama se ha
demostrado en ensayos controlados y aleatorios de las mamografías realizadas durante los
últimos 40 años, con una reducción del 22% en la mortalidad por cáncer de mama entre las
mujeres de 50 a 69 años que se someten a tamizaje. (3)
La mamografía presenta además una sensibilidad alta, que va de 70% a 90%. Sin embargo,
esta sensibilidad es variable y puede ser tan alta como del 80% al 98% en las mujeres con tejido
mamario graso a tan bajo como 30% a 48% en las mujeres con tejido glandular denso. (17)
Ya
5
que un tejido mamario denso puede enmascarar tumores no calcificados o que no presentan
distorsión y que al paso de los Rayos X tienen una atenuación similar al tejido glandular. (3)
En la mamografía el tejido heterogéneamente denso o extremadamente denso lo determina
visualmente el radiólogo. Este tipo de tejidos representan un reto para los radiólogos, pues en
este tipo de tejidos densos pueden existir cánceres muy sutiles u ocultos. (17)
El tejido mamario denso es un hallazgo frecuente, presente en más de la mitad de las
mujeres menores de 50 años y en casi un tercio de las mujeres mayores de 50 años. Las mujeres
con tejido mamario denso tienen hasta seis veces más riesgo de un cáncer de intervalo y un peor
pronóstico en general para cánceres detectados clínicamente. Además, el riesgo de desarrollar
cáncer es de 4 a 6 veces mayos para las mujeres con tejido mamario denso que para aquellas que
no lo tienen. (17)
Con el fin de mejorar la sensibilidad y la eficacia de la mamografía de tamizaje, la detección
complementaria con ecografía se ha propuesto en las mujeres con tejido denso
mamográficamente y ha sido evaluado en varios estudios desde la década de los 80´s (3)
, pues el
ultrasonido mamario complementario a la mastografía en la mama densa (heterogéneamente
densa y extremadamente densa) ha demostrado no solo su eficacia para la ayuda diagnóstica de
cánceres mamarios ocultos sino también para múltiples patologías benignas que suelen ser causa
de consulta y realización de estos estudios por molestias clínicas en la paciente como lo son
quistes simples, quistes complejos, nódulos benignos, etc. (4,18 )
6
III. ANTECEDENTES GENERALES.
A) Embriología y desarrollo de la glándula mamaria.
Hacia la 5a-6ª semana del desarrollo fetal (de la 4
a a la 7
ma semana dependiendo de la literatura)
aparecen unos engrosamientos ectodérmicos que se extienden a ambos lados desde las futuras axilas
hasta la región inguinal, constituyendo las líneas mamarias o lácteas (milk lines). (6)
Aún cuando la
parte principal de la línea mamaria desaparece poco después de formarse, persiste un pequeño
segmento en la región torácica y se introduce en el mesénquima subyacente. En este sitio se forman de
16 a 24 brotes, los cuales a su vez dan origen a pequeñas evaginaciones macizas. Al final de la vida
embrionaria se canalizan y forman los conductos galactóforos, mientras que las evaginaciones
constituyen los conductos de menor calibre y los alvéolos de la glándula. (7)
Entre las distintas especies de mamíferos son variables los pares glandulares guardando relación
con el número de lactantes; tanto en el humano como en los primates, la regresión mamaria permite
conservar sólo una glándula a cada lado de la región pectoral. (6)(7)
El crecimiento mamario está relacionado con la edad y regulado por hormonas que afectan la
función reproductora. Durante cada ciclo menstrual aparecen cambios estructurales bajo la influencia
y el control de los niveles hormonales ováricos. En el embarazo y la lactancia también acontecen
modificaciones llamativas en la actividad glandular, lo que se refleja en el aumento del tejido
mamario. Por el contrario a partir de los 40 años hacen su aparición cambios atróficos, llegando a sus
manifestaciones más importantes en el entorno de la menopausia; cuando el componente glandular de
la mama sufre una regresión siendo reemplazado por grasa y tejido conectivo (involución
posmenopáusica). (6)
B) Anatomía general.
Las glándulas mamarias adultas están situadas en la pared anterior del tórax y se extienden
verticalmente desde la segunda hasta la sexta costilla, y horizontalmente desde el esternón
(paraesternal) a la línea axilar media. Presentan una prolongación axilar (cola de Spence), por lo que
el cuadrante supero-externo contiene la mayor cantidad de tejido glandular. La porción lateral
7
mamaria puede contactar con las digitaciones del serrato mayor y la medial con la porción superior del
músculo oblicuo anterior abdominal. (6)
La mama, alojada en la fascia superficial de la pared torácica anterior, que se continúa
caudalmente con la fascia abdominal superficial de Camper, está compuesta por 15 a 20 lóbulos de
tejido glandular túbulo-alveolar que aparecen separados por bandas fibrosas de tejido conectivo, en
forma radiada, que alcanzan la dermis formando los ligamentos suspensorios de Cooper. Su expresión
clínica vamos a encontrarla en la depresión o umbilicación de la piel mamaria cuando un proceso
invasivo conduce a un acortamiento de los ligamentos. El tejido adiposo se distribuye pre
glandularmente –excepto en la región retroareolar– en pequeños “pelotones” o celdas adiposas de
Duret separados por las crestas fibrosas. Posteriormente, conforma la capa adiposa retroglandular.
Cada lóbulo mamario termina en un conducto excretor lactífero o galactofórico. Antes de abrirse en el
pezón, presenta una dilatación llamada seno o ampolla galactofórica. (Fig 1.1) (6)
Figura 1.1. Proyección cráneo-caudal de una mama normal (según Gros). 1. Pezón; 2.
Conductos Galactóforos; 3. Aréola; 4. Contorno de la piel; 5. Ligamentos de Cooper; 6. Lagos adiposos cuyo conjunto (10) forma la capa grasa anterior; 7. Tejido glandular fibro-adiposo; 8. Capa grasa retromamaria; 9. Aponeurosis pectoral mayor.
La porción central anterior de la mama está ocupada por una elevación cilíndrica llamada pezón,
rodeada de un disco de piel altamente pigmentada conocido como la areola. Fibras musculares
areolares, radiales y circunferenciales son las responsables de la erección del pezón. La areola
contiene glándulas sebáceas y accesorias de Morgagni que forman pequeñas eminencias llamadas
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tubérculos de Montgomery. En el pezón existen numerosas terminaciones sensitivas libres así como
corpúsculos de Meissner y discos de Merkel. (6)
La mama se irriga por arterias procedentes de la mamaria interna, de las torácicas y de las
intercostales. Las venas que nacen de las redes capilares forman también una red subcutánea que, al
nivel de la areola, se disponen en forma circular y origina el círculo venoso de Haller. (7)
Los nervios de la glándula mamaria proceden de los cinco intercostales correspondientes, del
supraclavicular y del plexo cervical superficial. Se distribuyen por la piel y los músculos areolares así
como por los vasos sanguíneos y por la misma glándula. (7)
Desde el siglo XIX se admite la existencia de dos redes linfáticas mamarias. El plexo superficial
o papilar avalvular, que se enlaza mediante linfáticos verticales con un vasto laberinto de linfáticos
subdérmicos valvulares. Ambos confluyen centralmente con el plexo subareolar en comunicación con
los linfáticos galactofóricos. Los linfáticos verticales conectan con los plexos subcutáneos profundos.
La areola y el pezón drenan por linfáticos areolares, de la misma manera que la glándula lo hace por
plexos perilobulares, hacia el plexo de Sappey. Desde ahí parten colectores internos y externos que
contornean el borde libre del pectoral mayor y, después de atravesar la aponeurosis axilar, alcanzan
los ganglios axilares desde su base. Algunos colectores pueden drenar en los ganglios apicales, bien
directamente o por la vía interpectoral de Rotter. (6)
Los linfáticos de las porciones interna y central de la mama acompañan a los vasos perforantes
de los músculos intercostales y terminan, en la proximidad de la fascia endotorácica, en los ganglios
paraesternales o de la cadena mamaria interna. (6)
C) Factores de riesgo para padecer cáncer de mama según la American Cancer Society
(5)
Algunos factores de riesgo, como la edad o raza de una persona, no se pueden cambiar. Otros
factores de riesgo están relacionados con conductas personales tales como fumar, tomar alcohol
y la alimentación. Y otros están relacionados con factores cancerígenos ambientales. Algunos
factores tienen más influencia sobre el riesgo que otros, y el riesgo de cáncer de seno cambia con
el transcurso del tiempo debido a factores como el envejecimiento o cambios en el estilo de vida.
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1) Factores de riesgo NO modificables
a) Sexo: ser mujer es el principal factor de riesgo.
b) Edad: 55 años o más es el grupo de edad con mayor número de casos de cáncer de
mama.
c) Factores de riesgo genéticos: 5-10% de los cánceres de mama son hereditarios,
dados por mutaciones genéticas, entre las más conocidas se encuentra la mutación de
los genes BRCA1 y BRCA2 entre muchos otros.
d) Antecedente familiares de cáncer de mama: El que un familiar de primer grado
(madre, hermana o hija) padezca cáncer de seno casi duplica el riesgo de una mujer.
El riesgo aumenta aproximadamente tres veces, si dos familiares de primer grado
padecen la enfermedad.
e) Raza y origen étnico: En general, las mujeres de raza blanca tienen una probabilidad
ligeramente mayor de padecer cáncer de mama que las mujeres de raza negra, aunque
éstas últimas tienen una mayor probabilidad de morir de este cáncer. Sin embargo, en
las mujeres menores de 45 años de edad, el cáncer de mama es más común en las
mujeres de raza negra. Las mujeres asiáticas, hispanas e indias americanas tienen un
menor riesgo de padecer y morir de cáncer de mama.
f) Tejido mamario denso: Las glándulas mamarias están formados por tejido adiposo,
tejido fibroso y tejido glandular como ya se menciono. Se dice que una mujer tiene
mamas densas (en mamografía) cuando tiene más tejido glandular y fibroso y menos
tejido adiposo. Las mujeres con mamas densas tienen un mayor riesgo de cáncer de
mama que las mujeres con mamas menos densas. Desafortunadamente, el tejido
mamario denso también puede causar que las mamografías sean menos precisas.
Un número de factores puede afectar la densidad de las mamas, tal como la edad, la
condición menopáusica, el uso de medicamentos (tal como terapia hormonal de
reemplazo en la menopausia), embarazo y genética.
10
g) Algunas afecciones benignas de la mama:
Lesiones proliferativas sin atipia: Estas condiciones parecen aumentar ligeramente el
riesgo de cáncer de mama en una mujer (de una y media a dos veces respecto al riesgo
normal). Éstos incluyen:
• Hiperplasia ductal usual (sin atipia).
• Fibroadenoma.
• Adenosis esclerosante.
• Varios papilomas (papilomatosis).
• Cicatriz radial.
Lesiones proliferativas CON atipia: que tienen un efecto mayor en el riesgo de cáncer
de mama, aumentándolo de 3½ a 5 veces más que el riesgo normal. Estos tipos de