Macam-Macam Penyebab Obstruksi Usus Halus serta Penatalaksanaannya Yandri Apriansyah 112014333 dr. Pembimbing : dr. wendy SpOT Pendahuluan Kegawatan abdomen yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama sering didapatkan di IGD. Ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya
Obstruksi intestine atau ileus dibagi menjadi ileus letak rendah dan ileus letak tinggi. Ileus dapat dibedakan dari penyebabnya berupa obstruktif atau paralytic akibat neuropathy. Penatalaksanaan pada obstruksi usus halus bagian atas dapat berupa dekompresi, katheter urin dan pemberian cairan.
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Macam-Macam Penyebab Obstruksi Usus Halus serta Penatalaksanaannya
Yandri Apriansyah112014333
dr. Pembimbing : dr. wendy SpOT
Pendahuluan
Kegawatan abdomen yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama sering
didapatkan di IGD. Ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah,
misalnya pada obstruksi, perforasi atau perdarahan masif di rongga perut maupun saluran cerna.
Infeksi, obstruksi atau strangulasi saluran cerna dapat menyebabkanperforasi yang mengakibatkan
kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadi peritonitis.
Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut. Ileus par-
alitik adalah obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis dan peristaltik
usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Di indonesia ileus obstruksi pal-
ing sering disebabkan oleh hernia inkarserata, sedangkan ileus paralitik disebabkan oleh peritonitis.
Keduanya membutuhkan tindakan operatif.
Anatomi dan fisiologi saluran cerna
Usus halus merupakan tabunng, berlipat-lipat membentang dari pilorus sampai katup ileosekal. Pan-
jang usus halus pada manusia sekitar 12 kaki. usus ini mengisi bagian tengah dan bawah abdomen.
Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejunum, dan ileum. Pembagian ini didasarkan perbedaan
fungsi. Pemisahan duodenum dengan jejunum ditandai oleh ligamentum treitz, suatu pita
muskulofibrosa berperan sebagai ligamentum suspensorium (penggantung). Kira-kira dua per lima
dari sisa usus halus adalah jejunum, dan tiga per lima terminalnya adalah ileum. Jejunum terletak di
regio abdominalis media sebelah kiri, sedangkan ileum, cenderung terletak di regio abdominalis
bawah kanan. Mukosa usus halus berupa plica circularies biasanya kebanyakan di distal duodenum
dan jejunum.
Lekukan-lekukan jejunum dan ileum melekat pada dinding posterior abdomen dengan perantaraan
lipatan peritoneum yang berbentuk kipas yang dikenal sebagai messenterium usus halus. Usus di-
tunjang dengan kaya vaskularisasi, liymphe dan saraf melewati messenterica. Duodenum, pancreas,
ileum dan jejunum di perdarahi oleh a. superior messenterica. Persarafan saluran cerna dipersarafi
oleh saraf otonom. Serat parasimpatis berasal dari nervus vagus yang berefek sebagai sekresi, motil-
itas bahkan semua aktivitas saluran cerna. Persarafan simpatis berasal dari tiga set nervus splancni-
cus dan memiiki cel ganglionnya tersendiri berada di sekita dasar dari arteri superior messentericus
Gambar 1.
Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 1,5 m yang terbentang
dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus halus.
Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), makin dekat anus semakin kecil.1
Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileosecal dan ap-
pendiks yang melekat pada ujung sekum. Katup ileosecal mengontrol aliran kimus dari ileum ke
sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon ascenden, transversum, descenden dan sigmoid.1
Gambar 1. usus halus (Jejunum,ileum), usus besar
Cairan dan elektrolit
Makanan yang kita makan dan minum, masuk mula-mula bercampur dengan air liur, kemudian
cairan lambung, empedu, sekret pankreas, dan cairan usus halus membentuk cairan saluran cerna
dengan volume 6 - 8 liter Gambar 1. Semua cairan ini akan diserap kembali sebelum isi usus mele-
wati katup ileosekal sehingga hanya kira-kira setengah liter cairan yang akan diteruskan ke kolon.
Proses keluar masuknya cairan melalui sel ini terjadi dengan cara difusi, osmosis, atau dibawah
pengaruh tekanan hidrostatik.2
Tabel 1. Sekresi cairan gastrointestinal
Peristalsis, digesti, dan absorpsi
Fungsi usus halus terdiri atas transportasi dan pencernaan makanan, serta absorpsi cairan, elektrolit
dan unsur makanan Tabel 1.
Tabel 1. Kadar rata-rata elektrolit cairan gastrointestinal
Na (+) K (+) Cl (-) HCO (-)
Liur 182 5 40 80
Cairan lambung 140 6 120 25
Sekret pankreas 160 5 30 120
Empedu 145 5 40 50
Catatan : Kehilangan ludah berarti kehilangan Na +
Kehilangan cairan lambung berart kehilangan HCl
Kehilangan cairan pankreas berarti kehilangan basa.
Setiap hari, beberapa liter cairan dan puluha garam makanan yang terdiri atas karbohidrat, lemak,
dan protein akan berlalu di usus halus, dan setelah dicerna, akan masuk kedalam aliran darah.
Proses ini sangat efisien karena hampir seluruh makanan terserap, kecuali bila terlindung oleh selu-
losa yang tidak dapat dicerna. Selulosa atau diet serat tinggi memberi volume ke feses sehingga laju
makanan di saluran cerna berlangsung lebih cepat. Hampir semua bahan makanan di absorpsi di je-
junum, kecuali vitamin B12 dan asam empedu yang diserap dalam ileum terminale.
Isi usus digerakkan oleh peristalsis yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu segmental, dan longitu-
dinal. Gerakan intestinal ini diatur oleh sistem saraf otonom dan hormon.2
Hambatan pasase usus (Ileus)
Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus atau oleh gangguan peristalsis.
obstruksi usus juga disebut obstruksi mekanik misalnya oleh strangulasi, invaginasi, atau sumbatan
di dalam lumen usus. Ileus dinamik dapat disebabkan oleh kelebihan dinamik seperti spasme. Ileus
adinamik disebut juga ileus paralytic dapat disebabkan oleh paralisis pada peritonitis umum.
Pada obstruksi harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dari obstruksi strangulasi. Obstruksi seder-
hana ialah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah. Pada strangulasi ada pembuluh
darah terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang di-
tandai dengan gejala umum berat disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. Jadi strangulasi
memperlihatkan kombinasi gejala obstruksi dan gejala sistemik akibat adanya toksin dan sepsis.2
Bermacam penyebab ileus obstruksi usus halus dapat dilihat di Gambar 2.
Gambar 2.
bermacam penyebab ileus ob-
struksi usus halus
Penyebab obstruksi usus
halus (ileus letak tinggi)
Penyebab obstruksi di usus
halus dapat dibagi menjadi tiga categori :
1. Obstruksi muncul dari extraluminal ( adhesi, hernia, carcinoma, dan abscess)
2. Obstruksi muncul intrinsic di dinding usus ( Primary tumor, inflammatory)
3. Obstruksi intraluminal ( batu empedu, enterolith, foreign bodies, bezoars).
Gambar 3 menggambarkan penyebab mekanik obstruksi mekanik usus halus
Pathopysiologi
Awal perjalanan obstruksi, gerakan usus dan activitas kontraksi meningkat. Ini merupakan suatu
kompensasi usus dalam usaha untuk mendorng isi usus melewati tempat obstruksi. Peningkatan
peristalsis terjadi pada awal obstruksi usus baik di proxymal maupun di distal dari tempat fokus ob-
struksi. Penilaian diarhe yang berhubungan dengan obstruksi parsial perlu ditelusuri sebelumnya
dari riwayat penyakit untuk menentukan obstruksi total dan partial. Manifestasi selanjutnya dari ob-
struksi, usus menjadi fatigue dan dilatasi, dengan kontraksi menjadi kurang dan kurang intense.
Usus yang berdilatasi, membuat air dan electrolit terakumulasi di dalam lumen usus dan di dinding
usus itu sendiri. Cairan yang tertahan ini menimbulkan dehydration dan hypovolemia. Effect meta-
bolic dari kehilangan cairan tergantung dari tempat dan durasi dari obstruksi. Obstruksi proximal,
dehidrasi mungkin dihubungkan dengan hypochloremia, hypokalemia, dan metabolik alkalosis aki-
bat cairan yang keluar melalui mulut (muntah). Obstruksi di bagian distal usus mengakibatkan per-
pindahan cairan usus dengan jumlah besar ke usus besar, akan tetapi, pada pemeriksaan lab didap-
atkan nilai electrolit rendah secara dramatis. Oliguria, azotemia (peningkatan blood urea nitrogen
dan kreatinin), dan hemoconcentrasi merupakan tanda dari dehydrasi. Hypotensi dan shock dapat
terjadi. Konsekuensi lainnya dari obstruksi usus mencakup peningkatan tekanan intra abdominal,
penurunan venous return, peningkatan dari diaphragma, dapat menimbulkan gangguan pernafasan.
Hal ini dapat berpotensi akibat hypovolemi berkelanjutan.
Obstruksi yang terjadi dapat meningkatkan tekanan intraluminal usus, hal ini mengakibatkan penu-
runan aliran darah mucosa, keadaan ini biasanya pada pasien closed loop obstruksi. Closed loop ob-
struksi seperti pemutaran usus atau volvulus, bisa menimbulkan oklusi arteri dan iskemia jika tidak
diobati, dan mungkin berpotensi terjadinya perforasi dan peritonitis.
Usus yang tidak terobstruksi, jejunum dan proksimal ileum bersifat hampir steril. Dengan obstruksi,
flora usus normal ( paling sering E.coli, S. faecalis, dan klensiela), meningkat dalam kuantitas men-
capai 109 to 1010/ml.3
Pemeriksaan fisik
Pasien dengan obstruksi usus halus mungkin datan dengan takikardi dan hipotensi, hal ini
menggambarkan keadaan dehydrasi berat. Demam curiga adanya obstruksi strangulasi. Pemerik-
saan fisik abdomen terdapat distensi abdomen dan ini tergantung dari seberapa berat obstruksi yang
terjadi. Inspeksi pada abdomen apakah terdapat luka bekas operasi, dan ini harus diperhatikan,
karena mungkin obstruksi diesebabkan adhesi pasca operasi yang mana kejadian ini paling sering
pada obstruksi usus halus. Pada awal perjalanan obstruksi, pergerakan peristaltik dapat terlihat,
terutama pada pasien kurus. Auskultasi menunjukkan peningkatan bising usus (borborygmi). Pada
perjalanan penyakit lebih lanjut, auskultasi menunjukkan minimal atau tidak terdapat bising usus.
Nyeri perut ringan mungkin ada, dengan atau tanpa massa pada saat palpasi. Akan tetapi jika terda-
pat nyeri tekan local, rebound (membal) dan guarding curiga peritonitis dan mungkin ini obsruksi
strangulasi. Pemeriksaan dengan teliti untuk menyingkirkan hernia incarcerata pada scrotum,
femoral triangle, dan foramen obturator. Pemeriksaan rectal perlu dilakukan untuk menilai massa
intraluminal dan untuk memeriksa feses apakah bercampur darah, lendir, yang menandakan adanya
malignancy, intususepsi atau infarcsi.3&4
Pemeriksaan penunjang
Gambaran radiografi biasanya untuk mengkonfirmasi tempat obstruksi yang terjadi. Akurasi ab-
domen radiografi kira-kira 60%. Penemuan khas pada supine radiograph adalah loop dilated dari
usus halus, tanpa bukti distensi colon. Posisi tegak memperlihatkan multiple air-fluid level, yang
sering disebut gambaran anak tangga Gambar 4. Pada pasien yang tidak jelas diagnosis obstruksi,
CT scan dapat digunakan. CT scan terutama sensitive dalam mendiagnosis complete atau high
grade obstruction dari usus halus dan untuk menentukan lokasi dan penyebab obstruksi. Namun CT
scan kurang sensitive pada obstruksi partial usus halus. Tambahan lainnya, CT scan sangat mem-
bantu dalam menjelaskan penyebab obstruksi usus halus extrinsic seperti tumor abdomen, inflam-
matory disease atau abses. CT scan juga dapat digunakan untuk mengetahui adanya strangulasi.
Sayangnya, penemuan ct scan terhadap strangulasi dalam keadaan yang sudah irreversible ischemia
dan necrosis.
Gambar 4. Gambaran radiografi pada pasien dengan complete obstruksi. A. posisi supine memper-
lihatkan dilatasi loop dari usus halus, tanpa adanya obstruksi kolon. B. Posisi tegak memperlihatkan
gambaran anak tangga.
Pemeriksaan laboratorium tidak banyak membantu dalam hal mendiagnosis obstruksi usus. Pe-
meriksaan lab sangat berguna untuk menilai akibat dari obstruksi, seperti dehydrasi. Penilaian
serum sodium, potassium, chloride dan creatinin level harus dilakukan untuk menilai derajat de-
hidrasi. Pemeriksaan serial dari pemeriksaan lab diatas dilakukan untuk menilai kesuksesan dari re-
susitasi cairan. Dehidrasi mungkin mengakibatkan hemoconcentrasi, yang ditandai dengan pen-
ingkatan hematokrit. Hematokrit perlu dinilai karena resusitasi cairan menurunkan hematokrit.
Gambar 3 faktor penyebab obstruksi
mekanik usus halus
Peni- lai sel darah putih juga wajib
diperiksa. Leukocytosis biasanya ter-
dapat pada obstruksi strangulasi. Akan tetapi
leukocyt normal tidak mengeliminasi terjadinya strangulasi.3
Manifestasi klinis dan diagnosis
Riwayat penyakit menyeluruh dan pemeriksaan fisik merupakan point penting dalam menunjang di-
agnosis dan pengobatan pada pasien dengan obstruksi intestinal. Gambaran foto rontgen dibutuhkan
sebagai pemeriksaan penunjang untuk membantu diagnosis dan penatalaksanaan selanjutnya.4
Riwayat perjalanan penyakit
Gejala utama dari obstruksi usus halus mencakup nyeri kolik abdomen, mual, muntah, distensi ab-
domen, dan susah bab bahkan mengeluarkan flattus (obstipation). Gejala ini mungkin bervariasi ter-
gantung dari tempat dan durasi obstruksi yang terjadi. Tanda khas obstruksi usus halus adalah dis-
tensi abdomen dan frekuensi bising usus meningkat. Nyeri keram abdomen dihubungkan dengan
obstruksi usus pada bagian poxymal dari tempat obstruksi di usus. Mual dan muntah paling sering
dengan obstruksi lebih tinggi dan mungkin hanya gejala pada pasien dengan obstruksi pada pilorus
atau duodenum. Obstruksi usus di bagian distal biasnya tidak mengalami rasa mual, gejala yang pal-
ing meninjol biasanya keram perut. Distensi abdomen terjadi akibat progressi obstruksi dan bagian
usus proksimal menjadi sangat dilatasi. Obstipasi dapat berkembang, dan ini perlu ditanyakan kem-
bali terutama pada awal obstruksi usus, mungkin berhubungan dengan diare yang merupakan
sekunder terhadap peningkatan gerak peristalsis.3
Obstruksi simple versus strangulasi
Kebanyakan pasien dengan obstruksi usus halus diklasifikasikan memiliki obstruksi simpel terkait
hambatan mekanik dari aliran isi usus tanpa gangguan dari dinding usus. Sebaliknya, obstruksi
strangulasi merupakan closed loop obstruksi dengan gangguan suply vascular terhadap segmen usus
dan dapat menimbulkan infark usus. Obstruksi strangulasi resiko morbidity dan mortality sangat
tinggi, oleh karena itu diagnosis dini terhadap obstruksi strangulasi sangat penting. Tanda classic
dari strangulasi biasanya terdiri dari ; tachycardi, demam, leukocytosis, nyeri perut yang constant.
Akan tetapi berdasarkan penelitian sulit untuk mendiagnosis strangulasi dengan pemeriksaan labo-
ratory dalam semua kasus. Pemeriksaan penunjang apapun sangat sulit untuk mendiagnosis is-
chemic usus dan strangulasi dalam semua kasus.3
Adhesi. Ileus karena adhesi umumnya tidak disertai strangulasi. Adhesi umumnya berasal dari
rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum, atau pasca operasi. Adhesi dapat
berupa perlengkatan mungkin dalam bentuk tunggal maupun multipel baik setempat maupun luas.
Sering juga ditemukan bentuk pita. Pada penatalaksanaanya , perlengketan dilepaskan dan pita
dipotong agar pasase usus pulih kembali.
Adhesi yang kambuh mungkin menjadi masalah besar. Setelah berulang kali, resiko kambuhnya
menjadi 50%. Pada kasus seperti ini, diadakan pendekatan konservatif karena walaupun pembeda-
han memperbaiki pasase usus, obstruksi kemungkinan besar akan kambuh lagi dalam waktu
singkat.2
Hernia Inkarserata. Di indonesia hernia merupakan faktor penyebab gangguan pasase usus paling
banyak di indonesia. Hernia inkarserata merupakan hernia irreponible yang dapat mengganggu
pasase usus. Pada anak dapat dikelola secara konservatif dengan posisi tredelenburg Gambar 5.
Jika percobaan reduksi gaya berat ini tidak berhasil dalam waktu 8 jam, harus dilakukan herniotomi
segera.2
Gambar 5. Posisi tredelenburg pada
anak.
Askariasis. Kebanyakan cacing
askariasi hidup di usus halus
bagian je- junum, jumlahnya bi-
asanya mencapai puluhan hingga ratusan ekor. Obstruksi dapat terjadi di berbagia tempat di usus
halus, tetapi biasanya di ileum terminale yang lumennya paling sempit Gambar 2F. Cacing menye-
babkan terjadinya kontraksi lokal dinding usus yang disertai dengan reaksi radang setempat yang
tampak di permukaan peritoneum.
Obstruksi usus halus oleh cacing biasa ditemukan pada anak kecil karena hygien kurang sehingga
infestasi cacing terjadi berulang. Lumen usus halus pada anak lebih kecil dibandingkan dengan
orang dewasa sedangkan ukuran cacing sama besar sehingga sangat signifikan menimbulkan ob-
stuksi. Obstruksi biasanya dikarenakan gumpalan dari sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang
mati atau hampir mati akibat pemberian obat cacing.
Keadaan umum penderita mungkin tidak terlalu berat, tetapi anaka dapat menderita serangan kolik
tanpa henti jika obstruksinya total. Terjadi mntah sewaktu kolik, dan kadang keluar cacing melalui
anus bahkan mulut. Perut kembung, gerak peristalsis terlihat pada saat serangan kolik. Umumnya
penderita mengalami demam.
Pada pemeriksaan fisik perut, dapat teraba massa tumor yang berupa gumpalan cacing; massa ini
tidak berbatas jelas dan mungkin dapat digerakkan. Teraba seperti kantung yang penuh cacing. Pen-
derita biasanya mengeluh nyeri perut, yang nyeri apabila ditekan.