Obesidade: contexto social. (exercícios de cetoacidose ao final)

Obesidade e síndrome metabólica + exercícios

simulados de cetoacidose diabéticaDario Palhares

Pediatra do Hospital Universitário de BrasíliaProfessor de Medicina da Fameplac

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Obesidade

Objetivos

Reconhecer a obesidade como problema de saúde pública

Reconhecer fatores biológicos e sociais da obesidade

Orientar a prevenção e o tratamento da obesidade

Roteiro

DefiniçãoFatores biológicosFatores sociaisFatores econômicosConsequências clínicasTratamento

Definição

Obesidade é uma desordem metabólica crônica caracterizada pelo excesso de tecido adiposo.

Quantificação do excesso:

Há vários métodos:a) Índice de Massa Corporal: peso (kg)/ altura2 (m) (O IMC é de conhecimento

difuso; deixo a cargo do aluno procurar os valores de normalidade, subnutrição, obesidade leve, moderada, mórbida)

b) Medidas da gordura corporal total:b.1) Prega cutâneab.2) Densidade corporalb.3) Diluição de potássio radioativob.4) Diluição de gases solúveis em gordurab.5) Absormetria de Raios-Xb.6) Impedância elétricab.7) Circunferência abdominal (homens até 102 cm, mulheres até 88 cm)

etc.

Quantificação do excesso:

Nenhuma medida de gordura é precisa o suficiente para ensaios populacionais: por isso que o IMC é o mais usado (pelo menos é simples e barato).

Ideal: homens: 14 a 20%, mulheres, 19 a 26% Obesidade: Homens: maior que 25%,

mulheres maior que 30%

Quantificação do excesso:

O IMC é parâmetro para cirurgia bariátrica, mas IMCs limítrofes se beneficiam com análise da gordura corporal total

A impedância elétrica é útil para avaliação do progresso de um programa de ginástica. Ex: ganha ou mantém o peso, mas a porcentagem de gordura se reduz.

Fatores biológicos

1) Paladar: dissociação biológica entre ‘paladar agradável’ e ‘dieta saudável’

2) Controle hormonal do apetite e do volume de ingestão de alimentos: sofre influências de neurofármacos. Tanto para aumento como para redução de ingesta.

3) Taxa de metabolismo basal: quanto maior a massa muscular, maior o metabolismo basal

Paladar

Etologia comparada: os primatas são essencialmente carni/frugívoros

O Homo erectus dominou o fogo, o que expandiu a oferta de alimentos (e de armas de guerra)

O que é saudável ao ser humano: verduras e frutas

Paladar

Valor nutricional de verduras:Baixo: a maior parte da glicose está sob a forma de

celulose. Grandes herbívoros albergam simbiontes que digerem a celulose.

As plantas produzem vários compostos secundários que conferem rigidez, toxicidade, sabor desagradável: defesa química contra herbivoria

O cozimento geralmente inativa tais substâncias e amacia os tecidos vegetais

Paladar

Além do fogo, o homem dominou cereais (fonte de amido) e obteve leite.

Portanto, o paladar humano é naturalmente voltado a:

CarneLeiteOvosAçúcarSalGordura

Paladar

FrutasSão no geral toleradas; a apreciação a frutas não é inerente; é aprendida.

Frutas: são estratégias vegetais para a disseminação de sementes, assim: Acumulam ácido cítrico (e outros do ciclo do ácido cítrico) Acumulam glicose, frutose, sacarose

Efeito culinário: os ácidos orgânicos estimulam a salivação e a sensação de fome, ao mesmo tempo que repletam os intermediários do ciclo do ácido cítrico. Os ácidos inorgânicos são menos eficazes em produzir salivação

Portanto, as frutas são desenhadas evolutivamente para ao mesmo saciar a fome e dar mais vontade de comer

Na culinária: o ácido cítrico é oculto em ‘raspas de limão’, ‘meia polpa de tamarindo’, ‘ervas finas, cebola’, etc.

Paladar

O sistema digestório apresenta um sistema nervoso à parte.

Filogeneticamente, a vida animal é primeiramente um tubo digestivo.

Existem relações inconscientes entre informações provindas do sistema digestório e o encéfalo.

Assim: desejo de um alimento específico: o cérebro já aprendeu que aquele alimento tem um determinado nutriente.

Controle hormonal do apetite

Ainda muito campo de estudoDois hormônios apareceram como pontos-

chave no controle:

LeptinaGrelina

Leptina

Assim como a pele é um grande órgão-tecido, o tecido adiposo é um grande órgão endócrino

O tecido adiposo secreta leptina, que interfere inclusive na produção de POMC (lembram da aula de cortisol?) e atua no hipotálamo, reduzindo a fome.

Grelina

Peptídio produzido no estômago, nas ilhotas pancreáticas e no hipotálamo

Estimula a fome. Quando o estômago está cheio, a produção de grelina é interrompida

Ou seja, fisiologicamente, há um estímulo constante à ingestão de alimento. A leptina seria mais um tranquilizador para o hipotálamo

Taxa de metabolismo basal

Em repouso, representa a taxa de consumo de calorias. 70% do metabolismo basal provêm das vísceras.

O ganho de massa muscular aumenta o metabolismo basal em 8 a 15%

Em repouso: a musculatura consome lipídeos predominantemente (a uma taxa pequena).

Esforços intensos: consumo de glicose e glicogênio. Como o estoque de glicogênio é limitado, um esforço intenso é também temporalmente limitado.

Fatores sociais

Oferta de alimentos

Educação alimentar infantil

Trabalho corporal

Oferta de alimentos

É O FATOR DETERMINANTE PARA A PREVALÊNCIA DE DESNUTRIÇÃO E OBESIDADE!

Pela: qualidade do alimento quantidade do alimento

Oferta de alimentos

Qualidade: os carboidratos em geral são fáceis de armazenar: larga oferta.

As fontes proteicas, os vegetais e as frutas deterioram rapidamente: há limitações econômicas na distribuição.

Oferta de alimentos

Quantidade: a indústria alimentícia pesquisa e lança no mercado produtos que conquistam os clientes, A PREÇOS BAIXOS.

Ex: ácido cítrico em molhos gordurosos, corantes, aromatizantes, balanceamento de receitas, sabores neutros.

De qual tipo de alimentos? > de alta densidade calórica e baixo valor nutricional geral

Trabalho

FATO: trabalhadores braçais consomem maior quantidade de calorias.

MITO: a epidemia de obesidade decorre do avanço tecnológico.

Epidemiologia da obesidade

Crescendo no mundo todo

MAIS COMUM NAS CAMADAS POBRES (que incluem os trabalhadores braçais)

No Brasil: transição epidemiológica: a desnutrição calórica cede à obesidade

Até 2 anos (comida de criança): índices consideráveis de subnutrição. Após: obesidade crescente conforme os anos de vida.

Educação alimentar da criança

ComplexaEducação do paladar a longo prazo

Princípios:Horários regrados (porém não rígidos)Oferta contínua de verduras e frutasAcréscimo de verduras na comida em geral

(ex: arroz à grega, molho com pimentão e cebola, etc.)

Estratégias epidemiológicas

Para o combate à obesidade:

a) Controle da oferta de alimentos industrializados:

Subtaxação de produtos hipocalóricos (refrigerantes zero)

Restrição à propaganda de alimentos infantis Restrição à oferta de alimentos hipercalóricos nas

escolas Restrição à propaganda de bebidas alcoólicas Publicação de tabelas nutricionais em lanchonetes etc.

Estratégias epidemiológicas

b) Educação

Educação em geral (escolaridade básica)

Acompanhamento médico dos primeiros anos de vida

Fatores sociais

Obesidade: apesar da epidemia, há estigma cultural. Obesidade é vista como igual a:

Pobreza Fracasso Descontrole emocional Falta de autocuidado Falta de autocontrole

Como se o problema decorresse unicamente do indivíduo, sem um contexto cultural maior.

Fatores econômicos

A obesidade é altamente lucrativa.

Gera publicações antiobesidade (e também neurotizantes)

Gera gastos em saúde

Gera consumo de produtos dietéticos

Gera consumo de medicamentos preventivos de eficácia duvidosa

Discussão das fotos: 1) Boa forma = na medicina do esporte, boa aptidão cardiorrespiratória, força, flexibilidade. 2) A Cláudia Raia é dançarina profissional e portanto, presume-se que esteja em boa forma. Porém, em uma revista chamada Boa Forma, raramente se vêem na capa atletas, dançarinas, profissionais do circo. 3) A modelo da Dieta Jà mostra musculatura totalmente atrofiada; costelas e cristas ilíacas visíveis sob a pele: está na verdade desnutrida. 4) Veja ambas as capas prometendo perder 7, 8 kg: é uma perda considerável, claramente dedicada a um público obeso. 5) Veja o texto “pare de fumar e não engorde”, como se o fumar mantivesse o peso baixo. 6) Por fim, veja o macarrão ao molho, prato muito calórico, na capa das Receitas.

Fatores econômicos

Medicalização preventiva: estudo ASCOT (atorvastatina) por 6 anos, 10 mil pacientes

2% do grupo tratamento: ataque cardíaco4% do grupo controle: ataque cardíaco

Diferença estatística nítidaMas o remédio ‘não funciona’ em 98% dos

pacientes.

Fatores econômicos

Muito comum remédios em largos ensaios clínicos avaliarem apenas a resposta hipolipemiante, e não a sobrevida, a redução de eventos cardiovasculares, do diabete...

Consequências clínicas

Se antes da penicilina, os médicos pensavam sifiliticamente,

Atualmente, os clínicos devem pensar obesamente.

Das internações em Clínica Médica, três agentes se sobressaem: tabagismo, etilismo e obesidade. Geralmente, ao mesmo tempo.

Consequências clínicas

Síndrome metabólica: hipertensão arterial + diabetes decorrentes da obesidade.

Entre 30 e 50% dos obesos desenvolvem síndrome metabólica. Então por que os outro 50 a 70% não a desenvolvem?

Consequências clínicas

Consequências diversas

Apneia do sono

Cefaleia crônica tensional

Osteoartrose

Esporão calcâneo

Hérnia discal

Lesão meniscal

Dor lombar

Cálculos renais

Cálculos biliares

Refluxo gastroesofágico

Percebam a morbidade sobre o sistema locomotor. Círculo vicioso: o corpo se torna mais pesado a si mesmo, tornando ainda mais difícil a prática de exercícios.

Mais uma vez, notem a amplitude de temas. O estudante deverá ter lido todo o Tratado de Medicina Interna ANTES de entrar no Internato.

Tratamento

Dieta: basta dieta NORMOcalórica

Quanto maior a massa corporal, maior a quantidade calórica necessária: a dieta normocalórica traz aos poucos o equilíbrio com o peso

Estratégia mais eficaz (cerca de 30 a 40% dos pacientes): Vigilantes do peso. Basicamente, PLANEJAMENTO DIETÉTICO.

Ou seja, por dia (ou por semana): elaboração do cardápio.

Estratégia de comer a cada 3 horas: para reduzir a sensação de fome. À medida que os adipócitos vão morrendo, eles produzem hormônios que traduzem

‘fome’ ao hipotálamo. Daí que FRACIONAR a dieta previamente planejada permite menor sofrimento

Frase de Nélson Rodrigues: ‘A virtude é amarga’

Em outras palavras: tratar a obesidade dói. Muito. Por isso ela deve ser prevenida.

Tratamento

Exercícios físicos: combinação de exercícios aeróbios e resistidos. Além de alongamento, coordenação motora, relaxamento mental.

Atenção! Vários atletas profissionais desenvolvem sobrepeso e obesidade.

Papéis funcionais do exercício:a) Aumentar o consumo metabólico de lipídeosb) Manter baixa a resistência insulínicac) Manter baixa a pressão arteriald) Manter e aumentar a massa musculare) Manter e aumentar a massa ósseaf) Manter e otimizar o funcionamento das articulaçõesg) Reduzir dores osteomuscularesh) Favorecer o deslocamento em situações diversas: na cidade, no

campo, na praia, na montanha: LIBERDADE.

Tratamento

Medicamentos: neurofármacos redutores de apetite.

Todos eles atuam no eixo adrenérgico e, em médio a longo prazo, AUMENTAM a mortalidade por eventos cardiovasculares, além de eficácia inferior a 10%

Anfetaminas: sibutramina, fenproporex, mazindol, fentermina, anfepramona

Xenical: inibidor da lipase.

Tratamento

Cirurgia bariátrica:

Para obesidade mórbida (IMC acima de 40) ou, acima de 35 se houver complicações

Mais comum: técnica de Capella

Falha terapêutica em médio prazo (5 anos): muitos pacientes começam a ingerir líquidos hipercalóricos, balinhas, etc.

Referências bibliográficas

http://cienciahoje.uol.com.br/resenhas/do-fogo-fez-se-o-homem

Isso funciona para você? Nicholas Christakis. BMJ Brasil, 2(10): 22. 2009.

Metabolic syndrome and its characteristics among obese patients attending an obesity clinic. Termizy H M, Mafauzy M. Singapore Med J 2009; 50(4):390

Endocrinology and Metabolism. Philip Felig e Lawrence Frohman. USA: McGrawHill, 2001.

Medcurso. Diabetes Mellitus, Obesidade, Distúrbios Nutricionais Rio de Janeiro: Medcurso, 2009.

Tratado de Endocrinologia. Jean Wilson e Daniel Foster. São Paulo: Editora Manole, 1986.

Prática: casos simulados de cetoacidose diabética

Caso 1: mulher, 14 anos, 60 kg. Chegou passando mal. Pálida, perfusão lentificada, tiritando de ‘frio’. Glicemia capilar = 670.

Conduta:

Caso simulado 1

Exames: gasometria (venosa), glicose, íons, hemograma, EAS.

Após coleta:

Jejum

Iniciar: Ringer 500 mL EV livre, a cada 20 a 30 minutos, até o desaparecimento dos sinais de choque.

Dose de insulina: 0,1 U/kg => 6 UI EV em bolus.

Caso simulado 1

Em 20 minutos, correu um frasco de Ringer. Continua com frio e perfusão lenta. Gasometria: pH = 7,20

Em 1 hora, já correu 1 L de Ringer, já está no terceiro frasco.

Hemograma e EAS: não-infeccioso.Glicosúria e cetonúria 4+/4+Glicemia capilar: 520.

Conduta:

Caso simulado 1

A dose de insulina foi muita. Feito apenas 2 UI de insulina regular EV em bolus.

2ª. hora: já correram 2 litros de Ringer. Perfusão melhor, mas ainda lenta. Paciente continua com calafrios. Glicemia capilar: 490

Conduta:

Caso simulado 1

2 UI de insulina regular EV em bolus. Continua repetindo Ringer.

3ª. hora: já recebeu 3 L de Ringer. Já não sente frio, nem sede. Glicemia capilar: 420. Cetonúria: 2+/4+

Conduta:

Caso simulado 1

2 UI de insulina regular EV em bolus. Soro: apenas para hidratar. Portanto, aH = 120% de Ringer puro: Ringer lactato – EV 115 mL/h.

4ª hora: nova gasometria: pH = 7,30. Glicemia: 370. Na = 138, K = 3,0

Conduta:

Caso simulado 1

2 UI de insulina regular em bolus. Soro: Ringer + 2 mEq de potássio/100 mL da Necessidade hídrica basal

Ringer lactato: 500 mL EV 115 mL/h. Acrescentar em cada frasco de Ringer 7 mL de KCl 10%

5ª. Hora: glicemia capilar = 260. Cetonúria 2+

Conduta

Caso simulado 1

2 UI de insulina regular + soro glicosado. aH = 120, Na = 2, K = 3 (arredondando)

SG 5%: 450 mLSF 0,9%: 50 mLKCl 10%: 8 mL6 etapas EV 125 mL/h

6ª hora: glicemia capilar = 300. cetonúria +

Conduta:

Caso simulado 1

4 UI de insulina regular (veja que com glicose no soro, a glicemia aumentou).

7ª hora: glicose = 280. Cetonúria +

Conduta:

Caso simulado 1

4 UI de insulina regular EV.

8ª hora: glicemia = 290. Cetonúria negativa.

Conduta:

Caso simulado 1

1) Libera dieta2) Meia hora antes da dieta, suspender soro

3) Glicemia capilar antes do desjejum, do almoço, do jantar e às 02:00 da manhã

Insulina regular SC conforme glicemia:Entre 150 e 300: 2 UI De 300 a 400: 4 UI Maior que 400: 6 UI.Se glicemia menor que 70, chamar plantonista

Caso simulado 2

Caso 2: Lactente de 1a6m, 13 kg, chorando muito. A mãe notou que ele tem feito muito xixi desde ontem. Palido, irritadiço, inquieto. Glicemia capilar = 550.

Conduta:

Caso simulado 2

Exames: hemograma, EAS, gasometria (pode ser venosa), íons

Correr: etapas de 20 mL/kg em 20 a 30 minutos, até desaparecer os sinais de choque.

Insulina regular: 0,1 UI/kg EV em bolus, a cada hora.

Ringer lactato: 250 mL EV livre2 UI de insulina

Caso simulado 2

Aos 20 minutos: pH = 6,7 Já correu uma etapa de Ringer. Repetida outra etapa

1ª hora: glicemia capilar 530

Conduta:

Caso simulado 2

A dose de insulina foi pouca. Vamos esperar a reidratação do paciente antes de infundir bicarbonato.

4 UI de insulina regular. Repetir Ringer.

2ª hora: glicemia = 470. Perfusão imediata, já menos irritadiço

Conduta:

Caso simulado 2

4 UI de insulina EV em bolus. Nova gasometria. pH = 7,2. Hidratação: aH = 120%. Ringer EV 60 mL/h (arredondando)

3ª hora: glicemia = 400. Chegaram os íons da admissão. Na = 128, K = 3,7.

Conduta:

Caso simulado 2

Insulina regular 4UI EV em bolus. Manter hidratação

4ª hora: glicemia: 320. Cetonúria +

Conduta:

Caso simulado 2

Repetir insulina. Nova gasometria e íons.

5ª hora: glicemia: 230. gasometria: pH = 7,36. Na = 132, K = 3,4

Conduta:

Caso simulado 2

Iniciar soro com glicose. Após preparar o soro, aplicar 4UI de insulina regular. Soro: aH = 120, Na = 3, K = 2 (arredondando)

SG 5% - 300 mLSF 0,9% - 76 mLKCl 10% - 5,7 mL3 etapas, EV 48 mL/h

6ª. hora: glicemia = 220. cetonúria negativaConduta:

Caso simulado 2

Liberar dieta.

Suspender soro meia hora antes da dieta

Glicemia capilar ao desjejum, antes do almoço, do jantar e às 02:00

Insulina regular conforme esquema: De 150 a 300: 4 UI SC De 300 a 400: 6 UI SC Maior que 400: 8 UI SC

Se menor que 70,chamar plantonista.