NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ MỘT …tiên lượng và một số phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó trên bệnh nhân có bệnh đường

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN PHÚ VÂN

NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ MỘT

SỐ PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

KHÓ TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BỆNH ĐƯỜNG THỞ

TRONG PHẪU THUẬT TAI MŨI HỌNG

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số: 62720121

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hường dẫn khoa học:

1. GS.TS. Nguyễn Hữu Tú

2. PGS.TS. Quách Thị Cần

Phản biện 1: …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………...

Phản biện 2: …………………………………………………………………….............

…………………………………………………………………………………………...

Phản biện 3: …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………...

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án Tiến sĩ cấp Trường

Họp tại: Trường Đại học Y Hà Nội

Vào lúc: ...... giờ…..., ngày……tháng…… năm 2018

Có thể tìm thấy Luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam;

- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội;

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Nguyễn Phú Vân, Nguyễn Hữu Tú (2016). Xử trí đặt ống nội khí quản khó bằng

nội soi bán cứng để phẫu thuật khối u hạ họng thanh quản. Tạp chí Y học thực

hành, 1015, 55-59.

2. Nguyễn Phú Vân, Nguyễn Hữu Tú, Quách Thị Cần (2017). So sánh phương pháp

đặt ống nội khí quản giữa nội soi bán cứng và nội soi mềm trên bệnh nhân có

khối u vùng họng, thanh quản. Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam, 62-35(1), 52-60.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đặt ống NKQ khó là vấn đề lớn trong kiểm soát đường thở, tỷ lệ đặt NKQ khó

tùy theo tác giả thay đổi từ 0,04% - 2,3% nhưng có thể tăng tới 40% trên bệnh nhân có

bệnh lý đường thở. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng hơn 85% trường hợp thất bại kiểm soát

đường thở gây nên tổn thương ở não hoặc tử vong, khoảng 30-50% tử vong trong gây

mê là do thất bại kiểm soát đường thở. Trong phẫu thuật các bệnh lý vùng họng, thanh

quản, ngoài các tiêu chuẩn thông khí và đặt ống khó chung thì chính bệnh lý đó cũng là

một yếu tố khó, trực tiếp gây cản trở thông khí, che khuất tầm quan sát đè đẩy gây thay

đổi vị trí giải phẫu đường thở... vì vậy, cần phải tìm được những yếu tố đặc thù để tiên

lượng khả năng kiểm soát đường thở. Đánh giá trước mổ là bước hết sức cần thiết để

bác sĩ gây mê tiên lượng được các trường hợp khó và lựa chọn các phương pháp xử trí,

làm giảm được các tai biến có thể xảy ra.Trước một bệnh nhân phải phẫu thuật các bệnh

lý đường thở, trách nhiệm cơ bản của bác sĩ gây mê phải tiên lượng được các tình huống

khó, phải duy trì trao đổi khí cho bệnh nhân một cách phù hợp. Trong các nghiên cứu

trước đây, chưa có phương pháp nào đáp ứng thỏa mãn được đầy đủ các yêu cầu kiểm

soát đường thở trên các bệnh nhân có bệnh lý đường thở. Sử dụng phương pháp nội soi

mềm để đặt ống NKQ được ứng dụng nhiều trên bệnh nhân có khít hàm và hạn chế di

động đầu cổ, nhưng chưa được nghiên cứu nhiều trên những bệnh nhân có bệnh lý trên

đường thở, đa số chỉ là nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ, lẻ, báo cáo trường hợp, có một số

thành công và những hạn chế nhất định. Đặt ống NKQ bằng nội soi bán cứng

SensaScope được ứng dụng từ năm 2010 trên thế giới nhưng đa số nghiên cứu trên bệnh

nhân phẫu thuật chung, có một vài nghiên cứu báo cáo trường hợp xử trí bệnh nhân đặt

ống NKQ khó bằng phương pháp này trong phẫu thuật Tai mũi họng thấy cải thiện tốt

sự quan sát thanh môn do đó dễ dàng đặt được ống NKQ. Chưa có nghiên cứu tổng kết

về nội soi mềm hoặc nội soi bán cứng SensaScope để xử trí đặt ống NKQ trên bệnh nhân

có bệnh lý đường thở. Ở Việt Nam, chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào đầy đủ về

tiên lượng đường thở khó cũng như các phương pháp xử trí đặt ống NKQ khó trên các

bệnh nhân có bệnh lý trên đường thở.

Chính vì các lý do trên mà chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu các yếu tố

tiên lượng và một số phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó trên bệnh nhân có

bệnh đường thở trong phẫu thuật Tai Mũi Họng.”

Với 3 mục tiêu:

1. Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng đặt ống nội khí quản khó ở bệnh nhân có bệnh

lý đường thở.

2. Đánh giá mối liên quan giữa yếu tố bệnh lý và tiên lượng đặt ống NKQ khó ở các

bệnh nhân có bệnh lý đường thở.

3. Đánh giá kết quả của các phương pháp đặt ống NKQ để gây mê phẫu thuật cho

các bệnh nhân có bệnh lý đường thở.

1. Tính thời sự của luận án

Phẫu thuật các bệnh lý đường thở đã và đang phát triển rộng rãi hiện nay, kết quả

phẫu thuật cũng đã có nhiều thành công. Tuy nhiên, các bệnh lý đường thở cũng làm

khó khăn cho việc đặt ống NKQ khi khởi mê cho bệnh nhân. Trong gây mê hồi sức, đặt

ống NKQ để kiểm soát đường thở là một kỹ thuật đòi hỏi yêu cầu cao: nhanh, chính xác

và ít gây tai biến. Nhưng, vấn đề này vẫn tồn tại hàng ngày đặc biệt trong trong phẫu

thuật các bệnh lý Tai mũi họng, nơi mà có tỷ lệ đặt ống NKQ khó cao và có tính đặc thù

riêng bên cạnh những nét chung, đây là những khó khăn và thách thức khi gây mê trên

các bệnh nhân này. Để giảm thiểu những biến chứng không đáng có trong gây mê, việc

tiên lượng và xử trí đặt ống NKQ khó cần phải tiến hành trước gây mê. Trên thế giới

cũng như ở Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, vì vậy chúng tôi

thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu tìm ra các yếu tố tiên lượng đặt ống NKQ khó trên

các bệnh nhân có bệnh lý đường thở và đánh giá hiệu quả một số phương pháp xử trí đặt

ống NKQ khó ở các bệnh nhân này.

2. Những đóng góp khoa học trong luận án

- Các yếu tố tiên lượng đặt ống NKQ khó là: Mallampati độ ≥ 3; test cắn môi trên độ

3; KC mở miệng < 3,5cm; DĐ đầu cổ < 900 ; KC cằm móng < 4cm; thang điểm Naguib

> 0; thang điểm Wilson ≥ 2 và thang điểm LEMON ≥ 1.

- Các dấu hiệu bệnh lý liên quan đến đặt NKQ khó là: u xoang lê; u đáy lưỡi; u dây

thanh và u nang hố lưỡi thanh thiệt. Các dấu hiệu cơ năng: giọng ngậm hạt thị; ngừng

thở khi ngủ; nuốt vướng và khó thở. Các dấu hiệu thực thể: mức độ hẹp đường thở độ

3; kích thước của các u nang hố lưỡi thanh thiệt > 1,8cm và kích thước u xoang lê >

2cm.

- Ưu điểm của các phương pháp nội soi: tỷ lệ đặt ống NKQ thành công cao, thời gian

đặt ống NKQ ngắn hơn, tai biến thấp hơn so với phương pháp kinh điển. Cải thiện rất

rõ sự quan sát thanh môn và từ đó đặt được ống NKQ dễ dàng hơn.

3. Bố cục của luận án

- Luận án có tổng số 130 trang chưa kể phụ lục và tài liệu tham khảo bao gồm: đặt vấn

đề 2 trang, tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25 trang,

kết quả nghiên cứu 34 trang, bàn luận 34 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang.

- Luận án có 34 bảng, 12 biểu đồ, 27 hình, 2 sơ đồ và 204 tài liệu tham khảo.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu đường thở

- Về phương diện giải phẫu, đường thở được chia thành 2 phần:

+ Đường hô hấp trên: mũi, khoang mũi, các xoang, họng, thanh quản và các cấu trúc

liên hợp.

+ Đường hô hấp dưới: khí quản, phế quản, phế quản phân thùy, nhánh phế quản, ống

phế nang và phế nang.

- Về phương diện chức năng, chia làm 2 phần:

+ Phần dẫn khí gồm: mũi, khoang mũi, họng, thanh quản, khí quản, phế quản đến

tận các nhánh phế quản nhỏ.

+ Phần trao đổi khí gồm: phế quản hô hấp, ống phế nang và phế nang.

1.2. Chức năng hô hấp

Hệ hô hấp có chức năng cơ bản là trao đổi khí với môi trường bằng các động tác hít

vào thở ra, nhiệm vụ chính của nó là cung cấp oxy cho máu và đào thải CO2, quá trình

trao đổi này xảy ra giữa phế nang và mao mạch phổi.

1.3. Những yếu tố tiên lượng đặt ống nội khí quản khó

Thang điểm LEMON

Thang điểm LEMON được tính điểm cho mỗi yếu tố tiên lượng khó được phát hiện,

điểm thấp nhất là “0” và cao nhất là “10”.

L = Look externally (Quan sát bên ngoài): được cho điểm từ 0 đến 4

Hầu hết những nét đặc trưng như: thiểu năng hàm dưới, lưỡi to và dày, răng cửa to,

miệng hẹp, cổ ngắn, chấn thương hàm mặt.

E = Evaluate 3-3-2 rule (đánh giá luật 3-3-2): được cho điểm từ 0 đến 3

- 1) số “3” thứ nhất đánh giá sự mở miệng, bình thường khoảng cách giữa răng cửa

hàm trên và hàm dưới là bề rộng bằng 3 ngón tay của bệnh nhân.

- 2) số “3” thứ hai là chiều dài khoảng trống xương hàm dưới, tính từ chóp cằm đến

chỗ nối cằm-cổ ngang mức xương móng, bình thường là bề rộng bằng 3 ngón tay của

bệnh nhân.

- 3) số “2” đánh giá vị trí thanh môn so với đáy lưỡi, khoảng cách từ chỗ nối cằm-cổ

ngang mức xương móng đến khe chữ V của sụn giáp, bình thường có bề rộng bằng 2

ngón tay của bệnh nhân.

M = Mallampati, được tính 1 điểm khi Mallampati ≥ 3

- Độ 1: nhìn thấy khẩu cái mềm, họng, lưỡi gà, các cột trụ trước và sau của

amygdale.

- Độ 2: nhìn thấy khẩu cái mềm, họng và lưỡi gà.

- Độ 3: nhìn thấy khẩu cái mềm và nền lưỡi gà.

- Độ 4: chỉ nhìn thấy khẩu cái cứng, không thấy khẩu cái mềm.

Khi điểm Mallampati ≥ 3 thì có khả năng đặt ống NKQ khó.

O = Obstruction/Obesity(tắc nghẽn/béo phì): được tính 1 điểm.

Có 4 dấu hiệu chính của tắc nghẽn đường hô hấp trên là: nghẹt tiếng (giọng ngậm hạt

thị), nuốt nước bọt khó (vì do đau hoặc tắc nghẽn), thở khò khè hoặc thở rít và cảm giác

khó thở.

N = Neck mobility(vận động cổ): tính 1 điểm khi có hạn chế vận động cổ.

Vận động của cột sống cổ chủ yếu là khớp chẩm-C1.

- Độ 1: Hàm trên di động tối thiểu 350

- Độ 2: Hàm trên di động giảm 1/3 (220-340)

- Độ 3: Hàm trên di động giảm 2/3 (120-210)

- Độ 4: Hàm trên không di động ( <120)

Độ 3 và độ 4 tiên lượng đặt ống NKQ khó.

Ngoài thang điểm LEMON trên còn có một số thang điểm khác để dự đoán đặt ống

NKQ khó như: thang điểm Wilson, thang điểm Arné, thang điểm El-Ganzouri, thang

điểm Naguib (xem phụ lục 2).

Những đặc điểm giải phẫu và bệnh lý khác

- Khoảng cách giáp cằm

- Khoảng cách ức cằm

- Có khối u dưới cằm, cổ, trước xương ức.

- Sẹo co rút hoặc lan tỏa của cằm, cổ.

- Hạn chế mở rộng khớp đội chẩm (<350)

Test cắn môi trên

Test này xác định bằng khả năng che phủ của răng cửa hàm dưới với môi trên, nó

đánh giá sự di động tự do của xương hàm dưới và cấu trúc răng.

- Độ 1: răng cửa hàm dưới che khuất hoàn toàn môi trên

- Độ 2: răng cửa hàm dưới che khuất 1 phần môi trên

- Độ 3: răng cửa hàm dưới không chạm được tới môi trên

Khi bệnh nhân có test cắn môi trên độ 3 thì có khả năng đặt NKQ khó

Bộc lộ thanh quản theo Cormack-Lehane

Khái niệm soi thanh quản khó và đặt ống khó có mối quan hệ chặt chẽ với quan sát

thanh môn khó. Khi dùng đèn soi thanh quản để quan sát thanh môn thì năm 1984,

Cormack và Lehane phân chia thành 4 độ, đến nay đã được sử dụng một cách hệ thống

và rộng rãi.

Sụn nắp Dây thanh Thanh môn

Hình 1.13. Ảnh soi thanh quản theo Cormack-Lehane

- Độ 1: nhìn thấy toàn bộ thanh môn, sụn nắp thanh thiệt, sụn phễu.

- Độ 2: nhìn thấy mép sau của thanh môn, sụn nắp thanh thiệt, sụn phễu.

- Độ 3: chỉ nhìn thấy một phần sụn nắp thanh thiệt

- Độ 4: không thấy cấu trúc của thanh quản

Khi Cormack-Lehane độ 3 và 4 thì khả năng đặt ống NKQ khó

1.4. Các bệnh lý đường thở

1.4.1. Các khối u vùng họng miệng và hạ họng

Các dấu hiệu đánh giá khối u gây tắc nghẽn đường thở trên:

- Thay đổi giọng nói, đặc biệt là giọng ngậm hạt thị

- Ho sặc sau khi ăn hoặc uống, nuốt vướng

- Hội chứng ngừng thở khi ngủ, ngủ ngáy, ngủ ngắt quãng

- Khó thở, thở co kéo, thở khò khè

- Khám nội soi thấy khối u cản trở đường thở, đánh giá được kích thước khối u, đánh

giá được mức độ hẹp đường thở.

1.4.2. Các bệnh lý vùng thanh quản

Ung thư thanh quản

+ Triệu chứng cơ năng

Khàn tiếng ngày càng tăng và dẫn đến phát âm khó khăn.

Khó thở xuất hiện và tăng dần, biểu hiện của gây hẹp > 50% vùng thanh quản.

Ho: mang tính chất kích thích, đôi khi có từng cơn ho kiểu co thắt.

Đau: chỉ xuất hiện khi khối u đã lan đến bờ trên của thanh quản, nhất là khi khối

u đã bị loét. Đau thường lan lên tai và đau nhói lúc nuốt.

Đến giai đoạn muộn thì xuất hiện nuốt khó và sặc thức ăn, xuất tiết vào đường

thở thì gây nên những cơn ho sặc sụa.

+ Khám lâm sàng

U ở thượng thanh môn thì ít khi phát hiện được ở giai đoạn sớm, băng thanh thất

phù nề che lấp dây thanh cùng bên, niêm mạc dày cộm lên, chắc cứng, sau đó loét

lan nhanh ra nẹp phễu thanh thiệt và xoang lê.

U sụn nắp, sụn phễu

Đây là các khối u nằm ngay bên trên thanh môn với triệu chứng sớm là nuốt vướng, nếu

giai đoạn muộn xâm lấn thanh quản thì có các triệu chứng như ung thư thanh quản.

Liệt dây thanh 2 bên do liệt cơ mở

Độ 1 Độ 2 Sụn phễu

Độ 3 Độ 4

Là bệnh lý do tổn thương thần kinh hồi quy nhánh chi phối cho cơ mở thanh quản là cơ

nhẫn phễu sau. Triệu chứng ban đầu với giọng nói yếu, hụt hơi, khó nuốt và nặng hơn

là khó thở. Soi thanh quản thấy dây thanh cố định 2 bên, thanh môn hẹp do dây thanh

liệt tư thế khép.

1.5. Các phương pháp xử trí đường thở

1.5.1. Dùng đèn soi thanh quản (Macintosh)

Hình 1.14. Đèn soi thanh quản Macintosh

Trong gây mê NKQ, thông thường người ta thường dùng đèn Macintosh với lưỡi

cong là đủ khả năng đặt được ống NKQ. Nếu đặt ống NKQ bằng phương pháp này khó

thì được xem là đặt ống khó, khi đó bắt buộc phải dùng các kỹ thuật khác hỗ trợ.

1.5.2. Ống soi phế quản mềm

Đây là thiết bị soi thanh quản gián tiếp để đặt ống NKQ, nó được sử dụng đặt ống

khó từ năm 1967, đến nay đã được sử dụng rộng rãi và là tiêu chuẩn vàng để lựa chọn

đặt ống khó.

Hình 1.16. Sơ đồ bộ nội soi phế quản ống mềm

Ống nội soi mềm được sử dụng trong gây mê đặt ống NKQ khó có dự kiến trước.

Thiết bị này có thể được ứng dụng đặt ống qua đường mũi hoặc đường miệng.

1.5.3. Bộ nội soi bán cứng(SensaScope)

Đến nguồn sáng

Bó sáng

Kênh can thiệp

Vật kính

Thân ống mềm Ống nội khí quản Đoạn uốn

Dây dẫn sáng

Đường bơm rửa, hút

Vòng chỉnh độ tụ

Thị kính

Cần điều khiển đoạn uốn

Hình 1.17. Hình ảnh bộ nội soi bán cứng

Bộ nội soi bán cứng (SensaScope) là một ống dẫn sáng dài 45cm, phần cứng hình

chữ S, bề mặt trơn nhẵn bóng, phần đầu dài 3cm có thể lái được, uốn cong đối xứng theo

mặt phẳng dọc trục 750 mỗi hướng, đầu này di chuyển được nhờ cần gạt phía tay cầm.

Đầu tận cùng có vật kính và khe phát sáng. Tất cả được nối với nguồn sáng và màn hình

quan sát.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân có bệnh lý đường thở từ dây thanh

âm trở lên, được gây mê phẫu thuật.

Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Gây mê hồi sức- Bệnh

viện Tai Mũi Họng trung ương (78 Giải Phóng-Đống Đa-Hà Nội)

Thời gian lấy mẫu: từ tháng 11/2013 đến hết tháng 06/2016.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

- Đã được chẩn đoán xác định là có bệnh lý đường thở vùng họng, thanh quản trên

dây thanh âm, có đầy đủ hồ sơ bệnh án với các thông tin về hành chính.

- Được thăm khám và đánh giá các yếu tố, các test, các thang điểm, các yếu tố

bệnh lý liên quan đến tiên lượng kiểm soát đường thở theo bệnh án mẫu (phụ lục

1).

- Được gây mê và sử dụng các phương pháp kiểm soát đường thở.

- Bệnh nhân đủ 18 tuổi trở lên

- Đồng ý tham gia nghiên cứu (được viết bằng văn bản, có ký xác nhận của bệnh

nhân).

Tiêu chuẩn loại trừ.

- Bệnh nhân có bệnh lý đường thở dưới dây thanh âm

- Bệnh nhân từ chối gây mê phẫu thuật.

- Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng mà chưa được điều trị kiểm soát

- Tình trạng sức khỏe theo ASA ≥ IV

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Dị ứng với thuốc liên quan đến gây mê hồi sức

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.

- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang, có so sánh tự đối chứng.

- Tất cả các bệnh nhân được đánh giá tiên lượng đặt ống NKQ khó dựa tiêu chuẩn

vàng Cormack-Lehane.

Sau khi tiên lượng đặt NKQ khó thì các trường hợp được chia làm 3 nhóm để đặt ống

NKQ và được lựa chọn ngẫu nhiên:

- Nhóm M: Đặt ống nội khí quản bằng đèn soi thanh quản (Macintosh).

- Nhóm S: Đặt ống nội khí quản bằng nội soi bán cứng (SensaScope) dưới sự hỗ

trợ của đèn soi thanh quản.

- Nhóm F: Đặt ống nội khí quản bằng nội soi mềm (FibroScope) dưới sự hỗ trợ

của đèn soi thanh quản.

2.2.2. Cỡ mẫu:

Ước tính theo công thức: � = �(��

�

�)

� �.�

�

n: Số lượng bệnh nhân cần nghiên cứu

Z: Hằng số tra từ bảng, α là mức ý nghĩa thống kê, với α = 0,05 thì Z= 1,96

p: Tỷ lệ đặt ống NKQ khó trong quần thể tương ứng (từ các nghiên cứu trước), ước tính

p = 0,15.

q = 1- p; do đó q = 0,85

= .p

là sai lệch nghiên cứu chấp nhận = 0,15

Thay vào công thức ta có: � = 1,96��,��.�,��

(�,��.�,��)�= 967,5

Vậy tính được n = 968 bệnh nhân

Nghiên cứu của chúng tôi có n = 1046 bệnh nhân, phù hợp với cỡ mẫu yêu cầu.

2.2.3. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu

2.2.3.1. Tiêu chí đánh giá các yếu tố thông thường tiên lượng đặt ống nội

khí quản khó (mục tiêu 1)

- Đánh giá các chỉ số đo đạc như: các KC mở miệng, KC giáp cằm, độ ngửa cổ,

các chỉ số nhân trắc học,…

- Đánh giá test lâm sàng như test cắn môi trên.

- Đánh các thang điểm tiên lượng như: thang điểm LEMON, thang điểm Wilson,

thang điểm Arné, thang điểm El-Ganzouri (phụ lục 2).

- Đánh giá về đặc điểm cấu trúc họng, thanh quản theo Mallampati và Cormack-

Lehane.

- Đánh giá sự kết hợp của một số yếu tố tiên lượng

- Đánh giá Se, Sp, PPV, NPV, Acc, AUC, r, OR… của từng yếu tố và của từng

thang điểm ở tất cả các bệnh nhân.

2.2.3.2. Tiêu chí đánh giá các đặc điểm bệnh lý liên quan đến đặt NKQ khó

(mục tiêu 2)

- Đánh giá mức độ đặt ống NKQ khó của từng loại bệnh.

- Đánh giá kích thước của các khối u, mức độ hẹp mức độ xâm lấn đường thở của

từng bệnh liên quan đến đặt NKQ khó ở các nhóm.

- Nuốt vướng: khi nuốt thức ăn hoặc nước thấy có cảm giác dị vật ở họng.

- Nuốt đau: khi nuốt thức ăn hoặc nước thấy đau tăng lên ở vùng tổn thương.

- Khó phát âm: thể hiện sự bất thường về trọng âm giọng nói, biểu hiện sự giảm

chất lượng, độ mạnh của giọng nói.

- Giọng ngậm hạt thị: thể hiện mức độ nặng hơn của dấu hiệu khó phát âm, giọng

nói giống như giọng khi nói mà đang ngậm một vật ở trong miệng.

- Khàn tiếng: tình trạng phát âm khó, tiếng nói thô, yếu, run, xì xào như tiếng thở.

- Đánh giá các mức độ khó thở

- Đánh giá kích thước của các khối u bằng nội soi tai mũi họng để đo kích thước.

- Đánh giá mức độ hẹp đường thở trên do khối u theo độ McKenzie sửa đổi

Các đánh mức độ hẹp họng dựa vào kết quả nội soi trong khám tai mũi họng và ước

lượng mức độ hẹp vùng họng.

+ Độ 0: khối u nhỏ, họng gần như bình thường theo giải phẫu

+ Độ 1: khối u chiếm dưới 25% vùng họng tương ứng

+ Độ 2: khối u chiếm từ 25% đến 50% vùng họng tương ứng

+ Độ 3: khối u chiếm > 50% vùng họng tương ứng

Hẹp vùng họng liên quan đến khả năng bộc lộ thanh quản bằng đèn soi thanh quản.

- Đánh giá mức độ hẹp thanh quản theo Cohen

Các đánh giá mức độ hẹp thanh quản dựa vào nội soi tai mũi họng phối hợp với kết quả

chụp cắt lớp để đo mức độ hẹp.

+ Độ 1: hẹp dưới 35% khẩu kính đường thở

+ Độ 2: hẹp từ 35%- 50% khẩu kính đường thở

+ Độ 3: hẹp từ 50%- 75 % khẩu kính đường thở

+ Độ 4: hẹp từ 75-99% khẩu kính đường thở.

2.2.3.3. Tiêu chí đánh giá kết quả đặt ống NKQ (mục tiêu 3)

- Đánh giá hiệu quả của các phương pháp đặt ống NKQ

+ Tỷ lệ thành công và thất bại của các phương pháp

+ Đánh giá mức độ đặt ống NKQ khó của từng phương pháp theo tiêu chuẩn đặt

ống NKQ khó (Cormack-Lehane ≥ 3)

+ Số lần đặt ống NKQ của từng phương pháp

+ Thời gian đặt ống NKQ của từng phương pháp

+ Đánh giá khả năng quan sát thanh môn của các nhóm (theo mức độ Cormack-

Lehane)

+ Đánh giá các ưu điểm của từng phương pháp

- Đánh giá nhược điểm và tác dụng không mong muốn

+ Tổn thương đường thở, chảy máu, gẫy răng, đau họng

+ Tụt bão hòa oxy

+ Ảnh hưởng huyết động như nhịp tim, huyết áp

2.2.3.4. Các tiêu chí đánh giá khác

- Các đặc điểm về nhân trắc học: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng…

- Các loại thuốc dùng để gây mê, giảm đau

2.2.3.5. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn khác sử dụng trong nghiên cứu

- Thông khí bằng mask khó

Richard Han và cộng sự, chia thông khí bằng mask thành 4 độ:

+ Độ 1: thông khí bằng mask tốt, giữ mask kín, đảm bảo thông khí

+ Độ 2: thông khí bằng mask qua miệng hoặc phải dùng canul mayo

+ Độ 3: thông khí bằng mask khó (không đủ thông khí, không ổn định hoặc kỹ thuật

2 người)

+ Độ 4: không thể thông khí được bằng mask

Thông khí bằng mask khó theo Richard Han khi độ thông khí ≥ 3

- Đặt ống NKQ thành công: là đưa được ống NKQ qua thanh môn vào thanh khí quản,

sau khi bơm cuff bóp bóng nhìn thấy ngực lên, nghe phổi đều 2 bên không có ran rít,

trên monitoring thấy SpO2 đạt từ 95% - 100% hoặc 3 đường biểu diễn của EtCO2 là

tiêu chuẩn vàng.

- Thời gian đặt ống NKQ thành công: Thời gian này được tính là bắt đầu đưa lưỡi đèn

NKQ vào miệng bệnh nhân tới khi thấy đường biểu diễn CO2 đầu tiên của khí thở ra

[86], thời gian này áp dụng cho cả 3 phương pháp.

- Phân loại sức khỏe theo ASA gồm 6 mức độ

2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1. Bước 1: Chuẩn bị các phương tiện nghiên cứu

2.2.4.2. Bước 2: Thăm khám trước gây mê

2.2.4.3. Bước 3: Tiến hành gây mê

2.2.4.4. Bước 4: Tiến hành đặt ống NKQ

Phương pháp đặt ống NKQ bằng nội soi mềm dưới gây mê

Phương pháp đặt ống NKQ bằng nội soi bán cứng (SensaScope)

Phương pháp đặt ống NKQ thông thường dưới gây mê

2.2.5. Phương pháp phân tích và xử lý kết quả

- Các số liệu được xử lý với phần mềm SPSS 22.

Chương 3

KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm chung

Tuổi trung bình chung của bệnh nhân là 53,0±12,4 tuổi và được phân bố theo quy luật

chuẩn, đa số bệnh nhân tập trung ở lứa tuổi từ 45 đến 65 tuổi. Nhóm liệt cơ mở thanh

quản 2 bên đa số là nữ, các bệnh lý khác đa số là nam giới.

3.2. Các yếu tố tiên lượng thông khí bằng mask khó

3.2.1. Tỷ lệ thông khí bằng mask khó

Tỷ lệ thông khí bằng mask độ 3 (mức độ thông khí khó, không đủ thông khí, phải

dùng kỹ thuật 2 người) là 16 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 1,5%.

3.2.2. Các yếu tố liên quan đến thông khí bằng mask khó

Các yếu tố: BMI > 26 kg/m2, mất răng hai hàm, Mallampati độ ≥ 3 và dấu hiệu ngừng

thở khi ngủ là các yếu tố độc lập tiên lượng TKBMK với p < 0,05.

3.3. Các yếu tố thông thường tiên lượng đặt ống NKQ khó

3.3.1. Tỷ lệ đặt ống NKQ khó

Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ các mức độ Cormack-Lehane

Cormack-Lehane Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Tổng Số lượng 417 373 206 50 1046 Tỷ lệ % 39,9% 35,7% 19,7% 4,8% 100%

Mức độ đặt NKQ Đặt NKQ dễ Đặt NKQ khó Số lượng 790 256 1046 Tỷ lệ % 75,5% 24,5% 100%

Nhận xét: - Khi Cormack-Lehane ≥ 3 được coi là đặt ống NKQ khó, theo kết quả ở

bảng 3.5, tỷ lệ đặt NKQ khó chiếm 24,5%.

3.3.2. Phân tích và tìm các yếu tố tiên lượng đặt ống NKQ khó

Bảng 3.6. Phân tích đơn biến và hồi quy đa biến logistic các yếu tố

Yếu tố Phân tích đơn biến Hồi quy đa biến logistic

OR 95%CI

p OR hiệu chỉnh

95% CI p

KC mở miệng < 3,5cm 6,56

2,91-14,80 <0,001

3,67 1,54-8,78

< 0,01

KC cằm móng < 4cm 2,87

1,92-4,29 <0,001

2,09 1,28-3,41

<0,01

KC giáp móng < 3cm 1,28

0,96-1,70 >0,05

0,95 0,68-1,33

> 0,05

KC giáp cằm < 6,5cm 2,48

1,60-3,82 <0,001

1,33 0,76-2,34

> 0,05

KC ức cằm < 13cm 6,21

0,56-68,8 >0,05

1,84 0,12-28,59

> 0,05

DĐ đầu cổ < 900 4,12

2,67-6,35 <0,001

2,82 1,68-4,75

<0,001

DĐ hàm trên < 350 2,33

0,52-10,48 >0,05

0,57 0,09-3,57

> 0,05

BMI > 26 kg/m2 1,24 0,59-2,63

>0,05 0,81

0,34-1,95 > 0,05

Test cắn môi trên độ 3 19,94

4,43-89,71 <0,001

6,07 1,11-33,39

< 0,01

Mallampati độ ≥ 3 16,67

9,12-30,49 <0,001

13,58 7,22-25,56

<0,001

Tỷ lệ chiều dài/ Chiều cao xương hàm dưới < 3,6

0,82 0,53-1,28

>0,05 0,85

0,52-1,38 > 0,05

KC xương chẩm và chỗ lồi C1 < 4mm

0,87 0,64-1,19

>0,05 0,29

0,59-1,17 > 0,05

Góc qua xương hàm trên và thành sau họng < 900

0,91 0,83-1,31

>0,05 1,01

0,98-1,05 > 0,05

Nhận xét: theo bảng 3.6

- Khi sử dụng hồi quy đa biến logistic để tìm các yếu tố độc lập tiên lượng đặt ống NKQ

khó, chúng tôi tìm được 5 yếu tố: KC mở miệng < 3,5cm, KC cằm móng < 4cm, DĐ

đầu cổ < 900, test cắn môi trên độ 3 và Mallampati độ ≥ 3.

- Mallampati độ ≥ 3 có giá trị OR hiệu chỉnh cao nhất, tiếp theo đến test cắn môi trên độ

3.

3.3.3. Phối hợp các yếu tố tiên lượng đặt NKQ khó

Bảng 3.8. Phối hợp các yếu tố tiên lượng

Yếu tố Se Sp PPV NPV Acc OR p

MM+CM 2,3% 99,9% 85,7% 75,9% 76,5% 18,94 <0,01

MM+ĐC 5,5% 99,9% 93,3% 76,5% 76,8% 45,65 <0,001

CM+ĐC 5,5% 98,9% 60,9% 76,3% 76,0% 5,02 <0,001

M+MM 3,9% 99,9% 90,9% 76,2% 76,4% 32,07 <0,001

M+CM 5,1% 99,9% 92,9% 76,5% 76,7% 42,21 <0,001

M+ĐC 7% 99,7% 90% 76,8% 77,1% 30,79 <0,001

M+CM+ĐC 2% 99,9% 93,3% 75,9% 75,9% 15,72 <0,01

Chú thích. M: Mallampati độ ≥ 3, MM: KC mở miệng <3cm, CM: KC cằm móng < 4cm, ĐC:

DĐ đầu cổ < 900.


- Khi phối hợp các yếu tố tiên lượng có thì làm tăng các giá trị chẩn đoán tiên lượng

dương tính, tăng độ đặc hiệu gần 100% và tăng tỷ suất chênh OR có ý nghĩa thống kê

với p < 0,01.

3.3.4. Các thang điểm tiên lượng

Bảng 3.9. Giá trị AUC và r của các thang điểm với đặt NKQ khó

Giá trị

Thang điểm

Wilson LEMON Arné El-Ganzouri Naguib

AUC 0,643 0,767 0,712 0,735 0,672

95% CI 0,601-0,686 0,731-0,803 0,672-0,751 0,697-0,772 0,630-0,715

r 0,384 0,475 0,379 0,427 0,385

Điểm J 2 1 7 2 0

p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001


- Các thang điểm Wilson, LEMON, El- Ganzouri, Arné và Naguib có giá trị tiên

lượng đặt ống NKQ khó do tất cả các thang điểm có AUC > 0,6 với p < 0,001.

- Các thang điểm Wilson, LEMON, El- Ganzouri, Arné và Naguib đều có mối tương

quan tuyến tính dương với mức độ đặt ống khó do đều có r > 0,3 với p < 0,001.

Bảng 3.11. Hồi quy đa nhân tố logistic các thang điểm

Thang điểm OR hiệu chỉnh 95% CI p

Wilson ≥ 2 3,22 1,90-5,43 < 0,001

LEMON ≥ 1 3,06 1,76-5,32 < 0,001

Arné ≥ 7 1,43 0,97-2,1 > 0,05

El- Ganzouri ≥ 2 1,59 0,73-3,48 > 0,05

Naguib > 0 3,66 1,79-7,49 < 0,001

Nhận xét:

- Sử dụng hồi quy đa biến logistic đã xác định được 3 thang điểm: Wilson, LEMON

và Naguib là các thang điểm độc lập có tiên lượng đặt ống NKQ khó với p < 0,001.

- Điểm Naguib > 0 có giá trị OR hiệu chỉnh cao nhất, tiếp theo là điểm Wilson ≥ 2 và

cuối cùng là điểm LEMON ≥ 1.

3.4. Các yếu tố bệnh lý tiên lượng đặt ống NKQ khó

3.4.1. Các bệnh có liên quan đến đặt ống NKQ khó

Bảng 3.13. Giá trị tiên lượng đặt NKQ khó của các bệnh

Giá trị

Bệnh lý

TN FN Se

%

Sp

%

PPV

%

NPV

%

Acc

%

OR

(95%CI) p

FP TP

U Amygdale 758 250

2,3 95,9 15,8 75,2 73 1,76

(0,73-4,26) > 0,05

32 6

U băng thanh

thất

771 251 2 97,6 20,8 75,4 74,2

1,24

(0,46-3,35) > 0,05

19 5

U dây thanh 353 163

36,3 44,7 17,5 68,4 42,6 2,17

(1,62-2,90) <0,001

437 93

U đáy lưỡi 779 246

3,9 98,6 47,6 76 75,4 2,88

(1,21-6,86) < 0,05

11 10

U màn hầu+

U thành bên

họng

774 252

1,6 98 20 75,4 74,4 1,30

(0,43-3,93) > 0,05

16 4

U nang HLTT 702 204

20,3 88,9 37,1 77,5 72,1 2,03

(1,39-2,96) <0,001

88 52

U sụn nắp 771 247

3,5 97,6 32,1 75,7 74,6 1,48

(0,66-3,31) > 0,05

19 9

U sụn phễu 773 251

2 97,8 22,7 75,5 73,4 1,10

(0,40-3,02) > 0,05

17 5

U xoang lê 702 185

27,7 88,9 44,7 79,1 73,9 3,06

(2,15-4,35) <0,001

88 71


Các bệnh u dây thanh, u đáy lưỡi, u nang HLTT và u xoang lê có giá trị tiên lượng đặt

ống NKQ khó, có OR > 2 với p < 0,05.

3.4.2. Các dấu hiệu cơ năng liên quan đến tiên lượng đặt ống NKQ khó

Bảng 3.16. Phân tích các yếu tố cơ năng liên quan đến đặt NKQ khó

Yếu tố

Phân tích đơn biến Hồi quy đa biến logistic

OR 95%CI p OR hiệu

chỉnh 95% CI p

Nói khó 2,52 0,46-13,87 >0,05 0,75 0,09-6,06 >0,05

Giọng ngậm

hạt thị 17,35 8,19-36,74 <0,001 10,24 4,52-23,22 <0,001

Nuốt vướng 4,19 2,81-6,25 <0,001 4,79 2,65-8,67 <0,001

Nuốt đau 1,37 0,38-4,97 >0,05 0,61 0,14-2,63 >0,05

Khàn tiếng 1,86 1,37-3,53 <0,001 1,54 0,83-2,84 >0,05

Khó thở 2,04 1,33-3,11 <0,01 1,95 1,15-3,32 <0,05

Ngủ ngáy 1,49 1,03-2,16 <0,05 1,48 0,96-2,26 >0,05

Ngừng thở

khi ngủ 8,59 2,03-36,89 <0,01 8,39 2,13-12,31 <0,01


- Sử dụng thuật toán hồi quy đa biến logistic các yếu tố cơ năng và đã tìm được 4 yếu tố

độc lập tiên lượng đặt ống NKQ khó đó là: giọng ngậm hạt thị, nuốt vướng, khó thở và

ngừng thở khi ngủ. Dấu hiệu giọng ngậm hạt thị có giá trị tiên lượng đặt ống NKQ khó

cao nhất với OR hiệu chỉnh là 10,24 với p < 0,001.

- Theo bảng 3.17 khi phối hợp các yếu tố cơ năng làm tăng độ đặc hiệu gần 100%, tỷ

suất chênh OR > 10 và tăng giá trị tiên lượng dương tính với p < 0,01. Giá trị LR+ > 10,

điều này khẳng định khi có sự phối hợp các yếu tố cơ năng này thì tiên lượng đặt ống

NKQ khó cao.

3.4.3. Các dấu hiệu thực thể liên quan đến tiên lượng đặt NKQ khó

Theo bảng 3.19

- Yếu tố hẹp vùng họng của các bệnh có giá trị tiên lượng đặt ống NKQ khó do có

AUC = 0,751 với p < 0,001.

- Các mức độ hẹp vùng họng có mối tương quan tuyến tính dương với các mức độ

đặt ống NKQ khó do có r = 0,458 với p < 0,001. Điều này có nghĩa là khi mức độ hẹp

càng cao thì tiên lượng đặt ống NKQ càng khó.

- Hẹp họng độ 3 có giá trị tiên lượng đặt ống NKQ khó cao, PPV = 73,7% và OR =

9,82 với p < 0,001.

Theo bảng 3.20

- Kích thước của u xoang lê và u nang HLTT có giá trị tiên lượng đặt ống NKQ khó

do có AUC > 0,6 với p < 0,001. Kích thước của các khối u này cũng có mối tương quan

tuyến tính dương với các mức độ đặt ống NKQ khó do có r > 0,3 với p < 0,001, nghĩa

là khi khối u này có kích thước càng to thì tiên lượng đặt ống NKQ càng khó.

- Kích thước của u xoang lê > 2cm, kích thước của u nang HLTT > 1,8cm là có giá

trị tiên lượng đặt ống NKQ khó, giá trị tiên lượng dương tính > 60%, độ chính xác > 70

và OR > 6 với p < 0,001.

3.5. Kết quả kiểm soát đường thở của các nhóm

3.5.1. Đặc điểm chung của các nhóm

Phân bố bệnh nhân, các chỉ số nhân trắc học, các yếu tố đánh giá đường thở, các

bệnh cần phẫu thuật, các chỉ số đánh giá chức năng hô hấp, các thuốc dùng để khởi mê

và phân bố các trường hợp tiên lượng đặt NKQ khó ở các nhóm khác nhau không có ý

nghĩa thống kê.

3.5.2. Khả năng đặt ống NKQ ở các nhóm

Bảng 3.28. Tỷ lệ đặt NKQ khó thực tế của các phương pháp

Nhóm

Nhóm M

n = 351

Nhóm S

n = 348

Nhóm F

n = 347

Chung

n = 1046 p

n n n n

Đặt NKQ (tỷ lệ %) (tỷ lệ %) (tỷ lệ %) (tỷ lệ %)

Đặt NKQ khó

thực tế

65

(18,5%)+

2

(0,6%)*

25

(7,2%)**

92

(8,8%) < 0,001

Đặt NKQ dễ

thực tế

286

(81,5%)

346

(99,4%)

322

(92,8%)

954

(91,2%)

Ghi chú: * p < 0,001 của nhóm S so với nhóm M + p < 0,001 của nhóm F so với nhóm M ` ** p < 0,001 của nhóm F so với nhóm S

Nhận xét:

- Khi sử dụng các phương pháp khác nhau để đặt NKQ khó thì tỷ lệ đặt khó của

nhóm M và nhóm F cao hơn của nhóm S có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

- Tỷ lệ đặt NKQ khó thực tế của nhóm M cao hơn của nhóm F có ý nghĩa

thống kê với p < 0,001.

Bảng 3.29. Tỷ lệ đặt ống NKQ thành công và thất bại của các nhóm

Đánh giá

đặt NKQ

Khả năng

đặt ống

NKQ

Nhóm M

n =351

Nhóm S

n = 348

Nhóm F

n = 347 p

Số lượng

(Tỷ lệ%)

Số lượng

(Tỷ lệ%)

Số lượng

(Tỷ lệ%)

Đặt NKQ

khó

Thành công 63 0 1

<0,001 Thất bại 17 1 8

Đặt NKQ

dễ

Thành công 271 347 322

Thất bại 0 0 16

Chung Thành công 334 (95,2%) 347 (99,7%) 323 (93,1%)

< 0,001 Thất bại 17 (4,8%) 1 (0,3%)* 24 (6,9%)++

Ghi chú: * p < 0,001 của nhóm S so với nhóm M ++ p > 0,05 của nhóm F so với nhóm M


- Tỷ lệ đặt ống NKQ thất bại của 3 nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê với p <

0,001.

- Tỷ lệ đặt ống NKQ thất bại của nhóm M và nhóm F cao hơn nhóm S có ý nghĩa

thống kê với p < 0,001.

- Tỷ lệ đặt ống NKQ thất bại của nhóm M là 4,8% và của nhóm F là 6,9%, khác

nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.30. Thời gian trung bình đặt ống NKQ thành công của các nhóm

Thời gian đặt ống

NKQ

Nhóm M Nhóm S Nhóm F

p X ± SD

Min-Max

X ± SD

Min-Max

X ± SD

Min-Max

Chung n = 334 n = 347 n = 323 <0,001

Thời

gian

(giây)

39,07±80,77+

6-720

16,43±22,62*

5-300

26,21±29,42**

10-240

Trường

hợp đặt

NKQ khó

n = 63 n = 94 n = 61

<0,001 130,9±151,33+

13-720

29,88±39,25*

5-300

48,67±52,51**

12-240

Ghi chú: * p < 0,001 của nhóm S so với nhóm M + p < 0,001 của nhóm F so với nhóm M ** p < 0,001 của nhóm F so với nhóm S Nhận xét: theo bảng 3.30

- Thời gian trung bình đặt ống NKQ thành công của nhóm M là 39,07±80,77 giây,

của nhóm S là 16,43±22,62 giây và của nhóm F là 26,21±29,42 giây. Như vậy nhóm S

có thời gian đặt ống NKQ ngắn nhất, tiếp theo là nhóm F và cuối cùng là nhóm M và sự

chênh lệch thời gian là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

- Khi độ Cormack-Lehane ≥3, nghĩa là khi có tiên lượng đặt ống NKQ khó thì thời

gian trung bình đặt ống NKQ ở các nhóm cũng tăng lên rất cao. Thời gian đặt ống NKQ

thành công của nhóm S vẫn thấp nhất, tiếp theo là nhóm F và lâu nhất là nhóm M, sự

khác nhau này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

3.5.3. Tác dụng không mong muốn của các phương pháp

3.5.3.1. Thay đổi huyết áp trung bình ở các thời điểm của 3 nhóm

Huyết áp trung bình ở các thời điểm sau đặt ống NKQ 30 giây, sau đặt ống NKQ 1

phút ở nhóm M tăng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với thời điểm khởi mê với p <

0,001. Thời điểm này 2 nhóm còn lại có huyết áp trung bình tăng không có ý nghĩa thống

kê với p > 0,05.

3.5.3.2. Thay đổi nhịp tim trước và sau quá trình đặt ống NKQ

Nhịp tim sau khi đặt ống NKQ được 30 giây và sau khi đặt ống NKQ 1 phút ở nhóm

M tăng cao hơn thời điểm khởi mê có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Thời điểm này ở 2

nhóm còn lại có nhịp tim tăng không có ý nghĩa so với lúc khởi mê với p > 0,05.

3.5.3.3. Các tai biến gặp trong quá trình đặt ống NKQ của các nhóm

Bảng 3.31. Các tai biến trong quá trình đặt NKQ của các nhóm

Nhóm

Tai biến

Nhóm M

n = 351

Nhóm S

n = 348

Nhóm F

n = 347

Chung

n = 1046 p

n (%) n (%) n (%) n (%)

Tổn thương

đường thở 35 (10%) 3 (0,9%) 17 (4,9%) 55 (5,3%) <0,001

Gẫy răng 1 (0,3%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (0,1%) >0,05

SpO2 <90% 6 (1,7%) 0 (0%) 9 (2,6%) 15 (1,4%) <0,05


- Tai biến tổn thương đường thở như: chảy máu họng hoặc khối u, chấn thương

họng khác nhau có ý nghĩa thống kê ở các nhóm với p < 0,001.

- SpO2tụt <90% là khác nhau có ý nghĩa thống kê ở các nhóm với p < 0,05.

3.5.3.4. Thay đổi SpO2 trong quá trình đặt ống NKQ

Biểu đồ 3.8. SpO2 thấp nhất trong quá trình đặt ống NKQ của các nhóm

Nhận xét: Số bệnh nhân có SpO2 tụt thấp nhất trong quá trình đặt ống NKQ của các

nhóm là khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.SpO2 thấp nhất của nhóm M và

nhóm F là 80%, của nhóm S là 92%. Như vậy nhóm S đảm bảo duy trì oxy tốt hơn các

nhóm còn lại.

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung

4.1.1. Phân bố về tuổi và giới

Tuổi trung bình chung của bệnh nhân phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi

là 53,0±12,4 tuổi, trên biểu đồ 3.1 cho thấy số bệnh nhân có độ tuổi từ 45-65 tuổi chiếm

tỷ lệ cao, tỷ lệ Nam/Nữ = 3,12/1. Điều này cho thấy đa số bệnh nhân thuộc tuổi trung

niên và có tỷ lệ nam cao hơn nữ. Tác giả Osman và cộng sự nghiên cứu trên bệnh nhân

phẫu thuật bệnh lý tai mũi họng thấy tuổi của bệnh nhân đa số tập trung ở 45-65 tuổi và

cũng giống kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ Nam/Nữ = 6,82/1 và cao hơn của

chúng tôi.

4.1.2. Tỷ lệ các bệnh cần phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo bảng 3.12, tỷ lệ bị bệnh u thanh quản (bao gồm:

u dây thanh, u băng thanh thất, u sụn nắp, u sụn phễu) chiếm 57,8% (trong đó u ác tính

là 424/604= 70,2%). Tỷ lệ u xoang lê chiếm 15,2% trong số bệnh nhân nghiên cứu (

p <0,001

trong đó ung thư xoang lê là 146/159 trường hợp chiếm 91,8%). Tác giả Erik Blomquist,

tỷ lệ ung thư đầu cổ chiếm 2,5-3% trong tất cả các loại ung thư ở Châu Âu và Mỹ. Tác

giả Ann Watters phân tích tổng hợp các loại ung thư đầu cổ ở Anh, tỷ lệ ung thư thanh

quản chiếm 39,2%, ung vùng họng (ung thư hạ họng, xoang lê, đáy lưỡi, amygdale…)

chiếm tỷ lệ 16,9%. Tỷ lệ các bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi có khác với các nghiên

cứu của các tác giả nước ngoài trên do phương pháp lựa chọn bệnh nhân của chúng tôi

tập trung trên các nhóm bệnh nhân có bệnh lý liên quan đến đường thở và cản trở sự tiếp

cận đường thở.

Ngoài nhóm bệnh ác tính trên thì trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 13,4% bệnh u

nang HLTT, đây là bệnh lành tính nhưng nó nằm ngay ở vùng hố lưỡi và sụn nắp, gây

hạn chế hoạt động sụn nắp, gây nuốt vướng, thay đổi giọng nói đặc biệt là giọng ngậm

hạt thị, nếu khối u nang to thì có thể chèn ép đường thở gây khó thở, khối u này gây cản

trở sự tiếp cận đường thở. Theo nghiên cứu của các tác giả trên thế giới thấy u này hiếm

gặp, theo Luvo Gaxa và cộng sự tỷ lệ u nang HLTT là 1/4200-1/1250. Tỷ lệ của chúng

tôi cao như vậy là tỷ lệ so với các bệnh lý trên đường thở, còn các tác giả khác nghiên

cứu liên quan đến tỷ lệ trong quần thể chung. Liệt dây thanh 2 bên do liệt cơ mở chiếm

6,1% trong số các bệnh nhân nghiên cứu, nguyên nhân sau phẫu thuật tuyến giáp chiếm

82,8%. Tác giả José và cộng sự, liệt dây thanh sau phẫu thuật tuyến giáp chiếm 88,9%.

Tác giả Jaya Gupta và cộng sự, tỷ lệ liệt dây thanh 2 bên sau phẫu thuật tuyến giáp chiếm

78,6%. Các tác giả đều có chung đánh giá là liệt dây thanh do tổn thương dây thần kinh

thanh quản quặt ngược gây liệt cơ mở thanh quản, do đó thanh quản luôn ở tư thế khép

và gây hẹp đường thở.

4.2. Các yếu tố tiên lượng thông khí bằng mask khó

4.2.1. Bàn luận về tỷ lệ thông khí bằng mask khó

4.2.2. Bàn luận về các yếu tố gây thông khí bằng mask khó

4.3. Bàn luận về các yếu tố thông thường tiên lượng đặt ống NKQ khó

4.3.1. Bàn luận về tỷ lệ đặt ống NKQ khó

Tiêu chuẩn đặt NKQ khó trong nghiên cứu của chúng tôi là khi Cormack-Lehane

≥ 3. Theo bảng 3.5, tỷ lệ đặt NKQ khó trong nghiên cứu này là 24,5%. Theo các tác giả

Muhamad Atif, Neeraj Narang và Amit Dalvi đánh giá Cormack-Lehane ≥ 3 là tiêu

chuẩn vàng xác định đặt NKQ khó và là tiêu chuẩn để đánh giá các yếu tố tiên lượng.

Tác giả Arné, tỷ lệ đặt ống NKQ khó chung là 4,2% nhưng trong gây mê các bệnh lý về

tai mũi họng thì tỷ lệ đặt ống NKQ khó là 15,8%. Tác giả Angeles Ayuso và cộng sự

nghiên cứu đặt ống NKQ quản trên bệnh nhân phẫu thuật bệnh lý họng, thanh quản có

tỷ lệ đặt ống khó là 30% và tác giả có kết luận đây là nhóm bệnh nhân có nguy cơ kiểm

soát đường thở khó cao.

4.3.2. Bàn luận về các yếu tố giải phẫu và hình thể

Ở bảng 3.6 kết quả sử dụng phương pháp phân tích hồi quy đa biến logistic để

tìm các yếu tố độc lập tiên lượng đặt NKQ khó, chúng tôi tìm được 5 yếu tố độc lập có

tiên lượng đặt NKQ khó là: KC mở miệng < 3,5cm, KC cằm móng < 4cm, DĐ đầu cổ

< 900, test cắn môi trên độ 3 và Mallampati ≥ 3 có tiên lượng đặt NKQ khó với p < 0,01.

Các yếu tố khác đều có p > 0,05 nên các yếu tố đó không có giá trị tiên lượng đặt NKQ

khó. Trong bảng 3.7 các yếu tố: KC mở miệng < 3,5cm, KC cằm móng < 4cm, DĐ đầu

cổ < 900 có độ đặc hiệu cao > 90% và giá trị tiên lượng âm > 75%, điều này chỉ nói lên

được các yếu tố này đánh giá được tiên lượng âm tính, nghĩa là khi không có các yếu tố

này thì tiên lượng đặt ống NKQ dễ cao. Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng

giống kết luận của một số tác giả là các yếu tố này đánh giá khả năng đưa lưỡi đèn vào

miệng bệnh nhân để bộc lộ thanh quản nhưng có giá trị tiên lượng dương tính và độ

nhạy thấp, trong các yếu tố đó thì KC mở miệng có giá trị tiên lượng cao nhất.

4.3.3. So sánh giá trị và sự phối hợp tiên lượng đặt NKQ khó của các yếu tố

Theo biểu đồ 4.1, yếu tố Mallampati ≥ 3 có giá trị tiên lượng đặt ống NKQ khó cao

nhất, đứng thứ 2 là Test cắn môi trên độ 3, tiếp theo KC mở miệng < 3,5cm có giá trị

tiên lượng đứng thứ 3, đứng thứ tư là DĐ đầu cổ < 900 và cuối cùng là KC cằm móng

<4cm. Theo Nishtha Sharma, không có một yếu tố đơn lẻ nào có khả năng đủ mạnh để

tiên lượng đặt NKQ khó do trong tất cả các yếu tố đều có độ nhạy thấp và độ đặc hiệu

cao, điều này chỉ có thể gợi ý tiên lượng khả năng đặt NKQ dễ hơn là tiên lượng đặt

NKQ khó. Theo bảng 3.8, khi phối hợp các yếu tố tiên lượng từng cặp ở trên làm tăng

độ đặc hiệu gần 100%, giá trị chẩn đoán dương tính và tỷ suất chênh tăng rất rõ, điều

này có nghĩa là tiên lượng được tỷ lệ đặt NKQ khó cao. Theo El-Ganzouri và Javaher

Foroosh, ghép nhiều yếu tố nguy cơ đường thở thì đánh giá khả năng đặt ống NKQ khó

tốt hơn 1 yếu tố đơn lẻ.

4.3.4. Bàn luận về các thang điểm tiên lượng

Theo bảng 3.11, trong 5 thang điểm Wilson, LEMON, El-Ganzouri, Arné và Naguib

thì có 3 thang điểm (Wilson, LEMON và Naguib ) có giá trị độc lập tiên lượng đặt ống

NKQ khó, mỗi thang điểm đều đánh giá một số yếu tố nhất định để tiên lượng đường

thở, theo biểu đồ 4.2, chúng tôi phân tích tổng hợp các giá trị tiên lượng của các thang

điểm. Theo biểu đồ 4.2 cho thấy thang điểm Naguib > 0 là có các giá trị tiên lượng đặt

ống NKQ khó cao nhất, đứng thứ 2 là thang điểm LEMON ≥ 1 và cuối cùng là thang

điểm Wilson ≥ 2.

4.4. Bàn luận về các yếu tố bệnh lý gây đặt NKQ khó

4.4.1. Bàn luận về yếu tố cơ năng tiên lượng đặt NKQ khó

Sau khi đã loại trừ các bệnh nhân có các yếu tố đặt NKQ khó chung (KC mở miệng

< 3,5cm, KC cằm móng < 4cm, DĐ đầu cổ < 900, test cắn môi trên độ 3 và Mallampati

≥ 3), ở bảng 3.15 là kết quả của phân tích các yếu tố cơ năng, chúng tôi tìm được 4 yếu

tố độc lập có tiên lượng đặt ống NKQ khó đó là: giọng ngậm hạt thị, nuốt vướng, khó

thở và ngừng thở khi ngủ. Theo bảng 3.17, khi bệnh nhân có phối hợp đồng thời từ 2

đến 3 triệu chứng cơ năng làm tăng độ đặc hiệu gần 100% và giá trị tiên lượng dương

trên 70%, điều này thể hiện khả năng dương tính giả thấp. Đặc biệt, giá trị LR+ > 10 và

OR > 10 đây là bằng chứng thể hiện khả năng tiên lượng đặt ống NKQ khó cao khi có

sự phối hợp đồng thời các yếu tố cơ năng này. Theo Ron, dấu hiệu giọng ngậm hạt thị

là 1 trong 4 triệu chứng của tắc nghẽn đường hô hấp trên. Theo Patrick, giọng ngậm hạt

thị liên quan đến sự cản trở vùng thượng thanh môn, thông thường là các khối u và thể

hiện bằng sự làm hẹp trên 50% khẩu kính đường thở vùng đó, dấu hiệu này là yếu tố

tiên lượng đặt ống NKQ khó. Nuốt vướng là thể hiện sự cản trở nuốt do có khối u nằm

ở vùng họng đến khu vực thượng thanh môn, đây là dấu hiệu cảnh báo khả năng bộc lộ

thanh quản bằng đèn soi thanh quản khó khăn. Khó thở là triệu chứng cơ năng của tổn

thương vùng thanh quản, nó là giai đoạn cuối của tổn thương, lúc này khối u đã to, dây

thanh bị xâm lấn, cố định dây thanh và hẹp thanh môn trên 50% gây cản trở hô hấp và

gây khó thở. Theo Omer Kurtipek, ngừng thở khi ngủ là yếu tố nguy cơ đặt NKQ khó

cao do khó quan sát thanh môn và cao gấp 8 lần so với nhóm không có dấu hiệu này, do

đó dấu hiệu này là vấn đề quan trọng cần lưu ý trong kiểm soát đường thở.

4.4.2. Bàn luận về các yếu tố thực thể bệnh lý tiên lượng đặt NKQ khó

Theo bảng 3.19, mức độ hẹp họng độ ≥ 3 (hẹp trên 50% vùng họng tương ứng)và

mức độ hẹp thanh quản độ ≥ 3 (hẹp > 70% thanh quản) là có giá trị tiên lượng đặt NKQ

khó với p < 0,05. Theo Patrick và Selma khi hẹp vùng họng > 50% thì có biểu hiện của

một sự tắc nghẽn đường hô hấp trên, đây là một yếu tố độc lập đánh giá khả năng đặt

ống NKQ khó.

Theo bảng 3.20, kích thước u xoang lê > 2cm có tiên lượng đặt ống NKQ khó,

giá trị chẩn đoán dương 63,6%, độ nhạy 78,9%, OR = 6,53 với p < 0,001. Các khối u

xoang lê có kích thước > 2cm thường lan đến tận thanh môn và gây hẹp > 50% vùng

họng tương ứng do đó khó bộc lộ thanh quản để quan sát thanh môn. Theo bảng 3.20,

kích thước u nang HLTT ≥ 1,8cm có tiên lượng đặt ống NKQ khó, giá trị tiên lượng

dương tính là 60% và OR = 7,15 với p < 0,001. Tác giả Harikrishnan , bệnh nhân u nang

HLTT có nguy cơ đặt NKQ khó cao.

Như vậy, chúng tôi tổng hợp các nghiên cứu cả trong và ngoài nước, chưa thấy

có nghiên cứu cụ thể nào đánh giá đầy đủ về khả năng tiên lượng đặt ống NKQ khó đối

với các bệnh nhân có bệnh lý trên đường thở, chủ yếu là các báo cáo trường hợp khó khi

gặp phải và chưa có sự thống nhất sử dụng phương pháp đặt ống NKQ cho phù hợp, chủ

yếu dựa vào chia sẻ kinh nghiệm. Do đó, đây là vấn đề cần được nghiên cứu và bàn luận

nhiều hơn nữa.

4.5. Bàn luận về các phương pháp kiểm soát đường thở

4.5.1. Bàn luận về hiệu quả đặt ống NKQ của các phương pháp

Theo bảng 3.28, sử dụng các phương pháp để đánh giá đặt NKQ khó kết quả của

nhóm M là 18,5% của nhóm S là 0,6% và của nhóm F là 7,2%, sự khác nhau này có ý

nghĩa thống kê với p < 0,001. Như vậy, sử dụng phương pháp đặt ống NKQ của nhóm

S có khả năng đặt được ống NKQ là dễ nhất, tiếp theo đến sử dụng phương pháp của

nhóm F và khả năng đặt ống NKQ khó nhất là sử dụng phương pháp của nhóm M.

Theo bảng 3.29 và bảng 3.3, tổng số phần trăm đặt ống NKQ thành công cho tất cả

các lần đặt ở nhóm M chiếm 95,2%, nhóm S chiếm 99,7% và nhóm F chiếm 93,1%.

Như vậy, tỷ lệ đặt ống NKQ thất bại ở nhóm M là 4,8%, nhóm S là 0,3% và nhóm F là

6,9%, từ kết quả trên chúng tôi có thể nhận xét là tỷ lệ đặt NKQ thất bại của nhóm M

cao hơn nhóm S là 16 lần và nhóm F có tỷ lệ đặt NKQ thất bại cao hơn nhóm S là 23

lần có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, trong khi tỷ lệ đặt NKQ khó của nhóm M và

nhóm F khác nhác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Theo Wong đặt ống

NKQ bằng nội soi mềm trên bệnh nhân phẫu thuật bệnh lý Tai mũi họng có tỷ lệ thất

bại là 3,9% với các lý do xuất tiết, chảy máu vùng tổn thương, không trượt được ống

NKQ vào đường thở và không tìm được đường thở. Theo các tác giả John Henderson

và Adam, mặc dù nội soi phế quản ống mềm là tiêu chuẩn vàng để đặt ống nội khí quản

khó nhưng nó lại không phải là thiết bị dùng để xử trí đặt ống khó trong tình huống cấp

cứu và trong trường hợp hẹp đường thở. Sử dụng nội soi bán cứng SensaScope để đặt

ống NKQ mới được ứng dụng gần đây nhưng nó có thể sử dụng trong cả tình huống đặt

ống khó có dự kiến và đặt ống khó không dự kiến. Kết luận này của các tác giả phù hợp

với nghiên cứu của chúng tôi, do sử dụng SensaScope ít thao tác hơn so với nhóm nội

soi mềm và một số tình huống thì nội soi mềm trở nên khó khăn hơn do không nâng

được khối u và không đẩy được qua chỗ hẹp cứng và bị cuộn ống soi như đã bàn luận.

Theo bảng 3.30, thời gian đặt ống NKQ thành công của nhóm S luôn nhanh nhất, tiếp

theo đến thời gian đặt ống NKQ của nhóm F và lâu nhất là thời gian đặt ống NKQ của

nhóm M. Tác giả Salama và Khaled nghiên cứu, khi sử dụng nội soi mềm có gắn video

thấy thời gian đặt ống NKQ nhanh hơn so với nhóm không gắn video trên các bệnh nhân

có bệnh lý vùng màn hầu, họng. Theo Biro, đặt ống nội khí quản bằng SensaScope là

một kỹ thuật sử dụng dễ dàng, an toàn trong kiểm soát đường thở và nhanh hơn so với

sử dụng đèn soi thanh quản thông thường.

4.5.2. Bàn luận về khả năng quan sát thanh môn của các phương pháp

Theo biểu đồ 3.4 và biểu đồ 3.5, khi sử dụng nội soi ở cả nhóm S và nhóm F đều

có sự cải thiện rõ ràng sự quan sát thanh môn. Cụ thể khi sử dụng đèn soi thanh quản

Macintosh thì mức độ quan sát thanh quản theo Cormack-Lehane phân bố từ độ 1 đến

độ 4 ở các nhóm, nhưng khi sử dụng nội soi để đặt ống NKQ và quan sát thanh quản thì

cả nhóm S và nhóm F đều thấy Cormack-Lehane tập trung ở độ 1 và độ 2 là chính.

Nhóm S chỉ còn 1 trường hợp có Cormack-Lehane độ 3 và không có trường hợp nào có

Cormack-Lehane độ 4, tương tự nhóm F cũng có 9 trường hợp quan sát thấy Cormack-

Lehane độ 3 và cũng không có trường hợp nào có Cormack-Lehane độ 4. Theo Couture,

khi đặt ống NKQ bằng nội soi mềm có sự trợ giúp của đèn soi thanh quản Macintosh thì

rất hữu ích cho việc cải thiện trường quan sát do đó nhìn thấy thanh quản dễ dàng. Theo

Khaled, sử dụng nội soi mềm có gắn video làm tăng khả năng quan sát thanh quản. Như

vậy, khi đặt ống NKQ dưới sự hỗ trợ của các thiết bị nội soi có gắn video thì cải thiện

rất tốt sự quan sát thanh quản, từ đó tạo điều kiện thuận lợi để đặt được ống NKQ dễ

dàng hơn. Theo Biro, tỷ lệ điểm Cormack-Lehane độ 3 và độ 4 chiếm khoảng 15% khi

đánh giá trực tiếp bằng đèn soi thanh quản, nhưng khi sử dụng SensaScope thì các trường

hợp này đều có thể quan sát được toàn bộ thanh quản.

4.5.3. Thay đổi huyết áp, nhịp tim trong quá trình đặt ống NKQ

Theo kết quả ở biểu đồ 3.6 và biểu đồ 3.7, huyết áp và nhịp tim ở nhóm M tăng

lên có ý nghĩa thống kê so với thời điểm ban đầu trong vòng 3 phút, trong khi nhóm S

và nhóm F có có nhịp tim và huyết áp ổn định và thay đổi không có ý thống kê trước và

sau khi đặt ống NKQ với p < 0,05. Theo Shribman khi sử dụng đèn soi thanh quản

Macintosh để đặt ống NKQ nếu dùng lực bẩy mạnh thì làm tăng áp lực vùng mô xung

quanh vùng thượng thanh môn làm phản ứng tăng tiết tủy thượng thận do đó gây tăng

nhịp tim và huyết áp. Tác giả Khaled nghiên cứu sử dụng nội soi mềm đặt ống NKQ

dưới gây mê cho bệnh nhân có bệnh lý vùng họng, thanh quản và đánh giá từ khi đặt

ống NKQ đến 10 phút sau, thấy nhịp tim và huyết áp thay đổi không có ý nghĩa so với

thời điểm ban đầu. Tương tự, Mohamed sử dụng SensaScope đặt ống nội khí quản dưới

gây mê thì không ảnh hưởng đến huyết động.

4.5.4. Tác dụng không mong muốn của các phương pháp

Theo bảng 3.31, tỷ lệ tổn thương đường thở (chủ yếu là tổn thương hạ họng và thanh

quản) của nhóm M cao nhất chiếm 10%, tiếp theo là nhóm F chiếm 4,9% và thấp nhất

là nhóm S chiếm 0,9%, các tỷ lệ này khác nhau có ý nghĩa thống kê ở 3 nhóm với p <

0,001. Các nghiên cứu trước đây đã từng được tổng kết với tỷ lệ chấn thương đường thở

là từ 0,5- 7% khi đặt ống NKQ với đèn soi thanh quản Macintosh trên các bệnh nhân

với các loại phẫu thuật khác nhau. Kết quả tổn thương đường thở ở nhóm M của chúng

tôi cao hơn của các tác giả trên do chúng tôi chỉ lựa chọn đặt ống NKQ trên nhóm bệnh

nhân có bệnh lý liên quan đến đường thở, đây là nhóm bệnh nhân có các yếu tố đặt ống

khó nên khi can thiệp đặt ống NKQ sẽ khó khăn hơn do đó tỷ lệ tổn thương vùng họng

và thanh quản của chúng tôi cao hơn. Tác giả Soo Hwan Kim nghiên cứu đặt ống NKQ

bằng nội soi mềm dưới gây mê có sự hỗ trợ của đèn soi thanh quản trên bệnh nhân có

yếu tố đặt ống NKQ khó, thấy có tỷ lệ tổn thương họng, thanh quản là 7,5%. Kết quả

này cao hơn của chúng tôi do tác giả chỉ đặt trên bệnh nhân có đặt NKQ khó, còn của

chúng tôi nghiên cứu chung trên bệnh nhân có bệnh lý đường thở. Các nghiên cứu về

tai biến của sử dụng SensaScope đặt ống NKQ thì chưa có tài liệu nào nói đến có tổn

thương ở họng và thanh quản, có thể mẫu nghiên cứu của các tác giả trước đây tương

đối ít nên chưa gặp tai biến trên.

Thay đổi SpO2 trong quá trình đặt ống NKQ chủ yếu gặp ở nhóm M và nhóm F,

theo biểu đồ 3.8, SpO2 thấp nhất của 2 nhóm này có trường hợp xuống đến 80%, trong

khi nhóm S có trường hợp SpO2 thấp nhất chỉ 92%. Theo bảng 3.32, tỷ lệ SpO2 < 90%

của nhóm M là 1,7% và của nhóm F là 2,6% trong khi nhóm S là 0%, sự khác biệt này

là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Theo Abdelmalak, khi SpO2 < 90% là tình trạng

thiếu oxy máu và phải cần có biện pháp hỗ trợ hô hấp để đảm bảo an toàn cho bệnh

nhân. Tác giả Keshav, nghiên cứu đặt ống NKQ bằng nội soi mềm dưới gây mê có tỷ lệ

SpO2 < 90% là 3% gần giống nhóm F của chúng tôi. Các nghiên cứu của các tác giả trên

thế giới, sử dụng nội soi mềm đặt NKQ dưới gây tê có SpO2 giảm dưới 90% có tỷ lệ từ

4-14,7%. Như vậy, sử dụng nội soi mềm đặt ống NKQ dưới gây mê có tỷ lệ tụt bão hòa

oxy máu thấp hơn dưới gây tê do khi gây mê bệnh nhân được dự trữ oxy tốt hơn, bệnh

nhân yên tĩnh hơn do đó ít tiêu thụ oxy hơn và không có phản xạ của bệnh nhân nên nên

đặt ống NKQ nhanh hơn. Peter Biro nghiên cứu sử dụng SensaScope đặt ống NKQ dưới

gây mê thì không thấy trường hợp nào có SpO2 < 90% và không có bất kỳ tổn thương

nào về đường thở và kết quả này cũng giống như kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở

nhóm S.

4.5.5. Ưu điểm và nhược điểm của các phương pháp

Phương pháp sử dụng đặt ống NKQ bằng SensaScope có ưu điểm: với thân ống

có hình dạng chữ S và đầu tận cùng 3cm có thể uốn lượn trước sau lên đến 1800 do đó

có khả năng quan sát thanh môn tốt, có thể lách được qua vật cản như khối u để tiếp cận

được với thanh môn. Tỷ lệ đặt ống NKQ thành công cao và thời gian đặt ống NKQ ngắn,

có thể xử trí được nhiều tình huống đặt ống NKQ khó có dự kiến hoặc không có dự kiến

trước, tỷ lệ tai biến thấp. Nhược điểm của phương pháp sử dụng SensaScop: ống soi

được thiết kế với đường kính ngoài 6mm nên chỉ có thể lồng được ống NKQ có đường

kính trong > 6,5mm (ống cỡ 6,5) và không có đường hút tích hợp, nên phương pháp này

không sử dụng được trong trường hợp cần ống NKQ cỡ < 6,5mm đặc biệt trong trường

hợp hẹp thanh quản, cần phải đặt ống NKQ rất nhỏ mới có thể qua được. Trường hợp

bệnh nhân có xuất tiết, có chảy máu đường thở nhiều thì phương pháp này cũng có nhiều

hạn chế do không hút được nên khó quan sát mục tiêu. Trường hợp cứng khít hàm hoàn

toàn không thể đưa được thiết bị qua miệng và thiết bị này cũng không thể sử dụng để

đặt ống NKQ qua đường mũi.

Phương pháp đặt ống NKQ bằng nội soi mềm có ưu điểm: đường kính ngoài của

thiết bị 3,7mm nên có thể lồng được ống NKQ cỡ 4mm, có đường hút tích hợp nên dễ

dàng xử trí được dịch xuất tiết và máu do đó tạo điều kiện tốt cho sự quan sát mục tiêu,

thân ống mềm linh hoạt có thể xoay chuyển các hướng và có thể đặt được ống NKQ qua

đường mũi nếu cần. Nhược điểm của phương pháp này là khi có sẹo hẹp xơ cứng thanh

khí quản thì không thể đẩy được ống soi qua. Theo Geoffrey, khi khối u gây thâm nhiễm

cứng thanh môn thì khả năng đặt ống NKQ bằng ống nội soi mềm khó.

Phương pháp đặt ống NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh thông thường có

ưu điểm: thuận tiện sử dụng, ít động tác phức tạp, ứng dụng tốt trong trường hợp có sẹo

hẹp thanh khí quản, các trường hợp này chúng tôi sử dụng đặt ống NKQ cỡ nhỏ với

Mandrin cứng và dùng lực đẩy mạnh nên hiệu quả thành công tốt như đã bàn luận ở

trên. Nhược điểm của phương pháp này là khi có yếu tố đặt khó như phần bàn luận trên

thì khả năng đặt ống NKQ khó, trong trường hợp có khối u cản trở vùng họng thì khả

năng bộc lộ để đặt ống của phương pháp này hạn chế.

Vì các ưu điểm và nhược điểm trên của các phương pháp nên tùy từng trường

hợp cụ thể như đã bàn luận mà chúng ta có thể lựa chọn các phương pháp đặt ống NKQ

cho phù hợp.

Chương 5

KẾT LUẬN

1. Các yếu tố thông thường tiên lượng đặt ống NKQ khó

- Các yếu tố độc lập tiên lượng đặt ống NKQ khó theo thứ tự là: Mallampati độ

≥ 3; test cắn môi trên độ 3; KC mở miệng < 3,5cm; DĐ đầu cổ < 900 và KC cằm móng

< 4cm với OR hiệu chỉnh lần lượt là 13,58; 6,07; 3,67; 2,82 và 2,09.

- Các thang điểm có giá trị tiên lượng đặt ống NKQ khó theo thứ tự là: thang

điểm Naguib > 0; thang điểm Wilson ≥ 2 và thang điểm Lemon ≥ 1 với OR hiệu chỉnh

lần lượt là 3,66; 3,22 và 3,06.

2. Các yếu tố bệnh lý có tiên lượng đặt ống NKQ khó

- Các bệnh lý liên quan đến đặt NKQ khó là: u xoang lê; u đáy lưỡi; u dây thanh

và u nang HLTT với OR theo thứ tự là 3,06; 2,88; 2,17 và 2,03.

- Các dấu hiệu cơ năng độc lập có tiên lượng đặt ống NKQ khó: giọng ngậm hạt

thị; ngừng thở khi ngủ; nuốt vướng và khó thở với OR hiệu chỉnh lần lượt là 10,24; 8,39;

4,79 và 1,95.

- Các dấu hiệu thực thể của bệnh có tiên lượng đặt ống NKQ khó:

+ Mức độ hẹp vùng họng độ 3 và hẹp thanh quản độ 3 với OR là 9,82 và 7,87.

+ Kích thước của các u nang HLTT > 1,8cm và kích thước u xoang lê > 2cm với OR là

7,15 và 6,53.

3. Kết quả của các phương pháp đặt ống NKQ

Ưu điểm của các phương pháp

- Tỷ lệ đặt ống NKQ thành công cho tất cả các lần đặt ở nhóm M chiếm 95,2%, nhóm S

chiếm 99,7% và nhóm F chiếm 93,1%.

- Khi sử dụng SensaScope hoặc nội soi mềm để đặt ống NKQ thì có sự cải thiện rất rõ

sự quan sát thanh môn và từ đó đặt được ống NKQ dễ dàng hơn.

- Thời gian trung bình đặt ống NKQ thành công của nhóm S thấp nhất với 16,43±22,62

giây, tiếp theo nhóm F là 26,21±29,42 giây và nhóm M lâu nhất với 39,07±80,77 giây.

Tác dụng không mong muốn và nhược điểm của các phương pháp

- Tỷ lệ tổn thương đường thở của nhóm M cao nhất chiếm 10%, tiếp theo là nhóm F

chiếm 4,9% và thấp nhất là nhóm S chiếm 0,9%.

- Tỷ lệ SpO2 < 90% của nhóm M là 1,7% và của nhóm F là 2,6% trong khi nhóm S là

0%.

- Nhược điểm nhóm S: không sử dụng được ống NKQ cỡ < 6mm và không đặt được

qua đường mũi.

- Nhược điểm nhóm F: khi có sẹo hẹp thanh khí quản xơ cứng hoặc khối u tỳ sát thành

sau họng thì không đẩy được ống soi.

KIẾN NGHỊ

Dựa trên kết quả nghiên cứu và kết luận, chúng tôi có một số kiến nghị sau:

1. Khi gây mê cho bệnh nhân có bệnh lý trên đường thở cần phải đánh giá kỹ các

yếu tố tiên lượng đường thở khó, tìm các dấu hiệu cơ năng như: giọng ngậm hạt

thị, ngừng thở khi ngủ, nuốt vướng và khó thở. Khi không có các dấu hiệu cơ

năng thì đánh giá bệnh nhân theo Mallampati, test cắn môi trên, khoảng cách mở

miệng và thang điểm Naguib. Ưu tiên lựa chọn phương pháp đặt ống NKQ bằng

SensaScope (nếu có) với các tình huống khó có tiên lượng trước hoặc sau khi các

phương pháp khác thất bại.

2. Cần có những nghiên cứu tiếp theo với cỡ mẫu lớn và thời gian dài hơn nữa để

đánh giá thêm ưu điểm và nhược điểm của các phương pháp đặt ống NKQ, phân

loại cụ thể những mặt bệnh nào phù hợp với các phương pháp cụ thể.

MINISTRY OF EDUCATION AND TRAINING MINISTRY OF HEALTH

HANOI MEDICAL UNIVERSITY

NGUYEN PHU VAN

STUDYING PROGNOSTIC FACTORS AND SOME

METHODS OF MANAGEMENT OF THE DIFFICULT

INTUBATION ON PATIENTS WITH AIRWAY DISEASE

IN OTORHINOLARYNGOLOGYCAL SURGERY

Specialist: Anesthesiology

Code: 62720121

SUMMARY OF MEDICAL DOCTORAL THESIS

HA NOI – 2018

THIS WORK IS COMPLETED IN HANOI MEDICAL UNIVERSITY

Scientific Supervisors:

1. Prof. PhD. Nguyen Huu Tu

2. Ass Prof. PhD. Quach Thi Can

Reviewer 1:……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Reviewer 2:……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Reviewer 3:……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

The dissertation will be defended at the presence of Faculty thesis commitee

Meeting at: Hanoi Medical University

At: ...... hour ......, day ...... month ......year 2018

The thesis can be found at:

- National Library;

- Library of Hanoi Medical University;

LIST OF PIECE OF RESEARCH OF AUTHOR HAVE BULISHED

WHICH RELATED WITH THE THESIS

3. Nguyen Phu Van, Nguyen Huu Tu (2016). Management of difficult intubation

by using semirigid endoscope for surgery hypopharynx and larynx tumors.

Journal of Practical Medicine, No 1015, pp:55-59.

4. Nguyen Phu Van, Nguyen Huu Tu, Quach Thi Can (2017). Comparative methods

of tracheal intubation between a semirigid and a flexible fiberoptic in patients

with pharyngolaryngeal tumors. Vietnam Journal of Otorhinolaryngology-Head

and Neck Surgery, Volume (62-35), No 1, pp: 52-60.

1

INTRODUCTION

Difficult tracheal intubation is a major problem in the control of airways, the rate of

intubation difficult depending on the author varies from 0.04% to 2.3% but may increase up

to 40% in patients with airway disease. Many studies have shown that more than 85% of

airway management failures cause brain damage or death, and 30-50% of deaths in anesthesia

are caused by failure to control the airways. In surgery of the throat and larynx, in addition to

general factors ventilation and difficult intubation, it is also a difficult factor, which directly

obstruct ventilation, obscuring the view, pressure push to change the anatomy of the airway

... Therefore, specific factors need to be found to predict airway control. Preoperative

assessment is an essential step for anesthetist to predict the most difficult cases and to select

treatment options to reduce possible complications. When a patient needs to be operated on

airway pathology, the basic responsibility of the anesthetist must be to predict the difficult

situation, to maintain appropriate gas exchange for the patient. In previous studies, no method

was available to adequately meet the requirements of airway control in patients with airway

disease. Flexible endoscopic intubation has been used extensively in patients with limited

mouth opening and limited neck mobility, but has not been studied extensively in patients

with airway disease. Most of these studies are just small sample studies, case reports, and they

had have some successes and certain limitations. Semi-rigid SensaScope endoscope

intubation has been used since 2010 in the world, but most studies on general surgery patients,

there have been several studies reporting the management of intubation difficult by this

method in ENT surgery, which improves good observation of glottis so it is easy to place an

endotracheal tube. There are no conclusive studies of flexible endoscopic or semi-rigid

endoscopic SensaScope for the management of intubation in patients with airway disease.

In Vietnam, we have not found any adequate studies on airway prognosis as well as difficult

endotracheal intubation management methods in patients with airway disease.

Therefore, we selected and performed this topic: “Studying prognostic factors and

some methods of management of the difficult intubation on patients with airway disease in

otorhinolaryngologycal surgery.” with the following objectives:

1. Investigation of prognostic factors for intubation difficult in patients with airway disease.

2. Evaluate the relationship between pathological factors and prognosis of intubation difficult

in patients with airway disease.

3.Evaluate the results of endotracheal intubation methods for surgical anesthesia in patients

with airway disease.

2

1. Timeliness of the thesis

Surgery of airway diseases has been growing widely now, the results of surgery has also been

successful. However, it also makes it difficult to place the endotracheal tube at the induction

of anesthesia. In anesthesia resuscitation, inserting an endotracheal tube to control the airway

is a highly demanding technique: fast, accurate, and less aggressive. However, this problem

persists daily especially in ENT surgery, where there is a high incidence of intubation difficult

and it has a peculiarity in addition to the common traits, these are the difficulties and

challenges of anesthesia in these patients. To minimize unnecessary complications in

anesthesia, prognosis and management of intubation difficult should be done before

anesthesia. In the world as well as in Vietnam, there are not many studies on this problem, so

we conducted this study aimed at finding the prognostic factors for intubation difficult in

patients with airway disease and to evaluate the efficacy of some difficult endotracheal

management methods in these patients.

2. The scientific contributions in the thesis

- Factors predictive of endotracheal intubation are: Mallampati class ≥ 3; upper lip bite

test class III; inter-incisor distance < 3,5cm; head and neck movement < 900; hyoid-mental

distance < 4cm;Naguib model score >0;Wilson model score ≥2 and LEMON model score ≥1.

- The pathological signs associated with endotracheal intubation are: tumors of

piriform fossa; tumor of bottom of the tongue; tumors of vocal cords and vallecular cyst.

Functional symptoms: hot potato voice; sleep apnea; dysphagia and dyspnea. Physical

Examination: degree of narrowing of airway level 3; the size of vallecular cyst > 1,8cm and

the size of piriform fossa > 2cm.

- Advantages of endoscopic methods: high rate successful of endotracheal intubation,

shorter endotracheal intubation time, less complication than classic method. Very clear

observation of the glottis and from which to place the endotracheal tube easier.

3. The structure of the thesis

- The thesis has 130 pages except for annexes and reference, including sections: introduction

(2pages), overview (32 pages), objects and methods of research (25 pages), results (34 pages),

discussions (34 pages), conclusions (2 page), recommendations (1 page).

- The thesis has 34 tables, 12 charts, 27 figures, 2 diagrams and 204 references (in English,

French and Vietnamese).

Chapter 1

OVERVIEW

1.1. Gross Anatomy of the Respiratory System

- Anatomically, the respiratory system consists of an upper respiratory tract and a lower

respiratory tract:

3

+ The upper respiratory tract consists of the nose, nasal cavity, pharynx, larynx and

associated structures

+ The lower respiratory tract consists of the trachea, bronchi, and lungs.

- Functionally, it can be divided into a conducting portion and a respiratory portion:

+ The conducting portion includes the nose, nasal cavity, and pharynx of the upper

respiratory tract and the larynx, trachea, and progressively smaller airways.

+The respiratory portion is composed of respiratory bronchioles, alveolar ducts and

alveoli.

1.2. Functions of the Respiratory System

The respiratory system allows oxygen from the air to enter the blood and carbon dioxide

to leave the blood and enter the air.

1.3. Predictive Factors for Difficult Intubation

LEMON model score

The score with a maximum of 10 points and minimum of 0 points is calculated by assigning

1 point for each of the following LEMON criteria:

L = Look externally : scores from 0 to 4

Most of the features: small mandible, large tongue, large teeth, short neck

E = Evaluate 3-3-2 rule: scores from 0 to 3

- 1) The first “3,” therefore, assesses mouth opening. A normal patient can open his or her

mouth sufficiently to accommodate three of his or her own fingers between the upper and

lower incisors.

- 2) The second “3” evaluates the length of the mandibular space by ensuring the patient's

ability to accommodate three of his or her own fingers between the tip of the mentum and

chin-neck junction (hyoid bone).

- 3) The “2” assesses the position of the glottis in relation to the base of the tongue. The

space between the chin-neck junction (hyoid bone) and the thyroid notch should

accommodate two of the patient's fingers.

M = Mallampati, get 1 point when Mallampati class ≥ 3

- Class 1: soft palate, uvula, fauces, pillars visible

- Class 2: soft palate, uvula, fauces visible

- Class 3: soft palate, base of uvula visible

- Class 4: hard palate only visible

When Mallampati class ≥ 3, it is likely that intubation is difficult.

O = Obstruction/Obesity: get 1 point.

The four cardinal signs of upper airway obstruction are muffled voice (hot potato voice),

difficulty swallowing secretions (because of either pain or obstruction), stridor, and a

sensation of dyspnea.

4

N = Neck mobility: get 1 point when there is neck restraint

Mobility of cervical vertebrae which is mainly occipital-C1 junction. Measurement can be by

simple visual estimate or more accurately with a goniometer. Any reduction in extension is

expressed in grades: Grade 1 : >35°; Grade 2 : 22°-34°; Grade 3 : 12°-21°; Grade 4 : < 12°

Normal angle of extension is 35° or more.

In addition to the LEMON model, there are other model for predicting difficult intubation

such as Wilson model, Arné model, El-Ganzouri model and Naguib model (see Appendix 2).

Other anatomical and pathological features

- Thyromental distance

- Sterno-mental distance

- There are tumors under the chin, neck, front of the breastbone.

- Large scars in neck area, chin

- Limit the occipital joint enlargement (<350)

The Upper lip bite test

It evaluates the patient’s ability to reach or completely cover the upper lip with lower incisors.

- Class I: Lower incisors can bite upper lip above the vermilion line

- Class II: Lower incisors can bite below the vermilion line

- Class III: Cannot bite upper lip.

Class III was taken as a predictor of difficult intubation.

Laryngoscope and classification according to Cormack-Lehane

The concept of difficult laryngoscopy and intubation is inextricably linked to poor glottic

view. In 1984, Cormack and Lehane divided into 4 grades, so far used systematically and

widely.

Figure 1.13 Laryngoscope classification according to Cormack-Lehane

- Grade 1: Visualization of entire laryngeal aperture.

- Grade 2: Visualization of only posterior commissure of laryngeal aperture.

- Grade 3: Visualization of only epiglottis.

- Grade 4: Visualization of just the soft palate

Grade 3 and 4 predict difficult intubation.

Grade 1 Grade 2

Epiglottis Vocal cords

Arytenoid cartilage

Glottis

Grade 3 Grade 4

5

1.4. Airway diseases

1.4.1. Tumors of the Oropharynx and Hypopharynx

Signs of upper airway obstruction:

- Change the voice, especially the hot potato voice

- Coughing after eating or drinking, difficulty swallowing secretions

- Sleep apnea syndrome, snoring, sleep break

- Dyspnea, stridor, wheezing

- Endoscopic examination revealed tumors that obstructed the airway, evaluated tumor

size, and assessed the degree of narrowing of the airway.

1.4.2. Diseases of the larynx

Laryngeal cancer

+ Functional symptoms

- Hoarseness is increasing and resulting in difficult pronunciation.

- Cough: stimulant, sometimes with cough spasms.

- Pain: only occurs when the tumor has spread to the upper edge of the larynx, especially

when the tumor has ulcerated. The pain usually spreads to the ear and painful swallowing.

- At a late stagea appears dysphagia and choke food

+ Physical Examination

Supraglottic tumors are frequently understaged because the preepiglottic and

paraglottic spaces cannot be assessed clinically. Infrahyoid tumors of the epiglottis are

especially prone to invade the preepiglottic space.

Tumors of Epiglottis and Arytenoid cartilage

These are tumors located just above the glottis with early symptoms of dysphagia, if the late

invasion of the larynx has symptoms such as laryngeal cancer.

Paralysis of two vocal cords

The disease of the nerve damage that dominates the larynx. Initial symptoms with weak voice,

shortness of breath, difficulty swallowing and heavier breathing difficulty.

1.5. Methods of airway control

1.5.1. Use laryngoscope (Macintosh)

Figure 1.14. Macintosh laryngoscope

6

In general anesthesia, it is usual to use a Macintosh lamp that is capable of placing an

endotracheal tube. If this method is difficult to set tube is considered to be difficult intubation,

then it is mandatory to use other techniques support.

1.5.2. Flexible Fiberoptic bronchoscopy

This is an indirect laryngoscope device for intubation, which has been in use since 1967, has

been widely used and is the gold standard for choice of intubation.

Figure 1.16. Flexible Fiberoptic Laryngoscope

Flexible Fiberoptic Laryngoscope used in anticipated difficult intubation. This device can be

used for nasal or oral intubation.

1.5.3. Semi-rigid endoscope (SensaScope)

Figure 1.17. Semi-rigid endoscopic imaging

The SensaScope is a 45 cm long light-weight video stylet with a rigid metal S-shaped shaft.

It has a 3 cm long steerable tip which can be flexed in the sagittal plane for 750 in both

directions by operating a lever at the proximal end of the device. The proximal end also

consists of an eyepiece, a light source connector an screen.

To light source

Light bundles

Working channel

Lens covering viewing bundle

Flexible insertion cord Tracheal tube

Bending section

Light cable

Epidural catheter

Diopter ring

Eye piece

Control lever Venting connector

7

Chapter 2

OBJECTS AND METHODS OF RESEARCH

2.1. Objects of the research

Study subjects were all patients with airway diseases from vocal cord upward, anesthesia

for surgery.

Study place: The study was conducted at the Department of Anesthesia – ORL National

Hospital (78 Giai Phong - Dong Da - Ha Noi).

Sampling period: from November 2013 to the end of June 2016.

Criteria of inclutions:

- The patient has been diagnosed as having an airway disease in the throat, larynx or vocal

cords, full medical records with administrative information.

- Patients were examined and assessed for factors, tests, scales and pathological factors

related to prognosis for airway control according to the sample (Appendix 1).

- Patients undergoing anesthesia and using airway control methods.

- Patient's age is 18 or older.

- Agree to participate in research

Criteria of exclutions:

- Patients with airway disease under the vocal cord.

- The patient refused anesthesia and surgery.

- Patients with severe medical conditions that have not been controlled.

- ASA physical status classification system ≥ IV.

- Patients do not agree to participate in the study.

- Patients with allergies to drugs related to anesthesia resuscitation.

2.2. Methods of research

2.2.1. Study design

- A clinical prospective, description, cross-sectional, self-comparison.

- All patients were evaluated for prognosis of intubation difficult based on the Cormack-

Lehane gold standard.

- After prognosis intubation difficult, these cases were divided into 3 groups for

endotracheal intubation and randomly selected:

+ Group M: Intubation by laryngoscope (Macintosh).

+ Group S: Intubation by semi-rigid endoscope (SensaScope) under the support of

laryngoscope.

+ Group F: Intubation by Flexible Fiberoptic Laryngoscope (FibroScope) under the

support of laryngoscope.

2.2.2. Sample size

8

Estimate by formula : � = �(��

�

�)

� �.�

�

n: The number of patients needed to be studied

Z: Constants from the table, α is the level of statistical significance, with α = 0.05, then Z =

1.96

p: The incidence of intubation difficult in the corresponding population (from previous

studies), estimated p = 0.15

q = 1- p; so q = 0.85; = .p

is the accepted study deviation = 0.15

Instead of the formula we have: � = 1.96��.��×�.��

(�.��×�.��)�= 967.5

Then calculated n = 968 patients

Our study included n = 1046 patients, in accordance with the sample size required.

2.2.3. Major accessment criteria in the research

2.2.3.1. Criteria for assessment of common factos of endotracheal intubation

difficult (target 1)

- Assessment of measurement indicators such as: Inter-incisor distance, Thyromental (T-M)

distanc, head and neck movement, Demographic characteristics…

- Evaluation of clinical test such as upper lip bite test.

- Evaluate the prognostic scale such as: LEMON model score, Wilson model score, Arné

model score, El-Ganzouri model score (appendix 2).

- Assessment of throat structure, larynx according to Mallampati and Cormack-Lehane.

- Evaluate the combination of several prognostic factors.

- Evaluate Se, Sp, PPV, NPV, Acc, AUC, r, OR ... of each factor and each scale in all patients.

2.2.3.2. Criteria for assessment of pathological characteristics related to intubation

(target 2)

- Evaluation of the degree of intubation difficult of each type of disease.

- Evaluation of the size of tumors, narrowness, and degree of invasion of the airways related

to intubation difficult.

- Dysphagia: When swallowing food or water, there is a feeling of foreign object in the throat.

- Swallowing pain: swallowing of food or water increases pain in injured area.

- Dysphonia: to indicate abnormal voice accents, which indicates a decrease in voice quality

and strength.

- Hot potato voice: indicates the heaviness of dysphonia, the voice is like the voice in which

the object is in the mouth.

- Hoarseness: is a subjective term and usually refers to a weak or altered voice, Some terms

which may be used to describe a voice change are: breathy, harsh, tremulous, weak, reduced

to a whisper.

9

- Evaluation of dyspnea levels.

- Evaluation of the size of tumors by ENT endoscopic.

- Evaluation of upper airway obstruction by modified McKenzie: Measure the level of throat

narrowness based on endoscopic results in ENT and estimate the narrowing of the throat.

+ Grade 0: small tumors, throat almost normal

+ Grade 1: tumors occupy less than 25% of the throat respectively

+ Grade 2: tumors occupy between 25% and 50% of the throat respectively

+ Grade 3: tumors occupy more than 50% of the throat

Narrowing of the throat is associated with the ability to expose the larynx by laryngoscope.

- Assessment of laryngeal stenosis by Cotton

+ Grade 1: less than 50% of the airway diameter

+ Grade 2: narrowed from 51% to 70% of airway diameter

+ Grade 3: narrowed from 71% to 99% of airway diameter

+ Grade 4: lack of a noticeable lumen

2.2.3.3. Criteria for evaluation of endotracheal intubation (target 3)

- Evaluate the effectiveness of intubation methods

+ Success rate and failure rate of methods

+ Evaluatiion of the degree of intubation difficult of each method according to the

standard of intubation difficult (Cormack-Lehane ≥ 3).

+ Number of endotracheal intubation of each method

+ Time of intubation of each method

+ Assess the ability to observe the glottis of the method (according to Cormack-

Lehane).

+ Evaluate the advantages of each method

- Evaluation of disadvantages and undesirable effects

+ Airway injury, bleeding, broken teeth, sore throat

+ Decrease oxygen saturation

+ Hemodynamic effects such as heart rate, blood pressure

2.2.3.4. Other evaluation criteria

- Demographic characteristics: age, sex, height, weight ...

- Drugs used for anesthesia, pain.

2.2.3.5. Some other definitions and Other criteria used in the study

- Mask ventilation difficult

Richard Han et al., divided the mask ventilation into 4 degrees:

+ Grade 1: good ventilation by mask, keep mask closed, ensure ventilation

10

+ Grade 2: Ventilated by mask with oral airway or other adjunct

+ Grade 3: Difficult Mask Ventilation (inadequate, unstable, or 2 person technique)

+ Grade 4: Unable to mask ventilate

- Place the endotracheal tube successfully: The tube is passed through the glottis to the

trachea, After pumping cuff squeeze the ball to see the chest up, auscultation good both sides,

no rales, in Monitoring, SpO2 from 95% to 100% or 3 lines of EtCO2 is the gold standard.

- Successful intubation time: This time is calculated as the start of the insertion of the tongue

laryngoscope into the mouth of the patient until the first CO2 expression curve of the

expiratory air is taken, this time for all three methods.

- Health classification according to ASA consists of five levels.

2.2.4. Steps to conduct research

2.2.4.1. Step 1: Prepare the equipment for study

2.2.4.2. Step 2: Pre-anesthesia examination

2.2.4.3. Step 3: Induction of anesthesia

2.2.4.4. Step 4: Perform Endotracheal Tube Placement

Flexible endoscopic intubation under anesthesia

Semi-rigid endoscopic (SensaScope) intubation under anesthesia

The usual method of intubation under anesthesia

2.2.5. Statistical Analysis

The data were collected, analyzed using SPSS 22.0 software

Chapter 3

RESULTS

3.1. General features

The mean age of the patients was 53.0 ± 12.4 years and was distributed according to

the standard rule, the majority of patients were aged between 45 and 65 years. Group of

paralysis of two vocal cords are mostly female, other diseases are mostly male.

3.2. Predictive Factors for Difficult Mask Ventilation

3.2.1. Incidence of Difficult Mask Ventilation

The incidence of ventilation with mask grade 3 (ventilation level is difficult, not

enough ventilation, using the technique of two people) is 16 patients, accounting for 1.5%.

3.2.2. Factors related to difficult mask ventilation

Factors: BMI> 26 kg / m2, no teeth, Mallampati class ≥ 3 and sleep apnea were independent

predictors of difficult mask ventilation with p <0.05.

3.3. Predictive Common Factors for Difficult Intubation

3.3.1. Incidence of intubation Difficult

11

Table 3.5. Distribution incidence of Cormack-Lehane levels

Cormack-Lehane Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Total

Number of patients 417 373 206 50 1046

incidence % 39.9% 35.7% 19.7% 4.8% 100%

Level of Intubation difficult Easy Difficult

Number of patients 790 256 1046

incidence % 75.5% 24.5% 100%

Comments: - When Cormack-Lehane grade ≥ 3 is considered a intubation difficult, as shown

in Table 3.5, the incidence of intubation difficult is 24.5%.

3.3.2. Analyze and find the prognostic factors for intubation difficult

Bảng 3.6. Single-variable analysis and multivariate logistic regression

Factors

Single variable analysis

Multivariate logistic regression

OR 95%CI

p OR adjustment

95% CI p

Inter incisor distance <3,5cm

6.56 2.91-14.80

<0.001 3.67

1.54-8.78 < 0.01

Hyoid-mental distance < 4cm

2.87 1.92-4.29

<0.001 2.09

1.28-3.41 <0.01

Thyroid-to- hyoid distance < 3cm

1.28 0.96-1.70

>0.05 0.95

0.68-1.33 > 0.05

Thyromental distance < 6,5cm

2.48 1.60-3.82

<0.001 1.33

0.76-2.34 > 0.05

Sternomental Distance < 13cm

6.21 0.56-68.8

>0.05 1.84

0.12-28.59 > 0.05

Head and Neck Movement < 900

4.12 2.67-6.35

<0.001 2.82

1.68-4.75 <0,001

Neck mobility < 350 2.33

0.52-10.48 >0.05

0.57 0.09-3.57

> 0.05

BMI > 26 kg/m2 1.24 0.59-2.63

>0.05 0.81

0.34-1.95 > 0.05

Upper lip bite test class 3 19.94

4.43-89.71 <0.001

6.07 1.11-33.39

< 0.01

Mallampati class ≥ 3 16.67

9.12-30.49 <0.001

13.58 7.22-25.56

<0.001

Length / Height ratio lower jaw < 3.6

0.82 0.53-1.28

>0.05 0.85

0.52-1.38 > 0.05

Occipital -C1 distance < 4mm

0.87 0.64-1.19

>0.05 0.29

0.59-1.17 > 0.05

Angle of the upper jaw and posterior wall of pharynx < 900

0.91 0.83-1.31

>0.05 1.01

0.98-1.05 > 0.05

Comments: Table 3.6

12

- When using logistic multivariate regression to find the independent predictors of

intubation difficult, we found 5 factors: inter incisor distance <3,5cm, hyoid-mental distance

< 4cm, head and neck movement < 900, upper lip bite test class 3 and Mallampati class ≥ 3.

- Mallampati class ≥ 3 has the highest OR adjustment, followed by a upper lip bite test

class 3.

3.3.3. Coordinated prognostic factors for endotracheal intubation difficult

Table 3.8. Coordinated prognostic factors

Factors Se Sp PPV NPV Acc OR p

MM+CM 2.3% 99.9% 85.7% 75.9% 76.5% 18.94 <0.01

MM+ĐC 5.5% 99.9% 93.3% 76.5% 76.8% 45.65 <0.001

CM+ĐC 5.5% 98.9% 60.9% 76.3% 76.0% 5.02 <0.001

M+MM 3.9% 99.9% 90.9% 76.2% 76.4% 32.07 <0.001

M+CM 5.1% 99.9% 92.9% 76.5% 76.7% 42.21 <0.001

M+ĐC 7% 99.7% 90% 76.8% 77.1% 30.79 <0.001

M+CM+ĐC 2% 99.9% 93.3% 75.9% 75.9% 15.72 <0.01

Note. M: Mallampati class ≥ 3, MM: Inter incisor distance <3,5cm, CM: Hyoid-mental distance <

4cm, ĐC: Head and Neck Movement < 900.

Comment: table 3.8, a combination of prognostic factors increased positive prognostic values,

increased specificity by approximately 100%, and increased the OR and statistically

significant with p <0.01.

3.3.4. Prognostic Score Scales

Table 3.9. AUC and r values of the scales

Values Model

Wilson LEMON Arné El-Ganzouri Naguib AUC 0.643 0.767 0.712 0.735 0.672

95% CI 0.601-0.686 0.731-0.803 0.672-0.751 0.697-0.772 0.630-0.715 r 0.384 0.475 0.379 0.427 0.385

Điểm J 2 1 7 2 0 p < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001

Comment: table 3.9

- Wilson, LEMON, El-Ganzouri, Arné and Naguib model scores had prognostic values

for intubation difficult, because all the scales have AUC > 0.6 with p < 0.001.

- The Wilson, LEMON, El-Ganzouri, Arné and Naguib model scores all had positive

linear correlations with the degree of intubation difficult due to r > 0.3 with p < 0.001.

Table 3.11. Logistic multivariable regression of scales

Model OR adjustment 95% CI p Wilson ≥ 2 3.22 1.90-5.43 < 0.001

LEMON ≥ 1 3.06 1.76-5.32 < 0.001 Arné ≥ 7 1.43 0.97-2.1 > 0.05

El- Ganzouri ≥ 2 1.59 0.73-3.48 > 0.05 Naguib > 0 3.66 1.79-7.49 < 0.001

13

Comment:

- Using of logistic regression has identified three scales: Wilson, LEMON and Naguib are

independent scales which have a prognosis of intubation difficult with p <0.001.

- Naguib score> 0 has the highest OR adjustment, followed by Wilson score ≥ 2 and finally

LEMON score ≥ 1.

3.4. Factors Diseases for Difficult Intubation

3.4.1. Diseases associated with intubation are difficult

Table 3.13. Prognostic value of intubation difficult of diseases Value

Diseases TN FN Se

% Sp %

PPV %

NPV %

Acc %

OR (95%CI)

p FP TP

Tumors of the tonsil 758 250

2.3 95.9 15.8 75.2 73 1.76

(0.73-4.26) > 0.05

32 6 Tumors of the Vestibular folds

771 251 2 97.6 20.8 75.4 74.2

1.24 (0.46-3.35)

> 0.05 19 5

Tumors of vocal cords

353 163 36.3 44.7 17.5 68.4 42.6

2.17 (1.62-2.90)

<0.001 437 93

Tumors of bottom tongue

779 246 3.9 98.6 47.6 76 75.4

2.88 (1.21-6.86)

< 0.05 11 10

Tumors of pharynx 774 252

1.6 98 20 75.4 74.4 1.30

(0.43-3.93) > 0.05

16 4

Vallecular cyst 702 204

20.3 88.9 37.1 77.5 72.1 2.03

(1.39-2.96) <0.001

88 52

tumors of epiglottis 771 247

3.5 97.6 32.1 75.7 74.6 1.48

(0.66-3.31) > 0.05

19 9 Tumors of Arytenoid

773 251 2 97.8 22.7 75.5 73.4

1.10 (0.40-3.02)

> 0.05 17 5

Tumors of piriform fossa

702 185 27.7 88.9 44.7 79.1 73.9

3.06 (2.15-4.35)

<0.001 88 71

Comments: Table 3.13

Tumors of vocal cords, Tumors of bottom tongue, Vallecular cyst and Tumors of piriform

fossa have a prognostic value for intubation difficult and have OR> 2 with p <0.05.

3.4.2. Functional signs associated with prognosis of intubation difficult

Table 3.16. Analysis of functional factors related to difficult intubation

Factors

Single variable analysis Multivariate logistic regression

OR 95%CI p OR

adjustment 95% CI p

Dysphonia 2.52 0.46-13.87 >0.05 0.75 0.09-6.06 >0.05

Hot potato

voice 17.35 8.19-36.74 <0.001 10.24 4.52-23.22 <0.001

Dysphagia 4.19 2.81-6.25 <0.001 4.79 2.65-8.67 <0.001

14

Painful

swallowing 1.37 0.38-4.97 >0.05 0.61 0.14-2.63 >0.05

Hoarseness 1.86 1.37-3.53 <0.001 1.54 0.83-2.84 >0.05

Dyspnea 2.04 1.33-3.11 <0.01 1.95 1.15-3.32 <0.05

Snoring 1.49 1.03-2.16 <0.05 1.48 0.96-2.26 >0.05

Sleep apnea 8.59 2.03-36.89 <0.01 8.39 2.13-12.31 <0.01

Comments: Table 3.16

- Using multivariable regression logistic analysis, the four factors that predicted the

endotracheal intubation were difficulty: hot potato voice, dysphagia, dyspnea and sleep apnea.

Signs of hot potato voice had the highest probability of intubation difficult with OR correction

of 10.24 with p <0.001.

- In Table 3.17, the combination of Functional factors increased the specificity by 100%, the

odds ratio OR> 10, and increased the prognostic value with p <0.01. LR +> 10, which

confirmed that the combination of these mechanical factors, the prognosis of high intubation

difficult.

3.4.3. Signs of physical examination associated with prognosis of intubation difficult

Table 3.19

- The narrowing of the throat of the patients has prognostic value for intubation

difficult because of the AUC = 0.751 with p <0.001.

- The narrowing of the throat region was positively correlated with the degree of

intubation difficult due to r = 0.458 with p <0.001. This means that the higher the narrowness,

the more intubtion difficult.

- Level of throat narrowness grade 3 had high prognostic value, PPV = 73.7% and

OR = 9.82 with p < 0.001.

Table 3.20

- The size of Tumors of piriform fossa and Vallecular cyst which have a prognostic

value for intubation difficult because of AUC> 0.6 with p <0.001. The size of these tumors

was also positively correlated with intubation difficult levels due to r> 0.3 with p <0.001,

meaning that when the tumor was enlarged, the prognosis of intubation is more difficult.

- The size of Tumors of piriform fossa > 2 cm, the size of Vallecular cyst > 1.8 cm

is the prognostic value for the intubation difficult, the positive prognostic value > 60%, the

accuracy > 70 and OR > 6 with p <0.001.

3.5. Results of control of the airways of the groups

3.5.1. General characteristics of the groups

Patient distribution, Demographic characteristics, airway assessment factors, surgical

conditions, respiratory function evaluations, medications for induction and distribution of

prognosis intubation difficulties In the groups, the difference was not statistically significant.

15

3.5.2. Ability to place endotracheal tubes in groups

Table 3.28. Estimating the incidence of intubation is difficult by the methods

The group

Evaluate

intubation

Group M

n = 351

Group S

n = 348

Group F

n = 347

General

n = 1046 p

n

(Rate %)

n

(Rate %)

n

( Rate%)

n

(Rate%)

Intubation

difficult

65

(18.5%)+

2

(0.6%)*

25

(7.2%)**

92

(8.8%) < 0.001

Intubation easy 286

(81.5%)

346

(99.4%)

322

(92.8%)

954

(91.2%)

Note: * p <0.001 of group S vs. group M + p <0.001 of group F vs. group M **p <0.001 of group F vs. group S

Comment:

- When different methods were used to assess endotracheal intubation, Difficulties

in the groups were different statistically significant with p <0.001.

- Group S has 2 case of difficult assessment, accounting for 0.6%.

- Group F has 25 case of difficult assessment, accounting for 8.8%.

Table 3.29. Rate of successful and failure endotracheal tube placement of the groups

Evaluation

intubation

Ability to

place

endotracheal

tube

Group M

n =351

Group S

n = 348

Group F

n = 347 p

n

(rate %)

n

(rate %)

n

(rate %)

Intubation

difficult

Success 63 0 1

<0.001 Fail 17 1 8

Intubation

easy

Success 271 347 322

Fail 0 0 16

General Success 334 (95.2%) 347 (99.7%) 323 (93.1%)

< 0.001 Fail 17 (4.8%) 1 (0.3%)* 24 (6.9%)++

Note: * p <0.001 of group S vs. group M ++ p > 0.05 of group F vs. group M

Comment: Table 3.29

- The rate of endotracheal tube failure in the 3 groups was different statistical

significance with p <0.001.

- The rate of endotracheal intubation failure of group M and group F was higher

statistical significance than that of group S with p <0.001.

- The rate of endotracheal tube failure of the group M was 4.8% and that of the group

F was 6.9%, which was different not statistically significant with p > 0.05.

16

Table 3.30. Average duration of intubation successfull of the groups

Duration of

intubation

Group M Group S Group F

p X ± SD

Min-Max

X ± SD

Min-Max

X ± SD

Min-Max

Duration (seconds)

General

n = 334 n = 347 n = 323

<0.001 39.07±80.77+

6-720

16.43±22.62*

5-300

26.21±29.42**

10-240

In case of

intubation

difficult

n = 63 n = 94 n = 61

<0.001 130.9±151.33+

13-720

29.88±39.25*

5-300

48.67±52.51**

12-240

Note: * p <0.001 of group S vs. group M + p <0.001 of group F vs. group M * p <0.001 of group F vs. group S

Comment: Table 3.30

- The mean duration of endotracheal intubation successful of the group M was 39.07 ±

80.77 seconds, of the group S was 16.43 ± 22.62 seconds and of the group F was 26.21 ±

29.42 seconds. Thus, group S had the shortest duration of intubation, followed by group F

and finally group M, and the time difference was statistically significant at p <0.001.

- When Cormack-Lehane ≥3, meaning that when the prognosis of intubation is difficult,

the average time to put intubation in the group also increased very high. Successful intubation

of group S remained the lowest, followed by group F and the longest group M, respectively.

This difference was statistically significant at p <0.001.

3.5.3. Unwanted effects of the methods

3.5.3.1. Changes in mean blood pressure at times in 3 groups

Average mean blood pressure at 30 seconds and at 1 minute after intubation in the M group

was significantly higher than at baseline with p <0.001. At this time, the other two groups had

no significant increase in mean blood pressure with p> 0.05.

3.5.3.2. Changes in heart rate before and after intubation

Heart rate at 30 seconds and at 1 minute after intubation in the M group was significantly

higher than at baseline with p <0.05. At this time, the other two groups had no significant

increase in heart rate with p> 0.05.

3.5.3.3. Complications occur in the intubation of groups

Table 3.31. Complications occur in the intubation of groups Group

Complication

Group M

n = 351

Group S

n = 348

Group F

n = 347

General

n = 1046 p

n (%) n (%) n (%) n (%)

Airway injury 35 (10%) 3 (0.9%) 17 (4.9%) 55 (5.3%) <0.001

Tooth injury 1 (0.3%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (0.1%) >0.05

SpO2 <90% 6 (1.7%) 0 (0%) 9 (2.6%) 15 (1.4%) <0.05

17

Comment: According to Table 3.31

- Complications of airway injuries such as throat bleeding, throat injuries were statistically

significant differences in the groups with p <0.001.

- SpO2 <90% was significantly different in the groups with p <0.05

3.5.3.4. Change of SpO2 during endotracheal tube placement

Chart 3.8. SpO2 was the lowest in the intubation of the groups

Comment: The number of patients with the lowest SpO2 drop in intubation of groups were

statistically significantly different with p <0.001. SpO2 is the lowest of the group M and group

F of 80%, of the group S is 92%. Thus, the group S ensures better oxygen retention than the

other groups.

Chapter 4

DISCUSSIONS

4.1. General features

4.1.1. Distribution of age and sex

The mean age of surgical patients in our study was 53.0 ± 12.4 years, in chart 3.1, the

number of patients aged 45-65 years was high, male/female ratio = 3.12/1. This indicates that

the majority of patients are middle-aged and have a higher proportion of men than women.

Osman and colleagues study in patients with ENT surgery that the age of the majority of

patients is 45-65 years old and is similar to our own, male/female ratio = 6.82/1 and higher

than our study rate.

4.1.2. Incidence of diseases requiring surgery

In our study, according to Table 3.12, incidence of laryngeal tumors (including: tumor of

vocal cords, tumor of vestibular folds, tumor of epiglottis and tumor of arytenoid cartilage)

accounted for 57.8% (of which malignant tumors were 424/604 = 70.2%). The incidence of

Tumors of piriform fossa was 15.2% among the study population (of which piriform fossa

p <0.001

Group M Group S Group F

SpO

2 w

as t

he

low

est

in t

he

intu

bati

on

18

cancer is 146/159 cases accounted for 91.8%). According to Erik Blomquist, the incidence of

head and neck cancer accounts for 2.5-3% of all cancers in Europe and the United States.

Authors Ann Watters analyzed the incidence of head and neck cancer in England, the rate of

laryngeal cancer accounted for 39.2%, the cancer in the throat (hypopharyngeal cancer,

piriform fossa, bottom of the tongue, tonsils ...) accounted for 16.9%. The incidence of the

disease in our study differs from that of the other authors because our method of selecting

patients focuses on patients with pathology and obstruction of airway access. In addition to

the malignancy, 13.4% of the cases vallecular cyst were found in our study, this is disease

benign but it is located in the groove of the tongue and the epiglottis area, which limits the

activity of cartilage. It causes dysphagia, changes the voice especially in hot potato voice, if

the cyst is enlarged, can compress the airway causing dyspnea, this cyst obstructs the approach

airway. According to research from the world's authors, this tumor is rare, According to Luvo

Gaxa et al., incidence of vallecular cyst is 1/4200-1 / 1250. Our rate is so high that it is

proportional to the disease on the airway, while other authors investigate relative rates in the

general population. Paralysis of two vocal cords because of muscle larynx open paralysis

accounted for 6.1% of the study population, the cause of thyroid surgery is 82.8%. Authors

José et al, paralysis of two vocal cords after thyroid surgery accounted for 88.9%. According

to Jaya Gupta et al., paralysis of two vocal cords rates after thyroid surgery accounted for

78.6%. The authors generally agree that paralysis of two vocal cords due to damage to the

laryngeal nerve reverses paralyzed, so that the larynx is always closed and narrowed airway.

4.2. Predictors of mask ventilation difficult

4.2.1. Discuss Incidence of Difficult Mask Ventilation

4.2.2. Discuss Factors related to difficult mask ventilation

4.3. Discussion of the conventional predictive factors for difficult intubation

4.3.1. Discuss incidence of intubation difficult

Criteria for intubation difficult in our study were when Cormack-Lehane ≥ 3.

According to Table 3.5, the incidence of intubation difficult in this study was 24.5%.

According to the authors Muhamad Atif, Neeraj Narang and Amit Dalvi, Cormack-Lehane ≥

3 is the gold standard that determines intubation difficult and is a criterion for evaluating

prognostic factors. According to Arné, the general incidence of intubation difficult was 4.2%,

but in anesthesia of ENT, this incidence was 15.8%. Authors Angeles Ayuso and colleagues

studied the placement of tubes in patients with diseases of pharynx and larynx with difficult

intubation rate of 30% and the authors conclude that this is a group of patients at risk for high-

risk control airway.

4.3.2. Discussion of anatomical and physiological factors

In Table 3.6, the results of multivariate logistic regression analysis were used to find

independent predictors of intubation difficult, We found 5 independent factors with difficult

intubation prediction: inter incisor distance <3,5cm, hyoid-mental distance < 4cm, head and

neck movement < 900, upper lip bite test class 3 and Mallampati class ≥ 3 with p < 0.01. Other

factors have p> 0.05, so these factors have no prognostic value for intubation difficult. In table

19

3.7, the following factors: inter incisor distance <3,5cm, hyoid-mental distance < 4cm, head

and neck movement < 900 which has a high specificity of> 90% and a negative value of>

75%. This only indicates that these factors have a negative predictive value, this means that

without these factors, the prognosis for intubation easy is high. The results of our study are

similar to those of some authors, who evaluated the ability of the laryngoscope to be inserted

into the patient's mouth to express the larynx but have a low positive prognostic value and

low sensitivity, in which inter incisor distance has the highest prognostic value.

4.3.3. Compare values and the combination of prognostic factors for intubation

difficult

According to chart 4.1, Mallampati class ≥ 3 has the highest probability of

endotracheal intubation, the second is upper lip bite test class 3, the third is the inter incisor

distance <3,5cm, the fourth is the head and neck movement < 900 and the last is the hyoid-

mental distance < 4cm. According to Nishtha Sharma, there is no single factor that is strong

enough to predict endotracheal intubation difficult because of Because of all the factors that

have low sensitivity and high specificity, This may only suggest prognosis of endotracheal

intubation easy rather endotracheal intubation difficult. As shown in Table 3.8, when the

combination of prognostic factors in pairs increases the specificity by almost 100%, the value

diagnostic positive and OR increase is very clear, this means that prognosis of intubtion

difficult is high. According to El-Ganzouri and Java Her Foolish, multiple risk factors for

airway can evaluate endotracheal intubation difficult is better than a single factor.

4.3.4. Discuss the prognostic scale

Table 3.11 lists the Wilson, LEMON, El-Ganzouri, Arné, and Naguib model, there are

three models (Wilson, Lemon and Naguib) have independent value of intubation difficult,

each scale assesses certain factors for airway prognosis. As shown in chart 4.2, the Naguib

scores > 0 show the highest probability of intubation difficult, 2nd place is LEMON Score ≥

1 and finally the Wilson score ≥ 2.

4.4. Discuss the pathological factors that make intubation difficult

4.4.1. Discussion of the functional factors related to intubation difficult

After exclusion of patients with general factors of intubation difficult (inter incisor distance

< 3,5cm, hyoid-mental distance < 4cm, head and neck movement < 900, upper lip bite test

class 3 and Mallampati class ≥ 3), table 3.15 is the result of an analysis of the functional

factors, we found four independent factors with prognostic value for intubation difficult that

is: hot potato voice, dysphagia, dyspnea and sleep apnea. As shown in Table 3.17, when the

patient concurrently has 2 to 3 functional symptoms which increased the specificity by almost

100% and the positive predictive value was over 70%, this shows a low false positives. In

particular, LR+ > 10 and OR> 10 are evidence of high probability of intubation difficult when

there are simultaneous coordination of these functional factors. According to Ron, hot potato

voice was one of four symptoms of upper respiratory obstruction. According to Patrick, the

throaty voice pertains to the obstruction of the upper glottis, normally these are tumors and

are characterized by narrowing of more than 50% of the airway diameter of these area, this

20

sign is a difficult predictor of endotracheal intubation. Dysphagia is a manifestation of

swallowing obstruction caused by a tumor located in the throat to the upper glottis, this is a

warning sign of the ability to expose the larynx with laryngoscope difficult. Dyspnea is a

functional symptom of laryngeal injury, it is the last stage of the injury, this tumor was big,

the vocal cord is invaded, fixed vocal cords and narrow glottis above 50% causes respiratory

obstruction and dyspnea. According to Omer Kurtipek, sleep apnea is a high risk factor for

difficult intubation as it is difficult to observe glottis and is eight times higher than the group

without this sign, therefore, this sign is an important issue to be aware of in airway control.

4.4.2. Discussion of physical examination factors predictive of endotracheal intubation

As shown in table 3.19, the narrowing of the throat grade ≥ 3 (narrowing above 50%

of the throat respectively) and narrowing of the laryngeal grade ≥ 3 (narrowing> 70% of the

larynx) which was difficult to predict endotracheal intubation difficult with p <0.05.

According to Patrick and Selma, when the throat is narrowed by> 50%, there is a sign of an

upper respiratory obstruction, this is an independent factor evaluates the ability of the

intubation difficult. According to table 3.20, the size of piriform fossa tumors > 2cm which

has a prognosis for intubation difficult, positive diagnostic value was 63.6%, sensitivity was

78.9%, OR = 6.53 with p <0.001. The size of piriform fossa tumors > 2cm which often invade

the glottis and cause narrowing of> 50% of the corresponding throat so it is difficult to expose

the larynx to observe glottis. As shown in Table 3.20, the size of vallecular cyst ≥ 1.8cm

which has a prognosis for intubation difficult, positive prognostic value was 60% and OR =

7.15 with p <0.001. According to Harikrishnan, patients with vallecular cyst have a high risk

of intubation difficult.

Thus, we synthesize the research both at home and abroad, have not found any specific

study to fully assess the possibility of prognosis intubation difficult for patients with

pathologies on the airway, the most difficult case reports are encountered and there is no

uniform use of the method of intubation as appropriate, mainly based on experience sharing.

Therefore, this is a matter that needs to be studied and discussed more.

4.5. Discuss the methods of airway control

4.5.1. Discuss the effectiveness of intubation of of the methods

According to table 3.28, use of methods to assess intubation difficult, the results of the

group M was 18.5% for the group S was 0.6% and for the group F was 7.2%, this difference

was statistically significant with p <0.001. Thus, using the method of intubation of the group

S is the easiest way to set the tube, followed by using the method of group F And the ability

to put endotracheal tube is the hardest is to use the method of group M.

According to table 3.29 and chart 3.3, the total percentage of successful tube placement

for all of group M accounted for 95.2%, group S accounted for 99.7% and group F accounted

for 93.1%. Thus, the rate intubation failure in the group M was 4.8%, the group S was 0.3%

and the group F was 6.9%. From the above results we can say that the intubation failure rate

of the group M was 16 times higher than that of the group S and the group F had a higher

21

failure rate than the group S of 23 times had statistically significant with p <0.001, intubation

difficult rates of M and F were difference not statistically significant at p> 0.05.

According to Wong, using a flexible endoscope for intubation in patients with ENT

surgery, the failure rate was 3.9% for reasons of saliva secretion, bleeding of the lesions,

failure to slide the tube into the airway and not find the airway. According to authors John

Henderson and Adam, although flexible endoscope is the gold standard for intubation

difficult, but it is not a device for treating the tube in an emergency situation and in the case

of narrowing of the airway. Use the semi-rigid SensaScope to put the tube, it's been applied

recently but it can be used in both unanticipated and anticipated difficult intubation. This

conclusion of the authors is consistent with our study, using SensaScope is less of

manipulation than flexible endoscopy, and in some cases flexible endoscopy becomes more

difficult, because it does not lift the tumor and can not be pushed through the stiffness and

rolled as discussed.

According to Table 3.30, the time of the successful intubation of group S is always the

fastest, follow up to group F intubation time and longest is the time of intubation of group M.

Authors Salama and Khaled, when using a flexible endoscope with a video, the tube

placement time was faster than the non-video group in patients with pathology of pharynx.

According to Biro, putting the endotracheal tube on SensaScope is an easy technique, safety

in airway control and faster than conventional laryngoscopes.

4.5.2. Discuss the possibility of observing the glottis of the methods

As seen in chart 3.4 and chart 3.5, the use of endoscopy in both the group S and group F has

markedly improved glottis observation. Specifically, when using a laryngoscope Macintosh,

the degree of larynx observed in Cormack-Lehane ranges from 1 to 4 in groups, however,

when using an endoscope to place the endotracheal tube and watch the larynx, both the group

S and the group F see Cormack-Lehane concentrating in degrees 1 and 2. Group S has only

one Cormack-Lehane grade 3 and none of them has Cormack-Lehane grade 4, similarly,

group F also had 9 cases of Cormack-Lehane grade 3 and no Cormack-Lehane grade 4.

According to Couture, intubation under flexible endoscope with the help of a Macintosh

larynx is helpful for improving the field of vision so that the larynx is easy to see. According

to Khaled, the use of a flexible endoscope with a video attachment increases larynx

observation. Thus, when endotracheal intubation was installed under the support of

endoscopic devices fitted with video, the laryngeal observation improved very well, this

makes it easier to place the endotracheal tube. According to Biro, Cormack-Lehane grade of

3 and 4 accounted for about 15% when assessed directly with laryngoscope, but when using

SensaScope, these cases can all be seen in the larynx.

4.5.3. Changes in blood pressure, heart rate during intubation

As shown in chart 3.6 and chart 3.7, the blood pressure and heart rate in the group M

increased significantly compared with the baseline in 3 minutes, whereas the group S and

groupF have a stable heart rate and blood pressure and statistically significant change before

and after intubation with p <0.05. According to Shribman, using a laryngoscope Macintosh

22

to place an endotracheal tube if the force is strong, it increases the pressure of the tissue around

the pre-glottis, Increased secretion of adrenal gland which increases the heart rate and blood

pressure. Khaled studied the use of flexible endoscope for intubation under anesthesia for

patients with throat diseases, larynx and evaluated from endotracheal intubation up to 10

minutes later, changes in heart rate and blood pressure were not significantly different from

baseline. Similarly, Mohamed using SensaScope to place an endotracheal tube under

anesthesia does not affect haemodynamics.

4.5.4. Unwanted effects of the methods

In Table 3.31, the rate of airway injury (mainly sore throat and larynx) of the highest group

M accounted for 10%, followed by group F of 4.9% and the lowest is the group S of 0.9%,

these rates were statistically different in 3 groups with p <0.001. Previous studies have

concluded that the rate of traumatic injury airway is between 0.5 and 7% when inserting

endotracheal tubes with laryngoscope Macintosh in patients with different types of surgery.

The results of our airway injury of group M were higher than those of the authors because we

only chose to place an endotracheal tube in a group of patients with pathologic conditions of

airway, this is a group of patients with intubation difficult therefore, it is more difficult to put

an endotracheal tube therefore our throat and larynx injury rates are higher. Author Soo Hwan

Kim studied the intubation by flexible endoscope under anesthesia with the aid of

laryngoscope in patients with factors of intubation difficult, the rate of throat and larynx injury

was 7.5%. This result is higher than ours because the author only puts patients on difficult

endotracheal intubation, our study also included patients with airway disease.There is no

document that describes the complications of using a Sensascope to place an endotracheal

tube, it is possible that the samples of the previous authors are relatively small, so they have

not encountered such a problem.

SpO2 changes during anesthesia are mainly seen in the group M and group F, according to

chart 3.8, the lowest SpO2 of these two groups is down to 80%, whereas the group S had the

lowest SpO2 case of only 92%. According to table 3.32, the SpO2 rate of <90% in the group

M was 1.7% and that of the group F was 2.6% whereas group S is 0%, This difference was

statistically significant with p <0.05. According to Abdelmalak, when SpO2 <90% is

hypoxaemia and respiratory support is needed to ensure patient safety. Keshav, the study of

flexible endoscopic intubation under anesthesia has a SpO2 <90% rate of 3% similar to that

of our group F. Studies by authors around the world, flexible endotracheal intubation under

local anesthesia has less than 90% has a rate of 4-14.7%. Thus, the use of a flexible endoscopic

itubation under general anesthesia has a lower rate of oxygen saturation under local anesthesia

because when general anesthesia patients have better oxygen reserves, the patient is quieter

therefore, there is less oxygen consumption and no reflexes of patients should place the

endotracheal tube faster. Peter Biro studied using SensaScope to place the endotracheal tube

under anesthesia, no case was found with SpO2 <90% and no airway injury. This result is

similar to our findings in group S.

4.5.5. Advantages and disadvantages of the methods

23

The method used by SensaScope intubation has the following advantages: The S-

shaped body and the 3cm end can be bent from front to back up to 1800, therefore, it is possible

to observe good glottis, it can wriggle through a blockage like a tumor to reach the glottis.

The rate of high successful intubation and short duration of intubation, it can handle many

situations of unanticipated and anticipated difficult intubation, low incidence of

complications. Disadvantages of using SensaScop method: this device is designed with 6mm

outer diameter it is only possible to enclose tubes with a diameter of> 6.5mm (tube size 6.5)

and no integrated suction line, this method can not be used in case of tube size < 6.5mm,

especially, in case of narrow larynx, it is necessary to have a very small endotracheal tube to

pass. In case of secretion, have a lot of bleeding airway, this method also has many limitations,

because it is not suction, it is difficult to observe the target. This device can also not be used

to place the endotracheal tube through the nose.

The method of flexible endoscopic intubation has advantages: the outer diameter of

the device is 3.7mm, so it is possible to enclose the 4mm intubation tube, with an integrated

suction line, it is easy to manage the secretion of fluid and blood, thus facilitating the objective

observation, flexible body can rotate in all directions and can be inserted through the nasal

passage if needed. Disadvantages of this method: when there is stenosis of the trachea can not

push the tube through. According to Geoffrey, when the tumor infiltrates severe stiffness, the

ability to insert tube by flexible endoscope is difficult.

The method of endotracheal intubation using laryngoscope Macintosh has the

following advantages: convenient to use, less complex movements, good application in case

of laryngotracheal stenosis, these cases we used a small intubation with hard Mandrin and

with strong thrust, it is therefore a good success as discussed above. Disadvantages of this

method: when there are difficult factors as discussed above, the ability to put endotracheal

tube difficult, in cases where the tumor obstructs the throat, the ability to express the glottis

of this method is limited.

Because the advantages and disadvantages of the methods as discussed, we can choose

the appropriate method of endotracheal intubation.

Chapter 5

CONCLUSIONS

1. Common factors predictive of endotracheal intubation

-The independent factors predictive of endotracheal intubation in the order are:

Mallampati class ≥ 3; upper lip bite test class III; inter-incisor distance < 3,5cm; head and

neck movement < 900; hyoid-mental distance < 4cm with an adjusted OR sequence of 13.58;

6.07; 3.67; 2.82 and 2.09.

- The scales predictive of endotracheal intubation in the order are: Naguib model score >

0; Wilson model score ≥ 2 and Lemon model score ≥ 1 with an adjusted OR sequence of 3.66;

3.22 and 3.06.

2. The pathological factors are difficult to set intubation

24

- The pathological signs associated with endotracheal intubation are: tumors of piriform

fossa; tumor of bottom of the tongue; tumors of vocal cords and vallecular cyst with an

adjusted OR sequence of 3.06; 2.88; 2.17 and 2.03.

- Signs of independent Functional symptoms have a difficult prognosis for intubation are:

the voice of hot potato; sleep apnea; dysphagia and dyspnea with an adjusted OR sequence of

10.24; 8.39; 4.79 and 1.95.

- Signs of independent Physical Examination have a difficult prognosis for intubation are:

+ Degree of narrowing of pharynx class 3 and laryngeal stenosis class 3 with an adjusted OR

sequence of 9.82 and 7.87.

+ The size of vallecular cyst > 1,8cm and the size of piriform fossa > 2cm with an adjusted

OR sequence of 7.15 and 6.53.

3. The results of the endotracheal intubation methods

Advantages of methods

- The total percentage of successful tube placement for all of group M accounted for

95.2%, group S accounted for 99.7% and group F accounted for 93.1%.

- The use of endoscopy in both the group S and group F has markedly improved glottis

observation and from which the endotracheal tube can be placed more easily.

- The mean duration of intubation success of group S was shortest with 16.43 ± 22.62

seconds, by following group F was 26.21 ± 29.42 seconds and group M was the longest with

39.07 ± 80.77 seconds.

Unwanted effects and disadvantages of methods

- The rate of airway injury of the highest group M accounted for 10%, followed by

group F of 4.9% and the lowest is the group S of 0.9%.

- The SpO2 rate of <90% in the group M was 1.7% and that of the group F was 2.6%

whereas group S is 0%.

- Disadvantages of Group S: this method can not be used in case of tube size < 6.5mm

and can also not be used to place the endotracheal tube through the nose.

- Disadvantages of Group F: when there is stenosis of the trachea can not push the tube

through.

RECOMMENDATIONS

Based on the research results and conclusions, we have the following recommendations:

1. When anesthesia for patients with airway disease requires careful assessment of airway

prognostic factors, look for Functional signs such as: the voice of hot potato; sleep

apnea; dysphagia and dyspnea. When there are no functional signs, evaluate the patient

according to Mallampati, upper lip bite test; inter-incisor distance and Naguib model

score. Prioritize the choice of the method of intubation with SensaScope (if available)

with difficult situations to predict before or after other methods fail.

2. Further studies with large sample sizes and longer time frames are needed to assess

the advantages and disadvantages of endotracheal intubation methods, classify

specific diseases that are suitable for specific methods.

25

NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ MỘT …tiên lượng và một số phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó trên bệnh nhân có bệnh đường

Documents